2015年血液透析室考核标准.doc

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2015年血液透析室考核标准
考核项目

考核方法
处罚方法
处罚理由
一、科室管理（20分）
1.对各项护理工作实施目标管理，有质量管理制度和岗位职责，按照《血液净化标准操作规程》开展血液透析质量及相关工作，有规范的血液透析治疗流程。

1查看科室护理质量管理目标。
2.提问2名护士本岗位职责。
3.查看血液透析流程。
1.无目标、无记录扣护士长1分
2.不熟悉岗位职责，扣当事人0.5分
3.无血液透析治疗流程扣护士长0.5分。

2.熟悉本科室各项护理工作制度、护理常规和操作规程。

1. 查看每月对护理工作制度，重点是对透析室护理工作制度的学习情况。
2. 提问2护士。
1. 无护理制度提问或考核记录扣护士长0.5分。
2. 不熟悉透析室护理工作制度扣当事人0.5分。
3. 违反护理操作常规扣当事人1分

3.熟悉医院及本科室突发应急事件预案及处理流程。

提问2名护士。
不熟悉扣当事人1分

4.仪器设备、急救药品处于完好备用状态，专人管理，血液透析机符合国家要求，有设备档案与记录；有定期校验记录；有运行和维修记录；对存在问题与缺陷有改进措施；各项工作记录完整。

1. 检查仪器设备及急救车的药品；
2. 检查仪器设备使用及维护保养记录；
3.查看护理质量检查记录本。
1.不符合要求扣护士长2分；
2.未记录扣当事人1分；
3.无改进措施扣当事人1分。

5.科室有具体的绩效考核方案。

查看方案及实施情况，随机询问2名护士。
1. 有方案未实施扣护士长2分；
2. 护士不熟悉绩效考核扣1分

6.有上新入护士上机操作的培训记录，上岗准入培训，仪器操作熟练。

1.查看讲稿、业务学习签到表、学习笔记、试卷及操作考试记录。
2.查看科室准入制度执行情况。
3.现场抽查1名护士血液透析机的使用。
1.无讲稿扣当事人1分；无故不参加业务学习扣当事人1分。
2.无准入培训的相关考试扣护士长1分。
3. 血液透析机使用不熟练扣当事人0.5分。

二、科室质量管理与持续改进（40分）
1.科室有护理质量安全与管理小组，有工作职责及工作计划。小组每周检查一次，每月将存在的问题进行汇总分析，提出整改意见，体现持续改进。

查看《护理质量自查记录本》
无检查记录扣护士长1分，护士长未组织检查扣护士长1分。

2.优质护理服务
①护士熟悉优质护理服务目标和内涵。
②病房管理有序：环境安静、整洁、安全、有序。
③改变对病人的称呼，反问式核对，对病人应尊称，严禁直呼病人床号、姓名。
④为患者及家属提供与血液透析相关的健康教育、心理支持，患者知晓为其上机操作的护士姓名。
⑤为所有透析病人发放满意度测评表，认真听取患者意见、建议，每季发放统计分析一次。

①提问2名护士。
②现场查看。

③现场查看2名护士。

④现场调查、咨询3名患者或家属。

⑤抽查透析病人满意度调查表。

①不熟悉目标和内涵扣当事人0.5分。
②病室不整洁、每床陪人超过2名扣责任护士0.5分。
③不按程序核对，直呼患者床号、姓名，扣当事人0.5分。
④不了解健康教育内容扣责任护士0.5分。

⑤未发放测评表扣护士长0.5分。

3.护士掌握透析病人的护理常规及抢救技能、生命支持设备的操作、紧急处置能力等。

①提问2名护士透析病人的常规护理。
②提问2名护士应急处置能力。
①护理常规不熟悉扣当事人0.5分。
②不熟悉扣当事人0.5分。

4.仪器、设备、抢救物品的使用管理
①保障常用仪器、设备和抢救物品完好备用。
②掌握抢救设备的使用：心脏除颤仪、简易呼吸器、抢救车内物品的使用。

①查看仪器、设备维护保养记录及物品的管理。
②查看护士相关操作：心脏除颤仪、简易呼吸器、抢救车物品的使用情况。
①缺一项扣当事人0.5分。
②操作不熟练扣当事人0.5分。

5.有紧急情况与并发症的紧急处理预案
①有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案。
②有常见并发症（透析中的低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合症、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、 发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。

①询问护士2名。

②查看资料。询问护士2名护士并发症的紧急处理流程。

①不了解扣当事人0.5分。

②无并发症的紧急处理流程扣护士长1分；护士不熟悉紧急处理流程扣当事人0.5分。

③对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握。
④对应急预案与处理流程有演练（至少每年一次），有讨论与评价记录。
⑤有意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施。
⑥对措施落实情况进行追踪与成效评价，有改进措施。

③查看培训记录。

④查看演练相关记录。

⑤查看并发症登记记录本。

⑥查看《护理质量自查记录本》。
③未组织培训扣护士长1分；掌握不熟练扣当事人0.5分。
④未组织演练扣护士长0.5分。

⑤未登记扣当事人0.5分；未组织讨论扣护士长0.5分。
⑥无改进措施扣当事人0.5分。

三、患者安全管理（40分）
1.护理不良事件
①主动报告护理安全（不良）事件，无瞒报、漏报.
②针对不良事件有成因分析及讨论，有“不良事件案例成因分析”年度总结。
③每季度对护士进行安全警示教育有记录。

①现场提问2名护士不良事件上报制度、流程及科室上报的不良事件。
②查看相关资料。
③查看相关记录。

①一项不熟悉扣当事人0.5分，瞒报、漏报一例扣护士长2分。
②无总结扣护士长0.5分。
③无相关记录扣护士长0.5分。

2.患者身份识别
①严格执行查对制度，准确识别患者身份。

②使用“台签”识别患者身份的识别。

①现场查看制度的执行情况。询问1名护士对语言交流障碍、意识不清等患者的身份识别方法和核对流程。
②操作时使用病例、台签、患者三者核对。
①不熟悉扣当事人0.5分。

②标识不清晰、未摆放台签有涂改扣当事人0.5分。

3.执行医嘱核对制度和流程，熟悉紧急情况下执行口头医嘱、模糊医嘱的相关制度与流程并执行到位。

医嘱核对据实记录，查看医嘱核对记录，提问2名护士。
不熟悉制度和流程扣当事人0.5分。

3.患者用药安全
①严格执行查对制度，遵照医嘱为患者提供规范的治疗、给药等护理服务，及时观察，了解患者用药和治疗反应。
②抢救药品无过期，完好备用，用后及时补充。

①现场查看护士查对执行情况，提问2名护士用药与治疗反应的情况
②现场查看药品放置是否符合标准。
③现场查看抢救药物交接和检查记录，提问2名护士抢救药物的作用及补充时间。
①查对制度执行不到位扣当事人0.5分；护士不熟悉用药情况扣当事人0.5分。
②药品放置不规范扣责任人0.5分.
③抢救药品过期扣护士长2分；不熟悉药物作用扣当事人0.5分。

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