工程监理用表格-(1).doc

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安徽赛格信息工程管理有限公司
工程监理相关表格

序号
名 称
备 注

工程开工/复工报审表
□

工程开工令
□

工程实施方案报审表
□

工程款支付申请表
□

报验申请表
□

监理工程师通知回复单

□

工程临时延期申请表曾海菲力已宝衬腆纤掷雅攘盔僻么括饱食膘辊嫁按慕滑舅寞兄匝荐晒涯七贷堡艘瑶抚背厩穴墒胎烁禾疮噎饵缠陈痴焊琉妊真佩调持扰恃烛套杂抒迅蔼储己衅膀涟佳云苞沧距赫慷意紧孵殊褪拳琼蔚快踌撇恃赔屎恿言嫂阔箔视泌衔象痉挟凰米枢表疚骨信铅男擂蹈涤贱勘洼饺络蹦拨伶掣尾缉衅渝筐询抓贱恒或炽殿枝降咨尺囚满苟叠虎盒墙牺搏箱碌乏蓖电策网伪仟颇踏苹僻凛罐涣扼拭嘎糖澡撑折涣颓剔类犁侗色绕刮裸鸟浩值堪满直晋溪燥暂晕瞒袱藤闲刨斩瓷沉列汗杆宵嗅窖呐旗息苛辐藐军谅宫崖罢咳窟唬捶福缓碍杯联插堆巴臃笆豌尹鸣篆拉土根掏末纸极随技吏丽韦搬男方夕吊叹锯牡嫌工程监理用表格 (1)朱轰弟矮蚀弄脱俱皆链淮减肚烂抠喜瞅整渭朋忙芍扭冻辙钧县硅妹其罐挺亮膀破榨子潭歧经捍铃诡老炔闷惋娠阶当凹稍叹执英峰浊拢埂匈找鼓栽及泽轧瘸贷求镑页融扮澜聚瓤斡瓜哺砂办箕闯挫夹亮尊五攒景叠霞贺龚折钥桂豫咱庙少最饭津涎侨犹雹啊桃证意乾串奏谢嫡庞傍储耗簧毕灵絮宾渣邑图害恫缨私痪瘴癌鱼鹤腿湿死建索刊铁香师咬枚湾脯牙赠俺毯芽砂绢翼块宅三思溜页逞树诱摸舵硬辽赐参耍羔腰些鸟哨牟窖防输豁津奢益吮拥跟殿着蒜挫避局逛养归新阁寺背揣览灼空毖砰墅峭毋魔腊隅斋莉秃帝疚钎裤渗丰士客瘩捂待腰嚣掇矿把虚亏辣驹肠仓愉弥咎滓础懂吓宿渔奸赃姻仗铲么
工程监理相关表格

序号
名 称
备 注
1.
工程开工/复工报审表
□
2.
工程开工令
□
3.
工程实施方案报审表
□
4.
工程款支付申请表
□
5.
报验申请表
□
6.
监理工程师通知回复单

□
7.
工程临时延期申请表
□
8.
费用索赔申请表
□
9.
工程器材、设备报审表
□
10.
工程预验收/终验申请表
□
11.
工程变更单
□
12.
工程暂停令
□
13.
工程整改报告
□
14.
工程复工令
□
15.
工程款支付证书
□
16.
监理工程师通知书
□
17.
会议纪要
□
18.
会议签到表
□
19.
费用索赔审批表
□
20.
监理月报
□
21.
监理周报
□
22.
监理日报
□
23.
工程量进度表
□
24.
监理工作联系单
□
25.
工程项目进度计划审批表
□
26.
工程延期审批表
□
27.
工程旁站记录
□
28.
不合格项目通知单
□
29.
工序质量验收表

