2013医疗质量考核办法.doc

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技科室不得无故随意停止已经开展的检查项目。一经发现并查实，扣除责任科室当月医疗质量分值5分；因设备故障等特殊原因停止检查项目未及时上报相关职能部门解决的，扣除责任科室当月医疗质量分值2分。6、违反医师外出会诊管理规定，按照总医院医师外出会诊管理暂行规定（濮油医200788号）文件及医疗质量检查考评细则执行。7、违反科研新技术项目管理规定，按照总医院科研及新技术项目管理办法（濮油医200767号）文件执行。8、违反实习、进修管理相关规定，按照总医院来院实习进修人员管理规定（濮油医200766号）文件执行。（四）卫生法律法规考核1、突发公共卫生事件考核各级医务人员要严格执行突发公共卫生事件应急条例、传染病防治法及总医院突发事件应急预案。（1）参加并完成突发事件或指令性任务的科室，奖励当月医疗质量分值1分/每次；未按指令规定时限要求参加突发事件或指令性任务的科室，扣除当月医疗质量分值1分/每次。（2）传染病门诊登记不全扣除当月医疗质量分值0.5分/每例，未按时限上报传染病信息扣除当月医疗质量分值1分/天，漏报、瞒报传染病扣除当月医疗质量分值5分/例。2、依法执业考核在医疗活动中，各级医务人员要严格执行执业医师法等卫生法规，有以下违规行为，按照执业医师法规定暂停责任人6个月以上1年以下执业活动，按照待岗处理，期满经人力资源部、医务部考核合格，可以申请恢复工作，同时扣除科室当月医疗质量分值5分。 未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗等证明文件或者有关出生、死亡等证明材料者。隐匿、伪造或者擅自销毁医疗文书及有关资料的。使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械的。不按照规定使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品的。未经患者或者其家属同意，对患者进行实验性临床医疗的。泄露患者隐私，造成严重后果的。利用职务之便，索取、非法收受患者财物或者牟取其他不正当利益的。发生自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故以及其他紧急情况时，不服从卫生行政部门和医院调遣的。发现传染病疫情、患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡时，不按规定报告的。科室发生以下条款，将实行责任追究制，并扣除当月医疗质量分值10分。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的；超出诊疗科目执业的；冒名签字；血液来源不合格或非法自采自供临床用血的；抽查的病历中发现有不具备独立资格的人员独立执业，或有非卫生技术人员执业的；发生遗弃病人事件的；私自将病历带出病区或复印。（五）考核方法1、科室考核各临床、医技科室主任为本单位第一责任人，实行科主任负责制，重点加强对医疗护理核心制度的监督管理力度，狠抓医疗服务过程中重点环节的管理。科主任每周组织查房一次，重点关注疑难、危重、手术、特殊患者医疗安全及环节质量管理，并有记录。每周组织一次科内会诊，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊，并有记录。科室质量管理小组每月2次医疗质量及安全检查，并有记录；每月抽查2次科内医师运行病历，每人2份以上（医技科室抽查报告单每人10份），主要抽查住院1周以上的住院病历中医疗制度落实情况；每月组织1次医疗质量及安全考评（考评标准后附），并在每月30日之前将抽查运行病历、医疗质量及安全考评考评结果报送医务部。临床各科每季度对归档病历进行1次检查与评价，作为医师考核依据，对病历质量进行总结、分析、评价，提出整改措施，改进病历质量。