第三章+健康社会决定因素.ppt

社会医学第三章 健康社会决定因素目录第一节：健康社会决定因素概述第二节：健康社会决定因素的框架及内容第三节：将健康融入所有政策的理念与实践本章小结01020304重点难点 健康社会决定因素概念及理论框架 社会因素对健康的影响 将健康融入所有社会政策的理念及行动框架第一节 健康社会决定因素概述1.健康社会决定因素的概念 联合国世界卫生组织（WHO）对“健康社会决定因素”（social determinants of health，SDH）作了如下界定：在那些直接导致疾病的因素之外，由人们的社会地位和所拥有资源所决定的生活和工作的环境及其他对健康产生影响的因素。健康社会决定因素被认为是决定人们的健康和疾病的根本原因（cause of cause），包括了人们从出生、成长、生活、工作到衰老的全部社会环境特征，例如收入、教育、饮水和卫生设施、居住条件、社会区隔等，它也反映了人们在社会结构中的阶层、权力和财富的不同地位。（一）健康社会决定因素的概念第一节 健康社会决定因素概念2.健康社会决定因素的发展 随着生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变，在临床医学实践、基础医学研究、医学教育和卫生服务中，人们越来越多地认识到社会因素对于人类健康的重要影响。特别是心脑血管病、恶性肿瘤、意外事故死亡等增多，各种社会病的出现，使得人们认识到必须重视产生疾病和死亡的社会环境原因。人们对健康的认识更加全面，健康并不仅仅是身体上没有疾病，还包括心理和社会功能的完好。健康与疾病成为一个连续的动态过程。（一）健康社会决定因素的概念第一节 健康社会决定因素概念3.健康社会决定因素的价值理念 由社会地位和资源分配不公平带来的健康不公平是影响一个社会的健康状况的最根本原因。在WHO健康社会决定因素的概念中，其核心价值理念是健康公平，它体现了其一直以来所倡导的“健康是一项基本人权，不因种族、宗教、政治信仰、经济或者社会情境不同而有差异”的理念。（一）健康社会决定因素的概念第一节 健康社会决定因素概念1.WHO的成立 在人类繁衍和社会发展史上，曾经饱受鼠疫、霍乱、天花、伤寒等烈性传染病的磨难。早在19世纪，欧洲第一次卫生革命和现代公共卫生运动的阶段性胜利，使得人们开始意识到生活环境、生活方式、社会经济条件等与健康之间存在密切关系。在1948年WHO成立之初制定的组织宪章中，健康被定义为：“一种身体、心理和社会上的完好状态”。从这个全面的健康定义可以看出，WHO希望在促进有效的医疗保健技术发展的同时，致力于寻找健康问题的社会根源。（二）健康社会决定因素理论的发展历程第一节 健康社会决定因素概念2.以社区为基础的预防保健模式兴起 二战之后的10年中，尽管生物技术飞速发展，发展中国家的人民的健康状况仍远远落后于发达国家。在认识到技术不能够满足贫困人口需要，人们开始重新对健康社会决定因素产生兴趣。许多国家开始探寻以社区为基础的预防保健服务模式。我国的“赤脚医生”便是一个例子。这些赤脚医生接受过一些基础的医疗技术培训，他们生活在社区中，以提供预防保健服务为主，并且广泛采取中西医结合的治疗方式，服务于他们所生活的社区。赤脚医生制度被WHO推崇为发展中国家实施初级卫生保健的典范。1975年世界卫生组织和联合国儿童基金会共同发表了满足发展中国家基本卫生需要的经验，报告承认了疾病技术干预的缺点它过于依赖技术而忽视了社会力量，并强调了社会因素的重要性。第一节 健康社会决定因素概念（二）健康社会决定因素理论的发展历程3.阿拉木图宣言和初级卫生保健 1977年5月，第30届世界卫生大会正式提出了一项全球性战略目标：到2000年世界全体居民都应达到使他们的社会和经济生活富有成效的健康水平，即“人人享有健康”。