机器人单孔手术在妇科领域的探索及优势.pdf

实用妇产科杂志 年 月第 卷第 期 .来经自然腔道的机器人辅助单孔腹腔镜技术发展迅速笔者已开展数百例第 代达芬奇机器人 系统辅助的经脐或经阴道单孔腹腔镜手术其具有美观无痕的优势相对于机器人辅助多孔腹腔镜住院时间更短、术中出血量更少更有助于减少阴道断端并发症是未来机器人系统的发展方向 除此之外在未来发展中机器人手术系统应更多着力于打破垄断、降低成本提高触觉反馈的保真度优化触觉感受以提高手术操作、降低术中损伤结合热点学科如人工智能等促进交叉学科研发实现设备技术方面的进一步提升参 考 文 献 .():.():.():.:.():.():./:.():.:.():.:.():.:.():.():.():.():.():.():.:.():.:.():.():.:.():.:.():.(收稿日期:)基金项目:国家重点研发计划(编号:)四川省科技厅 重点研发项目(编号:)通讯作者:郑 莹:.文章编号:()机器人单孔手术在妇科领域的探索及优势陈 宇郑 莹(四川大学华西第二医院妇产科 出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室四川 成都)中图分类号:文献标志码:单孔腹腔镜手术()是目前最前沿、最先进的微创外科技术具有创伤最小、标本取出最安全快速、切口最美观无痕的手术方式充分体现了微创外科和快速康复的发展理念 妇科 根据入路的不同可分为经脐单孔腹腔镜和经阴道单孔腹腔镜 经脐单孔腹腔镜利用脐部这一人体天然瘢痕让切口完美隐藏于脐窝内术毕采用恰当的整形缝合技术重造脐部形态既减少切口疝的发生又能满足美观的需求 经阴道单孔入路则可实现体表无创显著减轻疼痛快速康复和增强美观效果 但受限于该技术的特点如直线视野、实用妇产科杂志 年 月第 卷第 期 .缺乏操作三角、筷子效应、挑战人体工程学等对术者技术要求高、学习曲线长难以实现大范围的推广应用随着美国食品药品监督管理局()批准 公司生产的达芬奇手术机器人问世其灵活稳定的腕式弯曲器械、高清放大的 视野、震颤过滤系统及舒适的人体工程学设计降低了单孔手术难度使单孔技术得到了长足的发展 年 等首次为 例 基因突变阳性的乳腺癌患者实施了达芬奇机器人辅助下经脐单孔腹腔镜预防性全子宫及双附件切除术机器人单孔腹腔镜手术()既保留了 的优势同时在机器人系统辅助下降低了单孔手术的难度提高了操作的灵活性、稳定性、精准性减少了术中损伤 本文旨在对机器人单孔手术在妇科领域的探索及优势进行概述和总结 机器人单孔腹腔镜手术在妇科良性疾病中的探索及优势 子宫切除术 全子宫切除术是妇科主要开展的术式之一手术适应证包括子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫脱垂、子宫颈癌前病变、子宫内膜增生性疾病等 年 等在一项前瞻性研究中纳入了 例患者进行 手术其中 例包含全子宫或次全子宫切除术所有病例平均手术时间 分钟(分钟)平均出血量 ()所切除子宫的平均重量为 ()术后仅 例患者因肠梗阻需再次剖腹探查初步证明了在子宫切除术中是安全可行的 等在随后的研究中比较了 和 行子宫切除术的疗效结果提示 组术中出血量、术后并发症较 组显著减少但 组手术时间明显延长(分钟 分钟 )推测可能因机器人系统准备、对接时间长术者在初期使用半刚性器械处理体积增大且质硬的子宫和阴道断端缝合时较为困难所致 随着操作熟练度的增加机器人系统可显著缩短单孔子宫切除术及阴道断端缝合的学习曲线减少手术时间 根据笔者的经验 