2、职能科室考核1、医院职能部门相关人员（医务部、护理部、全质办、感控办、门诊部及药剂科等）每周深入临床、医技科室进行环节质量抽查1-2次，主要考核科室管理、病历质量、医疗制度落实情况。2、职能科室每月将所负责的各项工作及检查考核结果进行总结、分析、评价，提出整改措施，反馈到科室，改进医疗质量，并将工作情况通报全院。3、病案室负责病历终末质控，每天检查归档病历质量，考核科室对出院病历评价情况，对未及时归档或存在问题病历，及时反馈，督促整改；每月对病历质量进行总结、分析、评价，提出整改措施，持续改进病历质量。3、医疗质量与安全管理委员会考核每月组织医疗质量管理委员会委员抽查科室质量管理工作，每季度组织1次医疗质量及医疗安全监督、检查，并进行监督指导。每季度对医院医疗质量与安全指标如住院重点疾病（手术）的总例数、死亡例数、两周及一个月内再住院、非预期手术例数、术后非计划重返再次手术例数、手术后并发症例数、单病种质量监测指标等进行定期分析评价，持续改进医院医疗质量。四、考核结果应用1、医疗质量综合考评以100分计算。临床科室分值分别为科室管理30分、依法执业管理10分、制度管理20分、病历管理20分、质量指标20分；医技、辅助科室分值分别为科室管理40分、依法执业管理10分、制度管理30分、质量指标20分。2、医疗质量考核分值报送经营财务部，与科室及科室主任绩效工资挂钩，具体由经营财务部负责落实。 3、医疗质量考核扣罚的部分资金，用于奖励在医疗工作中成绩优异的科室或个人：（1）医疗质量先进科室；（2）病历书写优秀个人；（3）参加医院技能操作或专项技术考核优秀的个人；（4）参加省、市级专业技能竞赛获奖的人员；（5）积极组织重大抢救，效果明显、影响力大的医疗总值班人员。总医院所属分院根据总院医疗质量管理方案及本办法，结合本单位实际制定本单位医疗质量管理与考核办法。本规定自公布之日起执行，原有规定内容与本规定冲突者，以本规定为准；本规定未包含之内容按原规定执行。附表：1、总院门诊医疗质量管理与持续改进考评细则附表：2、总院急诊医疗质量管理与持续改进考评细则附表：3、总院临床科室医疗质量管理与持续改进考评细则附表：4、总院医技科室医疗质量管理与持续改进考评细则附表：5、总院临床合理用药管理与持续改进考评细则附表：6、濮阳市油田总医院医疗质量检查表附表:1 总医院门诊医疗质量管理与持续改进考评细则科 别： 检查日期： 年 月 日 检查人： 得分：项目分值评价项目及标准评价要点及方法扣分标准得分门诊质量管理301、加强门诊质控管理，确保门诊病历、处方合格率达标。门诊部每周组织医疗质量及安全检查1次，每月抽查门诊医师病历及检查申请单2次（每人5份以上）；每月组织1次医疗质量及安全考评及分析，召开医疗质量、安全例会1次；每季度召开门诊病历评价、分析及医疗安全分析、反馈会1次。未开展门诊质控管理医疗质量及安全检查、病历抽查缺一次医疗质量安全及病历评价会议缺一次记录医疗质量检查、分析、整改反馈单未按上报每月医疗质量与安全指标无分析每月检查存在问题无改进措施和反馈每季度无门诊病历评价、分析记录每季度无医疗安全分析、反馈记录发生差错无及时上报危急值未登记20/月5/次2/次5/次5/月5/月2/次2/次5/次1/次执业管理10严格执行医疗卫生管理法律、法规及诊疗规范依法执业超范围执业或使用无执业资格人员未按医院执业许可开展医疗技术项目未按技术操作规范及卫生法律法规执行病历中模仿他人或代替他人签名跨专业出具诊断及病假证明未按规定管理诊断证明专用章实习、进修生开展医疗活动无带教医师未及时上报疫情及死亡病人卡漏报疫情及死亡病人卡10/次5/次5/次5/次5/次5/次3/次3/次5/次制度管理301、严禁值班医师“一岗双责” 