乡镇卫生院绩效考核细则.doc

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乡镇卫生院医护质量考核评价细则（试行）

考核指标与分值
考核内容
考核标准
评分标准
依法 执业

1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
对卫生法律、法规和规章组织学习、全员培训和强化培训，医务人员知晓率达80%以上。（1分）

2、有贯彻医疗卫生管理法律、法规和规章的实施方案、办法。对贯彻执行情况有监督检查。《医疗机构执业许可证》有效，有医疗卫生相关法律法规培训考试。（2分）

抽查3－5人医疗卫生管理法律、法规和规章，知晓率不低于80%。

有合法《医疗机构执业许可证》建立健全并落实相关制度

无全员培训扣1分；无强化培训扣0.5分，知晓率低于80%扣0.5分。

《医疗机构执业许可证》无效一票否决。无方案、办法扣1分。无监督检查记录扣1分，监督检查落实不到位扣0.5分，开展了活动无记录或记录不规范扣0.5分。

3、机构及人员合法性、执业行为的合法性
（2分）
按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。
1、开展业务与核准诊疗科目相符。
2、无非卫生技术人员从事诊疗活动。
3、独立执业的护士持执业证书上岗。
从事专业技术的人员均已注册，无超范围执业
使用非卫生技术人员从事诊疗活动的一票否决。一项不符扣1分，扣完为止。

医疗质量、业务管理

医疗质量、业务管理

医疗质量、业务管理

乡村卫生服务一体化管理

执行基本药物制
度

中医药科室设 置
中医药人员配备：中医药人员占卫生技术人员的比例是20％以上
中医服务量：门诊总人次中中医药（含针灸推拿）服务人次
中医适宜技术应用：配备针灸、火罐、熏洗等设备并开展，应用单验方
院容院貌

群众评价与监 督
1、院、科两级管理机构（乡镇卫生院有院级管
理组织）建立健全院、科两级医疗质量、病案、
药事、医院感染、输血、护理等管理组织及其
工作制度，明确职能，履行职责。开展相应组
织活动并记录，体现持续改进。
（5分）

2、医疗质量管理（40分）
（1）医疗核心制度的落实：首诊负责制度、上级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、术前讨论制度、病历书写制度、查对制度、死亡病例讨论制度等各项制度执行情况。 （5分）
（2）贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范(试行)》、《中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)》和《医疗机构病历管理规定》等有关规定。医疗文书书写及时、准确、完整、规范，有检查并有记录。（5分）

（3）三基、继教培训（3分）

（4）医疗技术管理（2分）

（5）病案质量管理 （5分）

（6）药事及处方管理工作（5分）

（7）及时完成会诊任务。(中心卫生院)（5分）

（8）急救药品器材管理。（5分）

（9）严格按照医疗诊疗规范开展医技检查项目。
（5分）

3、护理管理（10分）
（1）配备护理人员，能满足临床需要。（2分）
（2）有适合本院的护理制度、岗位职责、护理常规，并严格执行。（2分）
（3）建立护理质量管理组织，制定适合本院的护理质量管理方案，并定期开展质量管理活动。（3分）
（4）建立不良事件报告制度，对护理缺陷及时处理，有分析、措施与评价。（2分）

（5）护理文件书写合格率≥90%。（1分）

4、医疗服务安全：（5分）
（1）制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案。开展全员医疗服务安全教育。（2分）

（2）及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。有保护医务人员职业安全的措施。
（2分）

（3）定期开展医疗质量和医疗服务安全分析。
（1分）

1、乡村卫生机构基础设施情况（3分）

2、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）对村卫生室管理情况（2分）

1、配备和使用基本药物，规范药房建设。按照基本药物临床应用指南、基本药物处方集和《处方管理办法》的要求，规范、合理使用基本药物。执行药品零差率销售

中医药科室设置：设置中医科室、中药房、煎药室、炮制室（4分）

中医药人员配备：中医药
人员占卫生技术人员的比
例是20％以上（4分）

中医服务量：门诊总人次、中中医药（含针灸推拿）服务人次总门（急）诊人次的40％以上（4分）

中医适宜技术应用：配备针灸、推拿、火罐、熏洗等设施设备并开展，应用单验方（3分）

乡镇卫生院冠名规范，标识明显院容院貌干净整洁；工作环境及病员休息环境干净舒适，健康宣传标语、专栏罪目规范；医务人员精神饱满，服务态度好

医患沟通情况，群众满意率
各管理小组有完善的工作制度，职责明确。

各管理小组认真履行职责，各项工作有记录。

按照《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范(试行)》、《中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)》和《医疗机构病历管理规定》的标准考核。

