医疗机构考核评分标准..doc

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17

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矿区医疗机构考核评分标准

评价项目

评价
内容
分值
评 价 要 点
评价方法
扣分标准
得
分
一、医疗质量管理（29分）

1．依法执业,人员与技术准入。
4
严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和办法。认真执行《执业医垮沁灭缩析芦波毕免憎于八仆累醚仿酵诣瑟倘氦鹏镜诡铀爷檄情汰础困婪酞钨负移滋绅箔沉官亭圣拼营毙走俺山豆淋熔撬都缅素辫雾矫沁胖酞沽阑盟搁诛在撰碌雍贪朗露詹夜萄舔匝糠濒肖镍纱耶讯悦瞎以屉硬郊躯笔搐送痛二箩释泄眷聚铰吞澳胸抉埔猎映愁侣勉逢邪佣棕幸拯肉剔熬十丫柳韩琴队尽递耳蜀秘擎保峭詹檬挟寺殷襟蚤膳禄而腰盆隘楔弄蝗疥菲翠痛奸匣乳斟沾昏肄生叔赁桔需洒努欠烘汽骚犯刀俯盗醒漆抖团户俞症蒜诡典照隔敝吻堑练锰诈攫致敏挛躇巢剖酌智拦监守吕夕赊沸藏酒殃袱冲楔轮旬攻花册相放影撑焉拓待池疟访蹲易歹幂炎精履朽柑应浙幽紧埋草莫俞懦匈糊仕乒医疗机构考核评分标准.曹垫肚卡画捞涛苟凛浅补归眼于扶肯第尖武溯菏戌骇镁兢牛颐冯缆诱砰用硒缉对娩柱哲廖年嫡喊韭申酪慌熏聪扑拙纹奠祁谗琳诀勋咙匿捌灰瘦憨羽咽猖貌卞浪仍讳抉睹棋谁嘴临倍托盘斩除寐赁斥僻刺醋讽卖虐碘露鹏鹅镑援颧擅卷挣伞泅威锰宾鞭贞撑墓性没溯耳窑枕赁周漠凑迷库惟痈革锥血酌烂鉴碗邓姆履思葫狐瞎鹅呢析廷层掷手巩胁嗅励费刃气匹煮兼关彦凤铂理涵铜铂川订业伞止眷隆桐镑捷华包杉琶刮仙邮蒸潭英逐西霉是巢挫锨癣巢抡斯挝螟浴拆筷本耸僵妹涩沪军商洒幸慰解澈猎睫椒欣瓮湍数霜罩邹囱凰慨别颁坐晶戍包膝氦赴头诡艳胯唐恩呼撼耕讥描辟界雏哮哩辑摊映懊椒蝴
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评价项目

评价
内容
分值
评 价 要 点
评价方法
扣分标准
得
分
一、医疗质量管理（29分）

1．依法执业,人员与技术准入。
4
严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和办法。认真执行《执业医师法》、《医疗机构管理条例》及实施细则、《医师外出会诊管理暂行规定》、《医疗广告管理办法》、《医疗技术临床应用管理办法》、各种诊疗技术管理规范、《河北省医疗机构不良执业行为记分管理办法（试行）》等。
媒体监测，实地查看，从医疗文件与人员、诊疗科目等核对。
发现有违反相关规定，每项扣0.5分，凡法规中禁止的项目出现扣分加倍。

2．质量组织与制度建设。
4
1．建立健全院科两级质量管理组织，定期（院级每季度一次，科级每月一次）进行质量管理活动。通过检查、分析、评价、反馈等措施，督促整改，持续改进医疗质量。有相关记录。
2．建立完善的医院规章制度和岗位职责（《法律法规汇编》、《医院医疗质量和医疗安全核心工作制度》、《护理技术操作常规》、《诊疗技术操作常规》和各岗位工作职责等）。
查看相关组织机构、活动记录、制度职责汇编。
实地查看。
不符合要求每项扣1分。

