三级综合医院评审标准考评办法(国标).doc

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2015
三级综合医院
评审标准考评办法
湖南省卫生厅版

目录
第一章坚持医院公益性 1
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 1
二、医院内部管理机制科学规范 3
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 6
四、应急管理 10
五、临床医学教育 14
六、科研及其成果推广 16
第二章 医院服务 19
一、预约诊疗服务 19
二、门诊流程管理 21
三、急诊绿色通道管理 24
四、住院、转诊、转科服务流程管理 27
五、基本医疗保障服务管理 29
六、患者的合法权益 31
七、投诉管理 34
八、就诊环境管理 36
第三章 患者安全 39
一、确立查对制度，识别患者身份 39
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 41
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 42
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 43
五、特殊药物的管理，提高用药安全 44
六、临床“危急值”报告制度 46
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 48
八、防范与减少患者压疮发生 49
九、妥善处理医疗安全（不良）事件 50
十、患者参与医疗安全 51
第四章 医疗质量安全管理与持续改进 52
一、质量与安全管理组织 52
二、医疗质量管理与持续改进 56
三、医疗技术管理 63
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进 67
五、住院诊疗管理与持续改进 71
六、手术治疗管理与持续改进 83
七、麻醉管理与持续改进 91
八、急诊科管理与持续改进 99
九、重症医学科管理与持续改进 108
十、感染性疾病管理与持续改进 113
十一、中医管理与持续改进 118
十二、康复治疗管理与持续改进 121
十三、疼痛治疗管理与持续改进 126
十四、精神科疾病的管理与持续改进 128
十五、药事和药物使用管理与持续改进 131
十六、临床检验管理与持续改进 152
十七、病理管理与持续改进 167
十八、医学影像管理与持续改进 182
十九、输血管理与持续改进 188
二十、医院感染管理与持续改进 202
二十一、介入诊疗管理与持续改进 212
二十二、血液净化管理与持续改进 219
二十三、临床营养管理与持续改进 230
二十四、医用氧舱管理与持续改进（医务科，高压氧） 233
二十五、放射治疗管理与持续改进 238
二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进 244
二十七、病历（案）管理与持续改进 250
第五章护理管理与质量持续改进 257
一、确立护理管理组织体系 257
二、护理人力资源管理 262
三、临床护理质量管理与改进 268
四、护理安全管理 275
五、特殊护理单元质量管理与监测 278
第六章 医院管理 287
一、依法执业 287
二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 291
三、依据医院的功能定位，确定医院的发展目标和中长期发展规划 294
四、人力资源管理 296
五、医院信息化建设（本部分提前单独评审） 303
六、图书管理（科教科、信息网络科） 306
七、财务与价格管理 307
八、医德医风管理 313
九、后勤保障管理 316
十、医学装备管理 （设备科） 326
十一、院务公开管理 333
十二、医院社会评价 336
十三、医院廉洁风险防控 337
附录 日常统计学评价 339
概述 339
第一节 医院运行基本监测指标 339
第二节 住院患者医疗质量与安全监测指标 340
第三节 单病种质量指标 350
第四节 重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标 357
第五节 合理用药监测指标 359
第六节 医院感染控制质量监测指标 360
附录 卫生部关于印发《医院评审暂行办法》的通知 364
医院评审暂行办法 364

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第一章坚持医院公益性

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
评审标准
评审要点
考评办法
1．1．1医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。
1．1．1．1
医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。
【Ｃ】
1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。
2.卫生技术人员与开放床位之比不低于1.15∶1。
3.病房护士与开放床位之比应不低于0.4:1。
4.在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。
5.全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1%。
[查阅资料]（时限为1个年度）
1、卫生行政部门核定等级文件；
2、在岗正式职工总数和各类人员（医、护、技等）名册及医院劳资报表；
3、床位编制批准文件。
[现场核查]
1、抽查5%的上岗人员（医、护）的执业资格证原件；
2、从医院提供名册中，核对2个病区的护士排班表，核查在岗护士人数；
3、核查从事医疗执业活动的时间。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．临床科室主任具有正高职称≥90%。
2．护理人员中具有大专及以上学历者≥50%。
3．平均住院日≤12天。
4．保持适宜的床位使用率≤93%。
５．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
[查阅资料]（时限为2个年度）
1、临床科室主任名单；
2、在岗护士学历一览表；
3、医院工作报表；
4、卫生行政部门的批准文件。
[现场核查]
1、核对临床科室主任的技术职称证书原件；
2、抽查1%在岗护士的学历原件；
3、抽查2个病区，核查床位使用率、加床数；
