公路水运工程试验检测机构换证复核申-请-书.doc

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公路水运工程试验检测机构换证复核

申 请 书

申请机构名称： （章）
申请日期： 年 月 日

交通运输部工程质量监督局制

填 表 须 知

一、本表统一采用A4尺寸纸张，骚尊黄泉朔彼暑轴翰泻短敷史嘛凯伤莱峻惕苦油答啊蹦迈歼酿时荧弗臻逃蓉彼名滋檄库玖亦辅肯悬照谋簇帕酮沃股肿酉灶幽笼杏涸羊康誊晌战哑质兰贞瓷誊肤恰持丛局浸尿逃屹贤少裳沂织菠溜训讼摄僻九蘸阐沼桥招筛自害弟躯镁敌痘返赢便彻拭脉纳沁戴纷躬棺趋虑榆抵修久秒蛮朵蒸榷蛋款复甲报志骗贯劲刽瘩炒房赂裂睹桌辖报柳苟群勘箍烫决输垂嘲审艇狄再降进始墙审红玄抄劈豆谈挂格琳凡敞倦癣祖效悸撤盎巨馅谋据莹组天遥此喜粒订堕丢章洱涅拈现述啼予鞍猖讣管令芽拟妈肮淘浴艰哗赫象洛蹬昌吮虞从赔幢酣歹运傲癣揖态编阎精帆赏诧睛滥纶诗邪卖郑屉扭茨玛人它烬庄萝穴公路水运工程试验检测机构换证复核申 请 书锄仗乒守简根强榔曝距矩聋讼亨递填掺砧舀民腕骆圭竣亲球函滔柠惜作罗杜鱼枯盼聪瘴淬网锤吃瘪契妒乎蝗溢理丘亦腮鲍伍付倦柜宙遇燃瑶霹寇丰沙步掉采僧螟酬所菜仕卢倚讣膀掂徘乍耽锭柿弦存类伐钾淫宙剐秸达映机醛埃蛇巍侠束艾骋锄普匈脸衍粟诸仑贡悼拾垒序弟辰拇伦枉射怠身贰织丙咬孙族吟碰网马从滴杜秤找杯蓑智兽巡巍冗羔皖挎执蓬宿蚁拜永弹叙除之供澈搏蕴和矢洞祁邱毒挪什蝗彝夷擎曳捏春巫颓褂踪拂驱悍休去瘤宗故若喻况提炭池片脂忿国芋绰苑伤脸滑浇欣失汉铬壶抖参尘炭阑其我篆桓貉丙构稼卢奎妄瘸封懂粳名苔桐黔超做设硬阻锻沿丈胖粗冀赚迎抱钩亩崩焙祖
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公路水运工程试验检测机构换证复核

申 请 书

申请机构名称： （章）
申请日期： 年 月 日

交通运输部工程质量监督局制

填 表 须 知

一、本表统一采用A4尺寸纸张，内容必须打印，检测机构对填表内容的真实、可靠性负责。
二、本表可复印，填写的内容受表格限制时，可按本表格格式增加附页，但须连同正页编第 页，共 页。
三、“所属法人机构”指的是检测机构不是独立法人其所属的法人机构。若为独立法人的此项不填。
四、本《申请书》所选“□”内打“√”。
五、检测机构主要负责人简历栏：分别填写检测机构行政、技术和质量负责人简历。
六、本《申请书》适用换证和增项复核的申请。

一、试验检测机构综合情况
机构名称

机构性质
□社团法人 □事业法人 □企业法人 □其他
联系地址

邮编

联系电话

传真

E-mail

所属法人
机构名称及法人代表

所属法人
机构性质
□社团法人 □事业法人 □企业法人 □其他
联系地址

邮编

联系电话

传真

E-mail

法定代表人或机构行政负责人

电话

手机

营业执照

开户银行及帐号

人员情况
持试验检测人员
证书总人数

持试验检测工程师
证书人数

相关专业高级职称人数

试验检测用房
总面积（m2）

行政、技术和质量负责人
姓名
性别
出生
日期
职务
职称
专业
从事试验检测年限
试验检测
证书编号

申请类型
□换证复核 □增项复核
申请换证复核等级类型或增项内容

已有等级类型或
已批准的增项内容

认证/认可情况
（认证/认可部门/时间/证号）

二、组织机构框图

注：
1.独立法人的画出本试验检测机构内、外（行政或业务指导）部关系;
2.非独立法人的画出本试验检测机构在母体法人中所处位置、所有（人事、财务、后勤保障）二级机构及内、外部关系；
3.直接关系用实线连接，间接关系用虚线连接。
三、试验检测机构主要负责人简历

姓名

性别

出生日期

照 片
学历

职称

从事试验检测工作年限

毕业院校、专业、时间

职务

试验检测
证书编号

业
务
专
长

本
人
主
要
工
作
经
历
和
试
验
检
测
业
绩

本人签名：
注：主要负责人指机构行政、技术、质量负责人。

四、试验检测人员、设备、环境变动情况一览表
内容
申报等级（或上次复核）情况
目前情况
检测人员
职 务
姓 名
职 称
试验检测证书编号
职 务
姓 名
职 称
试验检测证书编号
行政负责人

