不孕症-(1)医学PPT课件.ppt

妇妇 科科 杂杂 病病内蒙古医学院中医学院妇儿教研室内蒙古医学院中医学院妇儿教研室任秋兰任秋兰不不 孕孕 症症 infertility掌握：掌握：不孕症的定义、辨证论治不孕症的定义、辨证论治熟悉熟悉：不孕症病因病机、不孕症病因病机、诊断要点诊断要点了解：了解：不孕症不孕症的预后的预后教教学学目目标标一、概述：一、概述：1定义：定义：女子婚后夫妇同居女子婚后夫妇同居2年以上，配偶生殖功能年以上，配偶生殖功能正常，未避孕而未受孕者称为不孕症正常，未避孕而未受孕者称为不孕症.一、概述：一、概述：2分类：分类：原发性不孕：婚后未避孕而从未妊娠者。原发性不孕：婚后未避孕而从未妊娠者。（全不产）（全不产）继发性不孕：曾有过妊娠，尔后未避孕连续继发性不孕：曾有过妊娠，尔后未避孕连续 2年以上未再受孕者。年以上未再受孕者。（断绪）（断绪）功能性不孕：各项检查无明显器质性病变者。功能性不孕：各项检查无明显器质性病变者。器质性不孕：经检查发现有导致不孕的明确病器质性不孕：经检查发现有导致不孕的明确病 症者。症者。绝对不孕：绝对不孕：夫妇一方夫妇一方 有先天或后天生殖器官解剖有先天或后天生殖器官解剖生理方面的缺陷，无法纠正而不能妊娠者。生理方面的缺陷，无法纠正而不能妊娠者。如如“五不女五不女”相对不孕：相对不孕：夫妇一方夫妇一方，因某些因素阻碍受孕，一某些因素阻碍受孕，一旦纠正仍能受孕者。旦纠正仍能受孕者。一、概述：一、概述：3.发病率发病率4.相关概念相关概念不育症：能怀孕但反复流产。不育症：能怀孕但反复流产。连续连续2次流产称为复发性流产，连续次流产称为复发性流产，连续3次流产则为次流产则为习惯性习惯性流产。流产。5.4%5.4%女方因素：女方因素：40-55%男方因素：男方因素：25-40%双方因素：双方因素：20%免疫免疫/不明因素：不明因素：10%历史沿革周易周易首载首载“不孕不孕”之名。之名。素问骨空论素问骨空论“督脉为病，女子不孕。督脉为病，女子不孕。”神农本草经神农本草经“女子风寒在子宫，绝孕十年无女子风寒在子宫，绝孕十年无子。子。”金匮要略金匮要略“亦主妇人少腹寒，久不受孕。亦主妇人少腹寒，久不受孕。”千金要方千金要方有有“全不产全不产”和和“断绪断绪”之分别。之分别。诸病源候论诸病源候论：专设专设“无子候无子候”，分列，分列“月水月水不利无子不利无子”、“月水不通无子月水不通无子”、“子脏冷无子脏冷无子子”、“带下无子带下无子”、“结积无子结积无子”朱丹溪的朱丹溪的格致余论格致余论：“男不可为父，得阳气男不可为父，得阳气之亏者也；女不可为母，得阴气之塞者也之亏者也；女不可为母，得阴气之塞者也”、“女涵男女涵男”。还提出。还提出痰湿闭塞子宫痰湿闭塞子宫和和怯瘦妇人子宫怯瘦妇人子宫干涩干涩之病机。之病机。广嗣纪要广嗣纪要指出指出“五不男五不男”、“五不女五不女”等不等不孕因素。孕因素。景岳全书景岳全书妇人规妇人规：调经种子之法，亦惟以填调经种子之法，亦惟以填补命门，顾惜阳气为主。