1978年9月，由WHO和UNICEF在哈萨克斯坦的阿拉木图联合主持召开了国际初级卫生保健会议，来自134个国家和67个国际机构的3000名代表通过了著名的阿拉木图宣言，正式提出了“初级卫生保健”（Primary Health Care,PHC）的概念，并认为初级卫生保健是实现2000年人人享有健康保健这一目标的基本策略和关键途径。这次会议被公认为现代公共卫生的里程碑。第一节 健康社会决定因素概念（二）健康社会决定因素理论的发展历程4.千年发展目标的制定这8项总目标分别是：（1）消灭极端贫穷和饥饿（2）普及小学教育（3）促进两性平等并赋予妇女权力（4）降低儿童死亡率（5）改善孕产妇保健（6）对抗艾滋病、疟疾及其他疾病（7）确保环境的可持续能力（8）全球合作促进发展第一节 健康社会决定因素概念（二）健康社会决定因素理论的发展历程5.健康社会决定因素的提出 从20世纪80年代中期开始，健康社会决定因素思想在健康促进领域也开始展现。由WHO、加拿大公共卫生委员会和加拿大健康福利部共同发起的第一届国际健康促进大会于1986年11月在渥太华召开，会议公布了渥太华宪章，列出了八个健康的关键决定因素：安全、社会保障、教育、食品安全、收入、生态环境、可持续的资源、社会公正。2003年WHO成立了宏观经济与卫生委员会，提出宏观经济发展和卫生的关系，其核心思想是社会总体发展和减少贫困的中心策略之一就应该是健康投资，投资健康就是投资发展。2005年，在李钟郁博士的提议下，WHO成立了一个专门的委员会健康社会决定因素委员会（Commission on Social Determinants of Health,CSDH）。第一节 健康社会决定因素概念（二）健康社会决定因素理论的发展历程6.里约政治宣言的颁布 在健康社会决定因素理论框架形成之后，在WHO倡导下，很多国家和政府开始在健康社会决定因素方面采取行动以减少卫生不公平。为推动该框架从理念转化为实践，2011年10月19-21日，WHO号召成员国在巴西里约热内卢召开了健康社会决定因素大会，目的是分享不同国家和组织的经验，实施政策和战略减少卫生不公平。会议通过了健康社会决定因素里约政治宣言（简称为里约政治宣言）。该宣言呼吁采取健康问题社会决定因素方针来减少卫生不公平现象，同时批准了五个重点行动领域。第一节 健康社会决定因素概念（二）健康社会决定因素理论的发展历程6.里约政治宣言的颁布五个行动领域分别是：（1）在国家层面采取更好的治理方式。通过透明和包容性的决策程序，使所有相关群体和部门均能发表意见，而且要制定具有明确和可衡量结果的可行政策。（2）促进参与政策制定和实施进程。增强社区能力和加强民间社会的贡献，以确保那些受不公平的社会地位影响最严重的人群的卫生需要得到满足。（3）卫生部门需要进一步调整方向，以注重减少卫生不公平现象。特别是需要重视卫生保健和公共卫生服务的可及性、可得性、可接受性、可负担性和质量。第一节 健康社会决定因素概念（二）健康社会决定因素理论的发展历程（4）加强全球治理与合作。国际合作与团结对全体人民的公平利益非常重要。要发挥多边组织在制定规范、阐明指导方针和提供最佳实践等方面的作用。（5）加强问责制和监测进展。建立指导各部门决策工作的问责机制，并同时考虑到不同国家的具体情况。及时监测卫生不公平趋势以及解决不公平问题的行动影响。第一节 健康社会决定因素概念（二）健康社会决定因素理论的发展历程第二节 健康社会决定因素的框架及内容1.健康社会决定因素的经典理论模型 在WHO提出“健康社会决定因素”概念及理论模型之前，有很多学者关注到社会因素对于健康的影响，并且通过结合一些实证研究提出了理论模型。健康社会影响因素的分层模型是由达尔格伦（Dahlgren）和怀特海德（Whitehead）在1991年建立的，被认为是一个健康社会决定因素理论的经典模型。（一）健康社会决定因素的理论模型第二节 健康社会决定因素的框架及内容 该模型由内向外分别代表影响个体健康的主要因素，以及这些因素背后的诱因。最内层是具有不同基因的个体。