Therac-25案例分析.doc
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4、他任何人”。哲学家海伦尼森鲍姆认为,这种不愿意审查组织或团队的过失责任的倾向是非同寻常的。准确地说:“在我们这个计算机化的社会里,有责任正被系统化地瓦解鉴于承担责任对于社会的价值,这是一种令人不安的损失。”她进一步认为:“如果不追究,那么这种对有责任的侵浊意味着,计算机正在以一种重要的和令人不安的方式失去控制”。尽管尼森鲍姆的主张是极端的,但却可能是正确的,计算机正已极其尖锐的方式引申出一个责任和有责任的问题,而且这个问题必须得到解决。让我们考察在特瓦克-25案件中可能公司层面上导致过失-责任的一些特殊问题。1. 在特瓦克-25的设计中,一个失误便是缺乏硬件安全的支持。早期型号的机器有这样的支
5、持,如果在后来的型号中仍然保留这种硬件支持,那么一些事故或许就不会反生了。尽管这个设计缺陷可能仅仅是个别工程师的失误,但它可能起因于AECL的部分工程师显然没有接受过适当的系统工程学训练的事实,而这又可能源自于公司的工程师培训政策的失败和公司管理的失误。2. AECL显然缺乏一个充分的检测和质量保证体系。这可能也是事故的一个主要的因素,而且这些失误应该归咎于公司的管理或政策,以及不重视检测和质量保证体系的企业文化。3. AECL对特瓦克-25的安全性能的论断是夸张的。这导致技师认为机器不可能给予超剂量的辐射,这可能也是技师没有充分地对病人的抱怨做出反应的一个原因。这种夸张性的论断也许应该对医生
6、迟缓地发现辐射灼伤的事实承担部分的责任。这些问题可能也应该归咎于过分关注销售的企业文化。4. 对事故的报告,AECL迟缓地作出反应,也没有将特瓦克-25的事故及时地通知其他用户。不良的管理决策、过分地强调销售以及不充分地关注安全的企业文化可能至少应部分地受到谴责。5. 至少在一家医疗机构(德州东部癌症中心)中,监视设备不正常。这可能在对病人的伤害中起到了一定的作用。公司没有充分地将高标准的安全作为企业文化的核心,在管理上存在着失误。这个例子强有力地说明了,至少AECL应该为病人的伤亡而受到道德上的谴责。可以要求它对伤害作出赔偿(在法律上的赔偿责任),并且,AECL内部需要进行改革。德州东部癌症
7、中心也应该受到谴责,尽管在非常有限的范围内。过失-责任:个人责任1. 正如我们已注意到的,特瓦克-25的设计缺陷之一是缺乏硬件安全支持的,而这在早期型号的设计中是有的。如果存在这样的支持,那么一些事故或许就不会发生了。尽管这个设计缺陷可能部分归咎于管理和公司政策的失误,即没有对系统工程学给予足够的重视,但这也可以归咎于职业疏忽,即相关的工程师个人的失误。如果有硬件安全支持,那么这些事故或许就不会发生。如果这种职业疏忽归咎于相关工程师的疏忽,那么他们就必须对事故承担相当大的责任。这里的疏忽是:工程师没有更加充分地研究不带硬件支持系统的危险性,以及没有将硬件作为支持设计的一部分。2. 程序员对病人
8、的伤害同样也是富有责任的。在程序设计中存在着错误和模糊的信息,这些似乎是程序员的相当大的疏忽,而且他们的错误显然地应该为伤害承担直接的因果责任。然而,站在程序员的一边,应该说,在程序中经常会有“漏洞”,而且程序员或许没有足够的经验意识到将所有的安全责任交由计算机程序处理是危险的。3. 显然,用户手册的编制是不恰当的。例如,对“故障54”的错误信息没有给予任何的解释。缺乏恰当的使用说明无疑是事故的一个因素。如果操作者知道如何对错误信息做出反映,那么他们就可以避免一些事故。这似乎也是一种与事故因果相关的疏忽。手册的作者仅仅描述了他们提供什么。我们并不知道手册作者提供了什么样的信息,所以在缺乏细节信
9、息的情况下,我们无法知道他们到底应该承担多少过失-责任。4. 在一些事故中,技术人员可能并没有充分地认识到辐射灼伤的可能性,而且有时候他们似乎对病人的痛苦表现得麻木不仁。这可能也是一种对病人的伤害起到一定作用的疏忽。然而,可能有两种为技术人员做辩护的理由。首先,这两种失误都可能部分地归咎于AECL的不可能辐射烧伤的论断,以及技术人员的知识的有限。第二,在实际的伤害中,技术人员的疏忽可能只是一个很次要的因素。因此,技术人员的疏忽和实际的伤害之间的因果联系可能是最小的。5. 在一些案件中,医生似乎很迟缓地意识到发生了过量辐射。这也是一种类型的职业疏忽。然而,又有两种为医生做辩护的理由。首先,如果对
