2012年医疗质量考核办法试行.doc

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攀枝花钢铁有限责任公司职工总医院
2012年医疗质量考核办法（试行）

随着我院医疗改革的不断深入，原有的经济责任考核办法已经不能满足医疗质量管理的要求。为了加强医疗质控管理，提高医疗质量，保障医疗安全，特制定本考核办法。
一、医务科作为医院医疗质控职能部门，要认真进行医疗质控管理。进行督促、检查，并将检查情况及时向主管院长汇报；对发现违反质量管理要求的要按照考核细则表执行考核。
二、主管院长对医疗质量检查情况进行抽查，发现质控检查走形式，应该考核而未进行考核的，每次扣减医务科科长奖金500-1000元，责任人100-200元。并将抽查情况及时向院长汇报。
三、院长对主管院长汇报的情况进行抽查核实，发现主管院长该考核未进行考核的，每次考核扣减主管院长奖金1000-3000元。
四、对于医疗质量考核的扣款，设立医疗质量管理基金，由医疗质量管理委员会管理，用于医疗质量管理开支及在医疗质量控制中业绩突出人员的表彰奖励。
五、本考核办法自下发之日起执行。

2012年临床科室医疗质量考核
考评内 容
考评项目
考评标准
责任部门
质 量
目 标管 理

住院病历书写质量
甲级病案率>90%
医务科、病案科
门诊病历书写质量
甲级病案率>90%
医务科、病案科
诊疗指南、常规、临床路径的实施
参照标准相关标准
医务科
单病种质量控制
单病种质量管理
医务科
临床路径管理
符合规定
医务科
技术水平
三级医院技术标准
医务科、病案科
工 作负 荷
目 标管 理
门诊人次
较2011年增长5-10%以上
医务科
出院人次
较2011年增长10%以上
医务科、病案科
年手术例数
保持2011年质量
医务科、病案科
工 作效率管 理
平均住院日
平均住院日<12天
医务科、病案科
择期手术前等待时间
<3天
医务科、病案科
三级医院病床周转次数
>30次/年
医务科、病案科

病床使用率
>95%
医务科、病案科
抗菌药物管理
I类切口预防使用抗菌药物
小于30%、预防使用抗菌药物时间不超过24小时
感染管理科、药材科
接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率
不低于30%
感染管理科、药材科
门诊抗菌药物使用率
小于20%
感染管理科、药材科
住院患者抗菌药物使用率
小于60%
感染管理科、药材科

抗菌药物使用强度
<40DDD
感染管理科、药材科
综合医 事
目标管 理

科室质量管理组织体系
完善、职责明确、记录完整
医务科
依法执业管理
符合国家规定
医务科、劳人科
医疗授权管理
处方、麻醉、技术、手术等授权符合规定
医务科
核心制度落实情况
参照各项制度考核标准
医务科
指令性医疗任务完成情况
配合应急、下厂人员抽调
医务科
科室三基三严培训管理情况
合格率100%
医务科
诊断书及各类医疗文书的管理
按照考核标注考核
医务科
病人满意度
≥90％
医务科、
病历按时归档情况
病历按时归档率100％
病案管理科
医疗投诉件数
较2011年减少
医务科、纪委
医疗纠纷件数
较2011年减少
医务科、纪委
医疗纠纷整改及纠纷处理配合
配合
医务科、纪委
发表文章情况

劳人科
诊疗新技术准入开发项目及管理

医务科
任省、市专委会职务

劳人科
科室创省、市重点专科

劳人科、医务科

附：医疗质量考核细则

医疗质量考核细则
项 目
考核内容
考核标准
奖励、考核办法
奖 励
扣 奖
门（急）诊病历
不书写门急诊病历
《四川省门诊病历质量评分标准》

1、1份扣奖100元
无资质医生书写门诊病历
2、1份扣减1000元
乙级门诊病历
3、1份扣奖100元
丙级门诊病历。
4、1份扣奖200元
门急诊日志登记率、完整率
查电脑中的信息：低于95%扣奖科室200元，责任人承担50%、科主任及医生组长分别承担25%。
观察病历
（包括急诊抢救病历）
不书写门诊留观病人病历的
《四川省急诊病历质量评分标准》
《四川省门急诊观察记录质量评分标准》

1、1份扣奖100元
无资质医生书写留观病历
2、1份扣减1000元
乙级留观病历
3、扣奖100元
丙级留观病历
4、扣奖200元
住院病历
病历质控（运行病历，终末病历）

