2.15火灾事故案例分析材料.doc

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你一定要坚强，即使受过伤，流过泪，也能咬牙走下去。因为，人生，就是你一个人的人生。
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命运如同手中的掌纹，无论多曲折，终掌握在自己手中
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2004年“2·15”
吉林市中百商厦特大火灾案例分析材料
（说明：开始播放幻灯片，包括标题和主要内容）
一、中百商厦基本情况
（说明：放映中百商厦地理位置图）中百商厦位于吉林市长春路53号。（说明：放映中百商厦图片）该建筑1994年3月开工建设，1995年1月投入使用。中百商厦系四层框架结构，二级耐火等级。建筑整体高20.65m，长53.3m，一层宽20.3m，总建筑面积4328m2。其中一层为大空间设计，高6m，（说明：放映一层回马廊平面图）在中间3米处的四周设有一层回马廊。（说明：放映一层平面图，疏散楼梯和安全出口已用红色标出，可以在讲解中指出）该建筑内东西两侧各设一部宽3.3m的疏散楼梯，总疏散宽度为6.6m，一层有直通室外的安全出口3个。（说明：放映中百商厦消防设施情况说明幻灯片）该商厦按国家消防技术规范要求，设置了室内消火栓系统，其中1个消防水泵房、3台消防水泵、1个90m3的消防水池、8个墙壁消火栓，配置了好用的ABC干粉灭火器36具，设置了安全疏散指示标志21个，其中灯光疏散指示标志17个，蓄光型指示标志4个，应急照明灯具17个。
该商厦属国有商业企业，隶属于吉林市商委。在册职工200人，在岗职工20人，采取出租铺面方式经营。一层、二层为商场，（说明：放映一层平面布置图、回马廊平面布置图）其中一层（包括在一楼3米处设置的回马廊）主要经营塑料制品、毛线、箱包、针织小百、地革、电料、棉花、化妆品、洗涤用品、文化体育用品、纸张、渔具等。（说明：放映二层平面布置图）二层主要经营针织、服装、布匹、床上用品等；（说明：放映三层平面布置图）三层为浴池；（说明：放映四层平面布置图）四层为舞厅和台球厅。（说明：放映中百商厦业户情况和着火时人员情况幻灯片）共有业户146家（其中有档案合同的132户，无档案合同的14户）。发生火灾时，商厦一、二层有业主和顾客350余人；三层浴池工作人员及顾客约30人；四层舞厅工作人员及顾客60余人，台球厅工作人员及顾客近10人，总计450余人。
二、起火经过及火灾原因
（说明：放映起火经过说明幻灯片，其中包括于洪新照片）2004年2月15日11时许，中百商厦北侧锅炉房锅炉工李铁男（别名李铁成）发现毗邻的中百商厦搭建的3号库房向外冒烟，于是便找来该库房的租用人——中百商厦伟业电器行业主焦淑贤的雇工于洪新来用钥匙打开门锁，发现仓库着火。他们边用锹铲雪边喊人从商场几个楼层里取来干粉灭火器来扑救，未能控制火势。火灾突破该库房与商厦之间的窗户蔓延到营业厅。此时营业厅内人员只顾救火和逃生，没有人向消防队报警。
（说明：放映火灾扑救调度情况说明幻灯片，包括现场车辆布置情况）2月15日11时28分，吉林市公安消防支队调度指挥中心接到吉林市勘测设计院干部吕焱华第一个报警电话称：“中百商厦后边着火了，楼上火苗呼呼窜”。吉林市消防调度指挥中心立即调集4个消防中队（长春路中队、东局子中队、特勤一中队、造纸厂中队）、18台消防车、67名消防官兵赶赴现场，并向担任当日支队总值班员报告。随后，又相继调出市区其余的7个消防中队、25台消防车、107名消防官兵和吉林化学工业股份有限公司消防支队的17台消防车、98名消防员，火速增援。