补命门，顾惜阳气为主。傅青主女科傅青主女科：从肝肾论治不孕。从肝肾论治不孕。受孕机理受孕机理女科正宗“男精壮而女经调，有子之道也。”灵枢.决气篇说:两神相搏,合而成形,常先身生,是谓精。男精壮男精壮：正常的精液及正常的性功能量：26ml，平均34ml，多于6ml,可能有炎性分泌物，少于1.5ml异常色：灰白色，胶体状，如为红色，说明输精管有炎症。液化时间：室温中放置30分钟完全液化。精子计数：6千万/ml，低于2千万/ml无生殖能力。精子活力：60%以上，异常精子低于20%，死精子数量不能过高。女经调：女经调：指月经期、量、色、质正常 期：周期 一般为28天左右；经期 37天 量：约5080ml色：多为暗红质：不稀不稠，不凝固，无血块、无特殊臭气 3、妇科检查和B超检查 二、发病因素二、发病因素 1、排卵障碍、排卵障碍 OvulatoryOvulatory dysfunction dysfunction 卵巢因素卵巢因素下丘脑下丘脑-垂体垂体-卵巢轴功能异常卵巢轴功能异常全身性疾病全身性疾病甲状腺、肾上腺甲状腺、肾上腺hypothalamuspituitaryovary二、发病因素二、发病因素2、盆腔因素盆腔因素 Pelvic factorsPelvic factors输卵管输卵管子宫子宫宫颈宫颈外生殖道外生殖道三、诊断与处理1 1、病因、病因 卵巢因素卵巢因素：持续不排卵：持续不排卵2 2、诊断：、诊断：BBTBBT单相、宫颈粘液结晶单相、宫颈粘液结晶(羊齿状羊齿状)、诊刮诊刮(增生期内膜增生期内膜)、性激素测定等。、性激素测定等。卵巢病变：可手术等。卵巢病变：可手术等。3 3、治疗：、治疗：功能紊乱：促排卵等功能紊乱：促排卵等(氯米芬、氯米芬、HCGHCG)。全身疾病：治疗相应疾病。全身疾病：治疗相应疾病。有排卵有排卵无排卵无排卵BBT曲线图三、诊断与处理1 1、病因：、病因：输卵管因素输卵管因素2 2、诊断：、诊断：BBTBBT双相、月经可正常。输卵管通畅双相、月经可正常。输卵管通畅 试验试验(通液术、碘油造影。通液术、碘油造影。)3 3、治疗：、治疗：输卵管内插管通液、输卵管成形术。输卵管内插管通液、输卵管成形术。输卵管再通术、试管婴儿。输卵管再通术、试管婴儿。输卵管因素输卵管因素炎症、粘连导致输卵管蠕动、伞端的拾卵炎症、粘连导致输卵管蠕动、伞端的拾卵功能障碍功能障碍.双侧输卵管阻塞双侧输卵管阻塞双侧输卵管积水双侧输卵管积水附件粘连附件粘连三、诊断与处理1 1、病因：、病因：子宫因素子宫因素2 2、诊断：、诊断：BBTBBT可双相、月经异常。妇检、可双相、月经异常。妇检、B B超、超、宫腔镜、诊刮等宫腔镜、诊刮等。3 3、治疗：、治疗：对症对症处理处理内膜炎症：内膜炎症：经期消炎治疗。经期消炎治疗。宫腔粘连：宫腔粘连：分离粘连，分离粘连，E E重建内膜。重建内膜。内膜分泌不良：内膜分泌不良：补充黄体功能补充黄体功能(闭经闭经)粘膜下肌瘤粘膜下肌瘤手术治疗。手术治疗。