4、核对医院统计资料，结合卫生行政部门对医院的监控指标数据，测算平均住院日。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。
[跟踪核实]
医院提供医院功能、任务、定位符合区域卫生规划的要求，达到三级综合医院设置标准要求。
1．1．2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
1．1．2．1
主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
【Ｃ】
1．有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
2．急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。
3．重症医学床位数占医院总床位的2%～5%。
4．医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
[查阅资料]（时限为1个年度）
1、急诊科、重症医学科设置文件和床位编制报表；
2、涉及急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备目录；
3、急诊科、重症医学科的在岗医护人员的学历、职称情况一览表。
[现场核查]
1、核查10台件涉及急危重症和疑难疾病诊疗的设施、设备；
2、核查急诊科区域的分区布局；
3、核查重症医学床位数（重症医学床位数为重症医学科与各科室重症监护床位数之和，下同）与医院总床位的比例；
4、查看医学影像（普通放射、CT、MRI）、介入诊疗部门患者检查登记本（包括白、晚夜班）。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1. 重症医学科统一管理全院重症医学床位。
2. 重症医学床位占医院总床位的5%～8%。
3. 符合重症收治标准的患者≥80%。
[查阅资料]（时限为2个年度）
1、重症医学管理架构图；
2、重症医学床位分布一览表；
3、抽查重症医学科室医护人员排班表；
4、医院出院患者分类统计报表。
[现场核查]
1、核查重症医学床位占医院总床位的比例；
2、随机抽查重症医学20份出院病历，按照重症判断标准，符合标准的患者≥80%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1. 重症医学科床位占医院总床位≥8%。
2. 符合重症收治标准的患者≥90%。
[现场核查]
1、核查重症医学床位占医院总床位的比例；
2、随机抽查重症医学20份出院病历，按照重症判断标准符合标准的患者≥90%。
1．1．3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。
1．1．3．1
临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。

【Ｃ】
1．诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。
2．一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。
[查阅资料]（时限为1个年度）
1、已开展的诊疗科目（含一、二级诊疗科目）的清单；
2、临床学科带头人相关情况简介资料（一级学科和二级临床重点学科带头人为省级临床医学专业学术团队的副主任委员或市州级的主任委员）；
3、查看医院提供的能开展的临床技术项目清单（电子版）。
[现场核查]
1、核查医院实际开设的诊疗科目（抽查一级科目5个，二级科目10个）是否取得省级卫生行政部门的执业许可，符合率100%；
2、核查医院临床重点专科（国家、省级）医生的学历、职称与诊疗技术项目，符合卫生行政部门规定的标准。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。
[查阅资料]（时限为2个年度）
省级卫生行政部门临床重点专科建设项目批准文件，医院建设实施方案和所开展工作的情况报告。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有卫生部批准的临床重点专科。
[查阅资料]（时限为3个年度）
国家卫生行政管理部门临床重点专科建设项目批准文件、医院建设实施方案和所开展工作的情况报告。
1．1．4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。
1．1．4．1
医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
【Ｃ】
医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。
[查阅资料]（时限为1个年度）
1、医技科室设置一览表；
2、各医技科室主要设备（50万元以上）、已开展技术项目一览表（电子版）；
3、医技科室人员编制、技术职称一览表。
[现场核查]
1、核查医技科室的设置是否符合卫生行政部门的相关规定；
2、查看2个医技科室的人员排班表与设备清单，核对人员编制、设备设施，评估其技术能力是否达到省级卫生行政部门标准要求。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．医技科室主任具有正高职称＞70%。
2．医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。
3．有省级临床质控中心或重点专科。
[查阅资料]（时限为2个年度）
1、医技科室主任名单与技术职称一览表；2、实验室项目管理架构的相关文件；
3、省级（或市级）临床质控中心或省级医技重点专科确认文件；
4、省级（或市级）临床质控中心、省级医技重点专科工作总结。
[现场核查]
1、抽查20%医技科室主任的技术职称原件；
2、核查实验室项目管理是否符合有关规定要求与标准。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有国家级临床质控中心或重点专科。
[查阅资料]（时限为3个年度）
查看医院提供的国家临床质控中心或医技重点专科的确认文件和中心（专科）的工作总结。

二、医院内部管理机制科学规范
评审标准
评审要点
评审方法
1．2．1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
1．2．1．1
坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
【Ｃ】
1．医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