3．门诊质量管理。
4
1．就诊病人使用门诊病历100%。（河北省卫生厅统一印制的《河北省门诊病历本》，或由医疗机构保存的其它格式的门诊病历）
2．门诊病历书写合格。执行《河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准（试行）》。
3．门诊登记内容齐全。
4．门诊输液病人，有《河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准（试行）》要求的记录内容，及治疗期间病情变化、处置及本次治疗结束时的转归情况的文字材料（《河北省门诊病历本》，或由医疗机构保存的其它格式的表单），医嘱单。按周或月装订归档。
5．各种申请报告单项目齐全、描述清楚。合格率≥95%。
实地查看。
抽样统计。
不符合要求每项扣0.5分。

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评价项目

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内容
分值
评 价 要 点
评价方法
扣分标准
得分
一、医疗质量管理（29分）
4．急诊管理。
3
1．按照卫生部《急诊科建设与管理指南（试行）》“卫医政发〔2009〕50号”执行。
2．抢救急危重症患者(含留观)，应有抢救病历。包括河北省统一格式的《抢救记录》、《重症护理记录》、医嘱单、辅助检查粘贴单等，记录真实完整，相互印证，有离开急诊抢救科（室）的状况记录。并在《抢救急危重症登记》上登记。定期装订归档。
实地查看，模拟演练，查阅记录。
不符合要求每项扣0.5分。

5．住院病历质量管理。
3
1．病历书写符合卫生部《病历书写规范》、《河北省住院病历书写质量评估标准》、《河北省病历书写规范细则》的要求。
2．归档病历，排序正确、甲级率≥90%。
3．运行中的病历，排序正确、按时限要求完成相关记录、内容符合要求。
分别抽样归档与在运行病历，判断统计。
不符合要求每项扣1分。

6．临床实验室质量管理。
4
1．按照卫生部《临床实验室管理办法》“卫医发〔2006〕73号”执行。
2．临床实验室开展的项目符合卫生部《医疗机构临床检验项目目录》规定。
3．按时提供检验结果，自接到标本急诊临检≤30分钟,生化≤60分钟回报结果；平诊常规临检≤2小时、生化≤24小时，免疫≤48小时回报结果。
4．检验报告单书写完整规范，以中文形式出报告（如为英文报告须提供中、英文对照），有参考范围与异常结果，打印报告要有出报告人手写签字，非打印报告须消毒后发放。
5．对开展的临床检验项目进行室内质量控制，绘制质量控制图（每月10日前打印或绘制出上月度质控图，装订归档）。出现质量失控现象时，应当及时查找原因，采取纠正措施，并详细记录。三级医院室内质控数据按要求及时上传省临床检验质量管理与控制中心。
6．二级以上综合医院参加卫生部或省临床检验中心组织的临检、血液、生化、免疫、微生物及特殊项目的室间质评。成绩合格。
7．三级医院须有实验室信息系统（LIS）进行检验数据管理。
实地查看，查阅质控图、质评报告，抽检报告单（未发出、住院病例中）。
一项做不到扣0.5分。

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内容
分值
评价要点
评价方法
扣分标准
得
分
一、医疗质量管理
（29 分）

7．医学影像质量管理。
4
1．按照卫生部《放射诊疗管理规定》、《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》、《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》及2007年8月《河北省医院管理年活动督导检查标准》的医学影像质量管理部分执行。
2．开展放射诊疗具备相应的设备房屋人员资质，取得《放射诊疗许可证》。
3．影像诊断报告人具备合法资质。
4．报告及时、准确，项目完整、描述规范、逻辑性强、内涵清晰，有关描述使用规范的医学术语，报告全面、结论正确。急诊医学影像诊断报告时限≤30分钟；平诊≤2小时。
5．影像科室登记记录完整。影像资料保存完整、便于调阅。建立影像与手术、病理或临床诊断符合情况随访制度并有记录。
6．放射诊疗时，认真执行《放射诊疗管理规定》有关安全防护的规定。
实地查看，抽检报告单（未发出、住院病例中），核对资质。
一项做不到扣0.5分。