子宫畸形子宫畸形子宫因素子宫因素子宫畸形、内膜炎症、息肉、肌瘤、宫腔粘连等均可子宫畸形、内膜炎症、息肉、肌瘤、宫腔粘连等均可阻碍精卵结合或影响孕卵着床。阻碍精卵结合或影响孕卵着床。宫腔粘连宫腔粘连粘膜下肌瘤粘膜下肌瘤内膜炎内膜炎子宫纵隔子宫纵隔1 1、病因：、病因：宫颈因素宫颈因素 粘液异常、感染、狭窄粘液异常、感染、狭窄2 2、诊断：、诊断：BBTBBT双相，带下异常。妇检（双相，带下异常。妇检（+）白带化验等。白带化验等。3 3、治疗：、治疗：宫颈粘液异常：宫颈粘液异常：乙茋酚乙茋酚 0.2 0.2mg mg gdgd*10d,*10d,月经第月经第5 5d d宫颈管炎：宫颈管炎：抗感染治疗。抗感染治疗。：手术治疗：手术治疗。宫颈息肉宫颈息肉宫颈肌瘤宫颈肌瘤宫口狭窄宫口狭窄三、诊断与处理宫颈因素宫颈因素狭窄、息肉、炎症等因素可影响精子的通狭窄、息肉、炎症等因素可影响精子的通过。过。宫宫颈颈管管肌肌瘤瘤宫宫颈颈肥肥大大宫宫颈颈炎炎宫颈息肉宫颈息肉1 1、病因：、病因：阴道因素阴道因素 狭窄、横隔、闭锁、感染狭窄、横隔、闭锁、感染2 2、诊断：妇科检查、白带化验等。、诊断：妇科检查、白带化验等。3 3、治疗：手术，消炎。、治疗：手术，消炎。阴道粘连狭窄阴道粘连狭窄阴道横隔阴道横隔无孔处女膜无孔处女膜严重阴道炎严重阴道炎：手术治疗。手术治疗。：局部及全身抗感染治疗。局部及全身抗感染治疗。三、诊断与处理 外生殖道因素外生殖道因素畸形、炎症等阻碍精子进入输卵管。畸形、炎症等阻碍精子进入输卵管。阴道炎阴道炎无无孔孔处处女女膜膜阴阴道道横横隔隔四、病因病机四、病因病机1、原发性、原发性:病因：病因：1）先天发育因素）先天发育因素生理缺陷、生理异常或先生理缺陷、生理异常或先天发育差天发育差 2）后天损伤）后天损伤营养，疲劳，紧张，烟酒过营养，疲劳，紧张，烟酒过度等度等病机：肾虚（肾气虚，肾阴虚，肾阳虚）、肝郁病机：肾虚（肾气虚，肾阴虚，肾阳虚）、肝郁2、继发性：、继发性：病因：外邪侵入与经血搏结、经产留瘀病因：外邪侵入与经血搏结、经产留瘀病机：血瘀、湿热阻塞病机：血瘀、湿热阻塞五、辨证论治1、辨证要点：、辨证要点：问诊：病史、月经史、诊断治疗经过问诊：病史、月经史、诊断治疗经过 检查：检查：1）原发性）原发性卵巢、子宫卵巢、子宫 2）继发性）继发性输卵管、卵巢、子宫输卵管、卵巢、子宫 阴道阴道PH值以及抗体、心理因素等值以及抗体、心理因素等2、治法要点：、治法要点：原发性原发性补肾为主，兼调心肝补肾为主，兼调心肝 继发性继发性通络利湿为主通络利湿为主五、分型五、分型 肾虚型肾虚型(1)肾气虚证肾气虚证主证主证:婚久不孕婚久不孕,月经失调或停闭月经失调或停闭,经量或多或少经量或多或少,色黯色黯;头晕耳鸣头晕耳鸣,腰酸膝软腰酸膝软,精神疲惫精神疲惫,小便小便 清长清长;舌淡苔薄舌淡苔薄,脉沉细。脉沉细。治则：补肾益气，温养冲任。治则：补肾益气，温养冲任。方药：毓鳞珠方药：毓鳞珠(景岳全书景岳全书),),又名调经毓鳞丸又名调经毓鳞丸 （八珍汤加菟丝子、鹿角霜、杜仲、川椒八珍汤加菟丝子、鹿角霜、杜仲、川椒）原方治妇人血气俱虚原方治妇人血气俱虚,经脉不调经脉不调,不受孕者。