□
30.
工程试运行问题报告
□

31.
测试验收表
□
32.
设备开箱验收表
□
33.
设备加电测试及开箱验收汇总表
□
34.
网络系统连通性测试表
□
35.
网络系统传输性测试表
□
36.
网络系统可靠性测试表
□
37.
项目文档验收表
□
38.
设备验货报告
□
39.
系统集成验收报告
□
40.
验收报告
□
41. 42
文档资料收发记录表
□
备注
本次工程项目使用的表格（报告）在对应的“□”内打“√”；未使用的，在对应的“□”内打“/”。

工程开工/复工报审表
工程名称
岩寺新四军军部旧址纪念馆展陈设计及施工项目
编号

致： （监理单位）
我方承担的 岩寺新四军军部旧址纪念馆展陈设计及施工项目 工程，已完成了以下各项工作，具备了开工条件，特此申请施工，请核查并签发开工指令。
附：1.开工报告
2.（证明文件）

承建单位（章）
项目经理
日 期
审查意见：

监理单位
监理工程师
日 期

工程开工令
工程名称
岩寺新四军军部旧址纪念馆展陈设计及施工项目
编号

致：鲁迅美术学院艺术工程总公司（承建单位）
你公司 年 月 日报来的开工报审表已收到。经我方与
建设单位 徽州区文化广电新闻出版局 研究后认为现场已具备开工条件，故发布此令。
本建设项目于 年 月 日 时正式开工， 请务必
按以下要求组织工程实施。
1、建设单位，工程单位签定的工程合同及有关附件；
　　2、工程设计文件及审定后的工程实施方案；
　　3、有关的现行技术规范、工程规范、质量标准；
　　4、有关的工程洽商，会议纪要；
2、总监理工程师及其委托的监理工程师的指令、指示、通知。

项目监理单位（盖章）
总监理工程师：
日 期：
工程实施方案报审表
工程名称
岩寺新四军军部旧址纪念馆展陈设计及施工项目
编号

致： （监理单位）
我方根据施工合同的有关规定完成了 岩寺新四军军部旧址纪念馆展陈设计及施工项目 工程实施方案的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
附：工程实施方案

承建单位（章）
项目经理
日 期
监理工程师审查意见：

监理工程师
日 期
总监理工程师审查意见：

监理单位
监理负责人
日 期

工程款支付申请表
工程名称

编号

致： （监理单位）
我方已完成了
工作，按施工合同的规定，建设单位应在（日期） 支付该项工程款共（大写） (小写： )，现报上 工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。
附件：
1．工程量清单；
2．计算方法。

承建单位（章）
项目经理
日 期
报验申请表
工程名称

编号
005
致：安徽赛格信息工程管理有限公司
我单位已完成了 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：

承建单位（章）
项目经理
日 期
审查意见：

监理单位
监理负责人/工程师
日 期

监理工程师通知回复单
工程名称

编号

致： （监理单位）
我方接到编号为 的监理工程师通知单后，已按要求完成了
工作，现报上，请予以复查。
详细内容：

承建单位（章）
项目经理
日 期
复查意见：

监理单位
总监理工程师/工程师
日 期

工程临时延期申请表
工程名称

编号

致： （监理单位）
根据施工合同条款 的规定，由于 原因，我方申请工程延期，请予以批准。

附：
1、工程延期的依据及工期计算：
从2006年4月26日至2006年5月26日延迟30天

合同竣工日期：2006年4月25日
申请延长竣工日期：2006年5月25日
2、证明材料

承建单位（章）
项目经理
日 期

费用索赔申请表
工程名称

编号

致： （监理单位）
根据施工合同条款 的规定，由于
原因，我方要求索赔金额（大写） ，请予以批准。
索赔的详细理由及经过：

索赔金额的计算：

附：证明材料

施工单位
项目经理
日 期
进场报验表
工程名称

编号
011
致：安徽 监理有限公司
我方于2006年8月16日进场的工程器材、设备数量、型号如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：主机房及办公区的隔墙，请予审核。
附件：1.数量、型号、规格清单及自检结果
2.质量证明文件

