肾血管性高血压的诊断与治疗PPT医学.ppt

肾血管性高血压的诊断肾血管性高血压的诊断与治疗与治疗内内 容容l l基本概念基本概念l l流行病学流行病学l l临床特点临床特点l l诊断方法诊断方法l l治疗方法治疗方法基基 本本 概概 念念l l基本概念基本概念l l常见病因常见病因l l常见类型常见类型基本概念基本概念：l l指一侧或双侧肾动脉主干或分支阻塞、指一侧或双侧肾动脉主干或分支阻塞、狭窄病变造成肾灌注压下降，出现动脉狭窄病变造成肾灌注压下降，出现动脉高压。高压。l l在继发性高血压中最多见，报道占高血在继发性高血压中最多见，报道占高血压压0.2%-10%0.2%-10%不等。不等。(王海燕王海燕王海燕王海燕肾脏病学肾脏病学肾脏病学肾脏病学第三第三第三第三版版版版)基本概念：基本概念：l l当肾动脉狭窄，管腔横断面减少当肾动脉狭窄，管腔横断面减少50%50%以以上，血流量和平均压开始下降。上，血流量和平均压开始下降。l l通常认为肾动脉狭窄通常认为肾动脉狭窄5050才有血流动才有血流动力学意义，力学意义，7070会引起肾血管性高会引起肾血管性高血压。血压。常见病因：常见病因：l l动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（atherosclerotic renal artery atherosclerotic renal artery stenosisstenosis ARASARAS）（）（71.171.1）l l大动脉炎（大动脉炎（TakayasuTakayasu disease disease）（）（20.820.8）l l纤维肌性发育不良（纤维肌性发育不良（fibromuscularfibromuscular dysplasiadysplasia FMD FMD）（）（5 51010）l l肾动脉瘤、动脉栓塞、先天性或创伤性动肾动脉瘤、动脉栓塞、先天性或创伤性动l l静脉瘘、创伤引起的阶段性动脉梗阻、嗜静脉瘘、创伤引起的阶段性动脉梗阻、嗜l l铬细胞瘤压迫肾动脉、转移瘤压迫肾动脉铬细胞瘤压迫肾动脉、转移瘤压迫肾动脉l l主动脉缩窄、结节性多动脉炎等。主动脉缩窄、结节性多动脉炎等。其他少见原因：其他少见原因：常见类型：常见类型：lARASARAS:动脉粥样硬化斑块形成，多见于动脉粥样硬化斑块形成，多见于老年男性，常位于肾动脉起始部，阻塞老年男性，常位于肾动脉起始部，阻塞开口处或血管的近端，在动脉内膜形成开口处或血管的近端，在动脉内膜形成大小、长短不一的粥样斑块，偏心性多大小、长短不一的粥样斑块，偏心性多见见,多累及双侧。多累及双侧。lFMDFMD :纤维肌性发育不全，多见于青年女纤维肌性发育不全，多见于青年女l l性，常发生于肾动脉中段或远侧性，常发生于肾动脉中段或远侧1/31/3处，常处，常l l延及分支，血管呈多发性和串珠样改变。延及分支，血管呈多发性和串珠样改变。流流 行行 病病 学学l l在欧美，在欧美，RVHRVH患者中患者中2/32/3是因动脉硬化所是因动脉硬化所致。致。l l在我国，在我国，8080年代以前年代以前2/32/3的患者为大动的患者为大动脉炎和纤维肌性发育不全，脉炎和纤维肌性发育不全，9090年代以后年代以后动脉粥样硬化成为主要病因。动脉粥样硬化成为主要病因。l l5050岁，肾动脉狭窄的原因主要是粥样岁，肾动脉狭窄的原因主要是粥样硬化斑块形成。硬化斑块形成。l l青年组青年组(30(5050岁者岁者,平时相对稳定的高血压突然剧平时相对稳定的高血压突然剧升，或没有高血压史突然出现的严重高血升，或没有高血压史突然出现的严重高血压。压。l l高血压患者应用利尿剂后血压反而升高。高血压患者应用利尿剂后血压反而升高。l l抗高血压治疗时出现急性肾衰，特别是在抗高血压治疗时出现急性肾衰，特别是在适用适用ACEIACEI或或ARBARB时时(两月内血肌酐升高两月内血肌酐升高5050)。l l腹部、腰背部可闻及血管杂音。腹部、腰背部可闻及血管杂音。l l3 34 4级视网膜病变级视网膜病变l l反复发作的慢性心力衰竭或肺水肿。反复发作的慢性心力衰竭或肺水肿。腹部血管杂音腹部血管杂音：l l约约2/32/3的病人可听到，级别以的病人可听到，级别以-级级多见。狭窄的程度与杂音的响度没有多见。