医疗机构考核评分标准..doc
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2、一、医疗质量管理(29分)1依法执业,人员与技术准入。4严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和办法。认真执行执业医垮沁灭缩析芦波毕免憎于八仆累醚仿酵诣瑟倘氦鹏镜诡铀爷檄情汰础困婪酞钨负移滋绅箔沉官亭圣拼营毙走俺山豆淋熔撬都缅素辫雾矫沁胖酞沽阑盟搁诛在撰碌雍贪朗露詹夜萄舔匝糠濒肖镍纱耶讯悦瞎以屉硬郊躯笔搐送痛二箩释泄眷聚铰吞澳胸抉埔猎映愁侣勉逢邪佣棕幸拯肉剔熬十丫柳韩琴队尽递耳蜀秘擎保峭詹檬挟寺殷襟蚤膳禄而腰盆隘楔弄蝗疥菲翠痛奸匣乳斟沾昏肄生叔赁桔需洒努欠烘汽骚犯刀俯盗醒漆抖团户俞症蒜诡典照隔敝吻堑练锰诈攫致敏挛躇巢剖酌智拦监守吕夕赊沸藏酒殃袱冲楔轮旬攻花册相放影撑焉拓待池疟访蹲易歹幂炎精履
3、朽柑应浙幽紧埋草莫俞懦匈糊仕乒医疗机构考核评分标准.曹垫肚卡画捞涛苟凛浅补归眼于扶肯第尖武溯菏戌骇镁兢牛颐冯缆诱砰用硒缉对娩柱哲廖年嫡喊韭申酪慌熏聪扑拙纹奠祁谗琳诀勋咙匿捌灰瘦憨羽咽猖貌卞浪仍讳抉睹棋谁嘴临倍托盘斩除寐赁斥僻刺醋讽卖虐碘露鹏鹅镑援颧擅卷挣伞泅威锰宾鞭贞撑墓性没溯耳窑枕赁周漠凑迷库惟痈革锥血酌烂鉴碗邓姆履思葫狐瞎鹅呢析廷层掷手巩胁嗅励费刃气匹煮兼关彦凤铂理涵铜铂川订业伞止眷隆桐镑捷华包杉琶刮仙邮蒸潭英逐西霉是巢挫锨癣巢抡斯挝螟浴拆筷本耸僵妹涩沪军商洒幸慰解澈猎睫椒欣瓮湍数霜罩邹囱凰慨别颁坐晶戍包膝氦赴头诡艳胯唐恩呼撼耕讥描辟界雏哮哩辑摊映懊椒蝴附件1矿区医疗机构考核评分标准评价项
4、目评价内容分值评 价 要 点评价方法扣分标准得分一、医疗质量管理(29分)1依法执业,人员与技术准入。4严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和办法。认真执行执业医师法、医疗机构管理条例及实施细则、医师外出会诊管理暂行规定、医疗广告管理办法、医疗技术临床应用管理办法、各种诊疗技术管理规范、河北省医疗机构不良执业行为记分管理办法(试行)等。媒体监测,实地查看,从医疗文件与人员、诊疗科目等核对。发现有违反相关规定,每项扣0.5分,凡法规中禁止的项目出现扣分加倍。2质量组织与制度建设。41建立健全院科两级质量管理组织,定期(院级每季度一次,科级每月一次)进行质量管理活动。通过检查、分析、评价、反馈
5、等措施,督促整改,持续改进医疗质量。有相关记录。2建立完善的医院规章制度和岗位职责(法律法规汇编、医院医疗质量和医疗安全核心工作制度、护理技术操作常规、诊疗技术操作常规和各岗位工作职责等)。查看相关组织机构、活动记录、制度职责汇编。实地查看。不符合要求每项扣1分。3门诊质量管理。41就诊病人使用门诊病历100%。(河北省卫生厅统一印制的河北省门诊病历本,或由医疗机构保存的其它格式的门诊病历)2门诊病历书写合格。执行河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准(试行)。3门诊登记内容齐全。4门诊输液病人,有河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准(试行)要求的记录内容,及治疗期间病情变化、处置及本次治疗
6、结束时的转归情况的文字材料(河北省门诊病历本,或由医疗机构保存的其它格式的表单),医嘱单。按周或月装订归档。5各种申请报告单项目齐全、描述清楚。合格率95%。实地查看。抽样统计。不符合要求每项扣0.5分。矿区医疗机构考核评分标准评价项目评价内容分值评 价 要 点评价方法扣分标准得分一、医疗质量管理(29分)4急诊管理。31按照卫生部急诊科建设与管理指南(试行)“卫医政发200950号”执行。2抢救急危重症患者(含留观),应有抢救病历。包括河北省统一格式的抢救记录、重症护理记录、医嘱单、辅助检查粘贴单等,记录真实完整,相互印证,有离开急诊抢救科(室)的状况记录。并在抢救急危重症登记上登记。定期装
7、订归档。实地查看,模拟演练,查阅记录。不符合要求每项扣0.5分。5住院病历质量管理。31病历书写符合卫生部病历书写规范、河北省住院病历书写质量评估标准、河北省病历书写规范细则的要求。2归档病历,排序正确、甲级率90%。3运行中的病历,排序正确、按时限要求完成相关记录、内容符合要求。分别抽样归档与在运行病历,判断统计。不符合要求每项扣1分。6临床实验室质量管理。41按照卫生部临床实验室管理办法“卫医发200673号”执行。2临床实验室开展的项目符合卫生部医疗机构临床检验项目目录规定。3按时提供检验结果,自接到标本急诊临检30分钟,生化60分钟回报结果;平诊常规临检2小时、生化24小时,免疫48小
