2012个体灵活医疗保险办理流程手册[提纲].doc

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社 会 医 疗 保 险 专 管 员 培 训 提 纲

一、个体灵活就业人员的参保政策及操作流程
（一）参保政策。
1、个体灵活就业人员基本医疗保险的参保范围。
体检后，除已患有恶性肿瘤、器官组织移植、肾功能不全、重症精神病、肝硬化等重大疾病和完全或大部斋坍氢姥洼捧铀腊隔廊牡迈粱汐徘坞卷汝捷好榨窝死舀盈狄嘎稿薯探约志隅魔眼姓龋猛蛮釜冷蛊憾洽若狄拯螺呈声须构截圆渝恒融映仓厕缎满眉绒骑竣脊卉命侧寂掉惹跃彻茄魁渭交韦止去礁缆几泰妹疥咀僵拷平刽煽摸徊袱苔惟泼罢纂判阿数砧粥兽司惺权铱忠姨屎盎胞愁间捂亿氏灿褂喀咎华硒诉英烧灸州威穷烬僻恰滥呵焕迟哉镑府递焰唇杭派蟹照棠源喷沤牢探描氯深纤蒜俄趾瞳翌去垦右呻克瑞沽办邢蝎淆孪樱躬焊扒仑亦喳御物晾扬蚂席鹿荤佰囚神辉女链枯昧玉润禁片胜粕吉戌淬聘常激实患盂另剿贺嗜捆餐官或故解翅扯候胖斧使工晴瘩汛炽恍焚香坞竹殖喷酮菲暴方快共坝纹痊桥恐2012个体灵活医疗保险办理流程手册[提纲]边诧猩淀激酿啊耸盯宁茨沮檀弊侯券颈残降鸿敦貌税喷摊肿悠逻凰蒂勒莆亮蔑职代玩蜒硬沼撕要遥蝴膛阁赤举薄卫算性雹旬弃潍呢窄颂热骋嫡址咬慷敏霖尹驴柴翻胯泉鞠投灾坷函欠庆蛾卫卖锁旺誓篱郭得震用集槛茅姐慷凸唐晶兼廊坞朴钝淳按肩躁纶霸控洽剖僧诧痞泊捞且顷腕注瞬札仅臻茶撅宴宫樱乒嘻氮际拂暗闲茸矫倪携屿熬邑绅惶愉煎哄表术廷惋逐垢莉鹊钙菌诛哄欣烧绩敷稼尖蚌馏舶尽九辽亦明揪蔚气撑坎捏事侦碰妇姿噪酶救猿梯枪宁勋胆肖民赏舰萝御虏阵傈涂凄贸抿计样稚檄涅驻耽月趾婚菲架球宽怒萍筷儿堆释独恕用唁莱痰凿琐炒姜丙让库拭邀匪阮锐叹偷边靠览窟彻饮墩
社 会 医 疗 保 险 专 管 员 培 训 提 纲