10、辐射灼伤迅速给予治疗,那么这是否就能够挽救生命仍然是不清楚的。第二,医生反映迟缓的一个可能的原因是,AECL的不可能过量辐射的论断。但是,使用辐射放疗设备的医生应该提防辐射灼伤的可能性。正如以上分析所表明的,无论在个体还是在公司的层面上,特瓦克-25事故的主要的责任在AECL。下面是古文鉴赏,不需要的朋友可以下载后编辑删除!谢谢!九歌湘君屈原朗诵:路英君不行兮夷犹,蹇谁留兮中洲。美要眇兮宜修,沛吾乘兮桂舟。令沅湘兮无波,使江水兮安流。望夫君兮未来,吹参差兮谁思。驾飞龙兮北征,邅吾道兮洞庭。薜荔柏兮蕙绸,荪桡兮兰旌。望涔阳兮极浦,横大江兮扬灵。扬灵兮未极,女婵媛兮为余太息。横流涕兮潺湲,隐思君兮
11、陫侧。桂棹兮兰枻,斫冰兮积雪。采薜荔兮水中,搴芙蓉兮木末。心不同兮媒劳,恩不甚兮轻绝。石濑兮浅浅,飞龙兮翩翩。交不忠兮怨长,期不信兮告余以不闲。朝骋骛兮江皋,夕弭节兮北渚。她含着笑,切着冰屑悉索的萝卜,她含着笑,用手掏着猪吃的麦糟,她含着笑,扇着炖肉的炉子的火,她含着笑,背了团箕到广场上去晒好那些大豆和小麦,大堰河,为了生活,在她流尽了她的乳液之后,她就用抱过我的两臂,劳动了。大堰河,深爱着她的乳儿;在年节里,为了他,忙着切那冬米的糖,为了他,常悄悄地走到村边的她的家里去,为了他,走到她的身边叫一声“妈”,大堰河,把他画的大红大绿的关云长贴在灶边的墙上,大堰河,会对她的邻居夸口赞美她的乳儿;大
12、堰河曾做了一个不能对人说的梦:在梦里,她吃着她的乳儿的婚酒,坐在辉煌的结彩的堂上,而她的娇美的媳妇亲切的叫她“婆婆”大堰河,深爱她的乳儿!大堰河,在她的梦没有做醒的时候已死了。她死时,乳儿不在她的旁侧,她死时,平时打骂她的丈夫也为她流泪,五个儿子,个个哭得很悲,她死时,轻轻地呼着她的乳儿的名字,大堰河,已死了,她死时,乳儿不在她的旁侧。大堰河,含泪的去了!同着四十几年的人世生活的凌侮,同着数不尽的奴隶的凄苦,同着四块钱的棺材和几束稻草,同着几尺长方的埋棺材的土地,同着一手把的纸钱的灰,大堰河,她含泪的去了。这是大堰河所不知道的:她的醉酒的丈夫已死去,大儿做了土匪,第二个死在炮火的烟里,第三,第
13、四,第五而我,我是在写着给予这不公道的世界的咒语。当我经了长长的飘泊回到故土时,在山腰里,田野上,兄弟们碰见时,是比六七年鸟次兮屋上,水周兮堂下。捐余玦兮江中,遗余佩兮澧浦。采芳洲兮杜若,将以遗兮下女。时不可兮再得,聊逍遥兮容与。注释湘君:湘水之神,男性。一说即巡视南方时死于苍梧的舜。君:指湘君。夷犹:迟疑不决。蹇(jian3简):发语词。洲:水中陆地。要眇(miao3秒):美好的样子。宜修:恰到好处的修饰。沛:水大而急。桂舟:桂木制成的船。沅湘:沅水和湘水,都在湖南。无波:不起波浪。夫:语助词。参差:高低错落不齐,此指排箫,相传为舜所造。飞龙:雕有龙形的船只。北征:北行。邅(zhan1沾):
14、转变。洞庭:洞庭湖。薜荔:蔓生香草。柏(bo2伯):通“箔”,帘子。蕙:香草名。绸:帷帐。荪:香草,即石菖蒲。桡(rao2饶):短桨。兰:兰草:旌:旗杆顶上的饰物。涔(cen2岑)阳:在涔水北岸,洞庭湖西北。极浦:遥远的水边。横:横渡。扬灵:显扬精诚。一说即扬舲,扬帆前进。极:至,到达。女:侍女。婵媛:眷念多情的样子。横:横溢。潺湲(yuan2援):缓慢流动的样子。陫(pei2培)侧:即“悱恻”,内心悲痛的样子。(19)櫂(zhao4棹):同“棹”,长桨。枻(yi4弈):短桨。(20)斲(zhuo2琢):砍。(21)搴(qian1千):拔取。芙蓉:荷花。木末:树梢。(22)媒:媒人。劳:徒劳。
15、(23)甚:深厚。轻绝:轻易断绝。(24)石濑:石上急流。浅(jian1间)浅:水流湍急的样子。(25)翩翩:轻盈快疾的样子。(26)交:交往。(27)期:相约。不闲:没有空闲。(28)鼂(zhao1招):同“朝”,早晨。骋骛(wu4务):急行。皋:水旁高地。(29)弭(mi3米):停止。节:策,马鞭。渚:水边。(30)次:止息。(31)周:周流。(32)捐:抛弃。玦(jue1决):环形玉佩。(33)遗(yi2仪):留下。佩:佩饰。醴(li3里):澧水,在湖南,流入洞庭湖。(34)芳洲:水中的芳草地。杜若:香草名。(35)遗(wei4味):赠予。下女:指身边侍女。(36)聊:暂且。容与:舒缓放
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