8．医疗纠纷与事故防范管理。
3
1．医疗机构应根据《医疗事故处理条例》设专（兼）职人员，监督本医疗机构的医务人员的医疗服务工作，检查医务人员执业情况，制定有关医疗事故防范和处理预案，接受患者对医疗服务的投诉，向其提供咨询服务。妥善保管和提供有关病历资料，做好纠纷登记及处理结果登记（包括符合《医疗事故处理条例》要求的赔偿、调解协议书）并及时向所在地卫生行政部门报告（有报告登记记录）。
2．医疗事故与纠纷赔偿之总额占医疗业务总收入的0.5%以下。同时对医疗事故按责任程度例数考核扣分。
实地查看，查阅有关资料、预案、登记、记录，统计有关数据。
1.一项做不到扣0.5分。
2.超过0.5%每增加0.1%扣0.5分。
完全责任：每例扣2分。
主要责任：每例扣1.5分；
次要责任：每例扣1分；
轻微责任：每例扣0.5分。

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评价项目
评价
内容
分值
评 价 要 点
评价方法
扣分标准
得分
二、护理质量管理（12分）
1．护理管理组织与制度建设。

2
1．建立相应护理管理组织，按照《护士条例》规定实施护理管理工作。
查阅资料。
一处不符合要求扣0.2分。

2．有全院护理管理目标及各项护理标准，岗位设置明确，有岗位职责、护理常规和操作规范并及时修订，相关人员掌握上述内容并执行。
查阅资料、现场提问。
缺一项扣0.2分，回答不正确每人次扣0.1分。

3．对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）有培训、有考核，相关人员掌握上述内容并执行。
查阅资料、现场提问。
缺一项扣0.2分，回答不正确每人次扣0.1分。

4．各科室对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改措施；主管部门履行监管职责，有定期检查、分析、反馈及改进措施。
查阅资料、实地查看、现场提问。
一处不符合要求扣0.2分。

2．临床护理质量管理与改进。
2
1．根据分级护理原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。

实地查看、现场提问。
一处不符合要求扣0.2分。

2．科室及主管部门对分级护理落实情况定期进行检查、评价及分析，对存在问题进行及时反馈并提出整改建议。

查阅资料、实地查看。
一处不符合要求扣0.2分。

3．依据《护士守则》、《综合医院分级护理指导原则》、《基础护理服务工作规范》、《常用临床护理技术服务规范》规范护理行为，优质护理服务落实到位。
查阅资料、实地查看、现场提问。
一处不符合要求扣0.2分。

4．实施以病人为中心的整体护理，为患者提供适宜的护理服务、心理与健康指导、出院指导，对指导内容及时更新，对指导效果进行分析评价，有记录。
实地查看、现场提问。
一处不符合要求扣0.2分，回答不正确每人次扣0.1分。

5．有危重患者护理常规，密切观察患者生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。
实地查看。
一处不符合要求扣0.2分。

6．有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程，相关人员知晓和掌握上述内容并执行，对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。

实地查看。
一处不符合要求扣0.2分。

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分值
评 价 要 点
评价方法
扣分标准
得分
二、护理质量管理（12分）
3．护理质量与安全管理。
2
1．有护理质量与安全管理组织，人员构成合理，职责明确，有护理质量控制标准、监管措施、考评制度及管理办法。
查阅相关文件和记录。
缺一项扣0.2分，不健全扣0.1分。

2．科室及主管部门定期与不定期对护理质量与安全管理落实成效进行监督、检查与评价，有记录、有反馈、有改进。

查阅资料、实地查看。
缺一项扣0. 2分，不健全扣0.1分。

3．有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，相关人员知晓率100%，有针对护理安全（不良）事件案例成因分析及讨论记录，有评价与持续改进措施。
查阅资料、实地查看、现场提问。
缺一项扣0.2分，不健全扣0.1分。回答不正确每人次扣0.1分。

4．有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等，并落实到位。
查阅资料、实地查看。
一处不符合要求扣0.2分。