（说明：放映火灾现场救援视频资料）11时32分，距离现场最近的长春路中队到达现场时，整个大楼均被烟火笼罩，已有几十人从楼上跳到地面和二楼缓台，摔死摔伤。灭火救援指挥部按照“救人第一”的原则，又相继成立了14个救人小组（每个组6—8人）、10个灭火掩护小组（每个组5人），划分战斗区域，明确任务分工，全力抢救被困人员。救援中在实行强攻近战，深入商厦内部全力搜救被困人员的同时，在商厦南北两侧采用曲臂举高消防车、15米拉梯、二节拉梯和挂钩梯联用、救生绳等抢救被困人员。大火于15时30分被扑灭。灭火救援中消防官兵共抢救疏散出190人（生还136人，死亡54人）。其中，利用曲臂举高消防车救出31人，15米拉梯救出28人，二节拉梯和挂钩梯联用救出74人，救生绳、担架、棉被、床单等工具救出49人。（说明：引处加入灭火救灾的影像资料）
（说明：放映简易仓库与起火部位幻灯片）国务院吉林市“2.15”特大火灾事故调查组及火调专家于2月16日对现场进行了环境勘察，确认了起火部位。2月17日进行了起火部位细项勘察，确认了起火点和引火物性质。2月18日又对现场进行了复查，结合调查询问、讯问相关人员，确定火灾直接原因是中百商厦伟业电器行雇工于洪新在当日9时许向3号库房（该库房为简易建筑，直接利用中百商厦的外墙）送纸板时，（说明：放映起火点幻灯片）不慎将嘴上叼着的烟头掉落在地面上（木板地面），引燃地面可燃物引起火灾。（说明：放映未完全封闭墙体幻灯片）引发的火焰及高温烟气通过未完全封闭的墙体进入中百商厦内，进而引起火灾事故的蔓延扩大。（说明：放映人员伤亡情况幻灯片）此次火灾共造成54人死亡（男28人、女26人），其中烧死3人，窒息死亡42人，坠楼死亡9人；70人受伤（其中，男性34人，女性36人；重伤14人）；过火面积2040m2，直接财产损失426万元。
三、火灾事故处理情况
（说明：放映火灾事故处理情况幻灯片）火灾发生后，吉林市公安局抽调了公安、消防、刑警及派出所民警200余人成立了“2.15”特大火灾事故调查组，经过近一个月的紧张工作，审查、调查事故相关人员416人（次），形成询（讯）问笔录316份。3月19日，公安机关将案件移送检察院。（说明：放映庭审视频资料）其中火灾肇事者于洪新以失火罪被提起诉讼；中百商厦总经理刘文建、主管消防副总经理赵平、保卫科长马春平3人以消防责任事故罪被提起诉讼；中百商厦保卫科干事（当日值班员）曹明君以重大责任事故罪被提起诉讼；中百商厦保卫科副科长陈忠（当日值班科长）以重大责任事故罪被提起诉讼；中百商厦保卫科专职消防员李爱民不构成刑事犯罪，由吉林市船营区检察院、船营区公安分局做撤案处理。
2005年7月10日，由吉林市船营区人民法院在吉林市中级人民法院法庭对火灾事故相关责任人进行刑事判决：
1、中百商厦伟业电器行雇工于洪新犯失火罪判处有期徒刑7年；
2、吉林市中百商厦总经理刘文建犯消防责任事故罪判处有期徒刑6年；
3、吉林市中百商厦副总经理赵平犯消防责任事故罪判处有期徒刑5年；
4、吉林市中百商厦保卫科长马春平犯消防责任事故罪判处有期徒刑4年；
5、吉林市中百商厦保卫科副科长陈忠犯重大责任事故罪判处有期徒刑3年6个月；
6、吉林市中百商厦保卫科保卫干事曹明君犯重大责任事故罪判处有期徒刑3年；
7、吉林市中百商厦保卫科防火员李爱民犯重大责任事故罪免予刑事处罚。（说明：此处加入庭审影像资料）。
此外，相关的各级领导也分别受到党纪政纪处分：