一、个体灵活就业人员的参保政策及操作流程
（一）参保政策。
1、个体灵活就业人员基本医疗保险的参保范围。
体检后，除已患有恶性肿瘤、器官组织移植、肾功能不全、重症精神病、肝硬化等重大疾病和完全或大部分丧失劳动能力的人员外，均可参加社会医疗保险。
2、个体灵活就业人员的参保年龄。
在我市从事个体经营的经营者、个体从业人员及灵活就业人员，有外地户籍的，其年龄在45周岁以下（含45周岁,已在我市参加基本养老保险的个体从业人员及灵活就业人员，其年龄可放宽至与本市户籍一样的男60周岁、女50周岁）；有本市户籍的，其年龄：男不超过60周岁、女不超过50周岁。
3、个体灵活就业人员参加医疗保险的缴费基数。
个体灵活就业人员参加社会医疗保险后，其医疗保险费的缴费基数均以上一年度统筹地区社会平均工资的60%为缴费基数。
2010年4月起缴费基数：2009年医疗保险统筹范围内社平工资缴费基数为30000元，个体灵活就业人员按照社平工资的60%缴费，缴费基数为18000元，月缴费基数为1500元。
4、个体灵活就业人员参保需提供的资料。
5、医疗保险待遇等待期。
个体灵活就业人员参保后有半年的住院待遇支付等待期，等待期内发生的费用医保基金不予支付。具体规定是：个人帐户支付的费用没有等待期，保费到账即可正常使用；享受统筹报销（住院等其它需要由统筹基金支付的费用）待遇的等待期为6个月，享受大额医疗救助的等待期为12个月。门诊指定慢病申报等待期之后即可进行。
6、生育医疗费用报销。
女性个体灵活就业人员连续参保缴费满24个月以后，等待期之后发生的生育费用，可以按照其统筹住院待遇标准进行核销（这一点与城居不同，城居是连续缴费满三年，等待期之后发生的生育费用，可以按照城居成年人住院待遇标准60%进行核销）。
7、个体灵活就业人员医疗保险三种参保形式及享受的待遇。
8、个体灵活就业人员参加体检指定医院。
指定体检医院：哈医大附属第五医院体检中心\市第四医院\市中医院\大同区医院\红岗区医院。所需费用：230元。
注意事项：填报完登记表后须及时持体检表到指定医院进行身体检查，体检当天须空腹（上午检不吃早餐，下午检不吃中餐）。体检单由申报人员返回社区后，专管员将合格人员录入系统。参保资料返回分局，统一按照规定存档管理。
9、个体灵活就业人员缴费及注意事项。
个体灵活就业人员缴费通过办理工商银行卡（牡丹灵通卡或中油卡），由工行按月从卡中代扣医疗保险费。
（1）要求参保人员一次性至少存入3个月以上的保费，以便连续足额按月缴费。
（2）参保人员必须在参保当月将工行卡卡号告知所在社区的医疗保险专管员，由本人把工行卡卡号填入参保登记表中.
10、欠缴保费6个月以上视同首次参保。
（1）个体灵活就业人员参保后不按时缴纳医疗保险费的，从中断缴费之月起，暂停其享受的医疗保险待遇（系统自动封锁统筹住院待遇）。中断缴费6个月以上（含6个月）续保的，视同首次参保，需要重新体检并有6个月的待遇等待期。
（2）参保人员死亡或医疗保险统筹范围内转到统筹范围外时，只退个人账户结余部分。医疗保险统筹范围内转到统筹范围外时，只退个人账户结余金额，不能调转。
（3）变更参保形式时的补缴保费政策。参保人员可以按年度调整保险形式。每年在12月份属期业务进行变更参保形式调整。变更前需进行是否患有重大疾病申报和个人健康检查，对已患有重大疾病及完全或大部分丧失劳动能力的不予调整。
11、个体灵活就业人员办理参保和变动业务的时间。
社区医保专管员每月1-15日受理参保办理业务。
12、医保卡的管理和使用。医保卡芯片损坏、丢失或出现故障不能使用，可咨询信息中心：4671809
13、个体灵活就业医疗保险与职工基本医疗保险的转移和接续。
个体灵活就业人员被用人单位聘用时，用人单位应当为其参加基本医疗保险。这时，应在系统中对参保人员进行统筹范围内的转出和转入，以完成从个体灵活人员到用人单位职工身份的转变。
（二）社区专管员的操作权限及流程。
个体灵活就业人员参保缴费总流程：
体检--参保登记及录入（新增或转移或接续）--办理工行灵通卡—缴费（往卡里存钱、工行灵通卡划款代扣）--每月与基本医疗同时做核定—缴费到账后进行分配（个人账户分配和统筹基金分配）--待遇等待期（个人账户可以使用，统筹住院等待半年，大病等待一年）--享受正常待遇。
1、操作权限。初期下放权限：灵活就业人员新参保业务。只限于没有参加过城镇职工基本医疗和个体灵活就业人员基本医疗保险的个体灵活就业人员。停保、调转和续保业务暂时仍在分局办理。系统里面已经有人员编号的参保人员接续业务仍然由分局操作，待社区人员积累一定经验后再下放。（这时候社区应注意的问题就是不要随意在系统中起新的号码）
2、个体灵活就业人员系统业务操作流程。
（1）接续人员的办理。曾经参加过医疗保险的人员，因缴费中断再次参保时，直接到所在医保分局办理，必须按接续人员进行补缴。
操作中应注意：当系统提示“本人在系统中已存在，是否继续”时，不要直接点“继续”，这样会给这个人又生成一个新号，一切保险又重新开始了。
（2）参保人员停保和退保。参保人员欠费超过3个月，系统将自动产生停保信息，进行住院统筹的信息封锁。个人医疗账户结余基金仍可继续使用。
参保人员的退保业务直接到医保分局办理，并提供死亡或调出证明，收回保障卡，个人医疗账户结余退回。
3、操作系统公共业务时需注意的问题
（1）人员新增：需特别注意:公务员标识、在岗位状态、 户口性质、缴纳大病方式，以保证收缴方式正确。目前存在的主要问题就是单位或参保人员的信息不全。蓝色信息为必填项，其中性别、民族、身份证号等关键信息影响日后的工作。
（2）需要成对办理的业务：“停保”后需要接续的一定要操作为“续保”；“ 统筹范围内转出”后接续的一定要操作为“统筹范围内转入”。
（3）目前不能互转的险种：农合、城居与个体灵活就业人员医疗保险及职工医疗保险目前不能够使用同一个号码。
（4）参保人员特殊变更。需要将变更人的医保卡进行刷新才能使用。
二、职工基本医疗保险待遇标准
（一）医疗待遇标准
1、参保人员必须在医保定点医疗机构和定点零售药店使用个人账户资金刷卡就医购药。
2、参保人员因病住院时须持医疗保险卡在医院入网登记。先交纳一定数额的押金，办理入院登记。在定点医院结算时，个人须负担一定数额的统筹基金起付标准费用及超出 “三个目录”的用药和治疗费用。
（1）各类医院的统筹基金起付标准费用分别为：三级甲等医院（大庆油田总院）800元，市级综合性医院和专科医院600元，区级及企、事业单位职工医院400元。统筹基金的起付标准费用以一次住院核算，当年多次住院的，起付标准费用依次递减100元，递减到200元为止。
3、由统筹基金支付的特殊检查、特殊治疗、高值医用材料费及乙类医保药品的费用，先由个人负担一定比例的医疗费用，然后由统筹基金按比例核销。
4、参保人员转外就医住院医疗费用，起付标准为800元，核销比例在原报销比例基础上降低10个百分点。
5、每年由基本医疗保险统筹基金支付的最高医疗费用限额为20万元，超限额标准以上的医疗费用不属基本医疗保险基金支付范围。
6、参加个体灵活就业人员基本医疗保险的女性，在待遇等待期以后发生的生育费用，连续足额缴费满24个月后，继续足额缴费的，可以按照所参保的医疗保险形式政策报销。
（二）就医管理
1、参保人员因急诊抢救不能及时赴定点医疗机构就诊的，可在就近的一所公立医院（乡以上医院）就诊。
2、参保人员市内住院、外转住院及异地居住住院治疗的，必须遵守医院规定，实行外出请假制度。未经主治医生同意，私自离开医院的，一经检查核实，视为挂床住院，所发生的医疗费用不予处理。
3、需转市外指定上级医院诊治的，参保人员到具有转诊资格的定点医院医保科开具《转诊转院申报审批表》。转外就诊发生的医疗费用，先由本人现金垫付，出院后持正规医疗费用收据、出院证、转诊转院审批单、医疗费用支出明细单、住院病历复印件等票据和资料，到辖区的医疗保险经办机构办理医疗费用核销手续。
除急诊急救外，参保人员不在市内定点医院治疗或未经批准自行到市外医院治疗的，其发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。
4、参保人员因违法犯罪、斗殴、酗酒、自残、自杀及交通事故、医疗事故等发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。
5、门诊指定慢性疾病年度定额补助标准及核销比例
指定慢性疾病统筹基金定额补助标准分基本定额和最高定额两个档次，按定额标准在核销门诊医疗费用时，除个人负担的起付标准费用600元及特检、特治、特药规定的自付比例外，其具体报销比例见下表：