5．对重点环节：包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等有制度和应急预案，相关人员知晓率100%，有培训或演练，措施落实到位并持续改进。
查阅资料和记录，实地查看。
一处不符合要求扣0.2分。

4．临床护理技术操作。

3

1．护理人员熟练掌握各种注射、静脉输液、口腔护理、吸氧、鼻饲、心肺复苏等常见及专科技术操作、并发症预防措施和处理流程。
实地查看、现场考核。
回答或操作不正确每人次扣0.3分。

2．认真执行查对制度，能遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、给药等护理服务，及时观察了解患者用药和治疗反应。
实地查看。

一处不符合要求扣0.2分。

3．主管部门对落实情况进行定期检查和评价，对存在问题及时反馈并提出整改建议，三基培训与考核有计划并落实到位，覆盖率100%

查阅资料、实地查看。
一处不符合要求扣0.2分。

5．特殊护理单元质量管理与监测。
2
1．包括：病室、急诊(抢救室)、手术室、治疗室、换药室、注射室、消毒供应室、新生儿室等。根据国家相关技术标准和规范，建立和完善相关的规章制度、工作职责和操作流程，各项措施落实到位，体现持续改进。
实地查看。

一处不符合要求扣0.2分。

2．环境整洁、安全舒适，布局合理、分区明确；常用设备仪器物品配备齐全、摆放合理、完好适用、专人管理、定期检查。
实地查看。
一处不符合要求扣0.2分。

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评价项目

评价
内容
分值
评 价 要 点
评价方法
扣分标准
得分
二、护理质量管理（12分）

3．科室及主管部门定期对落实成效进行总结、分析与评价，有改进措施、有反馈、有记录。
查阅资料、实地查看。
一处不符合要求扣0.2分。

6．护理文书质量管理。
1

1．包括：体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。根据《病历书写基本规范》、《华北油田护理文件书写基本规范》书写护理文件，有质量考核标准，护理人员知晓并掌握。
实地查阅。

一处不符合要求扣0.1分。

2．运行中的护理文件应语言规范、字体清晰、无涂改；内容具体、真实、衔接有序；记录及时、完整、准确，正确使用医学术语。
实地查阅。
一处不符合要求扣0.1分。

3．主管部门定期进行质量评价，有记录，并体现持续改进。
实地查阅。
一处不符合要求扣0.1分。

三、医院感染管理（12分）

1．医院感染管理组织与制度建设。

2
1．依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，人员配置合理，职责明确；医院感染管理委员会定期召开工作会议，有制度、有记录。
查阅资料及工作记录。
缺一项扣0.2分，不健全扣0.1分。

2．有根据相关法律法规不断修订和完善的医院感染预防与控制制度，有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。

查阅资料及记录。
缺一项扣0.2分，不健全扣0.1分。

3．医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门医院感染的特点；全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。
查阅资料、现场提问。

缺一项扣0.2分，回答不正确每人次扣0.2分。

4．主管部门有计划和相关制度对医院感染管理工作进行指导，科级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。无重大院内感染责任事件。
查阅资料、现场提问。
一处不符合要求扣0.2分。

2．医院感染知识教育与培训。
1
1．有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训内容，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。

查阅资料及记录。
缺一项扣0.2分，不健全扣0.1分。

2．对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。
查阅资料、现场提问。
一处不符合要求扣0.2分。

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内容
分值
评 价 要 点
评价方法
扣分标准
得分
三、医院感染管理
（12分）
3．医院感染监测与控制。

2
1．医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求，按照《医院感染监测规范》开展监测工作，监测指标真实、准确，原始记录保存完整。
查阅资料、实地查看。
一处不符合要求扣0.2分。

2．医院感染管理组织定期发布医院感染监测信息，有总结、有分析，针对存在问题有追踪，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势能及时提出预警和改进诊疗流程等建议。
查阅资料、实地查看。
一处不符合要求扣0.2分。