《四川省住院病历质量评分标准》
医生完成一份甲级病历按医院规定给予奖励（乙、丙级病历不予奖励）。
1、终末病历考核资料由病案管理科提供。
2、运行病历的乙级、丙级考核资料由医务科提供。
3、乙、丙级病历除不记发病历奖外，乙级病历扣奖200元、丙级病历扣奖1000元。
4、病历扣奖科主任承担30%，医生组长（病历质控员）承担15%，责任当事人承担55%。
5、扣奖由劳人科直接考核到个人，科室不得将扣奖进行第二次分摊
6、病历书写完后应及时打印签字，未及时打印归档的按未书写处理。
7、除单否丙级外，存在严重的安全隐患如：①超权限进行手术、操作的；②复杂疑难病例未及时向上级医师请示汇报的；③遗漏重要病史、检查及漏诊、漏治的。按丙级病历考核。
8、对当月超过5份丙级病历的医生，实行脱产专职检查病历，进行病历质控，累计查出10份丙级病历后回原岗位工作。
9、终末病历及时归档，每超过1天考核扣奖50元/日。科主任承担50%，责任人承担50%
1、科室发生病历丢失扣减科室奖金5000元。
2、病历失真，扣减500-1000元，因此发生纠纷的按照医疗纠纷办法处理。扣奖科主任承担30%，责任当事人承担70%
3、发现医务人员弄虚作假，代签医疗文书扣减责任人500元/次。
临床路径
我院开展的13个病种临床路径
《攀钢总医院临床路径管理办法（试行）》
医院确定开展的13个病种，科室开展合格者1例奖励100元
1、应进入临床路径而未进入的发现1例扣奖200元
2、进入临床路径的病例，管理不符合要求1例扣奖100元
3、每个月没有对开展的临床路径进行小结的扣减200元
4、扣奖扣奖科主任承担30%，医生组长（临床路径管理员）承担15%，责任当事人承担55%
单病种
单病种应按照卫生部要求，进行网络直报。
《单病种质量控制》
科室年度考核开展1个 《单病种质量控制》并且执行符合要求的一次性嘉奖500--1000元
1、没有按照要求进行网络直报的，1例扣奖50元。
2、管理不符合要求的1例扣奖50元
3、每年未进行总结扣奖200元
4、扣奖扣奖科主任承担30%，医生组长（临床路径管理员）承担15%，责任当事人承担55%
临床教学
实习生、见习生、规培生教学情况

1、无教学工作记录扣奖100元/次。
2、教学工作记录不真实扣奖100元/次。
新技术
新技术申报、管理、运行中风险控制是否落实。
《攀钢总医院新技术管理办法》

1、不符合管理要求一次扣奖500元
三基三严
有计划、按照规定进行培训，并有记录

1、未培训扣奖500元
2、培训无记录扣奖500元
3、培训不真实扣奖元200元
4、无计划扣奖500
核心制度的落实
首诊负责制度
《攀钢总医院医疗质量与医疗安全核心制度》

1、严格执行首诊负责制度，推诿病人扣发责任人当月奖金，造成恶劣影响的予以院内待岗1-3个月。
2、对诊断不明确未及时请上级医师或有关科室医师会诊的扣奖50元，延误病情的扣奖100元。
会诊制度
《攀钢总医院医疗质量与医疗安全核心制度》

1、院外会诊
应邀请邀请院外会诊（手术），接受院外邀请会诊（手术）未经医务科、主管院长同意，未办理相关手续的扣发科室主任当月奖金。
2、科间会诊
(1)请会诊科室：
应请相关科室会诊而不及时请会诊的一次扣奖100元。
请会诊资料不全（包括病历资料、会诊邀请涵）一次扣奖50元。
不陪同会诊人员一起看病人的一次扣奖请会诊人员奖金50元
不按照会诊意见执行或病历中无会诊意见一次扣奖50元。
(2)接受会诊邀请的科室：
接受会诊邀请后，不及时会诊一次扣奖100元（会诊单签收人未及时转交的接受人承担100%；接收人通知会诊人员，会诊人员不及时的，科主任承担30%，责任人70%）
会诊人员资质：或未按照规定进行会诊（正常上班时间由正、副主任医师、科主任、医生组长会诊、其余时间由值班医生会诊），视其后果1次减发效益工资200--400元。
会诊内容与质量：会诊后未提出具体诊断或处理意见的扣奖50元。
3、院级会诊
(1)讨论科室未做好会诊前准备一次扣奖50元
(2) 参加会诊人员迟到5分钟扣奖50元，5-10分钟扣奖100元，10-20分钟扣奖150元，迟到超过20分钟扣奖200元。
(3) 会诊时未做好讨论记录的扣奖50元。
4、经会诊后，病情超出本科专业，应该转科治疗而未及时转科治疗扣奖500元。延误治疗引发医疗纠纷的按医疗纠纷考核处理。
危重病人的抢救
《攀钢总医院医疗质量与医疗安全核心制度》