第二层代表个体行为和生活方式可能对健康带来不同影响，例如人们可以选择抽烟或者不抽烟，这受到个人社会关系和所在社区行为规范的影响。第三层代表社会和社区影响，社会支持可能对个体健康带来有利影响，也可能带来不利影响。第四层则代表社会结构性因素，例如：住房、工作环境卫生、保健服务、水和卫生设施等。第五层代表宏观社会经济、文化和环境，处于内环的因素都受到外层因素的影响。（一）健康社会决定因素的理论模型第二节 健康社会决定因素的框架及内容 还有一些学者也提出了相似观点。塔洛夫（Tarlov）是最早系统研究健康社会决定因素的学者之一。他将影响健康的因素分为四类：基因和生物部分、医疗保健、个人健康行为和所处社会环境的特征。其中，社会环境特征占据主导地位。布伦纳、马蒙特和威尔金森（Brunner,Marmot and Wilkinson）提出了生活周期多重影响理论（multiple influences across the life course），解释了在人的不同生命周期，社会结构、物质因素、社会心理、社会环境、工作等因素作用于人的健康的机制。（一）健康社会决定因素的理论模型第二节 健康社会决定因素的框架及内容（一）健康社会决定因素的理论模型第二节 健康社会决定因素的框架及内容生活周期多重影响理论模型 CSDH在报告用一代人时间弥合差距中提出了健康社会决定因素的行动框架。（二）健康社会决定因素的行动框架第二节 健康社会决定因素的框架及内容 健康社会决定因素的行动框架 该框架将影响健康社会决定因素分为两类：（1）日常生活环境（daily living conditions）：这是指人们出生、成长、生活、工作以及衰老的环境。在上图中它对应最右边的一栏，卫生服务体系独立于上面这几个因素之外，但同样也是日常生活环境的组成部分之一。（2）社会结构性因素（social structural drivers）：这是指决定日常生活环境的社会结构性因素，它体现了权力、财富和资源的不同分配方式。在上图中，中间一栏是个体层面的社会结构性因素。最左边一栏是宏观社会层面的社会结构性因素，是社会政治经济环境。个体层面与宏观社会层面的社会因素互相影响，密切联系。第二节 健康社会决定因素的框架及内容（二）健康社会决定因素的行动框架WHO建议各个国家从以下三方面对社会决定因素采取行动：第一，改善人们的日常生活环境。WHO特别提出需要改善女童和妇女的生活环境和儿童的出生环境，重视儿童幼儿期的成长和教育，改善生活和工作环境，制定社会保护政策，关注老年人生活健康。第二，在全球、国家和地方各级特别关注形成日常生活环境的社会结构性因素，处理权利、财富和社会资源分配不公平的问题。第三，注重测量和收集证据，评估行动的效果，不断充实在健康社会决定因素领域的知识基础，并通过宣传教育，提高公众对健康社会决定因素的认识。第二节 健康社会决定因素的框架及内容（二）健康社会决定因素的行动框架1.年龄、性别和遗传因素 年龄、性别和遗传因素对于个体健康状况具有重要影响。年龄的重要性以及不同疾病对于不同年龄组人群的影响显而易见。基因遗传在很大程度上决定了我们会得哪些疾病，以及我们的整体健康状况。一个人可能会遗传到易患某种疾病的体质。随着人类基因组项目的进展，人们将会越来越了解到人类基因是如何影响健康状况的。（三）影响健康的主要社会因素第二节 健康社会决定因素的框架及内容2.个体生活方式 吸烟、酗酒、不良饮食习惯、缺乏锻炼、高危性行为等个人不良生活方式会增加患病的风险。有些生活方式是个体可以选择的，而有些是由更深层次的社会结构决定，个体不可以选择。在如今经济全球化飞速发展的时代背景下，全球面临营养失衡的双重负担营养不良和营养过度。（三）影响健康的主要社会因素第二节 健康社会决定因素的框架及内容2.个体生活方式 生活方式对健康状况的重要性如表所示。