2．有保障基本医疗服务的相关制度与规范。
3．参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料：
（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。
（2）完成边远地区医疗服务援助项目。
（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。
（4）其他项目。
[查阅资料]（时限为1个年度）
1.“院刊”（院报）医院的形象标志（院徽、院旗、院歌）；
2、每年开展的文艺、体育活动、主题教育活动资料；
3、组织职工积极参加公益性活动（如下乡、义诊、无偿献血、健康咨询、募捐等）的资料；
4、每年开展医务人员职业道德、行为准则教育与行为规范礼仪培训的资料；
5、保障基本医疗服务质量的制度、规范；
6、参加卫生行政部门组织的社会公益活动的资料。
[现场核查]
1、核查医院参与的社会公益活动项目、数量、参与人次、资金支持等方面的数据；
2、查看卫生行政部门对医院参加社会公益项目效果的评价；
3、抽查医院对基本医疗服务制度与规范落实情况的检查评估。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。
2．评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。
[查阅资料]（时限为2个年度）
1、体现以病人为中心的工作方案和改革实施计划、考核办法及评价指标体系；
2、年度相关工作检查考核方案、考核结果与总结；
3、开展社会公益活动所获得的政府嘉奖证书、媒体评价文章，以及社会、群众的评价资料。
[现场核查]
核查医院参与或开展的各类社会公益活动。评审周期内获得地市级以上政府（含省卫生厅）嘉奖≥3次或省级政府（含国家卫生行政部门）书面表扬或嘉奖≥1次，新闻媒体进行了相关报道，社会各界的评价资料。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．深化公立医院改革取得成效。
2．社会调查满意度高。
[跟踪核实]
医院提供案例说明医院在深化公立医院改革方面所取得的具体成效（便民惠民、就医模式改革、临床路径管理、支付方式改革等），有实例和相关的统计数据为证，改革的效果得到卫生行政部门的认同，达到了预期的目标。
[访谈调查]
省卫生厅委托第三方组织患者满意度调查，住院患者满意率≥95%，门诊患者满意率≥85%。
1．2．2按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。
1．2．2．1
按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设
【Ｃ】
1．具备临床住院医师培训基地的资质。
2．有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空间等支持细则。
3．课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。
4．严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。
[查阅资料]（时限为1个年度）
1、省级及以上卫生行政部门确认的临床住院医师培训基地资质证书（或文件）；
2、制订的培训计划、实施方案和相关培训资料；
3、培训讲义、教材、课件，每期培训结束后的培训效果评估报告。
[现场核查]
1、核查培训场地、设施设备，满足培训需要，符合国家、省级卫生行政管理部门的相关规定；
2、核对教师资质、课程设计、培训内容、考试考核是否符合住院医师规范化培训要求；
3、核查培训计划执行情况，执行率100%。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议。
[查阅资料]（时限为2个年度）
医院向参加培训住院医师、输送单位征求意见和建议（每半年一次）的有关资料，以及针对意见与建议，所采取的整改措施，及整改效果的总结报告。
[访谈调查]
访谈在院接受培训学员（10名）对培训内容、培训方式、教师水平、培训效果等方面的满意度，满意率≥90%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训。
[跟踪核实]
医院提供案例说明，医院通过定期征求意见，不断改进工作，使每个培训学员都学有所获，业务水平与专业技能明显提高，达到了预期的目标。
[考试考核]
抽取10名在院接受培训学员，考核“三基”理论知识与技术操作，合格率≥90%。
1．2．3将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
1．2．3．1
将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
【Ｃ】
1．根据卫生部《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《临床路径管理指导原则（试行）》和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。
2．根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。
3．医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。
4、根据卫生部下发的《临床护理实践指南》及相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准。
[查阅资料]（时限为1个年度）
1、实施临床路径的相关规定、制度、方案、规范；
2、单病种质量管理实施方案；
3、医院制订的诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案；
4、医院护理工作规范、标准。
【Ｂ】符合“Ｃ”，
并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。
[查阅资料]（时限为2个年度）
1、明确专门管理的职能部门的文件；
2、职能部门每半年对工作开展情况的评价考核结果；
3、职能部门对科室相关工作督导检查记录、总结报告，以及整改效果评估。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。
2．心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。
3．有信息化支持临床路径管理、单病种管理。
[现场核查]
1、抽查实施临床路径管理的每个病种的病历（出院或在架）各2份，核查开展临床路径管理的病种数；