狭窄的程度与杂音的响度没有绝对的相关性。绝对的相关性。l l性质应为高调、粗糙收缩期或双期杂性质应为高调、粗糙收缩期或双期杂音音。FMDFMD较较ARASARAS为多。为多。诊诊 断断 方方 法法l l肾动脉造影肾动脉造影l l彩色多普勒超声彩色多普勒超声l l螺旋计算机螺旋计算机X线断层扫描造影线断层扫描造影l l磁共振血管成像磁共振血管成像l l其他其他l肾动脉造影（金标准）肾动脉造影（金标准）l l造造造造影影影影指指指指征征征征：临临临临床床床床有有有有肾肾肾肾血血血血管管管管性性性性高高高高血血血血压压压压，缺缺缺缺血血血血性性性性肾肾肾肾病病病病，不不不不稳稳稳稳定定定定心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛，三三三三者者者者之之之之一一一一存存存存在在在在加加加加上上上上以以以以下下下下条条条条件件件件之之之之一一一一：1 1 1 1、非非非非侵侵侵侵入入入入性性性性检检检检查查查查提提提提示示示示一一一一侧侧侧侧肾肾肾肾动动动动脉脉脉脉狭狭狭狭窄窄窄窄50505050，或或或或者者者者有有有有明明明明显显显显血血血血流流流流动动动动力力力力学学学学改改改改变变变变；2 2 2 2、高高高高血血血血压压压压发发发发现现现现在在在在30303030岁岁岁岁以以以以前前前前或或或或50505050岁岁岁岁以以以以后后后后；3 3 3 3、肾肾肾肾脏脏脏脏缩缩缩缩小小小小，肾肾肾肾功功功功能能能能受受受受损损损损，特特特特别别别别是是是是使使使使用用用用ACEIACEIACEIACEI制制制制剂剂剂剂的的的的患患患患者。者。者。者。l l优点优点：可以明确肾动脉狭窄的存在（包括：可以明确肾动脉狭窄的存在（包括可以观察狭窄远端及侧枝循环的建立）可以观察狭窄远端及侧枝循环的建立）。l l缺点缺点：有可能出现造影剂过敏，肾功能损：有可能出现造影剂过敏，肾功能损害及胆固醇结晶栓塞等危险，但可通过使害及胆固醇结晶栓塞等危险，但可通过使用细导管，减少造影剂用量和充分水化使用细导管，减少造影剂用量和充分水化使这些危险的发生率下降。这些危险的发生率下降。l彩色多普勒超声（彩色多普勒超声（CDSCDS）l l优点优点：无创，费用相对低廉，特别适用于无创，费用相对低廉，特别适用于肾功能损害及介入或外科手术前后对照及肾功能损害及介入或外科手术前后对照及追踪观察。追踪观察。l l缺点缺点：准确性不稳定，与操作者的技术密：准确性不稳定，与操作者的技术密切相关，此外，受患者体位及肠气等影响。切相关，此外，受患者体位及肠气等影响。l螺旋计算机螺旋计算机X X线断层扫描造影（线断层扫描造影（CATCAT）：）：l l优点优点:对肾动脉及肾副动脉显影效果较好，对肾动脉及肾副动脉显影效果较好，对肾动脉钙化的定位及定量超过任何一种对肾动脉钙化的定位及定量超过任何一种检查方法（包括肾动脉造影）。检查方法（包括肾动脉造影）。l l缺点缺点：所需的对比剂剂量较大，为：所需的对比剂剂量较大，为130130150ml150ml，扫描时要求注射时间达，扫描时要求注射时间达202030S30S，而且肾动脉狭窄患者常存在潜在肾衰可能，而且肾动脉狭窄患者常存在潜在肾衰可能，导致对比剂肾病的风险较大。导致对比剂肾病的风险较大。l磁共振血管成像（磁共振血管成像（MRAMRA）l优点优点：敏感性和特异性分别为敏感性和特异性分别为94-10094-100和和93-9993-99，对肾动脉近端狭窄诊断效果较好。，对肾动脉近端狭窄诊断效果较好。l l缺点缺点：对远端狭窄或肾副动脉狭窄常易漏诊，对远端狭窄或肾副动脉狭窄常易漏诊，对分支的敏感性略差，特殊造影剂可能导对分支的敏感性略差，特殊造影剂可能导致中到重度肾衰竭患者（致中到重度肾衰竭患者（GFRGFR小于小于30ml/min30ml/min。1.73m21.73m2）肾源性系统性纤维化的风险，无）肾源性系统性纤维化的风险，无法对植入金属支架患者进行显像。法对植入金属支架患者进行显像。l l卡卡托托普普利利肾肾动动态态显显像像（captoprilcaptopril renal renal scintigraphy,CRSscintigraphy,CRS）：敏敏感感性性和和特特异异性性分分别为别为71-9271-92和和72-98.272-98.2。