2018年医疗质量检查考核表.doc

淮南泽明眼科医院
2018年医疗质量检查考核表
科室: 检查人：
督查项目
分值
考核评分标准
扣 分 原 因
得分
一
依法 执业
4
1.医师、护士必须依法 执业；
2.医护人员配备及资 质满足工作需要；
3.手术及有创操作应 按照有创技术操作的 卫生技术人员的授权 开展工作。
医护人员配备及资质不能满足工作需要 或未经授权开展有创 技术操作的均扣 2 分。

二
科室管理
18

1
制度健全
4
1.各项医疗质量和医 疗安全核心制度健全；
2.有与本科室工作特 征相符合的各类人员 的工作职责、疾病诊断 治疗规范、专科医疗护 理工作流程、风险管理 应急预案、医院感染控 制常规等。
3.医护人员知晓各项 制度、本岗位职责与应 急预案。
一项不符合扣 0.5-2 分。

2
质控小组
5
1.成立科室质控小组，制定年度工作计划和 明确的质量与安全管 理指标；
2.科主任是质控小组负责人，小组内分工合理，有专职或兼职人员 负责院感工作；
3.每月开展质控活动 并有记录，至少每季度 对质量问题进行分析 和持续改进。 一项不符合扣 1 – 2分

3
科室管理记录
3
科室建立交班本、疑难 病例讨论本、危重病例讨论本、、危急值登记本、医 疗安全（不良）事件登 记本等，各项记录及时、规范、准确。 一项不符合扣 0.5 分

4.
仪器、设备、 物品 管理
6
1.诊疗、抢救用仪器、设备、药物等处于完好 备用状态；
2.抢救用面 罩、复苏气囊、气管插管等管理有缺陷或抢救用 物不适用，此项不得分。

三
落实 医疗 质量 管理制 度， 重点是核 心制度
45
抽查 4份病历（手术 病历 3份，非手术病历1份抽查病历病案号为。

1
落实 首诊负责 制度
5
1.首诊医生不推诿患 ，特别是对急、危重 患者的检查、诊断、治疗、等工作 负责到底；
2.首诊医生完成检诊和病历书写， 会诊前完成必要的处 理；
3.危急患者先抢救再办有关手续；
4.首诊病例转诊符合程序规定和制度。 一项不符合扣 0.5 分

2
落实三级 医师 查房 制度
5
1.各级医师按规定查 房；
2.查房内容符合要求；
3.保护患者隐私和知情同意权；
4.三级查房病程记录符合要求。
一项未做到扣 1 分

3
.会诊制度 落实
3
1.会诊医师资质、会诊 时限符合要求；
2. 会诊单、会诊记录 完整、规范。
上述一项不符合扣1分

4
值班及交接班 制度 落实
5
1.值班医师有资质及 配班符合要求，一线 班、二线班、住院总在 规定时间内查实在岗；
2.科室有交接班登记 本，并规范执行交接班 制度；
3.危、重、新入 院、手术患者有记录、 有交接班；4.抽查值班 医师对在院患者特别 是对重点患者病情掌 握。
值班医师资质不 符合扣 2 分；交接班本 记录不连续，每缺 1 次 记录扣 1 分；当日交接 班的记录不全，缺交接 重点扣 1 分；值班医师 对重点患者情况未掌 握扣 1 分；交接班本未 记录（交班）危急值处 理情况的扣 1 分。

5
疑 难、危重 病例 讨论制 度
3
1.有疑难、危重病例讨 论制度，按照规范要求 进行疑难病例讨论；
2.讨论由科主任或具 有高级职称的医师主 持；
3.在科室疑难病例讨 论本上规范记录；
一项不符合扣 1 分。

6
术前讨论制度
3
1.有术前讨论制度并 执行；
2.讨论人员、程序、内 容规范，记录齐全。
一项不符合扣 1 分

7
查对制度
4
1.患者按规定佩戴腕 带；
2.医护人员在任何涉及患者干预的情况下 均使用两种及以上方 法（姓名、性别、年龄、 出生年月、病历号等） 识别患儿身份；
一项不符合扣 1 分

8
手术安全核查
8
1.有手术安全核查制 度；
2.有术前核查和手术 / 手术操作部位标识的 相应流程并落实。
现场查看手术病人 2例，一人未做到扣 1 分， 科室无该制度扣 3 分

9
手术分级 管理 制度
5
1. 各级医生按照手术分级管理制度进行手 术申请、审批、操作；
2.超范围手术要申报 审批。 一项不符合扣 1 分

10
新技术和新项 目准 入制度
2
1.执行新技术和新项 目准入制度；
2.新技术开展申请规 范，有可行性论证和安 全保障措施，通过伦理 委员会批准。
一项不符合扣 1 分