2、抽查2个病种，核对每个病种半年的病例，要求入组率≥50%、入组后完成率≥70%；
3、核查单病种规范管理的相关资料，抽查2个病种的管理资料，符合相关要求（说明：要求在医院管理信息系统中的临床路径管理模块、单病种质量管理信息模块中实现相关核查）。
1．2．4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。
1．2．4．1
提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。
【Ｃ】
1．对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。
2．对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。
3．有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。
[查阅资料]（时限为1个年度）
1、医疗服务流程与影响平均住院日瓶颈问题的调研报告和相应的改进建议；
2、医院主要负责人对医疗服务流程与影响平均住院日瓶颈问题解决方案的意见与实施改进措施的批示；
3、解决缩短患者诊疗等候时间和住院天数的改进方案与改进效果评价报告（要求有统计数据说明工作改进的成效）。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。
[跟踪核实]
医院提供案例说明，医院从系统管理、流程再造等方面，逐步形成多部门协作机制，各项整改措施形成月检查、季考评、半年总结等评价考核机制，患者诊疗等候时间明显缩短，平均住院日有所下降。
[现场核查]
1、门诊候诊秩序与服务设施；
2、核对医技科室申请与报告的时间（从普通X光检查、普通超声、心电图、生化检查登记本中各抽查2个病例），血、尿、便常规检验和生化、凝血、免疫、超声、心电图、影像常规检查，100%实现了当日出具报告。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．门诊等候时间缩短，无排队现象。
2．普通医技检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。
3．近五年住院天数有降低趋势。
[查阅资料]（时限为3个年度）
1、实施缩短门诊等候时间、普通医技检查当天出具报告的具体措施与效果评估报告；
2、提供近半年门诊等候时间监测统计数据；
3、查看平均住院日趋势图（近5年）。
[现场核查]
1、查看医院门诊就诊情况，窗口无排队现象；
2、抽查MRI、彩超、胃镜、结肠镜的预约时间（调取三个年度登记本，每项检查每个年度随机抽取5例，分别计算预约时间与出具报告时间）呈现逐年缩短，大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。
1．2．5按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用（此条结合4.15.4考核）。
1．2．5．1
按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。
【Ｃ】
1．有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使用国家基本药物的的相关规定及监督体系。
2．有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。
[查阅资料]（时限为1个年度）
1、医院制订的制度、规定、工作计划与实施方案；
2、医院明确管理的职能部门与人员的文件；
3、院领导定期听取职能部门工作汇报的记录；
4、职能部门的工作记录、检查总结与通报（至少每季度一次）。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。
[查阅资料]（时限为2个年度）
1、每季度国家基本药物使用统计表；
2、职能部门每半年对国家基本药物使用情况分析总结报告；
3、职能部门对存在问题所提出的整改意见，并形成的整改效果评估报告。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．国家基本药物目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。
2．对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。
[现场核查]
1、核查列入《医院用药目录》的国家基本药物品种占全部药物品种≥90%；
2、核查医院入库药物登记本、出库药物登记本，国家基本药物月出库量占当月药品总出库量≥30%。
1．2．6控制公立医院特需服务规模。
1．2．6．1
控制公立医院特需服务规模。
【Ｃ】
1．有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。
2．特需服务规模占全院服务规模≤10%。
[查阅资料]（时限为1个年度）
1、医院特需服务管理办法；
2、特需服务项目清单、每月特需服务量统计表。
[现场核查]
抽查2个科室的特需服务登记本，统计2个月的特需服务诊疗人次、收入与出诊医师数量，其服务量与收入占同类项目服务量的比例≤10%（或统计到个人，占个人服务量≤10%）。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．特需门诊量不超过专家门诊量10%。
2．住院特需床位数量占开放床位数≤7%。
[现场核查]
1、从门诊挂号系统统计专家门诊人次、特需服务门诊诊疗人次（随机抽查3个月中的5个工作日），特需服务门诊诊疗人次占当日专家门诊人次总量的比例≤10%（或抽查2位专家个人每月特需服务门诊量占个人月门诊量≤10%）；
2、核查医院提供的特需住院床位数，其占当天医院开放床位数的比例≤7%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．特需门诊总量占总门诊量≤5%。
2．住院特需床位数量占开放床位数≤5%。
[现场核查]
1、随机抽查特需服务门诊诊疗人次占当日专家门诊人次总量的比例≤5%（或抽查2位专家个人每月特需服务门诊量占个人月门诊量≤5%）；
2、核查医院提供的特需住院床位数，其占当天医院开放床位数的比例≤5%。

三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
评审标准
评审要点
评审方法
1．3．1将对口支援县医院和乡镇卫生院和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
1．3．1．1