在大子宫切除术中的优势更为突出增大的子宫可占据盆腔大部分空间子宫的活动和操纵受到限制传统腹腔镜视野受限、可操作空间狭窄很难实现满意暴露和精准操作 而 可允许镜头和器械从同一方向推进至目标区域利用其腕式活动在狭窄空间内形成局部操作三角在放大 倍的三维视野以及助手的良好配合下实现两侧宫旁结构及前后腹膜反折区域良好的暴露进行精细解剖减少术中出血及周围脏器损伤缩短手术时间 对于无阴道分娩史、绝经后阴道萎缩或子宫体积过大无法经狭窄的阴道取出子宫标本的患者可经脐部单孔切口将标本装袋后安全快速地冷刀旋切取出避免肠道和腹膜后大血管的损伤 目前笔者所在中心已完成 例子宫体积超过孕 周的 全子宫切除术最大子宫重量达 中位手术时间为 分钟(分钟)中位术中出血量()无中转及手术并发症后续仍需要大样本的对比研究进一步验证 在大子宫切除中的优势 子宫肌瘤挖除术 单孔腹腔镜因其取标本优势广泛应用于子宫肌瘤挖除术但传统 在挖除、缝合等操作中存在较大的技术挑战尤其在处理子宫颈、子宫后壁下段、阔韧带等特殊部位的肌瘤时因暴露不佳、操作角度受限若创面出血多、腔镜下止血困难时可能需中转开腹 机器人系统的出现克服了传统单孔腹腔镜缝合技术难以掌握的缺点降低了单孔下缝合的难度配合简易举宫器的使用安全快速地完成特殊部位的子宫肌瘤挖除术使得更多年轻患者从微创手术中获益 等于 年首次报道了 例在达芬奇 系统辅助下成功完成的单孔子宫肌瘤挖除术证明了 在子宫肌瘤挖除术中的可行性 等回顾性分析了 例 子宫肌瘤挖除术的临床数据挖除肌瘤个数最多为 枚最大直径为 且最大肌瘤位于后壁()和深肌壁型()者占该研究人群的很大比例进一步说明了 在处理特殊位置肌瘤中的优势国内的一项关于 和 行子宫肌瘤挖除术的对比研究中两组患者术中出血量、手术时间、增加辅助孔率、出院时间等差异均无统计学意义组术后 小时疼痛评分低于 组(分 分 )切口美观度评分稍劣于 组(分 分 )说明两种方式均可安全有效地完成子宫肌瘤挖除术可根据患者病情及经济状况选择适宜的方案 子宫内膜异位症 子宫内膜异位症是一种影响女性生活质量和生育能力的疾病可引起严重的盆腔粘连在部分病例中存在肠道、膀胱、输尿管等部位的深部病灶浸润有时需多学科联合共同完成手术要求在尽可能去除病灶的同时恢复盆腔正常解剖结构促进生育力保存 机器人手术的优势使其能够在局部放大的立体视野中清晰地辨别异位症病灶与周围组织(包括肠道、输尿管、卵巢)的解剖关系利于精准的手术和并发症的减少同时腕转器械尖端与目标部位保持相对平行完成单孔下更加复杂精细的操实用妇产科杂志 年 月第 卷第 期 .作 在一项回顾性队列研究中对比了 与 针对重型子宫内膜异位症患者行卵巢囊肿剥除术及盆腔粘连松解术的围手术期结局 组手术时间及术中出血量多于 组这可能与 组患者病灶较大()、深部异位病灶()较多有关说明术者在面对复杂病例时会优先考虑 等为验证 在子宫内膜异位症手术治疗中的可行性和安全性共纳入 例 期内异症患者除 例()合并深部浸润型子宫内膜异位症()的患者需添加 个辅助孔完成手术外无中转开腹和普通腹腔镜证实了 可以胜任不同程度的子宫内膜异位症手术目前也有关于 在输卵管吻合术及盆底功能障碍性疾病中的病例报道其主要优势体现在高清稳定的视野和多角度的精细缝合提高手术疗效及患者满意度 机器人单孔腹腔镜手术在妇科恶性疾病中的探索及优势 子宫内膜癌 子宫内膜癌是女性生殖系统常见的恶性肿瘤目前已普遍认可将微创手术作为子宫内膜癌全面分期的首选方案 子宫内膜癌患者通常合并肥胖、高龄等高危因素增加了手术及麻醉风险机器人手术可以缩短手术时间、提高手术疗效尤其适用于此类特殊群体且达芬奇 