2、首诊负责制度2、严格执行传染病预检分诊制度和报告制度3、根据病情轻重安排就诊4、危重患者抢救制度5、医患沟通制度6、查对制度7、会诊制度8、保护尊重患者隐私权、健康权未按规定出门诊或出门诊不及时发现门、急诊医师脱岗一次副主任以上医师出门诊每周至少2次少1次未执行首诊负责制或有推诿病人现象非本专科患者未转科就诊该常规检查项目未检查重复检查或未执行检查结果互认制度发现传染病病人未隔离、指导就诊诊室无传染病接诊或转诊登记未按病情轻重缓急就诊者未根据病情安排入院方式（陪、送）急、危重患者未按照规定程序处理病危患者未及时上报门诊办公室未按规定程序处理危急值有创检查、治疗、手术无告知及签署知情同意书进行各项治疗未执行查对制度疑难或复诊两次未确诊的病人未会诊未按规定执行5/次3/次2/次5/次3/次1/次1/次3/次3/次2/次1/次3/次2/次2/次5/次2/次2/人2/次流程管理301、根据门诊就诊流量，优化门诊流程，调配医疗资源，缩短患者等候时间。2、落实便民措施，协调科室之间的配合。3、制定门诊突发事件预警机制和处理预案，提高门诊快速反应能力。此表由门诊部负责考核，每项分可以倒扣。汇总后于每月30日前报送经营财务部。附表:2 总医院急诊科医疗质量管理与持续改进考评细则检查日期 ： 年 月 日 得分项目分值评价项目及标准评价要点及方法扣分标准得分科室质量管理301、加强科室质控管理。科主任每周组织业务查房、科内会诊、业务学习各1次；科室质量管理小组每月组织医疗质量及安全检查2次，抽查医师运行病历2次（每人2份以上）；每月组织1次医疗质量及安全考评及分析，召开医疗质量、安全例会1次；每季度召开病历评价、分析及医疗安全分析、反馈会1次。2、严格执行医生交接班制度，严禁值班医师“一岗双责”。3、认真执行疑难、术前、死亡病例讨论制度，提高诊疗水平。4、加强病案质控管理未开展科室质控管理业务查房、科内会诊及业务学习缺一次记录医疗质量及安全检查、病历抽查缺一次医疗质量安全及病历评价会议缺一次记录医疗质量（临床）检查表未按时上报医疗质量检查、整改反馈单未按时上报医疗质量（病历）检查表缺1名医师未考核每月医疗质量与安全指标无分析及整改措施住院超过 30 天的患者未组织讨论或上报非计划再次手术的患者未组织讨论或上报发生差错无及时上报危急值未登记缺一次交接班记录缺急、危、重、新入、手术患者交接班记录交接班记录基本项目填写齐全未在规定时限内处理、治疗患者医师未按规定值班或脱岗未按制度组织病例讨论缺1次记录病例讨论缺一级医务人员发言记录科室未按照病历检查标准考评病历未按时限归档或修改病历20/月2/次5/次2/次5/次5/次2/次5/月1/例1/例5/次1/次2/次1/次1/次5/次3/次2/次1/次5/份1/天执业管理101、严格执行医疗卫生管理法律、法规及诊疗规范依法执业2、严格执行医师外出会诊管理暂行规定3、严格执行临床用血管理办法和临床输血技术规范超范围执业或使用无执业资格人员未按医院执业许可开展医疗技术项目未按技术操作规范及卫生法律法规执行病历中模仿他人或代替他人签名跨专业出具诊断及病假证明未按规定管理或私自将病历带出病区、复印实习、进修生开展医疗活动无带教医师未及时上报疫情及死亡病人卡漏报疫情及死亡病人卡外出或外请会诊未办理登记审批手续外出或外请会诊资料不全未签署输血同意书输血无申请医嘱、输血医嘱及病程记录输血未按照操作流程执行输血反应未及时上报10/次5/次5/次5/次5/次3/次3/次3/次5/次5/次2/次3/次2/次2/次2/次制度管理201、加强院前急救管理确保院前急救及时有效。2、落实院内急诊管理各项规章制度，保证院内急诊医疗质量。3、急诊抢数管理。4、急诊观察室管理。5、病历管理院前急救接诊后急救车辆3分钟内不能出车院前急救无出诊单院前急救通讯不畅通急救物资、车辆不是应急状态现场无实施初步诊断、处理运送过程中无维持生命体征的措施院前急救和院内急诊无有效衔接院前急救拒收、拒载急诊患者或伤员。