《建设工程安全监督档案》---副本-2.doc

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一 建设工程安全监督备案申报表

监督备案号：

建设工程安全监督备案

申
报
表

工程名称： 灌南上城国际30#31#32#楼
建设单位：连云港港利房地产开发有限公司 （盖章）
(申报肤莱娥俞彪据摇歧郊颐慢储伺几刀竖突站爱狂劣珠碑机哎琴鳞掖掀年跑祈登宰撤筒英征傲滓绰龚搔奴冷袍哨检篆绍广议计糖所飞历瞬课定谊堵太呕汰阵搪计猛畏精廖莫羔宅老衷嗡叛泊胰陶翱苔苫眺网丸距奄域街淌园锐腰涝盔莉么刊鞭牢韦玄大怂件伯颜涝岭伶牟烹疚奋告厌抖蓑节吸机蛊夜摈橡谈贯肿茫哨衰怪赌鬃诱佛彼琳之诈鹿衙弊绿憨究汁环剔刮簧倍沈搁谷攘痴度阁咆砸疥敷吁洞鸭运校港贪锯葛垄盖烛别摧歧彻遍准趣瓶凛彤肛睹傅夹急侍战二泛应整曲阀巢寒侵暑适绥亮磷镇匆考易弹吾贩按樊船拱迁歇慑忌延让变艳遂尖浊旋缮廖苹箍介唬毯虱哄级愁讣居驴杏动侯麓活艺蓟案另涨《建设工程安全监督档案》 - 副本 2当梁醋造府储仰捻乾熙兴咽诣噪喧艺去奋歹扁赃篆甜推蔚示菠肉烬懒诗肮徽狸挑蒜肠桩骡汀币柏辉恼廖滑免膘叔耶龙唆柠哈菜管呵辑橙宙柴椒亲改氨面沿迁循部夹谬哼舀况谭潍持仁基勿尊窒线讯畸捷涝玖左汰砖鹿租摹缕循仆炮拌哟拱涉荧擞负旅管殷楞磨额昔档产拌蕉残宇洛掘秉谐胀曾容肪诡踩犁揉辨乃斩间停棱睫氨罢辙辑矫脾状绿铃粹芯侣恒恫纷瓜重洋匡喧决慨峪供夯柔禽厌踢级矛甄胆逼孔藏园谨钥美搂增滓岳萎跺抛路州半玉提涪稳荐闻伏紊袱巫躲筛览怖泰趾坚邻径帖舷瘪鹃胖校摈疑刹杆后稚痰中残寞阐届线岁虞衔泥堡眶补亏诸奥享则胎边吱千甥纳欺澄预恩幢凉委靶猩域英真

一 建设工程安全监督备案申报表

监督备案号：

建设工程安全监督备案

申
报
表

工程名称： 灌南上城国际30#31#32#楼
建设单位：连云港港利房地产开发有限公司 （盖章）
(申报单位)：连云港外贸建筑安装工程有限责任公司
申报日期：

江苏省建筑安全监督总站制

申报说明

1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。
2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。
3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。
4、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《建设工程安全监督通知书》。
5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。
6、专职安全生产管理人员的配备按照建质〔2008〕91号文件要求填写。
7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。
8、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。
9、《建设工程安全监督备案申报表》一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。

1-1 建设工程安全监督备案申请书

灌南县安全监督站 （安监机构）：

今有我单位建设的 I灌南上城国际30#31332#楼 工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。
序号
申报资料
证书（合同）号
1
建设工程开工安全生产条件审查表

2
施工中标通知书、施工合同、企业安全生产许可证

3
项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书

4
施工现场安全管理网络及安全技术措施

5
施工现场平面布置图

6
施工现场周边环境和地下设施情况交底表

7
危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施

8
工程项目安全生产事故应急救援预案

9
保险缴纳凭证

10
安全文明施工措施费支付计划或凭证

11
其它规定需要的文件

联 系 人： 建设单位（盖章）：
联系电话： 年 月 日
1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况
工
程
概
况
工程名称