内置荧光显影系统在需要进行前哨淋巴结显影和切除的病例中术者可通过操作台实现快捷切换提高淋巴结检出率并安全切除 年 等进行了一项前瞻性试验初步证明了 在早期子宫内膜癌手术治疗中的 可 行 性 和 安 全 性 等对 比 了和机器人多孔()行全子宫切除术联合前哨淋巴结切除术治疗早期子宫内膜癌两种手术方式可达到相似的疗效前哨淋巴结检出率分别为 和 但 组的住院费用显著低于 组(美元 美元 /)个级别发现在 级中 组的手术时间、术中出血量、住院时间显著低于 组但随着体质量指数()的增加手术难度进一步增加 的优势将逐渐削弱 子宫颈癌 广泛性全子宫切除术是治疗早期子宫颈癌的主要方式该手术范围大宫旁解剖结构复杂同时需进行盆腔淋巴结的切除在腹腔镜手术过程中容易对血管、神经、输尿管等重要解剖结构造成损伤单孔腹腔镜的固有缺陷使其在此类难度较大的恶性肿瘤手术中更具有挑战 机器人手术系统术野清晰、操作灵活、精确性高在子宫颈癌手术治疗中的优势也逐渐得到重视 年 等报道了首例 广泛子宫切除术和前哨淋巴结活检术随后 等报道了 例 广泛子宫切除加盆腔淋巴结切除平均手术时间 分钟(分钟)平均出血量 ()平均淋巴结切除个数为 个(个)无中转及手术并发症证明了 子宫颈癌根治术的可行性 年新英格兰杂志发表的 试验结论对子宫颈癌的微创治疗提出了质疑 虽然 试验本身存在设计缺陷但微创手术为恶性肿瘤患者带来的益处是不容忽视的许多微创妇科团队都针对 试验中提出的危险因素做出了改进如合理筛选患者(病灶直径 )采用免举宫、免气腹、阴道封闭切开等无瘤技术均获得了良好的围手术期结局及短期肿瘤学结局 目前笔者团队已完成六十余例 免举宫子宫颈癌根治术前期沿用“郑氏 悬吊法”以实现前后腹膜反折、双侧宫旁及闭孔区域的充分暴露后来笔者团队摸索出了一种在 中更为简便的免举宫方式即使用一次性捆扎带套扎于子宫颈体交界处由助手通过单孔多孔道平台的套管置入普通腹腔镜长器械牵拉捆扎带替代举宫器的使用切开阴道壁前进一步收紧扎带达到封闭阴道断端的目的目前暂未观察到患者出现疾病进展或复发但 免举宫子宫颈癌根治术相较开腹及其他微创入路的优势和远期肿瘤学结局需要大样本、多中心的对照研究进一步验证 卵巢癌 年 等报道了 例 早期卵巢癌全面分期术包括横结肠水平大网膜切除及肠系膜下动脉水平淋巴结切除证明了该技术的可行性 但由于卵巢癌初诊时大多为中晚期以盆腹腔广泛种植转移为特点微创手术难以对肝肾隐窝、脾肾隐窝、肠系膜、后腹膜等部位受累进行充分触摸探查 根据笔者的经验卵巢癌是否可采取微创手术入路取决于充分的术前评估包括机器人在内的微创手术主要适用于早期卵巢癌分期手术以及通过影像学全面评估无深部盆腹部器官尤其是上腹部肝脾周围转移的中晚期卵巢癌若能经微创入路实现满意缩瘤既可减轻疼痛、促进康复、减少切口并发症又可缩短手术与后续化疗的时间间隔对疾病治疗和生存结局有益 可通过旋转器械臂简单快速完成二次对接实现下至双侧闭孔窝上达中上腹部的手术范围并在机器人高清放大的 视野和灵活腕实用妇产科杂志 年 月第 卷第 期 .