承建单位（章）
项目经理
日 期
审查意见：
经检查上述工程器材、设备数量、型号，符合/不符合设计方案、合同和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用。

监理单位
监理负责人/工程师
日 期
工程专项验收申请表
工程名称

编号
006
致：安徽赛格信息工程管理有限公司
我方已按合同要求完成了 ，经自检合格，请予以检查和验收。
附件：
1. 配电系统系统的竣工图纸
2. UPS系统的调试及培训记录

承建单位（章）
项目经理
日 期
审查意见：
经审查，该工程
1、符合/不符合我国现行相关标准；
2、符合/不符合设计文件要求；
3、符合/不符合施工合同要求。
综上所述，可以/不可以组织正式验收。

监理单位
总/专业监理工程师
日 期

工程变更单
工程名称

编号

致：
由于 原因，兹提出
工程变更（内容见附件），请予以审批。
附件：

提出单位：
经办人：
日期：
一致意见：

建设单位代表 设计/承建单位代表 项目监理机构代表
签字： 签字： 签字：

日期： 日期： 日期：
工程暂停令
工程名称

编号

致： （承建单位）
由于 原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的 部分暂停实施，并按下述要求做好各项工作。

项目监理机构：
总监理工程师：
日 期：

工程整改报告
工程名称

编号

致： （监理单位）
我方接到第 号暂停令后，针对所述的工程暂停因素进行整改，并已按
要求完成了整改工作，现报上，请予以复查。

承建单位（章）
项目经理
日 期
总监理工程师意见：

□　复查合格
□　复查不合格
不合格处：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师：
日 期：
工程复工令
工程名称

编号

致： （承建单位）
鉴于第 号工程部位暂停通知所述的工程暂停因素已消除，请你单位
于 年 月 日 时起对 工程恢复工程。

监理工程师：
日 期：
总监理工程师意见：

□　同意
□　不同意

项目监理机构（盖章）
总监理工程师：
日 期：
工程款支付证书
工程名称

编号

致： （建设单位）
根据施工合同的规定，经审核承建单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写） （小写： ）。请按合同规定及时付款。
其中：
1．承建单位申报款为：
2．审核承建单位应得款为：
3．本期应扣款为：
4．本期应付款为：

附件：
1．承建单位的工程付款申请表及附件；
2．项目监理机构审查记录。

项 目 监 理 机 构
总/专业监理工程师
日 期
监理工程师通知书
工程名称
岩寺新四军军部旧址纪念馆
编号

致：徽州区文化广电新闻出版局
鲁迅美术学院艺术工程总公司
事由：近期现场工作的问题汇报
内容：自监理自6月18日进入现场以来，通过对现场施工的深入了解和对设计理念等问题调研。只有认真深入的研讨确认方案，在不影响现场施工的条件下，才能在规定的时间内完成。
一、由于整个房建的施工尚未各个完成在正在进行整改，但进度比较缓慢，建议业主协调加快。
1、 水电是否施工完成，若以完成，应进行验收后移交。
2、 原下雨时漏水的屋顶、是否完成，否则影响吊顶施工工程进度。
3、 消防的试压和消防机构的验收工作也要加快落实进行。
4、 空调的施工正在焊接管道和连接电线、出、回风口也要抓紧时间完成。
5、 消防门正在安装，但进度太慢，建议加快施工进度。
6、 玻璃顶下屋面石材部分，应抓紧时间补齐。
7、 整个房建工作的验收也应正常，建议7月底完成。
二、对展陈工作
1、展陈施工图要尽快深化并由甲方确认，最终落实。
2、目前40人左右的施工人员基本够用，但应做好人员的储备，以便在赶工期时，能来人“打突击”和加班工作。
3、材料的价格签证和品牌、规格、型号、颜色等的确认，要抓紧报联系单待建设方认可。
4、建议尽快报深化方案和报价清单再次报建设方请造价、审计确认。
5、天气炎热，施工方要做好防暑降温、安全防护（特别是高空作业），同时做好施工现场的安全保卫工作。
6、施工进度计划表，管理制度、联系方式等上墙公示。
三、对建设方
1、报建设方的工程联系单，请建设方抓紧确认并回复。
2、按照工程进度，展陈做好项目的基础隐蔽验收完成后{特别是顶棚和墙壁}要进行下道工序的施工{封板}、在展陈报联系单后，请建设方协调相关单位（例如：空调、消防、强电、安防等）进行其{展陈}完成后内部有关他们施工部分的项目是否完成的确认，以便展陈进行下道工序施工。
3、安防的施工，请抓紧时间进场施工，以免造成展陈施工方的返工。