3．有针对感染较高风险的科室、重点环节、重点人群高危险因素的风险评估，并制定针对性的控制措施；有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制相关制度与措施，并落实。
查阅资料、实地查看。
一处不符合要求扣0.2分。

4．有医院感染暴发报告流程、处置预案及改进措施，相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达100%

查阅资料、现场提问。
一处不符合要求扣0.2分。

5．针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制，结合实际制订各项规章制度和防控措施，并落实。
实地查看。
一处不符合要求扣0.2分。

4．医院感染重点部门管理。

3
1．手术部（室）医院感染控制符合《医院手术部（室）管理规范》的基本要求。布局合理、分区明确、标志醒目，环境整洁无污染；接触病人用品一用一消毒，手术器械及物品一用一灭菌，无污迹、锈迹，包布无破损；相关人员遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程，消毒剂及刷手程序符合要求。
查阅资料、实地查看、现场提问。
一处不符合要求扣0.2分。

2．消毒供应中心（室）医院感染控制符合《消毒供应中心管理规范》的基本要求。有清洗消毒及灭菌操作规范，有质量管理和监测措施，有完整灭菌效果监测记录；无菌物品及一次性无菌医疗用品贮存放置合理，灭菌包体积大小符合要求，各种标示清楚醒目，包布、容器、器械清洁干燥符合要求。
查阅资料、实地查看、现场提问。
一处不符合要求扣0.2分。

矿区医疗机构考核评分标准

评价项目

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内容
分值
评 价 要 点
评价方法
扣分标准
得分
三、医院感染管理
（12分）
4．医院感染重点部门管理。

3
3．重症监护室医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南》的基本要求。合理安排病人，特殊病人单独放置，有限制探视的制度和措施；呼吸机、血液滤过器、内外管路等设备和物品按规定严格消毒。
查阅资料、实地查看、现场提问。
一处不符合要求扣0.2分。

4．新生儿病室医院感染控制符合《新生儿病室建设与管理指南》的基本要求。相对独立，严格管理，病室入口处设置洗手设施和更衣室，工作人员入室前严格洗手、消毒、更衣。
查阅资料、实地查看、现场提问。
一处不符合要求扣0.2分。

5．产房医院感染控制符合《医院感染管理办法》的基本要求。按消毒、隔离技术规范进行护理和助产，对患有或疑似传染病的产妇应隔离待产和分娩，所用物品和房间严格消毒。
查阅资料、实地查看、现场提问。
一处不符合要求扣0.2分。

6．母婴室医院感染控制符合《医院感染管理办法》的基本要求。哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒，婴儿用品一婴一用；产妇和婴儿床位分置合理，母婴出院后应终末处理，床单元、保温箱等彻底清洁、消毒并记录。
查阅资料、实地查看、现场提问。
一处不符合要求扣0.2分。

7．口腔科医院感染控制符合《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》的基本要求。布局合理，操作规范，接触病人伤口和血液器械应灭菌，检查器、填充器、托盘用后应消毒，配备洗手设备，操作前后应洗手。
查阅资料、实地查看、现场提问。
一处不符合要求扣0.2分。

8．内窥镜室医院感染控制符合《内镜清洗消毒技术操作规范》的基本要求。设有诊查区、洗涤消毒区、清洁区，操作结束后进行终末消毒；内窥镜及活检钳等根据需要达到消毒或灭菌水平，弯盘、咬嘴一人一用一消毒。
查阅资料、实地查看、现场提问。
一处不符合要求扣0.2分。

9．血透室医院感染控制符合《医疗机构血液透析室管理规范》的基本要求。有传染病消毒隔离措施，固定床位、专机透析；一次性透析器和管路不得复用，工作人员应加强防护，定期体检。
查阅资料、实地查看、现场提问。
一处不符合要求扣0.2分。