不受孕者。毓鳞珠毓鳞珠四四 物物 汤汤养养 血血 四四 君君 子子补气补气 菟丝子、杜仲、鹿角霜菟丝子、杜仲、鹿角霜 补肾强腰益精髓补肾强腰益精髓 川椒川椒入督脉、温经扶阳入督脉、温经扶阳肾阳虚证肾阳虚证主证：婚久不孕主证：婚久不孕,初潮迟初潮迟,月经后错或停闭月经后错或停闭,经质稀经质稀,色淡暗色淡暗,性欲淡漠性欲淡漠或子宫发育不良或子宫发育不良,小腹冷痛小腹冷痛,带下量多带下量多,清稀如水清稀如水;头晕耳鸣头晕耳鸣,腰酸腰酸膝软膝软,夜尿多夜尿多,五更泻五更泻,畏寒肢冷畏寒肢冷;舌质黯淡舌质黯淡,苔白苔白,脉沉细迟弱。脉沉细迟弱。治则：温肾暖宫，调补冲任。治则：温肾暖宫，调补冲任。方药：温胞饮方药：温胞饮(傅青主女科傅青主女科)或右归丸或右归丸(略略)巴戟天、补骨脂、菟丝子、肉桂、附子、杜仲、白术、山药巴戟天、补骨脂、菟丝子、肉桂、附子、杜仲、白术、山药 芡实、人参芡实、人参 加减：子宫发育不良：加紫河车、鹿茸、桃仁、丹参、茺蔚子。加减：子宫发育不良：加紫河车、鹿茸、桃仁、丹参、茺蔚子。性欲淡漠：加淫羊藿、仙茅、肉苁蓉。性欲淡漠：加淫羊藿、仙茅、肉苁蓉。温胞饮温胞饮巴戟、补骨脂、菟丝子巴戟、补骨脂、菟丝子补肾助阳、益精补肾助阳、益精杜仲杜仲补肾、强腰脊补肾、强腰脊肉桂、附子肉桂、附子温肾助阳、填精助孕温肾助阳、填精助孕人参、白术人参、白术健脾健脾 益气益气 除湿除湿山药、芡实山药、芡实补肾涩精补肾涩精若宫寒不孕若宫寒不孕 症见月经后期，小腹冷痛，症见月经后期，小腹冷痛，畏寒肢冷、面色青白、脉沉紧畏寒肢冷、面色青白、脉沉紧 温经散寒 艾附暖宫丸沈氐尊生书沈氐尊生书艾附暖宫丸方中：方中：地、芍、归、芎地、芍、归、芎 养血、和血、调经养血、和血、调经 肉桂、吴茱萸、艾叶肉桂、吴茱萸、艾叶 温经、散寒、暖宫温经、散寒、暖宫 香附香附理气行血理气行血 黄芪、续断黄芪、续断 补气、固肾、养冲任补气、固肾、养冲任肾阴虚证肾阴虚证主证：婚久不孕主证：婚久不孕,月经提前或停闭或经期延长或发为崩漏月经提前或停闭或经期延长或发为崩漏,经经 量少量少,色鲜红色鲜红;头晕耳鸣头晕耳鸣,腰酸膝软腰酸膝软,消瘦消瘦,五心烦五心烦 热热,失眠心悸失眠心悸;舌稍红略干舌稍红略干,苔少苔少,脉沉细或细数。脉沉细或细数。治则：滋肾养血，调摄冲任。治则：滋肾养血，调摄冲任。方药：养精种玉汤方药：养精种玉汤(傅青主女科傅青主女科)当归、芍药、熟地、山萸肉当归、芍药、熟地、山萸肉 加减：阴虚火旺加减：阴虚火旺,加二至丸加二至丸,丹皮丹皮,知母知母;肾虚肝郁肾虚肝郁,配柴胡、郁金、合欢皮配柴胡、郁金、合欢皮;可选血肉有情之可选血肉有情之品。品。养精种玉汤养精种玉汤熟地、山芋肉熟地、山芋肉 滋肾滋肾 益精血益精血 当归、白芍当归、白芍 养血养血 调经调经养血养血 调经调经滋滋 肾肾主证：主证：婚久不孕婚久不孕,月经先后不定期月经先后不定期,经量多经量多 少不一少不一,行经腹痛行经腹痛,或经前烦躁易怒或经前烦躁易怒,胸胁乳房胀痛胸胁乳房胀痛;精神抑郁或情怀不畅精神抑郁或情怀不畅,善太息善太息,面部色斑面部色斑;舌黯红或边有瘀舌黯红或边有瘀 斑斑,脉弦细。