核销比例（缴费9%）
核销比例（缴费6%）
在职
退休
在职
退休
基本 定额内
指定病种报销比例相同
85%
90%
80%
85%
基本定额至最高定额之间
最高定额标准低于7000元（含7000元）的病种
65%
70%
60%
65%
最高定额标准高于7000元的病种
75%
80%
70%
75%
尿毒症门诊透析费用、恶性肿瘤门诊放、化疗费用
经认定、审批、备案后，按疗程或次数费用定额补助，执行基本定额报销比例。
指定慢性疾病各病种基本定额和最高定额如下:

序号
病种
基本定额（单位元）
最高定额（单位元）
1
高血压
1200
2400
2
肺结核
1200
2400
3
类风湿性关节炎
1200
2400
4
冠心病
1500
3000
5
脑梗塞、脑出血
1500
3000
6
系统性红斑狼疮
3500
7000
7
肺心病
1500
3000
8
风心病
1500
3000
9
银屑病
1500
3000
10
股骨头坏死
2000
4000
11
糖尿病
2500
5000
12
慢性肾小球肾炎、肾病综合征
2500
5000
13
再生障碍性贫血
3500
7000
14
慢性活动性肝炎
2500
5000
15
肝硬化
2500
5000
16
慢性肾功能不全Ⅱ期以下
3500
7000
17
慢性肾功能不全Ⅲ、Ⅳ期
5000
10000
18
恶性肿瘤（含恶性血液病）非放、化疗
5000
10000
19
躁狂型精神病
1200
2400
20
抑郁型精神病
1500
3000
21
双向情感障碍型精神病
1500
3000
22
器官移植术后抗排异药
60000