l l同位素肾图。同位素肾图。l l静脉肾盂造影（静脉肾盂造影（IVPIVP）其他其他：治治 疗疗l l介入治疗介入治疗l l药物治疗药物治疗l l手术治疗手术治疗支支 架架 置置 入入 术术l l适适应应症症：急急进进性性高高血血压压、顽顽固固性性高高血血压压、恶恶性性高高血血压压、合合并并不不明明原原因因单单侧侧肾肾脏脏缩缩小小的的高高血血压压以以及及不不耐耐受受药药物物治治疗疗的的高高血血压压；合合并并进进展展性性慢慢性性肾肾脏脏疾病的双侧疾病的双侧RASRAS或孤立肾的或孤立肾的RASRAS患者；患者；。l l有有显显著著血血流流动动力力学学意意义义的的RASRAS患患者者以以及及合合并并RASRAS的的不不明明原原因因、复复发发性性充充血血性性心心力力衰衰竭竭或或不不明明原原因因的的突突发发肺肺水水肿肿患患者者；合合并并不不稳稳定定性性心心绞绞痛痛的的、有有血血流流动动力力学学意意义义的的RASRAS患者。患者。l l球球囊囊扩扩张张狭狭窄窄复复发发率率为为30-50%30-50%，支支架架可可使使其降至其降至15-20%15-20%。l l并发症并发症：l l近期近期：穿刺部位出血，肾动脉撕裂，肾动穿刺部位出血，肾动脉撕裂，肾动脉血栓形成，造影剂肾病以及胆固醇结晶脉血栓形成，造影剂肾病以及胆固醇结晶栓塞等。栓塞等。l l远期远期：再狭窄。再狭窄。支架置入术的禁忌症支架置入术的禁忌症l l对不锈钢过敏者；对不锈钢过敏者；l l有有出出血血性性疾疾病病或或出出血血倾倾向向而而不不适适合合抗抗凝者；凝者；l l对各种抗血小板药物过敏者；对各种抗血小板药物过敏者；l l有严重钙化且未充分扩张的病变；有严重钙化且未充分扩张的病变；l l大量血栓。大量血栓。l l肾肾动动脉脉所所置置放放支支架架的的患患者者，术术后后降降压压有有效效率率以以FMDFMD疗疗效效最最佳佳(90(90一一100100)，动动脉脉粥粥样样硬硬化化肾肾动动脉脉狭狭窄窄次次之之(约约60608080)，大大动动脉炎最差。脉炎最差。l l目目前前公公认认的的是是,如如果果患患者者一一侧侧肾肾动动脉脉狭狭窄窄,且且肾肾功功能能正正常常,降降压压药药物物效效果果好好,可可密密切切观观察而不进行介入治疗。察而不进行介入治疗。介入治疗有可能获益介入治疗有可能获益：l l顽固性高血压：即应用顽固性高血压：即应用3 3种降压药物足量仍种降压药物足量仍不能控制的高血压。不能控制的高血压。l l应用应用ACEIACEI或或ARBARB后出现的急性肾衰竭。后出现的急性肾衰竭。l l进展性的肾功能恶化。进展性的肾功能恶化。l l反复发生的肺水肿且不能用心功能不全来反复发生的肺水肿且不能用心功能不全来解释。解释。介入治疗可能无益介入治疗可能无益：l l肾脏已经明显萎缩，肾脏长径肾脏已经明显萎缩，肾脏长径7-8cm0.80.8。l l患侧肾脏患侧肾脏GFR10ml/minGFR50%,50%,则考虑停药。对于禁用则考虑停药。对于禁用ACEIACEI或或ARBARB者，钙离子拮抗剂较为安全有效，并可者，钙离子拮抗剂较为安全有效，并可与与/受体阻滞剂等其他类降压药物联用。受体阻滞剂等其他类降压药物联用。总之，药物治疗对于单侧总之，药物治疗对于单侧ARASARAS患者可长期有患者可长期有效控制血压，并保护肾功能，但对于双侧肾效控制血压，并保护肾功能，但对于双侧肾动脉狭窄者疗效不佳。动脉狭窄者疗效不佳。l l介入与药物治疗对介入与药物治疗对ARASARAS患者的血压控制、肾患者的血压控制、肾功能及长期预后的影响有无显著差异尚无定功能及长期预后的影响有无显著差异尚无定论。英国曼彻斯特大学肾病专家论。英国曼彻斯特大学肾病专家KalraKalra博博士认为士认为:“目前目前,在临床上未对患者进行详细在临床上未对患者进行详细评估前评估前,不主张行介入治疗，除非有绝对适不主张行介入治疗，除非有绝对适应症，如出现急性心、肾功能不全等。应症，如出现急性心、肾功能不全等。”目前观点目前观点：外外 科科 手手 术术l l外科手术：肾动脉搭桥术，肾动脉内膜切外科手术：肾动脉搭桥术，肾动脉内膜切除术；除术；l l自体肾移植术，对狭窄肾脏已无功能伴顽自体肾移植术，对狭窄肾脏已无功能伴顽固性高血压者可采用肾切除术。固性高血压者可采用肾切除术。谢谢 谢！谢！