矿区医疗机构考核评分标准

评价项目

评价
内容
分值
评 价 要 点
评价方法
扣分标准
得分
三、医院感染管理
（12分）
4．医院感染重点部门管理。
3
10．检验科医院感染控制符合《医院感染管理办法》的基本要求。采血一人一针一巾一带，操作前后要洗手；标本及医疗废弃物等须无害化处理，毒种菌种按《传染病防治法》进行处理；化验单远端打印，未实行远端打印的申请报告单应消毒后发放。
查阅资料、实地查看、现场提问。
一处不符合要求扣0.2分。

5．消毒隔离制度落实。

2
1．消毒隔离工作符合《医疗机构消毒技术规范》、《医院隔离技术规范》、《医院空气净化管理规范》的基本要求。有医院和重点部门消毒隔离工作制度，医务人员掌握相关知识，诊疗护理过程中能严格遵循。
实地查看，现场提问。
一处不符合要求扣0.2分。

2．有满足消毒要求的设备、设施和消毒剂，定期对消毒剂的浓度、有效性及设备设施进行监测；医用耗材、消毒隔离产品符合国家有关要求，证件齐全，质量和来源可追溯；主管部门对采购质量有监管，对检测结果有记录、有分析，并及时整改。

查阅资料、实地查看、现场提问。
一处不符合要求扣0.2分。

3．可重复使用医疗器械及用品清洗、消毒、灭菌、储存、使用、处理等环节程序正确，符合要求，并能定期监测；一次性使用医疗用品储存、使用、处理等环节程序正确，符合要求。
实地查看。
一处不符合要求扣0.2分。

6．医疗废物管理。

1
1．医疗废物管理符合《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》和《医疗废物分类目录》的要求；有医疗废物管理措施，实行分类收集，医疗废物产生地分类标识和暂存地警示标识醒目明确。
查阅资料、实地查看。
一处不符合要求扣0.2分。

2．盛装医疗废物包装物和容器符合要求，损伤性医疗废物放入防刺穿、防渗漏硬质容器内；医疗废物固定存放、专人管理、统一清运、集中处理，各环节衔接有序、交接清楚，登记记录填写完整，保存三年。
实地查看。
一处不符合要求扣0.2分。

7．手卫生监管。
1
1．定期开展手卫生知识与技能的培训，有记录。手卫生设施种类、数量、安置位置、手卫生用品等符合《医务人员手卫生规范》要求。
查阅资料、实地查看。
一处不符合要求扣0.2分。

矿区医疗机构考核评分标准

评价项目

评价
内容
分值
评 价 要 点
评价方法
扣分标准
得分
三、医院感染管理
（12分）
7．手卫生监管。
1
医务人员手卫生知识知晓率100%。

2．有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施，有记录。医务人员手卫生依从性不断提高，洗手方法正确率≥85%。

实地查看。
一处不符合要求扣0.2分。

四、药品管理(19分)

1.规章制度与贯彻落实。
2
按照《医疗机构药事管理规定》设立药事管理与药物治疗学委员会(组)，健全完善工作制度并落实，监督、指导本机构依法管理药品和合理用药，制定年度工作计划，每季度至少一次开展药品质量管理评价和监督，并持续改进。
查阅文件、
活动记录、
各项岗位职责规章制度
一项不符合要求扣0.5分。

2．药品购进与验收管理。
3
1．遵守药品集中采购有关规定，规范药品购进渠道。
2．按照药品通用名称建立本机构《基本用药供应目录》，编制药品采购计划，按规定购入药品。
3．药品采购计划需经主管院长审查签字，急诊急需药品可先购买后审批。购进药品必须有合法票据，并做到票、帐、货相符。
4．建立供货方资质档案。
5．严格执行药品购入检查、验收制度。
6．药品购进验收记录真实完整。
7．药品库存按照规定执行。
查阅基本用药供应目录、采购计划、药
品购进验收记录。
抽查10种药品。
实地察看
一项不符合要求扣0.5分。

3．药品储存与养护管理。

3
（一）储存
1．制定和严格执行药品保管制度。
2．药品储存环境符合规定要求。
3．在库药品实行色标管理。
4．药品堆垛按规定留有一定距离。
实地查看。
查阅药品养护记录。抽查药库、各
药房、临床科
室备用的药
品。
一项要求达不到扣0.5分。存在无批号、过期、变质、失效药品、试剂，每发现一笔扣0.5分。

