DSA消毒隔离制度监管与评价持续改进记录表.doc

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DSA消毒隔离制度监管与评价持续改进记录表（1月份）
类别
具 体 内 容
改进项目或拟解决问题
DSA消毒隔离制度监管与评价
存在问题和/或原因分析
监控人员职责不熟悉
改进计划
预期目标：要求DSA感控质量管理小组成员熟知各自的职责。

整改方案1.学习DSA感控管理小组职责2.要求相关人员积极参加科室、全院感染监控活动 3. 积极参加感染预防控制知识培训。

完成目标的具体措施
1、 通过学习健全目前我科DSA手术室的感染控制质量及消毒隔离制度
2、 定期考核介入诊疗人员对院感知识的知晓率，考试合格率≥100%。

检查目标完成情况
科室自查问题汇总：各级人员基本熟悉院感相关知识。
质控组检查反馈或医院质量考核结果：
通过上述措施，感控管理小组成员熟悉各自的职责，各级医生对感控管理有了新的认识。

检查结果
评价
达标：√感控管理小组成员熟悉各自的职责，能积极参加感染预防控制知识培训，无菌操作观念得到加强。本月未发生导管操作相关感染。
未达标：
需进一步改进的问题或出现的新问题：
依然要认真学习院感相关知识，将院感管理长期性坚持。
感控组长确认签名：

检查人员签名：
日期：

DSA消毒隔离制度监管与评价持续改进记录表（2月份）
类别
具 体 内 容
改进项目或拟解决问题
DSA消毒隔离制度监管与评价
存在问题和/或原因分析
标准预防概念不清
洗手不规范抽查5人，1人不合格
改进计划
预期目标：熟知标准预防知识、掌握正确洗手方法
整改方案
1、定期学习院感知识，熟知标准预防知识。
2、定期考核对手卫生的知晓率、熟知手卫生概念、掌握正确洗手方法。
3、宣传无菌操作的重要意义、督促每个医务人员认真执行无菌操作。

完成目标的具体措施
1、 组织学习医院感染管理知识，参加院感培训。
2、 定期考核手卫生的知晓率、熟知正确洗手方法。

检查目标完成情况
科室自查问题汇总：通过上述措施，大部分人员通过参加培训和考核基本掌握手卫生、标准预防的概念及正确洗手流程。

质控组检查反馈或医院质量考核结果：
大部分人员符合院感要求，基本掌握手卫生、标准预防的概念及正确洗手流程，持续改进有成效。

检查结果
评价
达标：√继续将院感知识、无菌操作落实到位、落实到每一位医务人员，持续改进有成效，
未达标：
需进一步改进的问题或出现的新问题：
继续加强院感知识的学习。
感控组长确认签名：

检查人员签名：
日期：

DSA消毒隔离制度监管与评价持续改进记录表（3月份）
类别
具 体 内 容
改进项目或拟解决问题
DSA消毒隔离制度监管与评价
存在问题和/或原因分析
-
改进计划
预期目标：继续学习无菌观念，正确洗手，保障介入手术医疗质量。

整改方案-

完成目标的具体措施
继续加强院感知识的学习。各级人员继续保持目前良好的工作成绩。
检查目标完成情况
科室自查问题汇总：各级人员积极主动投入院感学习当中，对无菌观念有了更新的认识，是保证医疗质量的重要保证。
质控组检查反馈或医院质量考核结果：
各级医生基本掌握院感知识，能正确洗手，无菌观念得到加强。

检查结果
评价
达标：√
未达标：
需进一步改进的问题或出现的新问题：
继续加强院感知识的学习。
感控组长确认签名：

检查人员签名：
日期：

DSA消毒隔离制度监管与评价持续改进记录表（4月份）
类别
具 体 内 容
改进项目或拟解决问题
DSA消毒隔离制度监管与评价
存在问题和/或原因分析
职业防护相关知识不熟悉，有时忽视对甲状腺的保护，对患者提出不需要防护时不能坚持。
改进计划
预期目标：在保障医疗质量的同时，保护好医务人员和患者的健康。

整改方案1.加强学习放射防护的相关知识2.进行相关人员的继续再培训 。3、坚强对患者大宣教防护。

完成目标的具体措施
1、 通过学习放射防护相关法律、法规，熟悉X线防护的重要性，及防护方法。
2、 ，建议建立以护士和技师为督察防护小组，及时提醒、加强上台医师的防护意识。

检查目标完成情况
科室自查问题汇总：各级人员基本能主动防护。
质控组检查反馈或医院质量考核结果：
通过上述措施，各级医生对介入造影和治疗过程中能主动加强自身和患者的防护。

检查结果
评价
达标：√各级医生熟悉放射防护相关知识，主动自身防护，保护患者。
未达标：
需进一步改进的问题或出现的新问题：
技师能及时帮助医师缩小光圈，减少射线。
感控组长确认签名：

检查人员签名：
日期：

DSA消毒隔离制度监管与评价持续改进记录表（5月份）
类别
具 体 内 容
改进项目或拟解决问题
DSA消毒隔离制度监管与评价
存在问题和/或原因分析
生活垃圾袋里混有医疗废物
改进计划
预期目标：医疗废物管理有序，各级医师能主动将生活垃圾和医疗废物分类管理。

整改方案
加强学习医疗废物管理条例，熟知医疗废物和生活垃圾要分区处置，同时宣教患者及家属重视生活垃圾不要扔进医疗废物箱内。

完成目标的具体措施
学习医疗废物管理条例
建立督察小组，相互监督，加强医护人员的责任。

检查目标完成情况
科室自查问题汇总：各级人员基本能正确处理医疗废物和生活垃圾。
质控组检查反馈或医院质量考核结果：
通过上述措施，各级医生本能正确处理医疗废物和生活垃圾。