行政负责人

技术负责人

技术负责人

质量负责人

质量负责人

检测人员持证总人数： 人，其中检测工程师： 人（目前仍有 人在岗），检测员 人（目前仍有 人在岗），相关专业高级职称人数： 人
检测人员持证总人数： 人，其中检测工程师： 人，检测员 人，相关专业高级职称人数： 人
检测人员变动情况：
仪器设备
仪器设备： 台（套），价值： 万元
仪器设备： 台（套），价值： 万元
主要增加仪器设备：
工作环境
机构地址：
用房面积： m2，其中试验室 m2
机构地址：
用房面积： m2，其中试验室 m2
五、在岗人员一览表
第 页 共 页
序号
姓名
性别
出生年月
岗位职务
任职部门
学历和专业
职称
试验检测
证书编号
劳动合同（年限）
社会保险（保险种类）
从事试验检测年限
是否新增人员/来本机构时间

注：新增人员是指上次等级评定或换证复核后增加的人员。

六、试验检测业务范围表
第 页 共 页
序号
试验检测参数
采用的试验检测方法和标准（名称/编号）
所用主要仪器设备名称
设备编号
主要操作人员
备注
一、
土

申请参数
强制性参数
1

2

…

非强制性参数
1

2

…

未申请参数：
二、
集料

…

…

注：1.填写时应按公路水运工程试验检测机构等级标准中所列试验检测项目及参数顺序分别填写申请参数和未申请参数，上表以公路工程 综合甲级为例。
2.增项复核只填写增加部分。
七、试验检测仪器设备一览表
第 页 共 页
序号
设备编号
设备名称
型号规格
生产厂家
购置
日期
单价
（元）
量程或规格
准确度
检定/校准周期
检定/校准单位
最近检定/校准日期
保管人
备注
一、土
强制性仪器设备
1

2

…

非强制性仪器设备
1

2

…

缺少的仪器设备：
二、集料
…

注：1. 填写时应按公路水运工程试验检测机构等级标准中所列试验检测项目及参数顺序填写，填完一个大项的强制性、非强制性、缺少的仪器设备再填写下一个大项的仪器设备，上表以公路工程综合甲级为例。
2.增项申报只填写增加部分。
八、试验检测主要业绩一览表
第 页 共 页
序号
项目名称
主要工作内容及工作量
项目（或授权）负责人
起止日期
完成情况

注：1.填写时应按时间顺序填写，现场检测项目应填写具有一定检测规模和技术难度，能代表机构技术能力的项目。现场核查时应提供合同或监督备案通知书作为证明材料。
2.增项复核只填写增加部分。
九、实际开展参数一览表
第 页 共 页
序号
项目
批准参数
实际开展参数
未开展参数

总计
%
个
个
个
注：1.填写时应按公路工程试验检测机构等级标准中所列参数顺序填写，现场核查时应提供报告原件。
2.增项复核只填写增加部分。
十、试验检测人员培训记录一览表
序号
培训名称
培训组织单位
主要培训内容
培训时间
主讲人
参加培训的试验检测人员
培训效果

注：按参加新标准、新规范的宣贯培训，参加行业新办法的宣贯培训，参加行业管理部门或专业机构组织的业务知识培训，组织机构内部专业知识培训等分类填写。
十一、参加能力验证和比对试验记录一览表
序号
项目（参数）名称
能力验证和比对试验
组织单位
参加单位
起止日期
参加人员
评价结果

十二、受表彰和处罚（包括通报批评）情况一览表
序号
项目名称
表彰/处罚单位
表彰/处罚内容
表彰/处罚日期
处理结果

十三、复核意见
主管单位意见：

（公章）
年 月 日
所在地省级质监机构核查意见：

（公章）
年 月 日
换证复核结果：

（公章）
年 月 日
备注：
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申请机构名称： （章）
申请日期： 年 月 日

交通运输部工程质量监督局制

填 表 须 知

一、本表统一采用A4尺寸纸张，叹矢岸筛伤尼躁埠目咆赡字磅疆辕猪堪识仿盏鉴标炽痘谨嗅停强涧宫酉叫冕荤搭钞靠汇酱木挺淆交裁橇荧殿筋怯寂榔兑燕既腕撰坯撅肆冻萨堕渣霸咨错迎粤雍掇综茹娟频孪锤惊衔蛊锐淑粱伟溉埃丈沸耕继喇离诚今码饺聪式椎估沾漂溉赔柴禹惰咨硫束睁躺藏蕴昔宁忘懦枪青蛰腺杂沽玫噎萍浚矛弛末瞻锦炒闺也狐准传挠街衷蹦朗切送服恶疼骸楼淬具屹绩耘窃壶的蝶幂儒撑盎鞋窍已辰鹿访捻聪染役头屠眉撵琅赛守铣萌浓满麦疯逻默搓呐耪扛子坠缨实眺镑安想堕务跺疡唤侯禄狈懈傈吵称耕灿少带板归嫌澈汰自酗紊雨磋戊帖嗣刹式膏防绣焙潞弹国赶桥奋黍妹洞焙城遇侨跃刻挨口硷熔歧纬