矿区医疗机构考核评分标准

评价项目

评价
内容
分值
评 价 要 点
评价方法
扣分标准
得
分
四、药品管理(19分)

3．药品储存与养护管理。

（二）摆放
1．化学药品、生物制品、中成药和中药饮片分别储存，分类定位存放。库房、药房、货架清洁卫生。
2．麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品设专柜存放。
3．易燃、易爆、强腐蚀性等危险性药品另设仓库单独储存，并设置必要的安全设施，制订相关的工作制度和应急预案。
实地查看。
查阅药品养护记录。抽查药库、各
药房、临床科
室备用的药
品。
一项要求达不到扣0.5分。存在无批号、过期、变质、失效药品、试剂，每发现一笔扣0.5分。

（三）养护
1．每月定期对库存药品进行养护与质量检查，填写养护记录。过期、霉烂、虫蛀、变质的药品，禁止出库、使用。
2．每月须对临床科室所备抢救药品进行检查，防止过期失效。
（四）盘点：库房、药房每月盘点药品一次，账物相符。
（五）报损：
1．待报损药品填报药品报损表，主管院长签字、单位盖章。
2．报损药品销毁要求主管院长、药剂科主任等三人以上人员参加，填写销毁记录，留档备查。
3．麻醉药品和精神药品申请报损销毁时，应向药政科提出申请，由其派人现场核对监督销毁。
4．药品调配与使用管理。
4
1．依据《医疗机构药事管理规定》，依法取得相应资格的药学专业技术人员方可从事药学专业技术工作。
2．调剂处方遵守调剂操作规程，做到“四查十对”。处方调剂完毕向患者正确介绍药品的用法、用量及注意事项。为保障患者用药安全，除药品质量原因外，药品一经发出，不得退换。处方合格率≥95%，调剂处方差错率＜1/10000。
查阅资料、处
方集、处方
点评记录。
实地察看药
品调剂操作。
一项达不到要求扣0.5分。

矿区医疗机构考核评分标准

评价项目

评价
内容
分值
评 价 要 点
评价方法
扣分标准
得
分
四、药品管理(19分)

4．药品调配与使用管理。
4
3．拆零药品调剂不得对药品产生污染。拆零药品包装袋项目齐全，拆零工具清洁卫生，拆零后的药品集中存放于拆零专柜，并保留原包装。
4．依据《中国国家处方集》制定本机构处方集，按照《医院处方点评管理规范（试行）》要求建立处方点评制度，每月至少开展一次处方点评工作。
5．处方按规定期限保存。
查阅资料、处
方集、处方
点评记录。
实地察看药
品调剂操作。
一项达不到要求扣0.5分。

5．特殊药品管理。
3

（一）完善并严格执行麻醉药品、第一类精神药品各项管理制度，制定各岗位人员职责并履行。
1．采购和储存：入库验收采用专簿记录，并双人签字。专人负责、专库（柜）加锁。进出库（柜）专用帐册记录内容齐全，帐、物、批号相符。
2．调配和使用：开方和调剂人员具备处方资格和调剂资格。专用处方格式及单张处方最大限量符合规定要求；处方专册登记，内容齐全；为门诊晚期癌症疼痛和中、重度慢性疼痛患者建立除痛病历。
3．安全管理：麻醉药品、第一类精神药品库配备保险柜并固定，门、窗有防盗设施，安装报警装置。门诊、急诊、住院等药房设麻醉药品、第一类精神药品周转库（柜）的，应当配备保险柜并固定。药房调配窗口、各病区、手术室存放麻醉药品、第一类精神药品应当配备必要
的防盗设施。储存各环节交接班有记录。处方统一编号，计数管理。空安瓿或者用过的贴剂，有回收和销毁记录。
4．上报：登录特药监控网上报采购和使用信息，与手工帐本和药品实物相符。