将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★重点）
【Ｃ】
1．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。
2．有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。
3．针对受援医院的需求，制定重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择2～3个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。
4．参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内
容。
[查阅资料]（时限为1个年度）
1、院长年度目标责任考核方案；
2、医院年度工作计划、实施方案、考核办法与工作总结；
3、设立社会服务部门及确定专职人员的相关文件；
4、重点扶持受援医院一、二级专业名录与能力评估报告；
5、派出支援人员的阶段或年度考核总结、考评结果。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。
[查阅资料]（时限为2个年度）
1、职能部门每年制订的对口支援工作检查督导方案；
2、职能部门每半年对受援医院进行实地检查指导报告；
3、受援医院提供的年度工作量、医疗质量、效益指标考核的统计表，有数据统计表明帮扶效果。
[访谈调查]
询问相关部门负责人（2个部门），了解其对受援医院的业务工作开展情况及支援工作存在的主要问题的知晓度（可从1个受援医院的10个业务技术指标中抽取5个测试），知晓率100%。
[现场核查]
1、核查受援医院进修学习人员的技术档案；2、抽查5名派到受援医院承担支援任务人员的工作记录；
3核查受援医院（至少2所）县外转诊率≤10%；
4、核查医务人员在受援医院的工作业绩与其晋升考评挂钩的相关资料。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。
[跟踪核实] 医院提供案例，说明：
1、受援县医院整体达到或相当于二级甲等医院水平；
2、扶持的重点专科能开展的技术项目与3年前相比，新增技术项目≥10项。
1．3．2承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
1．3．2．1
承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
【Ｃ】
1．对政府指令的社区、农村人才培养任务，有相关制度和具体措施予以保障。
2．有每年为社区、农村培养人才项目的实施计划，并组织实施。
3．有“医师晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年”的明确规定。
4．到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥60%。
[查阅资料]（时限为1个年度）
1、医院制订的相关制度、规定与实施方案；
2、承担政府指令性任务的工作总结、考核结果；
3、上年度晋升主治或副主任医师职称人员名单与到农村服务医师人员名单。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．主管职能部门加强对农村、社区人才培养工作监督管理，对培养效果进行追踪评价。
2．有完整的项目培养资料，包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等。
3．到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥70%。
[查阅资料]（时限为2个年度）
1、职能部门对基层卫生人才培养工作的检查、评估报告与考评总结、追踪评价的资料；2、项目培养资料（包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价）。
[跟踪核实]
核查晋升前到基层（含受援医院、农村社区）服务的医师占年度晋升人数比例≥70%。
[现场核查]
1.核查晋升前到基层（含受援医院、农村社区）服务的医师占年度晋升人数比例≥60%。
2.从支援人员名单中抽取5人，以该医师在基层支援期间为时间区段，从医院信息系统中搜索有无该医师的住院病历、手术及开具的处方。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥90%。
2．有关人才培养的指令性项目实施效果良好，受训学员满意度高，获得各级政府肯定或表扬、奖励等。
[跟踪核实]
医院提供案例说明，医院接受政府指令性的全科医师培训等基层卫生人才培训项目，取得了较好的效果，得到基层医院的认同。
[现场核查]
1、核查晋升前到基层（含受援医院、农村社区）服务的医师占年度晋升人数比例≥90%；2、核查政府给予的相关奖励、嘉奖或书面表扬（至少有1次）。
1．3．3根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
1．3．3．1
根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
【Ｃ】
1．有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。
2．有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。
3．对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。
4．对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。
5．有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。
6．有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。
7．依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。
[查阅资料]（时限为1个年度）
1、传染病管理的相关制度、管理办法与规定；2、负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作的人员名单；
3、医疗废物、废水、废气处置规定与流程；
4、医院研究传染病防控与医疗废物处理的相关会议记录、工作总结与考核通报。
[现场核查]
1、核查传染病疫情报告的流程及实时网络直报的实现情况；
2、核查医院预检分诊制度落实情况（场地、人员安排、流程、登记本）；