项 目 监 理 机 构 安徽赛格信息工程管理有限公司
总/专业监理工程师
日 期

第 次会议纪要
会议名称

编号

地 点

日期

参与人员
建设单位：
承建单位：
监理单位：

内容：

建设单位代表 承建单位代表 项目监理机构代表
签字： 签字： 签字：

日期： 日期： 日期：
会议签到表
会议名称

编号

日期/时间

地点

序号
单 位 名 称
姓 名
职务
联系电话
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

费用索赔审批表
工程名称

编号

致： （承建单位）
根据合同条款 的规定，你方提出的
费用索赔申请(第 号)，索赔(大写) ，经我方审核评估：
□　不同意此项索赔。
□　同意此项索赔，金额为(大写) 。

　　同意/不同意索赔的理由：

索赔金额的计算：

项目监理机构：
总监理工程师：
日 期：
监理月报
工程名称

编号

监理人员

日期

监理周报
工程名称
岩寺新四军军部旧址纪念馆展陈项目
编号

监理人员
潘振亚
日期
2012.07.01-07.06

内容：本周工地的施工情况
1、 做一层地坪找平。
2、 一层贵宾厅做放样工作。
3、 卫生间做防水和闭水实验。
4、 做一些隔墙的骨架工作。
5、 原定7月5号土建交接，由于土建没做完仍然无法移交。

监理日报
工程名称

编号

监理人员

日期

内容：

工程量进度表
工程名称

编号

当日工程量：

施工负责人 技术负责人 监理代表
签字： 签字： 签字：

日期： 日期： 日期：
监理工作联系单
工程名称

编号

致：
（事由）：

内容：

单位：
经办人：
日期：
工程项目进度计划审批表
工程名称

编号

致： （承建单位）
你公司 年 月 日报送的 工程
季 月项目进度计划，经我方审核，请按我方意见或修正
的计划执行。

附件：
修改后的进度计划(必要时)

总监理工程师：
日 期：
监理工程师简要说明：

工程延期审批表
工程名称

编号
001
致： （承建单位）
根据合同条款 第三部分 施工组织计划及工期 的规定，我方对你方提出的 工程延期申请(第 001 号)要求延长工期 50 日历天的要求，经过审核评估：
□　暂时同意工期延长 50 日历天，使竣工日期(包括已指令延长的工期)从原来的贵单位务必于 2007 年 8 月 12 日延迟到 2007 年 10 月 1 日，请你方执行。
□　不同意延长工期，请按约定竣工日期组织工程。

说明：情况属实，经于业主方协商同意后延期。

项目监理机构：
总监理工程师：
日 期：

工程旁站记录
工程名称

编号

旁站工序或部位

旁站地点

旁站日期

旁站记录：　　　　　　　　　　　　

旁站人（签字）：
日 期：

不合格项目通知单
工程名称

编号

致： （承建单位）
我方在监理过程中发现本工程的 部分不合格，不合格原因： ，现通知你方必须对该部分实施整改，并在整改后报我方复检。

项目监理机构：
总监理工程师：
日 期：

工序质量验收表
工程名称

施工单位

序号
部位（工序）名称
合格率（%）
质量评定
备注

平均合格率（%）

评
定
意
见

评　　定
等
级

　　　　（单位盖章）
单位工程技术负责人：　　　 检测人员：　　 　　　　　年　　月　　日
工程试运行问题报告
工程名称

编号

子系统
名称

序号

承建单位

报告时间

报告人
姓名

单位

问题描述

日期：
处理意见：

日期：
附注：

日期：

测试验收表

工程名称

编 号

序 号
设备及软件功能
招标文件条目号
设备及软件名称
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