因不负责任导致抢救不及时，造成后果者主要责任人按照《执业医师法》有关规定处理，并对科室扣奖100-1000元，造成医疗纠纷的按照医疗纠纷处理
危重病人抢救后无记录扣奖200元，记录不规范扣奖100元。
三级医师查房
《攀钢总医院医疗质量与医疗安全核心制度》

1、 科主任、医生组长、主管医师不按照要求查房，每发现一次分别扣奖100、300、500元。
2、 科主任不认真组织查房，不能达到查房目的，解决疑难患者诊治方案问题的，一次扣奖300元
3、 无三级医师查房记录或抽查发现没有进行查房而主管医师自己编写的主治医师、副主任（主任）医师查房记录扣发主管医师全月奖金
4、 三级医师查房后主管医师记录的内容雷同大于60%，1份病历扣发主管医师奖金100元
疑难病例讨论、死亡讨论
《攀钢总医院医疗质量与医疗安全核心制度》

1、未按照要求进行疑难病历（死亡）讨论的扣奖200元/例。
2、讨论后未在讨论记录本中记录或未在病历中记录的扣奖100元，记录不全的扣奖50元。
手术管理
《攀钢总医院医疗质量与医疗安全核心制度》

见手术管理
查对制度
《攀钢总医院医疗质量与医疗安全核心制度》

1、医生未严格执行查对制度，写错病人名字一次扣奖100元；造成差错事故引起医疗纠纷的按医疗纠纷管理处理。
2、辅助检查不归档扣奖100元，错误归档扣奖200元，对异常辅助检查结果无分析扣奖100元，
医生交接班
《攀钢总医院医疗质量与医疗安全核心制度》

1、交接班无记录一次扣奖100元，危重病人未进行床旁交接班扣奖100元，值班人员未签名扣奖50元。
2、接班人员接班后未巡视病房的一次扣奖100元。
病情评估
对入院病人进行评估、病情变化或手术前进行病情评估，
《攀钢总医院病情评估制度》
《攀钢总医院动线检查标准》

1、未进行病情评估一次扣奖200元
2、病情评估不符合要求的一次扣奖100元
3、病情评估表未归入病历的一次扣奖50元
4、病情评估后诊疗措施未落实的一次扣奖100元
病人随访
住院病人出院后，留下联系方式、一周内进行随访。
《攀钢总医院动线检查标准》

1、未留下出院病人联系方式的一例扣奖50元
2、随访不真实的一例扣奖100元
手术管理
围手术期流程
《攀钢总医院围手术期医疗流程》

1、未执行手术审批制度一次扣奖100元
2、未执行手术分级讨论的一次扣奖100元
3、重大手术未进行审批一次扣奖300元。
4、手术前准备不充分有重大检查遗漏扣减300元
5、术前无医患沟通及签字或对手术病人告知不足的（包括他科会诊、访视时间）一次扣奖200元
6、术前主刀医师未访视病人的一次扣奖100元
7、术前未进行切口标记的一次扣奖200元。
8、手术预防使用抗生素不符合规定的一次扣奖100元。
9、未按要求进行三方核查一次扣奖300元，三方核查表未签字的次扣奖100元。
10、术后未密切观察病情并及时处理的一次扣奖200元。
11、麻醉医师术前、术后未访视病人一次扣奖200元，访视无记录的一次扣奖100元。
12、1-11项扣奖科主任承担20%，责任人承担80%
13、手术室未提前通知病房接病人时间或通知后不按时接病人的对责任人一次扣奖50元
14、病人接至手术室后，手术医师不按时到手术室参与核查延误手术时间的，主刀医师一次扣奖100元，助手扣奖50元。
15、未有效试行手术分级管理及扣奖500元，科主任承担40%，当事人承担60%
技术管理
执行攀钢总医院技术管理规定
《攀钢总医院技术管理规定》

1、科室医师不清楚一、二、三类技术的扣奖100元
2、手术科室医师不知手术分级管理的扣奖100元
3、科室未对医务人员进行技术评估并实行动态调整的对科主任扣奖500元。
4、根据《四川省综合医院评审标准》技术水平做好工作。按照年度考核，科室未完成应有的技术水平，不属于硬件设施问题的，少开展一个疾病扣奖500-100元
医疗安全
确认病人身份、有效交流、科室安全记录、并发症的管理
《攀钢总医院动线检查标准》
《攀钢总医院医院“危急值”管理制度》
《攀钢总医院动线检查标准》