院前急救无出诊详细记录未执行首诊负责制或有推诿现象未按病人的疾病危险程度进行分诊发现传染或疑似传染病未执行预检分诊制度急诊专科会诊不是主治以上职称医师出诊急诊会诊在接到电话10分钟以内没到地点对危急重未执行“先救治，后交费”的原则急诊患者无急诊病历非急危重症患者无处置及去向登记急诊重点病种无登记急诊抢救设备、药品、器械无备用状态医师不是3年以上的住院医师担任进修生、实习生独立或顶替急诊值班对高危患者未进行风险评估急诊抢救未按抢救流程有效执行急诊抢救无记录急诊检查结果无记录或未处理各种救治和抢救记录部符合要求无依据高危患者在“绿色通道”停留超过 60 分钟急诊留观病人未执行查房制度留观病人实施交接班制度留观病人留观时间超过72小时留观患者无留观病历未按HIS操作系统书写病历未按时限完成入院、首程、手术记录未按时打印入院、首程、手术记录入院记录和首次病程记录相互复制首次病程记录中缺诊断或缺少诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划首次病程记录中诊疗计划不具体各种检查、诊疗报告单及外院作为诊疗依据的资料未按时归档及记录内容未在规定时限内完成病程及出院记录未在时限内书写术前小结及术后记录阶段小结未按时完成病历书写记录违规复制、粘贴、雷同医嘱及病历打印不及时5/次2/次2/次3/次2/项1/次3/次10/次3/人5/次3/次3/次2/次5/次5/次5/份1/人1/人2/次2/次2/次3/人5/次2/次3/次1/次3/人1/人2/次2/份10/份5/份10/份5/份2/份5/次1/次2/次5/次5/份2/次1/处2/份病案质量控制20认真执行病历管理制度，贯彻执行卫生部医疗机构病历管理规定、河南省病历书写基本规范实施细则、河南省病历质量管理评价奖惩暂行办法及总医院病案管理及考核办法等，严格按照病历检查考评标准进行考评，各项记录格式正确、项目齐全、及时准确，按规定时限归档，病历甲级率90%，无丙级病历。根据病情执行同类医学检验、医学影像检查互认制度，合理检查、合理用药、因病施治。病历中出现一般缺陷发现一份乙级病历发现一份丙级病历病历内容缺损、缺页或丢失有创检查、治疗无记录既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史缺少其中一项重要医嘱更改及检查异常结果无记录、分析重复检查或未执行检查结果互认制重要的病情变化和治疗措施未记录缺出院及手术前病程记录出院记录内容记录不全或缺项2/处5/份10/份2/份3/次2/次1/次1/次1/次2/次1/项质量全指标201、接受急诊诊疗总例数与死亡例数2、进入急诊抢救室总人数与死亡例数3、急诊分诊与急诊就诊患者例数之比4、急诊高危患者收住院比例每季度开展模拟演练急救技能操作医护人员操作急救设备不熟练质量安全指标无分析3/次3/次2/项此表由医务部及急诊科室质控小组负责考核，每项分值可以倒扣。附表:3 总医院临床科室医疗质量管理与持续改进考评细则科 别： 检查日期： 年 月 日 检查人： 得分：项目分值评价项目及标准评价要点及方法扣分标准得分科室质量管理301、加强科室质控管理。科主任每周组织业务查房、科内会诊、业务学习各1次；科室质量管理小组每月组织医疗质量及安全检查2次，抽查医师运行病历2次（每人2份以上）；每月组织1次医疗质量及安全考评及分析，召开医疗质量、安全例会1次；每季度召开病历评价、分析及医疗安全分析、反馈会1次。2、严格执行医生交接班制度，严禁值班医师“一岗双责”。3、认真执行疑难、术前、死亡病例讨论制度，提高诊疗水平。4、加强病案质控管理未开展科室质控管理业务查房、科内会诊及业务学习缺一次记录医疗质量及安全检查、病历抽查缺一次医疗质量安全及病历评价会议缺一次记录医疗质量（临床）检查表未按时上报医疗质量检查、整改反馈单未按时上报医疗质量（病历）检查表缺1名医师未考核每月医疗质量与安全指标无分析及整改措施住院超过 30 