（三）影响健康的主要社会因素第二节 健康社会决定因素的框架及内容全球疾病负担的危险因素分析(2013年)序号危险因素所致死亡人数所致疾病负担（元）1饮食危险1130万2.414亿2高收缩压1040万2.081亿3儿童和孕产妇营养不良170万1.769亿4吸烟610万1.435亿5空气污染550万1.415亿6高体重指数440万1.340亿3.社会支持网络将来自于社会各个层面的物质性和情感性帮助称为“社会支持”（social network）。根据不同的标准，社会支持可以有不同分类。例如，有学者将其分为三类：（1）工具性支持，指提供可见的帮助和行动；（2）评价性支持，指提供反馈和行动意见，供决策者参考；（3）信息性支持，指单纯提供信息。（三）影响健康的主要社会因素第二节 健康社会决定因素的框架及内容3.社会支持网络 社会资本（social capital）是另一个相关概念。按照科尔曼的界定，社会资本是指个人所拥有的社会关系成为一种社会资源而被个体所用。个人的社会网络的范围、信任程度、互惠程度等是测量社会资本的维度。社会资本对个体健康的影响通过三种渠道。首先，社会资本影响个人获取健康信息和行为规范。其次，社会资本可以影响个人对卫生服务的利用。再次，社会资本通过情感支持，影响人的心理健康，并影响躯体健康。肯尼迪（Kennedy）和卡瓦奇（Kawachi）进行了一项研究，他们发现社会资本和收入差距存在线性关系，而社会资本与死亡率之间存在密切关系。（三）影响健康的主要社会因素第二节 健康社会决定因素的框架及内容4.社会经济地位 在所有社会中都存在社会分层（social stratification）。不同个体和群体处在不同的社会层级。社会经济地位（socioeconomic status,SES）就是指个体或群体在社会中所处的位置。社会经济地位通常可以使用一系列的指标进行测量。例如，美国社会学家邓肯（Duncan）提出用社会经济地位指数（socioeconomic index）来计算社会经济地位。通常，人们使用收入、教育和职业三个指标来测量社会经济地位。（三）影响健康的主要社会因素第二节 健康社会决定因素的框架及内容4.社会经济地位（1）收入：收入直接影响到人们的社会生活境况，这会对他们的健康生活造成影响。在这方面，大量经验研究和数据显示，收入与健康存在直接关系。美国一项研究显示，美国白人的收入水平与死亡率之间存在梯度关系，随着收入的上升，死亡率呈下降趋势。年收入最低的群体比年收入最高的群体的死亡率几乎要高出一倍。（三）影响健康的主要社会因素第二节 健康社会决定因素的框架及内容（2）教育：教育水平的提高有助于降低健康水平的差异。首先教育可以让人们了解到健康保健和健康行为的知识。教育程度越高的人越倾向于采用健康的生活方式。第二，受教育程度较高有助于人们掌握更多技能，获得更好的工作，提高收入水平和社会地位，而这些因素都有利于健康。受教育程度越高的人往往越容易获得健康，也更长寿。在发展中国家，母亲的受教育程度与儿童健康状况有明显相关关系，因此改善女性的教育状况，让他们获得更多的受教育机会是非常有意义的。（三）影响健康的主要社会因素第二节 健康社会决定因素的框架及内容（3）职业：职业地位对健康产生影响，迈克马蒙特爵士（Michael Marmot）曾经做了一项里程碑式的研究，他通过对于英国政府公务员的调查，对个人的职业状况与健康之间的关系进行了实证研究。这项被称为白厅研究（Whitehall Study）的调查对17000多名男性公务员的死亡率进行了调查，发现不同职业阶层的公务员的死亡率具有差异。其中，高级行政官员的死亡率低于专业技术人员/主管人员、职员和其他人员（见下页表格）。这种梯度（gradient）正好与他们的职业阶层的梯度相对应。也就是说，随着职务升高，死亡率呈下降趋势。（三）影响健康的主要社会因素第二节 健康社会决定因素的框架及内容（三）影响健康的主要社会因素第二节 健康社会决定因素的框架及内容19691979年不同职位英国政府公务员的疾病死亡率（）5.其他社会结构因素 除了社会经济地位之外，还有一些社会结构性因素决定着个体行为的方向，进而对健康产生影响。