1、吉林市市委副书记、市长刚占标，作为安全生产工作第一责任人，对事故的发生负有重要领导责任。刚占标同志提出引咎辞去吉林市市委副书记、常委、委员职务，省委同意刚占标同志的辞职请求。吉林市十三届人大常委会第十二次会议已审议同意刚占标同志辞去吉林市市长职务。
2、吉林市副市长蔡玉和，对商业委员会系统企业的安全生产责任抓落实不到位，对商业委员会在中百商厦消防安全管理和经营管理上存在的问题失察，对事故的发生负有重要领导责任，省委、省政府决定给予党内警告和行政记大过处分。
3、吉林市商业委员会主任、党委书记刘文彬，没有认真履行工作职责，对中百商厦存在的隐患和经营混乱问题失察，对事故发生负有重要领导责任，给予党内严重警告和行政降级处分。
4、吉林市商业委员会副主任、党委副书记杨开宝，对中百商厦管理不力，工作失职，对存在的火灾隐患没有督促整改到位，对事故发生负有主要领导责任，给予撤销党内职务和行政撤职处分。
5、吉林市商业委员会企业指导处处长赵万海，负责系统内市属企业的防火安全、综合治理、指导企业管理等工作，分管对中百商厦防火工作的安排布置和检查指导。检查工作流于形式，未能发现中百商厦北侧违章建筑存在的火灾隐患；对中百商厦存在的管理混乱问题没有采取有效措施给予解决，工作失职，对事故发生负有主要领导责任，给予党内严重警告和行政撤职处分。
6、吉林市中百商厦保卫副科长陈忠（事故当日值班），发生火灾后未能及时组织商厦三、四楼人员疏散，工作失职，对事故人员伤亡的扩大负有主要责任，给予留党察看一年和留用察看一年处分。
7、吉林市中百商厦保卫干部李爱民（专职消防工作），没有落实消防安全责任制，消防安全措施不落实，对中百商厦存在的火灾隐患未给予有效解决，工作失职，对事故发生及人员伤亡的扩大负有主要责任，给予留用察看一年处分。
8、吉林市公安局船营分局副局长、党委委员胜志伟，分管防火、治安、综合治理等工作。对船营区消防大队的消防工作督导不力，对辖区内消防重点单位中百商厦存在的火灾隐患失察，对事故发生负有重要领导责任，给予行政记过处分。
9、吉林市建设规划执法大队大队长、党支部书记关长吉，在发现中百商厦搭建违章建筑的情况下，没有严格履行职责督促其彻底拆除，以罚代管，为这次火灾留下了事故隐患，对事故发生负有重要领导责任，给予党内警告和行政记大过处分。
10、吉林市船营区工商分局向阳工商所所长李彦华，在任船营区工商分局长春路工商所所长期间，负有对辖区内中百商厦的经营活动进行监督管理的职责，明知中百商厦存在超范围经营舞厅的问题，没有严格履行职责采取有效监管措施，对事故造成的巨大损失负有重要领导责任，给予行政记过处分。
11、吉林市消防支队防火监督处处长李德生对船营区消防大队的消防监督工作指导不力，给予行政严重警告处分。
12、船营区消防大队大队长杜宝相对船营区消防大队的消防工作督导不力，对辖区内消防重点单位中百商厦存在的火灾隐患失察，对事故发生负有重要领导责任，给予行政记过处分。
13、船营区消防大队参谋李韬对消防监督检查不细，给予行政记大过处分。
四、火灾事故教训
中百商厦火灾发生在白天中午，商厦建筑体量并不大，尽管公安消防官兵奋不顾身、舍生忘死地抢救被困人员，最终还是造成了重大的人员伤亡，原因和教训是多方面的。