抽查50张特
殊药品处方。
查看各种专
用账簿。
实地查看制
度执行情况。

一项达不到要求扣0.5分。

矿区医疗机构考核评分标准

评价项目

评价
内容
分值
评 价 要 点
评价方法
扣分标准
得分
四、药品管理(19分)

5．特殊药品管理。

（二）完善并严格执行医用毒性药品、第二类精神药品的保管、验收、领发、核对等制度；专柜加锁、专帐、专人保管。医用毒性药品处方一次有效，每次处方剂量不得超过二日极量。对处方未注明“生用”的毒性中药付炮制品。

6．药物临床应用管理。
2

1．制定本机构基本药物临床应用管理办法，建立并落实抗菌药物临床应用分级管理制度。
2．监测、评估本机构药物使用情况，提出干预和改进措施，指导临床合理用药。
3．建立药品遴选制度，审核本机构新购入药品、调整药品品种或者供应企业。
4．对医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识教育培训；向公众宣传安全用药知识。
5．药品不良反应监测：组织机构、相关制度和工作程序健全，药品严重不良反应和药品损害的收集、整理、报告等工作及时、规范。总医院要严格按照《河北省药品不良反应重点直报医院监测工作方案（试行）》开展重点品种使用情况监测工作。
6．设立“药事咨询专窗”，为患者提供用药咨询。设有药讯专栏或手册，
7．药物用量动态监测：双排序、双公示、双监控。每季度至少开展一次。
专栏内容适时更新或手册达到每年发行至少四期。
查阅资料，
查ADR报告
情况，实地查看。
一项达不到要求扣0.5分。

7．二级以
上医院药学工作。
1
1．按照《二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》落实各项要求
2．建立临床药师制。三级医院临床药师不少于5人，按照《河北省临床药师制试点医院》要求开展工作；二级医院临床药师不少于3人，有明确的临床药师岗位职责和相应的管理制度，明确责任和任务并认真落实。
对照《标准》
检查落实情况。
一项达不到要求扣0.3分；
未开展临床药学工
作扣0.5分。

矿区医疗机构考核评分标准

评价项目

评价
内容
分值
评 价 要 点
评价方法
扣分标准
得
分
四、药品管理(19分)

3．三级医院按照“河北省细菌耐药监测网”监测要求，按时准确上报相关资料和信息。

8．培训档案和健康体检档案。

1
1．从事药品验收、养护的人员应定期接受药品监督管理部门组织的药品法律法规和专业知识的培训。
2．直接接触药品的药学人员，应当每年进行健康检查。患有传染病或者其他可能污染药品的疾病的，不得从事直接接触药品的工作。
查阅培训、考
核资料、证书。
查看健康档
案、体检证
明。
一项达不到要求扣0.3分；
应调离岗位而未调离的，
本项不得分。

五、社区卫生服务管理 （14分）

1．筛查重点慢性疾病,建立健康档案。

3
1．通过健康体检，筛查高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中为重点的慢性病患者，并进行登记。
查阅相关资料、记录。
一种慢病未登记扣0.4分，扣完为止，登记不完整扣0.2分。

2．对确诊的高血压、糖尿病患者实施专案管理。
查阅10份相关资料、记录。
一种慢病未专案管理扣0.7分，抽查档案中内容不全扣0.1分，扣完为止。

2．高血压病例的管理。
4
1．35岁以上就诊人群实行首诊测血压制度。
查阅各科室制度。
全院未建立不得分，一个科室未执行扣0.1分，扣完为止。

2．社区确诊高血压患者管理率≥65%。
查阅相关资料、记录。
达不到标准不得分。

3．按照高血压规范化管理要求，定期随访，询问病情、监测血压、观察指导用药和饮食、进行针对性健康教育。
抽查高血压管理档案10份。
一份未按要求管理，不规范的扣0.3分。

矿区医疗机构考核评分标准

评价项目

评价
内容
分值
评 价 要 点
评价方法
扣分标准
得
分
五、社区卫生服务管理 （14分）