（1）工作环境：在西方国家，由于雇主对员工的雇佣关系受到法律约束，一般情况下，员工的工作条件能够得到保障。然而，在很多发展中国家，雇佣关系普遍没有合同保证，在劳动力市场上存在大量的非正式雇佣关系。在非正式的雇佣下，劳动者的合法权益普遍没有保护。一旦经济局势发生变化，产业结构快速调整，失业率的增长和随之产生的雇佣关系的动荡会影响到大批普通劳动者的生存状况，给失业者及家庭带来的不仅是物质资源的匮乏，同时也产生巨大的社会心理压力，影响到他们的健康状况。（三）影响健康的主要社会因素第二节 健康社会决定因素的框架及内容（2）城市化：伴随工业化的进程，大量农村人口涌入城市，使得城市化进程迅猛发展。城市化给很多发展中国家带来了一系列社会问题，影响到生活在其中的人口健康，特别是对弱势人群的健康状况带来消极影响。我国城市流动人口的健康状况问题就是一个例子。城市在飞速发展，人口急剧增加，但硬件设施和管理不能及时跟上，导致在城市中的贫民窟、城中村等数量激增。这些地方的物理的、社会的和经济的环境很差，这些地区居民的患病率要显著高于其他地区。同时，随着城市化和大量农村人口向城市迁移，城市原有的卫生系统和医疗保障系统尚无法覆盖到这部分人口，很多人无法享用清洁的水和卫生设施，也没有办法公平地享有医疗保健服务。（三）影响健康的主要社会因素第二节 健康社会决定因素的框架及内容（3）卫生保健服务：提高卫生保健服务质量和可及性，对于提高健康水平具有直接影响。特别是对于尚未实现人人享有卫生保健的一些发展中国家，完善卫生服务体系、扩大卫生服务供给量对于提高健康水平的意义格外重大。但在很多国家，卫生保健体系仍然比较薄弱，在对富人和穷人的供给、获得和使用上仍然有着非常大的差距，公平性较差。卫生保健应当是一个普及服务，享有卫生保健是每一个公民的权利。对于发展中国家，当地拥有足够数量的基层卫生服务者是一个关键点。而目前卫生人力资源不足和人才流失是另一个突出问题，影响了人民获取卫生保健服务。（三）影响健康的主要社会因素第二节 健康社会决定因素的框架及内容6.宏观社会与经济、文化和环境（1）政治：政治因素能够影响一个国家的社会资源的分配，决定不同群体的权利地位关系。这对健康不平等状况产生重要影响。健康社会决定因素的政策理念在英国得到执行的历史就是一个很好的例证。1980年布莱克报告（Black Report）在英国发表，该报告发现医疗保健服务的覆盖率提高并没有消除不同社会阶层之间的死亡率差异，并指出不同阶层的健康水平差异主要根源于社会不平等。布莱克报告还提出了一系列改进健康公平性的政策建议，但是当时的撒切尔政府对这样一份在国际社会引起广泛关注的报告无动于衷。直到1997年，健康不平等的话题才重新被提起，掀起了以艾奇逊报告为代表的一系列围绕健康社会决定因素的研究和政治改革举措，这使得英国在处理健康社会决定因素、减少健康不平等方面一直走在世界前列。（三）影响健康的主要社会因素第二节 健康社会决定因素的框架及内容6.宏观社会与经济、文化和环境（2）文化、价值观与社会规范：文化（culture）是指一个社会及其成员所特有的物质文明和精神文明的总和。价值观（value）是社会成员所共同持有的对于对错和好坏的观点。社会规范（social norm）是指对人们行为进行管理的习惯性规则。此三者都是在一个社会或群体的长期发展过程中逐渐形成的，是约定俗成的，对于人们行为产生潜在的影响。不同社会和群体具有不一样的文化和价值观，对健康也会产生不一样的影响。例如，在我国农村地区，如果家庭成员同时患病，年老妇女往往是最后被送去医院。这是因为重男轻女、男尊女卑的思想仍然具有影响力。（三）影响健康的主要社会因素第二节 健康社会决定因素的框架及内容第二节 健康社会决定因素的框架及内容（三）影响健康的主要社会因素6.宏观社会与经济、文化和环境（3）环境 全球气候变化对全球人口的健康带来巨大挑战，这些健康风险包括温室效应、疾病传染模式的变化、食品和淡水供应的影响、生态系统的衰竭和物质生活资料的匮乏。