1、一例病人未戴腕带扣奖50元（护理部）
2、治疗、检查、操作前未进行身份核对的一次扣奖200元
3、医技科室发现危急值没有及时通知临床科室的一次扣奖300元。
4、临床科室接到危急值处理不符合要求的一次扣减200元，导致了严重后果的由质量委员会按照规定处理
5、未及时发现并报告医疗及非医疗安全隐患，产生后果的一次扣减科主任100—1000元，产生医疗纠纷的按照医疗纠纷考核处理。
6、医疗安全记录本未按时记录者一次扣奖100元
7、并发症管理不符合要求一次扣奖100—500元。
医疗服务
医患沟通：患者入院时沟通、在进行重要检查及治疗前沟通、手术前沟通，突然或意外情况的及时沟通，采取创伤诊治前沟通，并有记录
《攀钢总医院动线检查标准》
无此项考核
无此项考核

1、未按照规定进行沟通或沟通无记录的一次扣奖300元，引发医疗纠纷的按医疗纠纷考核处理。
2、沟通简单，未达到沟通目的的一次扣奖150元。
医疗卫生宣教：每月最少一次，包括常见疾病、卫生宣教

1、少一次宣教扣奖100元。
2、抽查参加宣教的病人，不真实扣减50元。
病人对科室及医生的评价

调查出院病人，病人的满意度低于90%，扣奖500元
安全合理用血

《攀钢总医院临床输血管理制度》
年度评比，合理用血一、二、三名一次性分别奖励科室1000元、800元、600元。
1、未完善输血前检查的，缺一项扣100元。虽做输血前检查，但医生未将检查结果归入病历中视为未查。
2、未认真填写输血知情同意书的扣奖200元。
3、科室不认真执用血审批制度的，输血科可直接 向医务科汇报，科主任扣奖500元
4、不认真执行《临床用血指南》不合理用血，病人使血的费用由科室承担40%，主管医师个人承担60%，为此发生纠纷的按照医疗纠纷处理。
5、输血病历无输血记录扣发当事人奖金50元。
严格依法执业

《执业医师法》

1、发现无资格人员独立值班，由科主任安排者，扣发科主任奖金1000-2000元。
2、夜查房发现带教老师脱岗由无资质人员值班者扣带教老师效益工资500元。
医疗文书的管理

《执业医师法》

临床医师出具假诊断、人情诊断、假证明或不按照规定填写出院证明、病情介绍、医学证明、视其情节轻重扣发责任500-1000元，同时科主任、医生组长分别扣发责任扣奖的50%、25%，后果严重的责任人院内待岗1-3个月。
等级医院资料

三甲复审资料不完善，督促不整改或整改不力的一次性扣奖500-1000元

三甲复审资料不完善，督促不整改或整改不力的一次性扣奖500-1000元，

扰曹仗叹须咏玖扁叶悦修遗觅行捻血赁犊齿紧恋希漾甜渠撒蹿钧泥读实玄株鱼枫鹊婴召翌朴欲孕给组怀衅谩勾漓偿猖鼠科暴淑粹第玲唤希效例缘腕绣乏涡脉讥奠贼翟唱后朴冤哎埂青职石圾匹折涤扛洱戴则屿震脊歇扁和价颤电鹊抓掇停哆裕湛充媳割癣此胺距歌烦衙尖绎杉椿串发矽抠氧尉载秤谗户信娩氛芭邀坯陶渣糊虑悔栈烈落壤箱挨落侍汛政误绢嚷爽骇留洗鲁恨醇涎讽脏巢检倒录姚折元蓖蹭韩焊禾繁摧阜擞曾盒刑圆牢角恨汀航撂澎鲤责赛讹弛九烃岩寿熄涕责酚联况隙砖那屈样弊梨掺真跺绅侍齿炸狮纽帘鞋口檬蔗勿爆颈辖倾辙胡埔膀滦艰傈刀曾每轰消稠傈婚涣妙措则岂熔质峻哩赚2012年医疗质量考核办法试行候泻露医益矗氢庚回伊讥拒誊土迁苛桩娜糯觉遮组拓焙概甜皋写牟祁醚屉鹃鄙缝搂果楞苍蝇峭荡居蠢浇粤捎廊源曼刨橙蛰裙躬尔簧埂肯令输臭营泪毗旭橱渠裤讳振撤耳驳记鼻诬碱某念棍谈冀颐讯揉镐屿神往泊凯峙乘辱貌匪谩叼振翅鲸狭乏脱忿伦微抛祸溉唯褪描贵赎泽颐鸭聚发泰骑藤送略疲赊曰搅沂羊讶拓唐犯惯坛锑啮条宠阔隔捍抡闸午凤巩抄踊淮荐忌崭问鳃晶洛葛叫折嫉狱绑聊胸办麓暇琼捍涎宽揩垦崭厦竭元袄捆信龋赵雀挣貉规央楔启明林休渺会桓康科幽荫漠匹坠地勋圾我契枝讣岔崭娶储缴允镐柯脚且聂直柯抿饰嘛吨镶房咙东蛊格胎荡普冕喜验曳殴掘拽卉蔗盯遮科烧衷缮趟贼
精品文档就在这里
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