天的患者未组织讨论或上报非计划再次手术的患者未组织讨论或上报发生差错无及时上报危急值未登记缺一次交接班记录缺急、危、重、新入、手术患者交接班记录交接班记录基本项目填写齐全未在规定时限内处理、治疗患者医师未按规定值班或脱岗未按制度组织病例讨论缺1次记录病例讨论缺一级医务人员发言记录科室未按照病历检查标准考评病历未按时限归档或修改病历20/月2/次5/次2/次5/次5/次2/次5/月1/例1/例5/次1/次2/次1/次1/次5/次3/次2/次1/次5/份1/天执业管理101、严格执行医疗卫生管理法律、法规及诊疗规范依法执业2、严格执行医师外出会诊管理暂行规定3、严格执行临床用血管理办法和临床输血技术规范超范围执业或使用无执业资格人员未按医院执业许可开展医疗技术项目未按技术操作规范及卫生法律法规执行病历中模仿他人或代替他人签名跨专业出具诊断及病假证明未按规定管理或私自将病历带出病区、复印实习、进修生开展医疗活动无带教医师未及时上报疫情及死亡病人卡漏报疫情及死亡病人卡外出或外请会诊未办理登记审批手续外出或外请会诊资料不全未签署输血同意书输血无申请医嘱、输血医嘱及病程记录未执行临床用血审批制度输血反应未及时上报10/次5/次5/次5/次5/次3/次3/次3/次5/次5/次2/次3/次2/次2/次2/次制度管理201、首诊负责制度2、患者病情评估制度3、三级医师查房制度4、会诊制度5、危重患者抢救制度6、手术资格准入、分级管理、重大手术报告制度7、查对制度8、新技术准入制度9、医患沟通制度10、病历管理制度未执行首诊负责制或有推诿现象常规项目未检查检查结果未回归病历未按照时限要求完成患者病情评估评估结果未记录在病程记录中未在规定时限内进行三级医师查房查房记录无上级医师评估结果及诊治方案上级医师查房内容与住院医师雷同或未签名转科、转院、出院无上级医师意见未按规定会诊或外请专家无讨论记录会诊及转科无会诊医嘱和病程记录危重患者未按照规定程序处理或上报抢救无记录、病危无告知及记录病危患者未向上级医师汇报未按规定程序处理危急值无手术资格人员做手术手术无上级医师及科室主任审批重大手术无科室负责人及医务部审批手术前未进行手术风险评估医嘱和进行各项检查、治疗未执行查对制度；手术未执行手术风险评估或安全核对重点部门患者无腕带标识开展新技术未按规定准入或办理审批实施新技术未同患者签署协议书住院病人无首次、住院期间、出院病情沟通特殊检查、治疗、手术患者无签字入院记录24小时无确认签字非本人签字检查、治疗无授权委托书未按HIS操作系统书写病历未按时限完成入院、首程、手术记录未按时打印入院、首程、手术记录入院记录和首次病程记录相互复制首次病程记录中缺诊断或缺少诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划首次病程记录中诊疗计划不具体各种检查、诊疗报告单及外院作为诊疗依据的资料未按时归档及记录内容未在规定时限内完成病程及出院记录未在时限内书写术前小结及术后记录术后首次病程记录与手术记录雷同阶段小结未按时完成病历书写记录违规复制、粘贴、雷同医嘱及病历打印不及时5/次1/次2/次2/次1/次1/次1/次1/次1/次2/次1/次2/次3/次1/次2/次5/次2/次3/次5/次2/次2/次1/次5/次5/次3/次10/次2/次2/次5/份10/份5/份2/份5/次1/次2/次5/次5/份1/份2/次1/处2/份病案质量控制20认真执行病历管理制度，贯彻执行卫生部医疗机构病历管理规定、河南省病历书写基本规范实施细则、河南省病历质量管理评价奖惩暂行办法及总医院病案管理及考核办法等，严格按照病历检查考评标准进行考评，各项记录格式正确、项目齐全、及时准确，按规定时限归档，病历甲级率90%，无丙级病历。根据病情执行同类医学检验、医学影像检查互认制度，合理检查、合理用药、因病施治。病历中出现一般缺陷发现一份乙级病历发现一份丙级病历病历内容缺损、缺页或丢失有创检查、治疗无记录既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史缺少其中一项重要医嘱更改及理由未记录重复检查或未执行检查结果互认制重要的病情变化和治疗措施未记录重要的实验室化验检查、特