3、核查感染科门诊（发热门诊、肠道门诊）的布局、设施设备、登记、人员安排情况，符合卫生行政部门的有关规定，符合率100%。
[访谈调查]
询问职能部门（负责传染病防治管理）的人员（2人），了解其对相关传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置的程序与要求知晓度，知晓率100%。
[跟踪核实]
医院提供案例说明医院对特定传染病的特定人群提供医疗救助服务的情况。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。
[现场核查]
1、抽查门诊、住院患者登记本（各1个），按照卫生行政部门所要求的项目，记录信息完整，具有可追溯价值，符合率100%；
2、抽查2个月的传染病报告卡，报告信息符合有关规定。
[访谈调查]
1、询问医务人员（医、护、技各1名）有关传染病报告、消毒隔离、医疗废物处理等方面的知识，知晓率100%；
2、向辖区疾控机构了解核实，传染病报告准确率100%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。
[查阅资料]（时限为3个年度）
医院职能部门的检查记录、整改意见与整改效果评估报告。
[访谈调查]
向辖区疾控机构了解，医院近3年无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散的情形发生。
1．3．4建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。
1．3．4．1
建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。
【Ｃ】
1．有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。
2．有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。
3．医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。
[查阅资料]（时限为1个年度）
1、医院制订的院前急救与院内急诊、院内急诊与住院衔接的工作流程与考核标准；
2、急诊“绿色通道”相关工作制度、规范；3、急诊护士与“120”急救人员见的患者交接制度与转接记录；
4、急诊护士与病房护士间的患者交接制度与转接记录。
[现场核查]核查急诊科的相关登记记录。
[跟踪核实]跟踪1名院前急救患者，评价院前急救与院内急诊“绿色通道”衔接工作流程是否顺畅、合理。
[访谈调查]
1、向“120”急救工作人员了解与院内急诊衔接的工作流程；
2、询问急诊科工作人员（医、护各1名），对相关工作流程、制度与规范的知晓情况，知晓率100%。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。
2．有“绿色通道”病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅通，并有妥善处理如下患者的工作流程：
（1）特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。
（2）特殊病种；严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。
（3）群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况。
[查阅资料]（时限为2个年度）
1、医院制订的特殊急诊病例抢救会诊制度、规范、工作流程；
2、急诊“绿色通道”病情分级标准；
3、急重症优先救治管理办法。
[跟踪核实]医院提供案例说明，医院通过建立多部门、多科室间的协调机制，采取保障“绿色通道”流程通畅的有效措施，使患者（特殊人群、特殊病种、群体性事件救治）的急诊救治及时、有效。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
主管职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作。
[查阅资料]（时限为3个年度）
查看职能部门的检查记录、总结分析报告、整改通知及整改效果评价报告。
[跟踪核实]医院提供案例说明，职能部门的督导检查对急诊“绿色通道”持续改进工作起到了一定的作用。
1．3．5开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。
1．3．5．1
开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。
【Ｃ】
1．有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询等公益性活动。
2．有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。
3．医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。
[查阅资料]（时限为1个年度）
查看医院相关的管理规定及公益性活动的资料。
[现场核查]核查统一设置的禁烟标志。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续改进。
[查阅资料]（时限为2个年度）
查看医院相关的对公益性活动开展情况效果评价及满意度调查的资料。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
医院达到无烟医院标准。
[查阅资料]（时限为3个年度）
查看医院提供的有关部门授予“无烟医院”的文件。
[现场核查]按照无烟场所验收标准，检查医院相关场所，评价医院是否达到无烟医院标准，符合率100%
1．3．6在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。
1．3．6．1
在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。
【Ｃ】
在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，有完整的相关资料。
[查阅资料]（时限为1个年度）
1、查看医院制订的相关制度、服务流程；
2、查看医院提供的会议纪要、协议、登记本和双向转诊执行情况的报告与统计资料。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
主管部门对双向转诊结果追踪随访、总结分析及效果评价。
[查阅资料]（时限为2个年度）
查看医院提供的职能部门的检查记录、追踪随访报告