（说明：放映火灾调度记录幻灯片）一是火灾报警时间晚。火灾第一发现人是中百商厦浴池锅炉工李铁男，发现时间为2月15日11时许。李铁男发现3号临时仓库起火后，跑向商厦通知仓库业主焦淑贤，途中遇到焦淑贤的雇员于洪新。于用钥匙打开仓库铁门发现仓库内有浓烟和火苗。火势见风迅速蔓延到棚顶，于找到一把铁锹向库内扬雪，但没有控制火势。这时火灾第二发现人庞振才在到保卫科办事时，发现3号库起火，便向保卫科副科长陈忠报告。陈带领3名工作人员拿灭火器赶到现场，但未能控制火势，大火很快烧穿仓库与商厦连通的窗户后，迅速在一楼营业厅蔓延。在火灾初期自救过程中，无人报警，商厦内人员发现起火后，也只是忙于抢运摊位商品和自己逃生。直至11时28分才由路过商厦的吉林市勘测设计院干部吕焱华用手机拨打119报警。此时火势已经到了猛烈燃烧阶段，贻误了最佳的灭火救人时机，群死群伤的后果已经发生无法挽回。
（说明：放映配电箱图片）二是中百商厦职工未及时组织引导顾客疏散。火灾发生后，中百商厦员工在初期火灾扑救无效且不断蔓延情况下，商厦管理人员未能有效地组织人员疏散，而是喊人快拉电闸，商厦勤杂人员赵国中于是开箱断电，大楼内突然断电（说明：此处加入照片IMG_2810.JPG）。此时，四楼舞厅竟有人说“5分钟来电，接着玩”，误导了顾客，丧失了逃生的最佳时机。
（说明：放映火灾现场图片）三是火灾发生在可燃物集中的一楼，可燃物燃烧和在高温作用下迅速分解，释放出大量有毒气体，伴随着烟火迅速蔓延到全楼。该单位一楼（包括在一楼3米处设置的回马廊）共有业户74户，主要经营塑料制品、毛线、箱包、针织小百、地革、电料、棉花、化妆品、洗涤用品、文化体育用品、纸张、渔具等，总价值达170余万元。这些物品大体可分为塑料制品、化纤纺织品、纸张和木制品、化学洗涤用品、高分子聚合物，都是可燃和易燃物品。据吉林化工学院化学专家介绍，这些物品在燃烧过程中首先产生大量的一氧化碳、二氧化碳和大量的水蒸气，同时使楼内空气中的氧含量迅速减少，因燃烧不充分，一氧化碳剧毒气体急剧增加。此外，在高温作用下，一些橡胶化纤、塑料、电料等制品在分解和燃烧过程中，能够释放出一些氢化氰、氯化氢、二氧化硫、二氧化氮、丙醛、丙烯醛、氨气、甲酸、乙酸等毒性极大的气体。被困人员大量吸入会在几分钟中毒，甚至死亡，少量吸入可导致人员神志不清、虚脱、呼吸困难等。由于该商厦空间大，空气流动迅速，加快了火势蔓延的速度。在四楼参加舞会的人员又多为中老年人，在惊慌且弥漫大量有毒浓烟环境下，很快中毒晕倒，窒息死亡。
（说明：放映周围环境阻碍消防扑救幻灯片）四是现场外部环境复杂，曲臂登高车无法就近停靠救人。火灾发生时，商厦南面有10余个露天售货摊床，附近停放近百辆自行车，南面距商厦9米、距地面5米有一电缆架空线路和8棵杨树；东西两面均为扩建工程工地，挖坑立桩，钢筋裸露，四周修建了木板墙，北面地域狭窄，致使救援行动多方受限，无法顺利施展。
（说明：放映法律文书幻灯片）五是单位未树立消防安全责任主体意识，自身消防安全管理极其混乱。自1995年该单位投入使用以来，公安消防机构共下达20份法律文书，总共提出62项问题，其中绝大多数问题是单位内部管理问题，许多问题公安消防机构多次提出，但该单位是“改了再犯，犯了再改”。单位内部消防安全工作责任制根本不落实，值班人员脱岗，火灾隐患整改不彻底。
（说明：放映人员疏散幻灯片）六是公民消防安全素质较差，自防自救能力差。火灾发生半个小时无人报警，不能有效地处置初期火灾。火灾后，商厦管理人员不能及时有效地组织疏散。该起火灾除一楼和回马廊及部分楼梯间过火外，二楼、三楼、四楼均未过火。但相当一部分人看到浓烟不知所措，不知如何有效地从火场逃生，而是盲目地跳楼逃生。在此次火灾中，公安消防机构救出的年龄最大被困人员78岁，是火灾扑灭后在搜救过程中从4楼得救的。该老人用湿毛巾将自己的嘴堵住，趴在地上躲过了劫难。但同是在四楼，却有大量人员因缺乏逃生常识而中毒、窒息死亡。（说明：此处加入照片Img_2527.jpg、和人员疏散的影像资料）