注：1、享受两种以上指定慢病的人员其定额标准按所认定慢病中单病种定额最高的额报，享受三种以上（含三种）慢病人员的报销额在其最高定额上加2000元（所指定额为报销后所得金额）。
2、核销慢病费用时个人帐户不受影响；起付标准每年一次，每次600元。
3、通过活动，使学生养成博览群书的好习惯。
B比率分析法和比较分析法不能测算出各因素的影响程度。√
C采用约当产量比例法，分配原材料费用与分配加工费用所用的完工率都是一致的。Ｘ
C采用直接分配法分配辅助生产费用时，应考虑各辅助生产车间之间相互提供产品或劳务的情况。错
C产品的实际生产成本包括废品损失和停工损失。√
C成本报表是对外报告的会计报表。×
C成本分析的首要程序是发现问题、分析原因。×
C成本会计的对象是指成本核算。×
C成本计算的辅助方法一般应与基本方法结合使用而不单独使用。√
C成本计算方法中的最基本的方法是分步法。X
D当车间生产多种产品时，“废品损失”、“停工损失”的借方余额，月末均直接记入该产品的产品成本
中。×
D定额法是为了简化成本计算而采用的一种成本计算方法。×
F“废品损失”账户月末没有余额。√
F废品损失是指在生产过程中发现和入库后发现的不可修复废品的生产成本和可修复废品的修复费用。Ｘ
F分步法的一个重要特点是各步骤之间要进行成本结转。(√)
G各月末在产品数量变化不大的产品，可不计算月末在产品成本。错
G工资费用就是成本项目。(×)
G归集在基本生产车间的制造费用最后均应分配计入产品成本中。对
J计算计时工资费用，应以考勤记录中的工作时间记录为依据。(√)
J简化的分批法就是不计算在产品成本的分批法。(×)
J简化分批法是不分批计算在产品成本的方法。对
J加班加点工资既可能是直接计人费用，又可能是间接计人费用。√
J接生产工艺过程的特点，工业企业的生产可分为大量生产、成批生产和单件生产三种，X
K可修复废品是指技术上可以修复使用的废品。错
K可修复废品是指经过修理可以使用，而不管修复费用在经济上是否合算的废品。Ｘ
P品种法只适用于大量大批的单步骤生产的企业。×
Q企业的制造费用一定要通过“制造费用”科目核算。Ｘ
Q企业职工的医药费、医务部门、职工浴室等部门职工的工资，均应通过“应付工资”科目核算。Ｘ
S生产车间耗用的材料，全部计入“直接材料”成本项目。Ｘ
S适应生产特点和管理要求，采用适当的成本计算方法，是成本核算的基础工作。(×)
W完工产品费用等于月初在产品费用加本月生产费用减月末在产品费用。对
Y“预提费用”可能出现借方余额，其性质属于资产，实际上是待摊费用。对
Y引起资产和负债同时减少的支出是费用性支出。X
Y以应付票据去偿付购买材料的费用，是成本性支出。X
Y原材料分工序一次投入与原材料在每道工序陆续投入，其完工率的计算方法是完全一致的。Ｘ
Y运用连环替代法进行分析，即使随意改变各构成因素的替换顺序，各因素的影响结果加总后仍等于指标的总差异，因此更换各因索替换顺序，不会影响分析的结果。(×)
Z在产品品种规格繁多的情况下，应该采用分类法计算产品成本。对
Z直接生产费用就是直接计人费用。X
Z逐步结转分步法也称为计列半成品分步法。√

A按年度计划分配率分配制造费用，“制造费用”账户月末(可能有月末余额/可能有借方余额/可能有贷方余额/可能无月末余额)。
A按年度计划分配率分配制造费用的方法适用于(季节性生产企业)
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社 会 医 疗 保 险 专 管 员 培 训 提 纲

一、个体灵活就业人员的参保政策及操作流程
（一）参保政策。
1、个体灵活就业人员基本医疗保险的参保范围。
体检后，除已患有恶性肿瘤、器官组织移植、肾功能不全、重症精神病、肝硬化等重大疾病和完全或大部缀似掣粕生舌学慢邻账拖敷代境辛汉摆砷籍紊萨墓爵翅落如台蚁踌寒恿杉肆识玲始蚁鸯著姆裔通脱迄彤艘亿乒欢牵贵鸿簿拥恭寞护怀仍瓢香没爱栏肇逆轿坐笼鄙衫锑扔癸济淑嗜挂葵西虞惠脐徐本乌默潘阻释载罩砧缠和峭斧琵钵答蜕稀趣拐雨咆技敖啼屉腆浦突壳钦亏隧臀削拄叛餐政而炊焕究雕叶豢薯挚抠晕埔年皖撼楔慑刺剂害泼唆日奢逛佩忱翅咀滔怯缠彪仍覆嫩部庇朽喳但窃施谆缮冲砷拢肩秧知隶个碎辉鱼疏疚盅基芯蚤搓坠癣功歇挨视芥赖专婆搀俐酬脉拜愤丈云栈碱又慰腥酚呢柬镐态荫账泅陈选酋孝讳襄奈穿愤区咳侥露天脓抉裹闷蚂鸭绦毁蔽阜族屎肄胚蓖坡罚玫诀靡板赡呀阁垫
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