脉弦细。治则：治则：疏肝解郁、理血调经疏肝解郁、理血调经 方药：方药：开郁种玉汤或百灵调肝汤开郁种玉汤或百灵调肝汤加减：加减：当归、白芍、白术、茯苓、天花粉、丹皮当归、白芍、白术、茯苓、天花粉、丹皮 香附香附五、辨证论治五、辨证论治 肝郁型肝郁型百灵调肝汤百灵调肝汤当归、赤芍当归、赤芍 活血活血 养肝养肝枳实、青皮、川楝枳实、青皮、川楝 疏肝解郁、理气疏肝解郁、理气瓜萎瓜萎宽胸宽胸 利气利气 化痰化痰 通草、不留通草、不留 行水活血，通肝经之滞行水活血，通肝经之滞皂刺、牛膝皂刺、牛膝 活血活血 通经通经 行瘀行瘀疏疏 肝肝 解解 郁郁 调调 经经 助助 孕孕开郁种玉汤开郁种玉汤花粉花粉生津生津 益血益血当归、白芍当归、白芍养血柔肝养血柔肝香附香附理气理气 解郁解郁丹皮丹皮凉血凉血 活血活血白术、茯苓白术、茯苓健脾胃健脾胃疏疏 肝肝 理理 脾脾养养 血血 调调 经经主证：主证：婚久不孕婚久不孕,月经常后错月经常后错,或经行不畅或经行不畅,淋沥难淋沥难净净,或经间出血或经间出血,经行腹痛经行腹痛,可逐渐加剧可逐渐加剧,经量多经量多少不一少不一,色紫黯色紫黯,有血块有血块,块下痛减块下痛减;性交痛性交痛,或肛门坠胀不适或肛门坠胀不适,面部色斑面部色斑,皮肤干燥少华皮肤干燥少华;舌质舌质紫黯紫黯,边有瘀斑边有瘀斑,苔薄白苔薄白,脉弦或沉紧或弦细涩。脉弦或沉紧或弦细涩。治则：治则：逐瘀荡胞、调经助孕逐瘀荡胞、调经助孕 方药：方药：少腹逐瘀汤或膈下逐瘀汤少腹逐瘀汤或膈下逐瘀汤 小茴香小茴香 干姜干姜 延胡索延胡索 没药没药 当归当归 川芎川芎 肉桂肉桂 赤芍赤芍 蒲黄蒲黄 五灵脂五灵脂 可配合外治法中药外敷下腹部可配合外治法中药外敷下腹部/保留灌肠保留灌肠。五、辨证论治五、辨证论治 血瘀型血瘀型主证：主证：婚久不孕婚久不孕,初潮迟初潮迟,月经后错、稀发、渐至月经后错、稀发、渐至停闭停闭,带下量多质稠带下量多质稠;形体肥胖形体肥胖,面目虚浮面目虚浮,胸闷胸闷泛恶泛恶,头晕心悸头晕心悸;舌淡胖或黯舌淡胖或黯,苔白或黄腻苔白或黄腻,脉脉滑或沉细滑。滑或沉细滑。治则：治则：燥湿化痰、行滞调经燥湿化痰、行滞调经方药：方药：苍附导痰丸。苍附导痰丸。苍术苍术 香附香附 茯苓茯苓 制半夏制半夏 陈皮陈皮 神曲神曲 川芎川芎 加减：加减：可加仙灵脾可加仙灵脾,巴戟天巴戟天,黄芪黄芪,党参补肾健脾党参补肾健脾,调经助孕调经助孕;兼有湿热者兼有湿热者,酌选黄连酌选黄连,茵陈茵陈,黄柏黄柏,竹茹竹茹,车前子。车前子。五、辨证论治五、辨证论治 痰湿型痰湿型六、预防与调护1 1、把握受孕时间：排卵前、把握受孕时间：排卵前2-32-3天或排卵后天或排卵后2424小时内。小时内。2 2、提倡婚前检查：及早发现畸形或其他不利因素、提倡婚前检查：及早发现畸形或其他不利因素3 3、做好计划生育：避免人流等，防止感染。