11
抗菌药物分级 管理 制度

3
1.有抗菌药物分级管 理制度，有对抗菌药物 临床应用知识和规范 化管理的培训与考核；
2.临床应用非限制使 用、限制使用与特殊使 用抗生素符合规范；
3. 将抗菌药物合理使用 纳入科室质控小组质 控内容。
一项不符合扣1分

四
医疗安全风险 管理
15

1
制 度、预案

3
1.有医疗安全与风险 防范相关工作制度、应急预案（包括风险识 别、评估、分析、处理和监控等内容），医护人员熟知制度及预案；
2.具有预防患者意外伤害的设施：病床有护 栏且规范使用，病床传呼系统能正常使用，开 水炉防止烫伤的防护 设施有效，病区有防 滑、防跌倒宣教等。
一项未做到扣 0.5 – 1分

2
临床“危急 值” 管理
6
1.建立“危急值”报告 制度及流程，确定“危 急值”项目；
2.建立危急值登记本，规范、准确记录患者识别信息、 检查（验）结果和报告 者的信息；
3.病历中有 医师及时追踪处置的记录；
一项不符合规 范扣 2 分。

3
医疗安全 （不 良） 事件 管理
6
1.有不良事件上报管理制度与工作流程，有建立医务人员主动报 告不良事件的激励机 制，医护人员熟知该内 容；
2.每百张实际开放床 位年报告医疗安全（不 良）事件≥10 件，有定 期分析改进；
3.重大医疗安全事件 无瞒报、漏报，对重大 不安全事件进行根因 分析（非预期的死亡、 非计划二次手术、二次 入院、严重并发症、医 疗事故、纠纷等）。
一项不符合规范扣 2 分。

五
医院 感染 管理
10
医务人员在临床诊疗操作过程中必须严格执行无菌操作及手卫生管理制度（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程）发现一名医务人员没有严格执行无菌操作或手卫生管理制度扣2.5分，造成严重后果扣完患者安全大项15分。

六
.临床路径
3
1. 临床路径培训；
2. 临床路径≥70%；
没开展临床路径0分；＜50%入径率为1分；50%～70%入径率为2分

七
双向转诊安全
5
1.有本科分级诊疗双 向转诊制度、流程、《眼科疾病分级诊疗指 南》； 2.有上、下级医院签订 转诊协议； 3.对转入、转出的患者 进行转诊登记。 一项不符合扣 1 - 2 分

其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。
二．培训的及要求培训目的
安全生产目标责任书
为了进一步落实安全生产责任制，做到“责、权、利”相结合，根据我公司2015年度安全生产目标的内容，现与财务部签订如下安全生产目标：
一、目标值：
1、全年人身死亡事故为零，重伤事故为零，轻伤人数为零。
2、现金安全保管，不发生盗窃事故。
3、每月足额提取安全生产费用，保障安全生产投入资金的到位。
4、安全培训合格率为100%。
二、本单位安全工作上必须做到以下内容：
1、对本单位的安全生产负直接领导责任，必须模范遵守公司的各项安全管理制度，不发布与公司安全管理制度相抵触的指令，严格履行本人的安全职责，确保安全责任制在本单位全面落实，并全力支持安全工作。
2、保证公司各项安全管理制度和管理办法在本单位内全面实施，并自觉接受公司安全部门的监督和管理。
3、在确保安全的前提下组织生产，始终把安全工作放在首位，当“安全与交货期、质量”发生矛盾时，坚持安全第一的原则。
4、参加生产碰头会时，首先汇报本单位的安全生产情况和安全问题落实情况；在安排本单位生产任务时，必须安排安全工作内容，并写入记录。
5、在公司及政府的安全检查中杜绝各类违章现象。
6、组织本部门积极参加安全检查，做到有检查、有整改，记录全。
7、以身作则，不违章指挥、不违章操作。对发现的各类违章现象负有查禁的责任，同时要予以查处。
8、虚心接受员工提出的问题，杜绝不接受或盲目指挥；
9、发生事故，应立即报告主管领导，按照“四不放过”的原则召开事故分析会，提出整改措施和对责任者的处理意见，并填写事故登记表，严禁隐瞒不报或降低对责任者的处罚标准。
10、必须按规定对单位员工进行培训和新员工上岗教育；
11、严格执行公司安全生产十六项禁令，保证本单位所有人员不违章作业。
三、 安全奖惩：
1、对于全年实现安全目标的按照公司生产现场管理规定和工作说明书进行考核奖励；对于未实现安全目标的按照公司规定进行处罚。
2、每月接受主管领导指派人员对安全生产责任状的落