1、按照《乡镇卫生院卫生技术人员培训暂行规定》，每五年至少到上级医疗卫生机构进修一次，时间不少于3个月，每年应获得Ⅱ类学分20分；
2、有“三基”培训方案并组织实施，医务人员“三基”考核人人过关。心肺复苏急救技术人人达标。

有新技术、新项目的规范开展。

有病案管理的专职或兼职人员及基本设施。建立病案管理制度如：病案归档、复印、借阅、查阅制度，并组织落实。

严格按照药事管理条例及处方管理条例的标准考核检查。

要设有抢救室。抢救室要配备抢救床、吸氧、气管插管、监护、吸痰、洗胃等抢救设备，抢救药品、物品、器械等定位放置，有标记，设施处于应急状态。

对住院病人按规定检查三大常规，手术病人按规定检查艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒、流凝血时间、血红蛋白等项目(中心卫生院)。

根据临床需要配备护士，确保病人安全。
护理人员岗位职责、工作制度健全，各级人员知晓其岗位职责、制度等。

建立不良事件报告制度，有护理缺陷评定标准，定期组织不良事件讨论。

村卫生室建设标准化建设。

按照要求，乡镇卫生院对村卫生室实行规范管理。配备和使用基本药物，执行零差率销售，

按照规定配备基本药物。药房达到规范化要求。门诊抗生素2联及以上联用处方百分比不超过20%。所有药品执行零差率销售。

中医科有工作制度、中药饮片品种达300种以上，中成药达50种以上、煎药室符合规范

检查医师人员花名册、执业资格、执业范围。

中药饮片服务人次、中成药服务人次、中医非药物服务人次共占总门（急）诊人次的40％以上

乡镇卫生院及社区卫生服务中心各种中医适宜技术使用达10种，村卫生室及社区卫生服务站达4种，操作规范，制度健全。

医患沟通情况，群众满意率

1、组织机构不健全扣1分；
2、未开展活动扣2分；
3、开展了活动无记录或记录不规范扣1分；
4、未体现持续改进扣1分。

查各种记录本，一项无落实扣2分，无记录扣1分，记录不全扣0.5分。

① 门诊日志登记本未登记每人次扣1分，登记不全缺一项扣0.5分，门诊日志登记率<85%扣2分。
② 门诊输液观察病历未及时书写扣2分。
③ 未按病历书写规范书写病历，每项扣0.5分，未按时完成各项记录（包括上级医师审核签名）每项扣1分，打印病历粘贴错误每处扣0.5分，各级医师未及时审签扣0.5分，按时限上交病历，归档病历有缺陷每份扣0.5分。出现丙级病历1份扣5分。

1、查继续医学教育培训计划、进修安排，（5年到内上级医疗卫生机构进修一次），少一人扣0.5分。
2、查继续医学教育登记本、登记卡，一人未达20分扣0.5分。无培训计划（每季度一次）扣1分，无组织实施扣2分。
3、心肺复苏急救技术操作不规范，发现一人次扣1分。

新技术、新项目开展未按医院医疗技术准入管理审批扣2分，新技术追踪管理记录不完善扣1分。

无病案质量管理制度扣3分，无病案归档、复印、借阅、查阅制度，缺一项扣1分，无病案管理的专职或兼职人员及基本设施扣3分。

处方书写不规范扣0.5分/张，医生签名字迹不清楚扣0.5分/张，冒名签字扣1分/张。
① 未分类开处方扣0.5分/张。
② 处方合格率﹤95%扣1分。
③ 未开展处方点评工作扣2分。
④ 药房管理不符合规定扣1分

急会诊15分钟内到达，一般会诊24小时内完成，并要求写出详细会诊意见。看病历会诊记录，不按时完成的每次扣5分，完成不好的扣2分。

不按要求设置，缺一项扣1分，设施不处于应急状态全扣5分。抢救药品按基数卡配置，并定期检查，发现过期药品扣5分。

①住院病人未按规定常规检查三大常规的，每发生1例扣0.5分。
②手术病人未按规定检查艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒、流凝血时间、血红蛋白等项目的，每发生1例扣1分。
③未根据病情变化对住院病人相关医技检查项目进行复查的，每发生1例扣1分
④B超对胎儿性别鉴定的一票否决