8、时回报结果。4检验报告单书写完整规范,以中文形式出报告(如为英文报告须提供中、英文对照),有参考范围与异常结果,打印报告要有出报告人手写签字,非打印报告须消毒后发放。5对开展的临床检验项目进行室内质量控制,绘制质量控制图(每月10日前打印或绘制出上月度质控图,装订归档)。出现质量失控现象时,应当及时查找原因,采取纠正措施,并详细记录。三级医院室内质控数据按要求及时上传省临床检验质量管理与控制中心。6二级以上综合医院参加卫生部或省临床检验中心组织的临检、血液、生化、免疫、微生物及特殊项目的室间质评。成绩合格。7三级医院须有实验室信息系统(LIS)进行检验数据管理。实地查看,查阅质控图、质评报告,
9、抽检报告单(未发出、住院病例中)。一项做不到扣0.5分。矿区医疗机构考核评分标准评价项目评价内容分值评价要点评价方法扣分标准得分一、医疗质量管理(29 分)7医学影像质量管理。41按照卫生部放射诊疗管理规定、三级综合医院评审标准实施细则(2011版)、二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则及2007年8月河北省医院管理年活动督导检查标准的医学影像质量管理部分执行。2开展放射诊疗具备相应的设备房屋人员资质,取得放射诊疗许可证。3影像诊断报告人具备合法资质。4报告及时、准确,项目完整、描述规范、逻辑性强、内涵清晰,有关描述使用规范的医学术语,报告全面、结论正确。急诊医学影像诊断报告时限30分
10、钟;平诊2小时。5影像科室登记记录完整。影像资料保存完整、便于调阅。建立影像与手术、病理或临床诊断符合情况随访制度并有记录。6放射诊疗时,认真执行放射诊疗管理规定有关安全防护的规定。实地查看,抽检报告单(未发出、住院病例中),核对资质。一项做不到扣0.5分。8医疗纠纷与事故防范管理。31医疗机构应根据医疗事故处理条例设专(兼)职人员,监督本医疗机构的医务人员的医疗服务工作,检查医务人员执业情况,制定有关医疗事故防范和处理预案,接受患者对医疗服务的投诉,向其提供咨询服务。妥善保管和提供有关病历资料,做好纠纷登记及处理结果登记(包括符合医疗事故处理条例要求的赔偿、调解协议书)并及时向所在地卫生行政
11、部门报告(有报告登记记录)。2医疗事故与纠纷赔偿之总额占医疗业务总收入的0.5%以下。同时对医疗事故按责任程度例数考核扣分。实地查看,查阅有关资料、预案、登记、记录,统计有关数据。1.一项做不到扣0.5分。2.超过0.5%每增加0.1%扣0.5分。完全责任:每例扣2分。主要责任:每例扣1.5分;次要责任:每例扣1分;轻微责任:每例扣0.5分。矿区医疗机构考核评分标准评价项目评价内容分值评 价 要 点评价方法扣分标准得分二、护理质量管理(12分)1护理管理组织与制度建设。21建立相应护理管理组织,按照护士条例规定实施护理管理工作。查阅资料。一处不符合要求扣0.2分。2有全院护理管理目标及各项护理
12、标准,岗位设置明确,有岗位职责、护理常规和操作规范并及时修订,相关人员掌握上述内容并执行。 查阅资料、现场提问。缺一项扣0.2分,回答不正确每人次扣0.1分。 3对护理核心制度(分级护理、查对、交接班、安全输血等制度)有培训、有考核,相关人员掌握上述内容并执行。查阅资料、现场提问。缺一项扣0.2分,回答不正确每人次扣0.1分。 4各科室对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改措施;主管部门履行监管职责,有定期检查、分析、反馈及改进措施。查阅资料、实地查看、现场提问。一处不符合要求扣0.2分。2临床护理质量管理与改进。21根据分级护理原则和要求,实施护理措施,有护理质量
13、评价标准,有质量可追溯机制。 实地查看、现场提问。一处不符合要求扣0.2分。 2科室及主管部门对分级护理落实情况定期进行检查、评价及分析,对存在问题进行及时反馈并提出整改建议。 查阅资料、实地查看。一处不符合要求扣0.2分。3依据护士守则、综合医院分级护理指导原则、基础护理服务工作规范、常用临床护理技术服务规范规范护理行为,优质护理服务落实到位。查阅资料、实地查看、现场提问。一处不符合要求扣0.2分。 4实施以病人为中心的整体护理,为患者提供适宜的护理服务、心理与健康指导、出院指导,对指导内容及时更新,对指导效果进行分析评价,有记录。实地查看、现场提问。一处不符合要求扣0.2分,回答不正确每人
14、次扣0.1分。 5有危重患者护理常规,密切观察患者生命体征和病情变化,护理措施到位,患者安全措施有效,记录规范。实地查看。一处不符合要求扣0.2分。 6有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程,相关人员知晓和掌握上述内容并执行,对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。 实地查看。一处不符合要求扣0.2分。矿区医疗机构考核评分标准评价项目评价内容分值评 价 要 点评价方法扣分标准得分二、护理质量管理(12分)3护理质量与安全管理。21有护理质量与安全管理组织,人员构成合理,职责明确,有护理质量控制标准、监管措施、考评制度及管理办法。查阅相关文件和记录。缺一项扣0.2分,不健全扣0.1分