、做好计划生育：避免人流等，防止感染。4 4、注意性生活卫生：避免生殖器官感染及性传播性、注意性生活卫生：避免生殖器官感染及性传播性 疾病。疾病。5 5、生活有节制：加强锻炼，注意营养，不吸烟、不、生活有节制：加强锻炼，注意营养，不吸烟、不 酗酒、保证充足的睡眠。酗酒、保证充足的睡眠。6 6、保持良好心态：平衡内分泌系统，排卵规律。、保持良好心态：平衡内分泌系统，排卵规律。病案分析病案分析 张某，女，张某，女，35岁，已婚，岁，已婚，2002年年11月月17日初诊。日初诊。主诉：月经提前来潮，经量减少主诉：月经提前来潮，经量减少2年多。年多。现病史：患者自两年前堕胎后，月经每现病史：患者自两年前堕胎后，月经每1520天左右天左右来潮一次，行经来潮一次，行经12天，量少，每次用卫生巾约半包。天，量少，每次用卫生巾约半包。末次月经末次月经11月月15日，现已净。经色淡红，无血块。头晕，日，现已净。经色淡红，无血块。头晕，耳鸣，神疲，纳差，小腹冷，腰酸，眼眶黯黑，舌淡苔耳鸣，神疲，纳差，小腹冷，腰酸，眼眶黯黑，舌淡苔白，脉沉细。白，脉沉细。月经史：月经史：14岁初潮，周期岁初潮，周期28-30天，经期天，经期4-5天，近天，近2年年月经情况如上述。末次月经月经情况如上述。末次月经11月月15日，上次月经日，上次月经10月月26日。日。婚育史：结婚5年，孕3，产0，自然流产3(均在孕68周流产清宫)，末次流产1999年2月，其后曾避孕半年。过去史、个人史、家族史无特殊妇查：未发现异常。请写出：1诊断(中医、西医)2诊断依据 3辨证分型 4证候分析 5治法 6方药答案答案1中医诊断：中医诊断：(1)月经先期月经先期 (2)月经过少月经过少(3)滑胎滑胎 (4)断绪断绪 西医诊断：西医诊断：(1)月经不调月经不调(2)习惯性流产习惯性流产 (3)继发性不孕。继发性不孕。2诊断依据：诊断依据：(1)近二年月经每近二年月经每1520天一潮。天一潮。(2)近二年月经量少，每次用卫生巾半包，经期缩短。近二年月经量少，每次用卫生巾半包，经期缩短。(3)连续堕胎连续堕胎3次。次。(4)堕胎后已停止避孕堕胎后已停止避孕2年以上未复孕。年以上未复孕。3辨证分型：脾肾两虚辨证分型：脾肾两虚4证候分析：屡孕屡堕，损伤肾气及精血，血海证候分析：屡孕屡堕，损伤肾气及精血，血海不充故经量过少；肾虚不能温煦脾阳，统摄失不充故经量过少；肾虚不能温煦脾阳，统摄失职，则月经先期；脚肾两虚、冲任失养，子宫职，则月经先期；脚肾两虚、冲任失养，子宫虚冷，故不能摄精成孕虚冷，故不能摄精成孕5治法：朴肾健脾，养血调经。治法：朴肾健脾，养血调经。6方药；归肾丸合四君子汤或毓麟珠加减。方药；归肾丸合四君子汤或毓麟珠加减。菟丝子、杜仲、熟地、当归、山药、山萸肉、菟丝子、杜仲、熟地、当归、山药、山萸肉、枸杞、茯苓、党参、炙甘草、枸杞、茯苓、党参、炙甘草、内蒙古医学院中医学院内蒙古医学院中医学院妇儿教研室任秋兰妇儿教研室任秋兰