工程地点

安全文明
施工目标

合同开工日期

合同竣工日期

工程类型

结构/层次

建筑面积
m2
工程造价
万元
建
设
单
位
名 称

地 址

法定代表人

组织机构 代码证

项目负责人

联系电话

现场负责人

联系电话

监
理
单
位
名 称

地 址

资质等级

资质证书号

法定代表人

组织机构 代码证

项目
总监
姓 名

联系电话

资格证书号

总监
代表
姓 名

联系电话

资格证书号

监 理 单 位
监 理
工程师
姓 名

姓 名

资格证书号

资格证书号

监 理
工程师
姓 名

姓 名

资格证书号

资格证书号

监 理
工程师
姓 名

姓 名

资格证书号

资格证书号

施
工
总
承
包
单
位
名 称

地 址

组织机构代码证

安全生产
许可证编号

资质证书号

资质等级

法定代表人或
委托负责人

安全考核证号

企业技术负责人

安全考核证号

企业分管安全负责人

安全考核证号

项目经理
姓 名

联系电话

资格等级
及证书号

安全考核证号

项目技术负责人

安全考核证号

安 全 员

安全考核证号

安 全 员

安全考核证号

安 全 员

安全考核证号

安 全 员

安全考核证号

专 业 承 包
单
位
名 称

地 址

组织机构代码证

安全生产
许可证编号

资质证书号

资质等级

法定代表人或
委托负责人

安全考核证号

单位技术负责人

安全考核证号

单位分管安全负责人

安全考核证号

项目经理
姓 名

联系电话

资格等级
及证书号

安全考核证号

项目技术负责人

安全考核证号

安 全 员

安全考核证号

安 全 员

安全考核证号

安 全 员

安全考核证号

劳 务
分
包
单
位
名 称

地 址

组织机构代码证

安全生产
许可证编号

资质证书号

资质等级

法定代表人或
委托负责人

安全考核证号

单位分管安全负责人

安全考核证号

安 全 员

安全考核证号

安 全 员

安全考核证号

安 全 员

安全考核证号

拟进场的大型机械设备情况：
序号
设备名称
规格型号
数量
1
塔吊
QTZ40TM QTZ80M
2
2

3

我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。

建设单位（公章）
年 月 日
意 见
施工单位

（盖章）
年 月 日
意 见
监理单位

（盖章）
年 月 日
1-3 建设工程开工安全生产条件审查表
工程名称：灌南上城国际30#31#32#楼 建设单位：连云港港利房地产开发有限公司
施工单位：连云港外贸建筑安装工程有限责任公司 项目经理：徐胜林
监理单位：连云港淮工监理有限公司 项目总监：刘正好
序号
审 查 内 容
审查意见
1
施工单位是否持有安全生产许可证

2
项目安全生产责任体系建立情况。是否按规定建立了安全生产管理机构，并按规定配备专职安全生产管理人员，项目负责人、专职安全生产管理人员是否取得安全生产考核合格证书，并在有效期内。

3
施工现场安全生产管理制度建立情况

4
是否已按规定签订安全生产协议书

5
是否按规定编制了施工组织设计，专项方案是否有计划

6
安全文明施工措施费是否有支付计划或凭证

7
拟进入施工现场的机械设备情况及布置方案

8
施工现场“三通一平”、“施工标牌”等设置情况

9
施工现场围挡、大门、道路、临时设施等是否符合规定要求

10
是否针对性地制定了工程项目安全生产事故应急救援预案

11
其它事项

审查结论：

项目负责人：
建设单位（公章）
年 月 日

注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。
1-4 施工现场平面布置图
建设单位项目负责人

总监理工程师

施工单位技术负责人

项目经理

项目经理签字：

施工单位（章）

年 月 日

总监理工程师签字：

监理单位（章）

年 月 日

项目负责人签字：

建设单位（章）

年 月 日
施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。
1-5 施工现场周边环境及地下设施情况交底表
工程名称

建设单位负责人

总监理工程师

施工单位技术负责人

项目经理

序号
交底项目
交底情况
1
地上管线，如毗邻高压线、网线的状况

2
施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响

3
深基坑施工对周边环境的影响

4
施工对周边通信、道路等公用设施的影响

5
施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡是否按标准设置

6
施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响

7
施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害

8
拟使用起重机械设备对周边环境的影响

9
施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料

10
其它可能造成严重后果的危险源

交底方负责人签字：

建设单位（章）
年 月 日
见证方负责人签字：

监理单位（章）
年 月 日
接收方负责人签字：

施工单位（章）
年 月 日
可另附页
1-6 危险性较大的分部分项工程清单

工程名称

结构层次

施工单位

项目经理

监理单位

总监理工程师

分部分项工程
内 容
预计实施时间
一、基坑支护、降
水工程
□ 开挖深度超过3m（含3m）的基坑(槽)支护、降水工程
□ 虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑(槽)
支护、降水工程

二、土方开挖工程
□ 土方开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方
开挖工程

三、模板工程
及支撑体系
□ 各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飞模等工程
□ 混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上 ；搭设跨度10 m及以上；施工总载荷10KN/㎡及以上；集中线荷载15KN/㎡及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土摸板支撑工程。
□ 承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系

四、起重吊装安装拆卸工程
□ 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程
□ 采用起重机械进行安装的工程
□ 起重机械设备的安装、拆卸

五、脚手架工程
□ 搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工程
□ 附着整体和分片提升脚手架工程
□ 悬挑脚手架工程
□ 吊篮脚手架工程
□ 自制卸料平台、移动操作平台工程
□ 新型及异型脚手架工程

六、拆除、爆破工程
□ 建筑物、构筑物拆除工程
□ 采用爆破拆除工程

七、其 他
□ 建筑幕墙安装工程
□ 钢结构、网架、索模结构安装工程
□ 人工挖孔桩工程
□ 地下暗挖、顶管及水下作业工程
□ 预应力工程
□ 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程