转的器械辅助下安全完成转移病灶切除和大血管周围淋巴结切除等 切除的组织在切口保护套和标本袋的双重保护下整块取出可避免切口部位的肿瘤种植转移 目前笔者所在中心已完成 例 卵巢癌保育分期或分期缩瘤术 例复发转移的高位腹主动脉旁淋巴结切除所有手术均顺利完成并达满意缩瘤无中转开腹及手术并发症 卵巢癌微创手术报道较少后期仍需在充分评估患者的前提下进行 的大样本研究证实其安全性及手术效果 机器人单孔腹腔镜手术的优势总结 因其标本取出快速安全、微创美观、快速康复的优势广受妇科医生和女性患者的青睐但普通 对术者和扶镜手的要求极高镜体和器械经单切口的多通道套管进入体内两者近乎平行不能形成很好的立体交叉视野操作过程中可能产生器械和镜体的联动效应视野稳定性差操作精准度降低对于有生育需求患者的卵巢囊肿剥除术、子宫肌瘤抗除术、输卵管吻合、严重盆腔粘连松解及恶性肿瘤手术等会进一步增加手术难度及术中损伤风险 另外 要求术者长时间维持前倾或侧倾的站立位使脊柱、腰肌、下肢关节等部位长期处于异常承力状态可能导致严重的肌肉劳损和关节损伤 达芬奇机器人手术系统具有可放大 倍的高清立体视野清晰显示各解剖结构间的相对关系高自由度的器械臂具备 度灵活旋转的腕式关节使两个操作器械尖端在腹腔内保持一定距离局部形成操作三角尤其适用于分离、缝合、打结等难度大、精细度高的操作 术者坐在无菌区域外的操作台利用操作手柄和踏板完成手术其舒适的人体工程学可减轻疲劳进一步提高手术质量 镜头由术者自主控制随着术野的变换及时调整助手则可利用单孔平台上的剩余套管完成牵拉、冲洗、吸引等辅助操作保证充分、清晰、干净的操作视野确保手术安全机器人多孔腹腔镜手术通常需要在腹壁上做 个穿刺孔且穿刺孔直径为 明显大于传统腹腔镜增加腹壁创伤、切口血肿、感染、切口疝以及恶性或潜在恶性肿瘤穿刺孔种植转移的风险 而 采用开放直视的方式在脐部建立约 的小切口可有效避免盆腹腔器官、腹膜后大血管及增大的子宫体的套管穿刺伤 单孔入路平台包含类似传统开腹手术的切口保护套对于恶性肿瘤或良恶性暂不明确的包块可安全且相对完整地取出避免脱落的肿瘤组织在穿刺部位发生种植转移影响患者预后 在恶性肿瘤手术中如需进行大网膜、上腹部转移病灶切除及高位腹主动脉旁淋巴结切除经脐单孔入路可简单通过旋转机械臂完成二次对接无需调整器械车和穿刺孔的位置简化操作缩短手术时间 机器人单孔腹腔镜手术目前存在的问题及展望目前妇科领域常用的达芬奇机器人手术系统有 和 系统器械臂体积较小可活动范围大但在单孔手术中仍然存在体外器械拥挤、碰撞等问题需根据手术团队经验合理摆放器械臂位置尽量减少相互干扰最新型号的 单孔手术机器人外部仅有 个器械臂所有器械通过直径 的套管进入体内切口更小蛇形器械活动范围更大、操作更灵活可彻底解决单孔手术镜头和器械间的干扰问题 现投入临床使用的机器人手术系统缺乏触觉反馈系统在牵拉、分离、缝合的过程中容易因用力不当造成组织损伤需要术者积累一定的操作经验依靠视觉信息弥补这一不足触觉反馈系统的研发或将成为未来手术机器人的基本标准 达芬奇机器人手术系统价格昂贵维护成本高进而体现为手术费用高增加患者经济负担未来若可将机器人手术纳入基本医疗保险范围或随着多种新型国产机器人手术系统的开发和应用可能降低机器人手术成本并在 信号传输技术的支持下实现远程医疗使更多患者受益参 考 文 献 .:.():.:.():.:.():.():.():.:.():.:.():.金贝贝张玉泉李 季等.普通及机器人辅助经脐单孔腹腔镜在子宫肌瘤剔除术中的应用比较.中华腔镜外科杂志(电子版)():.实用妇产科杂志 年 月第 卷第 期 .():.:.():.:.():.():.:.():.:.():.:.():.():.():.彭诗意郑 莹杨 帆等.免举宫的经脐单孔腹腔镜宫颈癌根治术 例.中国微创外科杂志():.():.():.():.(收稿日期:)实用妇产科杂志多篇论文入选中国知网学术精要数据库“高影响力论文”近期中国知网学术精要数据库(:/./)发布 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