检查结果
评价
达标：√各级医生本能正确处理医疗废物和生活垃圾。
未达标：
需进一步改进的问题或出现的新问题：
贵在持之以恒。
感控组长确认签名：

检查人员签名：
日期：

DSA消毒隔离制度监管与评价持续改进记录表（6月份）
类别
具 体 内 容
改进项目或拟解决问题
DSA消毒隔离制度监管与评价
存在问题和/或原因分析
导管室人数较多超过4人
改进计划
预期目标：消毒隔离制度具体落实，保证介入手术室符合院感管理要求，减少外源性感染的几率。

整改方案1、加强学习院感知识，DSA消毒隔离制度，重视院感管理工作对创建三甲的重要意义。
2、继续加强医疗工作中，重视无菌操作的意识。

完成目标的具体措施
1、学习院感知识、消毒隔离制度。
2、定期考核介入诊疗人员对院感知识的掌握。
3、建立以护士长为领导的督察小组，加强DSA管理，严格限制人员流动，减少外源性感染几率，加强医护人员的责任。
检查目标完成情况
科室自查问题汇总：各级人员基本熟知DSA导管室消毒隔离制度，院感要求。
质控组检查反馈或医院质量考核结果：
通过上述措施，各级医生熟知院感知识、消毒隔离制度，保证DSA导管室的无菌操作要求。

检查结果
评价
达标：√各级医生熟知院感知识、消毒隔离制度，保证DSA导管室的无菌操作要求。

未达标：
需进一步改进的问题或出现的新问题：
继续加强导管室无菌管理。
感控组长确认签名：

检查人员签名：
日期：

DSA消毒隔离制度监管与评价持续改进记录表（7月份）
类别
具 体 内 容
改进项目或拟解决问题
DSA消毒隔离制度监管与评价
存在问题和/或原因分析
医疗垃圾袋里有饮料瓶
洗手不规范，1人洗手时间不够，马虎
改进计划
预期目标：生活垃圾和医疗废物管理有序，各级医师能主动将生活垃圾和医疗废物分类管理。不因非医务人员的到来而放松管理

整改方案1. 加强学习医疗废物管理条例，熟知医疗废物和生活垃圾要分区处置，同时宣教患者及家属、参观人员重视生活垃圾不要扔进医疗废物箱内。
2、加强学习无菌操作和预防感染措施。

完成目标的具体措施
学习医疗废物管理条例
建立以护士长为督察小组组长，相互监督，加强医护人员的责任。

检查目标完成情况
科室自查问题汇总：各级人员基本掌握医疗废物管理。
质控组检查反馈或医院质量考核结果：
通过上述措施，各级医生基本掌握医疗废物管理。

检查结果
评价
达标：√基本掌握医疗废物管理。
未达标：
需进一步改进的问题或出现的新问题：

感控组长确认签名：

检查人员签名：
日期：

DSA消毒隔离制度监管与评价持续改进记录表（8月份）
类别
具 体 内 容
改进项目或拟解决问题
DSA消毒隔离制度监管与评价
存在问题和/或原因分析
利器伤处理及报告制度不熟悉。
改进计划
预期目标：要求医护人员保护自身，消息利器刺伤。学会利器刺伤后的应急预案及处理。

整改方案1.学习医护人员发生利器刺伤后的紧急处理2.熟知利器刺伤后向医务处和院内感染科进行登记、上报、追访流程 

完成目标的具体措施
学习医护人员发生利器刺伤后的紧急处理及应急预案。
了解利器刺伤后向医务处和院内感染科进行登记、上报、追访流程 。
加强医护人员工作时的责任。

检查目标完成情况
科室自查问题汇总：各级人员基本掌握介入诊疗适应证。
质控组检查反馈或医院质量考核结果：
通过上述措施，各级医生熟知利器伤处理及报告。

检查结果
评价
达标：√各级医生熟知利器伤处理及报告。
未达标：
需进一步改进的问题或出现的新问题：
严格无菌操作要求，按照操作规范进行。
感控组长确认签名：

检查人员签名：
日期：

DSA消毒隔离制度监管与评价持续改进记录表（9月份）
类别
具 体 内 容
改进项目或拟解决问题
DSA消毒隔离制度监管与评价
存在问题和/或原因分析
护士进手术间未戴口罩帽子
进修生将一次性导丝导管未毁形扔入医疗垃圾袋，重新毁形
改进计划
预期目标：消毒隔离制度具体落实，保证介入手术室符合院感管理要求，减少外源性感染的几率。
加强一次性耗材的使用、毁形和监管
整改方案
1、加强学习院感知识，DSA消毒隔离制度。
2、继续加强医疗工作中，重视无菌操作的意识。
3、建立相互监督机制，加强医护人员的责任。
4、对进修生、实习生学习导管室各项规章制度、无菌操作。
完成目标的具体措施
1、加强学习院感知识，DSA消毒隔离制度。
2、继续加强医疗工作中，重视无菌操作的意识。
3、建立相互监督机制，加强医护人员的责任。
检查目标完成情况
科室自查问题汇总：各级人员遵守DSA消毒隔离制度。
质控组检查反馈或医院质量考核结果：
通过上述措施，各级人员遵守DSA消毒隔离制度，遵守院感制度。

检查结果
评价
达标：√各级人员遵守DSA消毒隔离制度，遵守院感制度。
未达标：
需进一步改进的问题或出现的新问题：
持之以恒。
感控组长确认签名：

检查人员签名：
日期：

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