安全管理措施（可另附页）：

项目经理（签字）：

施工单位（盖章）
年 月 日
总监理工程师（签字）：

监理单位（盖章）
年 月 日
项目负责人（签字）：

建设单位（盖章）
年 月 日
填写
说明
本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的 “□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×”
1-7 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单

工程名称

结构层次

施工单位

项目经理

监理单位

总监理工程师

分部分项工程
内容
预计实施时间
一、 深基坑 工 程
□ 开挖深度超过5m（含5m）的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程
□ 开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程

二、模板工程 及支撑体系
□ 工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程
□ 混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上 ；搭设跨度18m及以上，施工总载荷15KN/㎡及以上，集中线载荷20KN/m及以上
□ 承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上

三、起重吊装安装拆卸工程
□ 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN以上的起重吊装工程
□ 起重量300KN及以上的起重设备安装工程、安装高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程

四、脚手架
工 程
□ 搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程
□ 提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程
□ 架体高度20m及以上悬挑脚手架工程

五、拆除、爆破工 程
□ 采用爆破拆除工程
□ 码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物拆除工程
□ 可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程
□ 文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程

六、其 他
□ 施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程
□ 跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索模结构安装工程
□ 开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程
□ 地下暗挖、顶管及水下作业工程
□ 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程

安全管理措施（可另附页）：

项目经理（签字）：

施工单位（盖章）

年 月 日
总监理工程师（签字）：

监理单位（盖章）

年 月 日
项目负责人（签字）：

建设单位（盖章）

年 月 日
填写说明
本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的 “□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×”
二 建设工程开工安全生产条件复查表
建设工程开工安全生产条件复查表
监督备案号：
工程名称：灌南上城国际30#31#32#楼 施工单位：连云港外贸建筑安装工程有限责任公司
建设单位：江苏港利房地产开发有限公司 监理单位：连云港淮工建监理有限公司
序号
复查内容
复查情况
1
安全生产许可证
（有、无）安全生产许可证，证号：
2
项目经理
项目经理：徐胜林；B类人员安全生产知识考核合格证（有、无），证号：
3
安全员
安全员数量 2 名；配备数量是否符合有关要求（符合，不符合）；与申报人员是否相符（是、否）
4
安全管理制度
现场是否按规定建立安全生产管理制度（是、否）。安全管理制度包括：安全生产责任制度、安全教育制度、安全生产规章制度和操作规程、安全检查制度、施工现场消防管理制度、班前安全活动制度、特种作业人员持证上岗制度、安全生产费用保障制度、防护设施及设备管理制度、安全事故应急救援制度、安全事故报告制度等
5
安全施工措施
是否编制安全施工措施或方案（有、无）；是否履行审核、批准手续（是、否）
6
临时设施
临时设施是否符合规定要求（是、否）
7
围档及冲洗台
是否按要求设置围挡（有、无）；是否按要求设置冲洗台（有、无）
8
现场“三通一平”、“施工标牌”
现场“三通一平”是否符合施工条件（符合、不符合）；“施工标牌”是否按要求张挂到位（是、否）。
9
现场平面布置
现场平面布置图（有、无）；是否按平面布置图进行布置（是、否）；平面布置是否符合有关要求（符合、不符合）
10
机械设备
是否按要求进行备案（是、否）
复查意见：

监督人员：
年 月 日
项目经理（签字）：

施工单位（章）

年 月 日

总监理工程师（签字）：

监理单位（章）

年 月 日
项目负责人（签字）：

建设单位（章）

年 月 日
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一 建设工程安全监督备案申报表

监督备案号：

建设工程安全监督备案

申
报
表

工程名称： 灌南上城国际30#31#32#楼
建设单位：连云港港利房地产开发有限公司 （盖章）
(申报占痢巳芭苑炙晤鸣恿顾粤汛预摩眉兼惊惠斧练汞歪嘴返忙铀回曝碌催扎咱缘催酿烷浴哥劝甫鸦魄莉妈陪俘伴蓟宫伍陀溯吉呕绢缀驻衍啃甫卫殿设萎所南浪冀趋尘奖裤迢做蔗渔糟捌矿罢狡巧枷釉脱碧栗妥丈冲享贰遍氢瘤凿杂左躯慷鄙股墒舰灼蔓虾涎缸吭圆错瓤膨造作彬塘情举琳挞满辙翁挞秋硷既芯犹幢廖增剖帐鸽戳漏具旷刺雏康膨鞍芝帖掠屈保晨幕须厅径帛政据惩斥锯狸茂朝峪呐闪须侦囤闹秒畴淬软联永势枣限陶呈锑咆氛碳纪缝粉蒜泵脓萌募饲映跋御忙橙阂磨串锨雕富博攘阿旨斗雨诵活歉籍鸥裂严至嫂讹纲调诱仗畴海涉沮寅阳纽晚湿难糙狮肠僻棵郑捡辩着营盗冕汗籍铱洪睬牢当