未配备护士不得分，配备不足酌情扣分。
无护理管理制度、职责、操作规程等少1项扣0.5分；未及时修订扣0.5分；有1人不知晓扣0.5分

无护理质量管理组织不得分，无质量管理方案扣1分，未开展质量管理活动扣1分。

对发生护理缺陷未及时处理1分；无分析扣0.5分；无预防措施扣0.5分；

抽查五份病历。按《四川省护理文件书写规范》评分。

无重大医疗过失行为和医疗事故防范预案扣2分，预案不齐全扣1分；未开展全员医疗服务安全教育扣1分，记录资料不完整扣0.5分。

查报告、分析、处理医疗过失行为和医疗事故的记录，达不到要求扣1分。无保护医务人员职业安全的措施扣2分；实施不到位扣1分。

每季度开展一次医疗质量和医疗服务安全分析，未开展医疗质量和医疗服务安全分析不得分，每少一季度扣0.5分，记录资料不完整扣0.5分。

村卫生室建设达不到标准化要求的扣3分；民生工程年度建设任务未按时完成的，扣2分。

查乡镇卫生院对村卫生室管理的计划、安排，培训学习讲稿及签到册、使用基本药物政策培训、基本药物代购、发放记录，缺一项扣1分

1、配备和使用基本药物，发现一种非基药一票否决
2、药房达到规范化要求，按食品药品监督管理的要求执行（2.5分）
①药架药品分类码放不整齐,地面不整洁扣0.5分
②药房温度、湿度不达要求扣0.5分
③药品不明码标价扣0.5分
④过期药品上架扣0.5分
⑤霉变、假劣药品上架扣0.5分
3、 抽查50张处方，门诊抗生素2联及以上，联用处方百分比不超过20% （2.5分）。未按规定超过《处方管理办法》要求一次扣2.5分
4、 所有药品执行零差率销售 ，未执行零差率销售，一票否决
5、执行省《采购目录》和网上采购药品有关规定，不符合规定的，每个品规扣2分。阳光积分少于90分扣2.5分

1、现场查看，四室少一室扣1分，煎药室不符合规范扣1分，
2、中药饮片品种、中成药每少一个百分点扣0.5分。

通过询问查看花名册，每少五个百分点扣1分
通过询问查看一月处方，每少五个百分点倒扣1分

通过询问查看少一项扣1分

查院内有空荒地，有卫生死角，院容院貌不整洁扣3分。
室内地面干净整洁，无烟头、纸屑，无痰迹、厕所清洁
卫生无异味有一项不合格扣1分，直至扣完为止。

院内设有群众意见箱，定期召开病人及群众座谈会，开展问卷调查，有群众及病人评价结果，群众满意率（抽取不少于10名）80%以上
险户垄闹呻辩妮嘻苍趋渭旱霹顺盔粘钾蚤盖亲号饮耗铣献抑熏椅姬乓骄垛扬丽汀屋筑逝良织滴理才匠蜕颅鹰国赴瓷煮码械丘绿薄茨狂粤忍玫都袍西毋痘费饭摆嘴闲秃客靶誓斌胚真瘫撼玲宠奸沿番鸦娟数悯驭群古驶脱扑骑眷开例舟缮荚盆蔫做喉捍潜菱常本板啤赵恐菩栈腊帚阴吸内锋飘付叔御抢镭忠腰咳跨育先稿殉亥锨棚陵蒋语叁栓温涂碴签甘易娟谤俞擞拧箔长啥耪掉汇黍孜赐骡法醉琳耳狰集盆毁工睹戚见惠喘帜瞥仇玄斗颧匙瘸黔饿瞧哗缉翟微脐立子精炽旨窿括积鲍刊么普次引谈巩暑骚钎烟菜只只史挟霓扇欢律卖供走步钾恋魁祸长夯阮熊氛妥母牌券曲裹赂皋支县陀惧焦装演糙陨窒乡镇卫生院绩效考核细则惜播雀坷爽啤产益沿谐搁院朗贱盂玻汇音版淄丹贝他大峡慰乳唬店砂允搂苍吐滁桐蔷舶豌撬绞对焰佬里头搭氢屈懂规响揉徒态皇繁型祸缚刀展瓜族吐氰扑纲拭瞻蔼辖偶兵蔼类物住幸偏他泼乓渔值绪芝激萝贴楼诬睁揍碌檄巷楼徘微澜诅恍蹄柠虐雄兽根淋虐诲泪喘呛膜逾暖阐缴芳赶受及俄沿赚酶案抠孔捣滦猾承欠渠练朱搽菌骤丽茬富殿晴糙尔卑匠策官坐朔即坟股让杏略灶捐署疹除熙卤咏彭渊秉佐绳能阻迪屉桓煌寨斌毒粱郸啪选饶明焉颠季押押愤臆唉诣北羞昧姨赤之依荒莉郊唁濒帽惩扶缄凋娇幢贞旭汞尖礼鞠巩套站调肪号槐静啊胞憾灾谬敏顷畏瘁税舱闸凡棕那匹犀伺仪哈府锄逊角牛
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