第三节 将健康融入所有政策的理念与实践1.将健康融入所有社会政策的产生和发展 WHO 为从健康社会决定因素方面改善卫生公平，所采取的关键策略是“将健康融入所有公共政策”（Health in All Policies,HiAP）。HiAP的理念起源可以追溯到公共卫生发展史的早期。在1986年召开的第一届全球健康促进大会通过的渥太华宪章中，提出了健康促进的政策由多样而互补的各方面综合而成，它包括政策、法规、财政、税收和组织改变等，制定健康的公共政策和实行健康促进需要超越卫生系统，涉及各个部门和各级领导。这实际上是HiAP的雏形。（一）将健康融入所有政策的理念第三节 将健康融入所有政策的理念与实践1.将健康融入所有政策的产生和发展 HiAP蕴含朴素的公共卫生预防思想：健康受到生活方式和环境的巨大影响，人群健康不仅关系到卫生服务的提供或者“卫生政策”，其它领域相当多的政策也决定着人群健康。在2013年芬兰举办的第八届全球健康促进大会期间，会议审议通过了赫尔辛基宣言：将健康融入所有政策和实施“将健康融入所有政策”的国家行动框架，呼吁各国重视健康社会决定因素，为实施“将健康融入所有政策”策略提供组织和技术保障。HiAP得到更广泛宣传，从而被人们所接受。（一）将健康融入所有政策的理念第三节 将健康融入所有政策的理念与实践2.将健康融入所有政策的基本理念 在第八届全球健康促进大会期间所颁布的赫尔辛基宣言对HiAP做出了界定：“将健康融入所有社会政策”是一种以改善人群健康和健康公平为目标的公共政策制定方法，它系统地考虑这些公共政策可能带来的健康后果，寻求部门间协调，避免政策对健康造成不利影响。（一）将健康融入所有政策的理念第三节 将健康融入所有政策的理念与实践2.将健康融入所有政策的基本理念（一）将健康融入所有政策的理念第三节 将健康融入所有政策的理念与实践将健康融入所有政策1.阿德莱德声明与卫生治理 2010年4月，在澳大利亚阿德莱德，由WHO和南澳政府共同主办的“健康融入所有政策”的国际会议上，来自不同国家各个部门的100位资深专家，共同讨论实施健康融于各项政策的方案，并发表了所有政策中的卫生问题阿德莱德声明走向共同治理健康和福祉。这个声明强调了在政府内部、各部门之间以及各级政府之间形成联合领导作用，进行卫生治理的必要性。其目的是动员地方、区域、国家和国际不同管辖层次的领导者与决策者共同参与“将健康融入所有政策”的实践之中。（二）将健康融入所有政策的行动领域第三节 将健康融入所有政策的理念与实践1.阿德莱德声明与卫生治理 阿德莱德声明提出了进行将健康融入所有政策多部门联合行动的方式，包括：部委间和部门间委员会、社区磋商和公民评判委员会、跨部门行动小组、伙伴关系平台、联合开发人力资源等十个方面。此外，宣言还列举了不同部门之间进行健康相关问题的联合行动的不同方面。（二）将健康融入所有政策的行动领域第三节 将健康融入所有政策的理念与实践2.将健康融入所有社会政策的行动框架 2014年1 月WHO发布将健康融入所有政策国家行动框架报告，确定了将“将健康融入所有政策”付诸实践的6项行动任务：（1）确定需求和优先领域；（2）制定行动计划；（3）确认支持性的组织机构和程序；（4）促进评估和参与；（5）确保监测、评价和报告；（6）加强能力。各国可以根据自身的社会经济状况和政治体系确定以上行动任务的优先顺序和实施范围。（二）将健康融入所有政策的行动领域第三节 将健康融入所有政策的理念与实践小结 在这一章中，我们介绍了健康社会决定因素的概念，并回顾了这一政策理念在全球卫生舞台上得到认同的历史过程。我们还学习了健康社会决定因素的经典模型和WHO健康社会决定因素框架，分析了各个社会因素对健康所产生的影响。本章还介绍将健康融入所有社会政策发展历史、概念和行动框架，以及从千年发展目标到可持续发展目标对于健康和健康社会决定因素的关注。