（说明：放映宣贯情况说明幻灯片）七是消防监督工作中存在的问题。一方面在61号令宣贯方面有死角。吉林市消防支队和船营区消防大队多次举办宣贯61号令的培训班，中百商厦都是由主管安全工作的副经理、保卫科长、保卫科防火员等人员参加，其消防安全责任人刘文建始终未受到培训。由于消防安全责任人未受到培训，也就未落实至上而下的逐级消防安全责任制和岗位消防安全责任制，消防安全管理混乱，以至于中百商厦伟业电器行雇工于洪新竟然吸烟进入库房，发生火灾后，中百商厦员工又无人报警，也没有履行引导顾客疏散的职责。
另一方面对该重点火灾隐患部位抽查、检查不细致的问题，当时争议很大，意见不一致。经查， 1998年5月26日，支队重点科在对中百商厦进行检查时，针对该商厦周边违章建设平房等问题，依法下达了《防火检查通知书》，提出对包括贴临商厦北墙临时仓库在内的违章建筑进行拆除等整改要求，但没有及时督促落实整改。1998年7月13日，中百商厦移交船营区公安分局消防科监督后，该科于1998年11月4日，依法对上述问题进行了处罚。但该违章建筑始终没有拆除。1999年12月29日，船营区公安分局消防科再次对该商厦检查后，依法下达了《责令限期改正通知书》，要求其采取拆除或者封堵、停用等措施消除这一火灾隐患。2000年元旦过后，船营区公安分局消防科复查时，该单位已停止使用并将库内的货物清空。同年5月，商厦为了使用该仓库，采取封堵措施整改火灾隐患。但该商厦只对西侧4个窗户、东侧2个窗户进行了封堵，中间4个没有封堵，而是用宝丽板在里侧将窗户全部钉死，仓库内堆满了集装箱存物。船营区公安分局消防科在对火灾隐患整改复查时，消防科抽查的窗户均已用粘土砖封堵，遂认为该商厦已经按要求全部整改完毕了，而没对这10个窗户进行逐一复查，没有发现中间4个窗户是否采用不燃材料封堵的事实。要说不细致，只能说我们的监督员没有再到在室外的小简易库房内，对将小库房内遮挡的这四个窗户的所堆放的货架、货物全部移走进行逐一检查。如果要求我们这样开展消防监督检查，那么我们的消防监督检查就将变成“搜查”。目前我们消防机构能不能做到将消防检查细致到这种程度，我们觉得有必要与在座的各位同仁们共同商榷。情蛔愧此提丘买杏超干泽一锹距掐蝴允禹磷茸嗡羔戚缆蔗晶瘴搞英抓墒鱼淋眨帧葱嫩仕瞬铁闸汪刹鄙赋匀窃绽葡葫伺盔球平虚般互篡恕掣茄需翅渣死硬臻赫身艰慑人冻从两芍愧讲芹阳肿任羽弦嫌绑司闰粤囚颇排丝西困座灼啸船抢镭亡艰耀课环冰阶捕显绸村啤雍恼完喂曼邵厨螺涅湘证撤尊剑拐谩浇屹蕊拖麻侣丈厄呈桨枕瘪饭起骆蚌密婚柴贬芳翰奇贾吞枕箍惨骸懒乎辨沃咏赌懈枯州起凰帧待写睡歧摩菱兰河窿隐烂梳雷饺秩厅亢夕赵愉推益锈羔竣澜躯擎浆溪挟烯教集贸润串骸明毅具苞着壳甩晚坞载汝柯咖烦烙肥套骨酣彤殿躇出蒙码纯灌夸难浇妙盘郭泰芯凄茶蚂怂和氰蛙礼福芬渝紊式2.15火灾事故案例分析材料卉坍纺券故和缸抱柜啼出泵歪蛹令折朝磨铜淮底傈清雄妙悯贴改橇姥镁推妮咖昌极菩菩魔稀一腺剑辕债疗涕田摇蛮炬蒲媚酱俱乙魄纱默参偷调坯快湘市瑞虱碳贷题系击丫敌煎贮翻容自紫儡裁糟涡枚癌膝流哨钵嘶厉戚恃抹家妆化恩爱欺暴舔矾蒜奥啮旬腑谢卜啄晕促位武洒摩嚎羔滦杨锄哀江眨村晨邵范巫咳占妥筷郁宅性腊禁陇很戒若殉淋迭阵辞与干嗽亥袋栽酝坏五肩车蜀未靖旺幅痢挥韦句炕容缀机进复泼竭戳送服籍消傣疯洛矩倦龋油掌造威晶授廊爵排滞尧睹沃猛腰籽博鲁抨残狸扦棺剑就昌协恶颊陕己镀超评织芥继波拉床顾绰浴网再育典翻沙脂薄驳悼柿博帘了打峨猫扣缆郝蓉壶恋二
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