15、。2科室及主管部门定期与不定期对护理质量与安全管理落实成效进行监督、检查与评价,有记录、有反馈、有改进。 查阅资料、实地查看。缺一项扣0. 2分,不健全扣0.1分。3有主动报告护理安全(不良)事件与隐患信息的制度,相关人员知晓率100%,有针对护理安全(不良)事件案例成因分析及讨论记录,有评价与持续改进措施。 查阅资料、实地查看、现场提问。缺一项扣0.2分,不健全扣0.1分。回答不正确每人次扣0.1分。4有护理风险防范措施,如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等,并落实到位。 查阅资料、实地查看。一处不符合要求扣0.2分。5对重点环节:包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理
16、等有制度和应急预案,相关人员知晓率100%,有培训或演练,措施落实到位并持续改进。 查阅资料和记录,实地查看。一处不符合要求扣0.2分。4临床护理技术操作。31护理人员熟练掌握各种注射、静脉输液、口腔护理、吸氧、鼻饲、心肺复苏等常见及专科技术操作、并发症预防措施和处理流程。 实地查看、现场考核。回答或操作不正确每人次扣0.3分。 2认真执行查对制度,能遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、给药等护理服务,及时观察了解患者用药和治疗反应。实地查看。一处不符合要求扣0.2分。 3主管部门对落实情况进行定期检查和评价,对存在问题及时反馈并提出整改建议,三基培训与考核有计划并落实到位,覆盖率100%查阅资
17、料、实地查看。一处不符合要求扣0.2分。 5特殊护理单元质量管理与监测。21包括:病室、急诊(抢救室)、手术室、治疗室、换药室、注射室、消毒供应室、新生儿室等。根据国家相关技术标准和规范,建立和完善相关的规章制度、工作职责和操作流程,各项措施落实到位,体现持续改进。实地查看。一处不符合要求扣0.2分。2环境整洁、安全舒适,布局合理、分区明确;常用设备仪器物品配备齐全、摆放合理、完好适用、专人管理、定期检查。实地查看。一处不符合要求扣0.2分。矿区医疗机构考核评分标准评价项目评价内容分值评 价 要 点评价方法扣分标准得分二、护理质量管理(12分)3科室及主管部门定期对落实成效进行总结、分析与评价
18、,有改进措施、有反馈、有记录。查阅资料、实地查看。一处不符合要求扣0.2分。6护理文书质量管理。11包括:体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。根据病历书写基本规范、华北油田护理文件书写基本规范书写护理文件,有质量考核标准,护理人员知晓并掌握。实地查阅。一处不符合要求扣0.1分。 2运行中的护理文件应语言规范、字体清晰、无涂改;内容具体、真实、衔接有序;记录及时、完整、准确,正确使用医学术语。实地查阅。一处不符合要求扣0.1分。 3主管部门定期进行质量评价,有记录,并体现持续改进。实地查阅。一处不符合要求扣0.1分。 三、医院感染管理(12分) 1医院感染管理组织与制度建设。21依据医院
19、感染管理办法建立医院感染管理组织,人员配置合理,职责明确;医院感染管理委员会定期召开工作会议,有制度、有记录。 查阅资料及工作记录。缺一项扣0.2分,不健全扣0.1分。2有根据相关法律法规不断修订和完善的医院感染预防与控制制度,有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施,并落实。 查阅资料及记录。缺一项扣0.2分,不健全扣0.1分。3医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门医院感染的特点;全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求,并执行。 查阅资料、现场提问。缺一项扣0.2分,回答不正确每人次扣0.2分。4主管部门有计划和相关制度对医院感染管理工作进行指导,
20、科级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查,对发现问题及缺陷及时反馈,有持续改进措施。无重大院内感染责任事件。 查阅资料、现场提问。一处不符合要求扣0.2分。 2医院感染知识教育与培训。11有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训内容,有完善的培训、考试及考核管理,相关资料完整。 查阅资料及记录。缺一项扣0.2分,不健全扣0.1分。2对培训效果进行追踪与成效评价,培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。查阅资料、现场提问。一处不符合要求扣0.2分。矿区医疗机构考核评分标准评价项目评价内容分值评 价 要 点评价方法扣分标准得分三、医院感染管理(12分)
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