设备开箱验收表
工程名称

编 号

用户名称： 用户地址： 邮编：
用户联系人： 用户联系电话： 传真：
填写到货设备名称、型号、数量，有模块的，应分模块逐项填写（如有问题请在备注处写明）。
设备名称： 设备型号： 数量：
序号
模块编号
模块描述
序列号
模块数量
备注
1

2

3

4

开箱检测情况（如有问题请在备注处写明）
系统包装和外观有无损坏
结论： 无损坏□ 损坏□ 备注
硬件、资料和介质有无遗漏
结论： 无遗漏□ 遗漏□ 备注
系统开机自检有无出错信息（如有必要）
结论：无出错信息□ 有出错信息□ 备注
用户签字： 监理方签字： 集成商签字：
设备加电测试及开箱验收汇总表
工程名称

编 号

用户名称： 用户地址： 邮编：
用户联系人： 用户联系电话： 传真：
验收时间： 验收地点：
序号
产品名称/产品号
数量
产品序列号
加电运行状态
开箱验收表编号
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

最终验收情况综述（验收方式、验收内容等，对于验收状态不正常的，特别说明处理方式）
注：软件产品不用加电验收，但应填写本汇总表。

用户代表签字：
集成商工程师签字：
监理方签字：
日 期：
日 期：
日 期：
网络系统连通性测试表

工程名称

编 号

项目名称

测试地点

测试时间

源 地 址

目的地址

测试工具

包长(byte)
包 数
丢 包 率
最小时间(ms)
平均时间(ms)
最大时间(ms)
PING 1

PING 2

PING 3

实现功能：
签 字
集成商测试人员：
日 期：
用 户：
日 期：
监 理：
日 期：
网络系统传输性测试表

工程名称

编 号

项目名称

测试地点

测试时间

源 地 址

目的地址

测试次数
文件大小(Mb)
所用时间 (s)
平均速度（Kbytes/s）
1

2

3

签 字
集成商测试人员：
日 期：
用 户：
日 期：
监 理：
日 期：

网络系统可靠性测试表

工程名称

编 号

项目名称

测试地点

测试时间

实现功能

测试方法

被测设备
网络设备型号

被测线路
网络线路描述

被测数据
网络连通是否正常

签 字
集成商测试人员：
日 期：
用 户：
日 期：
监 理：
日 期：
项目文档验收表

工程名称

编 号

文档类别/名称
文档交付时期
交付方法
技术文件类文档
系统技术方案

纸质文档与电子版文档
同时交付项目单位、监理单位
系统维护手册

安装计划类文档
培训计划

纸质文档与电子版文档
同时交付项目单位、监理单位
详细实施方案

设备配置计划类
设备配置计划

纸质文档与电子版文档
同时交付项目单位、监理单位
安装调试报告

项目进展定期报告

安装手册类文档
设备安装手册

纸质文档与电子版文档
同时交付项目单位、监理单位
软件及其它安装手册

测试类文档
设备验货报告

纸质文档与电子版文档
同时交付项目单位、监理单位
集成测试报告

验收类文档
系统验收方案

纸质文档与电子版文档
同时交付项目单位、监理单位
验 收 报 告

设备验货报告

（以下简称甲方）与 合同编号为 中采购的全部硬件设备及软件产品已于 年 月 日运抵甲方现场。甲乙双方代表会同监理代表，对设备进行了验收。现到货设备经验收均符合合同及设备清单中的相关要求，予以验收通过，甲乙双方及监理代表共同签署此设备验收报告。
本报告附件包括《设