自治区医院感染管理考核标准2014.10.27doc.doc
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4、组织管理情况 (12)1.有健全的医院感染管理组织(医院感染管理委员会-医院感染管理科(或专职人员)-临床科室医院感染管理小组),职责明确,按要求召开会议并有记录。2.实际床位100张的医院设立独立的院感科,每200-250张床位配备1名专职人员,500张床位以上不少于3人,1000张床位以上不少于5人;三级医院必须配备临床医疗、护理、微生物检验人员。3.感染管理科有年度工作计划及相应的工作总结。 4.医务科、护理部、药剂科、检验科、总务后勤等部门应承担控制医院感染相关工作职责并落实。 5.建立并落实医院感染管理各项规章制度、措施。32223查资料,无相关文件或未建立三级网络不得分;未开展活动
5、或无记录、未能履行职责,1项不符合要求扣1分。未按要求成立独立科室不得分;专职人员数量不合要求扣1分人;感染管理科隶属其他职能科室扣1分;发现该项造假扣2分并通报批评。感染管理科无工作计划和总结,一项扣1分。提问或抽查2-3个相关职能部门负责人控制医院感染工作职责,一人回答不出或一处未落实扣1分。查看资料,制度不健全扣2分,未及时修订扣 1分。二、培训情况(10)1.定期进行院感知识培训,制定并落实年度培训计划。2.全院各级人员院感知识培训达到规定的时数(2学时)。3.专(兼)职人员每年参加自治区卫生行政部门组织的培训学习,并取得岗位培训证。4.每季度编辑下发医院感染管理信息,指导医务人员预防
6、控制医院感染。3232无培训计划扣2分;查培训资料、签到册,缺少1次扣1分,累计扣分。现场考核2人,回答不正确扣1分人。 未取得岗位培训证不得分;一人无证扣1分;未按期参加培训,扣1分年。无院感信息资料扣2分,少1期扣0.5分。 三、医院感染监测工作(10)1.病例监测:以前瞻性调查方法开展全面综合性监测;或在上述监测方法开展2年以上可改为目标性监测现患率调查(每年一次)。2.开展监测资料的计算机管理。3.消毒、灭菌效果监测:如重点部门环境卫生学监测、使用中消毒液、器具消毒或灭菌效果等监测。4.开展多重耐药菌感染监测,对常见感染部位病原学与耐药性监测资料定期(每半年)总结、分析、公布。5.感染
7、管理科定期(3个月)对医院感染监测结果进行分析、总结,对存在的问题提出改进措施,向医院感染管理委员会报告,并向临床及有关部门反馈。2.5122.52查资料,未开展病例监测不得分;仅有回顾性调查扣1分;漏报率超标扣1分;无2年以上有效的全院性监测基线开展的扣1分;仅做目标性监测而年度无现患率监测扣1分。 现场检查,未开展不得分。查资料,未开展监测或无记录扣2分;有记录但方法不正确扣1分查资料及现场检查,未开展不得分;一项不符合要求扣0.5分;资料未定期汇总、分析、公布,缺少一次扣0.5分。查看监测总结报告,未分析、总结扣2分;缺少一次扣0.5分、未制定改进措施扣0.5分、未反馈扣0.5分。四、消
8、毒药械与一次性医疗用品管理(6)1感染管理科对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。2采购部门根据医院感染管理委员会和医院感染管理科的意见统一采购,索证、质量验收及保管制度的落实符合要求,并保存相关证件。3.消毒药械及一次性医疗用品使用和无害化处置符合要求。 4.消毒药械及一次性医疗用品存放符合要求,在有效期内使用。5.一次性医疗用品不得重复使用。6.一次性医疗用品使用前发现过期、包装破损等情况,禁止使用。111111查资料,不符合要求不得分。查资料,缺1项或1份证件不合格各扣0.5分。随机在门诊、病房或重点科室抽查消毒药械、一次 性无菌医疗用品35份,不符合要求1份扣0.5分
9、现场查验,不符合要求不得分。现场查验,不符合要求不得分。现场查验,不符合要求不得分。五、医务人员手卫生执行情况(8分)1.合理配备洗手设施和用品,有洗手流程图,配有速干手消毒剂,干手方法正确。2.手卫生规范执行良好,医务人员直接接触病人前后正确洗手或手消毒;正确戴手套。3.科负责人每月对医务人员洗手依从性有督查和改进记录4.院感科每月对医务人员手卫生依从性进行监测、检查,对医务人员手卫生执行情况和改进有记录。2222现场查看,一项不符合要求扣1分。现场查看3名医务人员洗手及戴手套情况,每1人次未按规范洗手或不脱手套护理多位病人扣1分。无督查和改进记录扣1分,缺少1次扣0.5分。无督查和改进记录
10、扣1分,缺少1次扣0.5分。 六、手术室医院感染管理符合规范要求(12分)1.布局流程合理,分区明确、标识清楚;设工作人员、患者出入和污物通道,物流洁污分开,流向合理。2.手术室(洁净手术室)应设置无菌、一般、感染手术间;每一手术间限置一张手术台。3.手术间整洁,天花板、墙壁、地面无裂隙,表面光滑;温度保持在20-25,相对湿度为40-60%。4.正确配备外科手消毒设施,数量与手术间数1:2以上满足功能需要,有外科洗手流程图,洗手区域不应设门。5.患者进入手术室应更换专用衣裤、帽子,出入手术室应更换手术平车。6.工作人员进入手术室需换专用鞋、洗手衣、戴帽子、一次性外科口罩由工作人员通道进入。7
11、.非洁净手术室应合理配备空气消毒设施(空气净化屏、空气消毒机、紫外线灯等),定期消毒并监测,有记录。8.每月对手术间(或不同级别的净化手术间)进行空气、物体表面消毒效果、医务人员手卫生效果监测,方法正确并符合标准。9.重复使用医疗器械清洗、包装、灭菌及存放质量符合要求;消毒灭菌方法选择合理。10.灭菌内镜做到一人一用一灭菌,配备清洗与灭菌相应的设施,灭菌方法正确,有清洗消毒灭菌记录,每月进行生物监测并符合要求(每月抽检不同内镜)。11.灭菌器(压力蒸汽或低温灭菌)按要求进行工艺监测、化学监测、生物学监测、B-D测试,监测结果符合标准,监测资料保存完整。12.外来医疗器械执行医院管理规定,一次性
12、无菌医疗用品规范使用,严禁重复使用。13.各种仪器设备保持清洁,各种管路(呼吸机与麻醉机的各种管道、湿化瓶等)定期清洗消毒,并做好记录。14.医疗废物管理符合规定要求。10.50.510.50,50.50.521.51.510.50.5现场检查,一项不符合要求扣0.5分。现场检查,不符合要求不得分。现场检查,不符合要求不得分。现场查看,一项不符合要求扣0,5分,累计扣分。现场查看,不符合要求不得分。现场查看,不符合要求不得分。查阅资料及现场检查,配备空气净化屏或空气消毒机加1分;使用紫外线灯未按规定消毒、监测扣0.5分。查资料并提问,未开展监测或监测方法不正确不得分。现场检查,无菌包质量不合格
13、,扣1分/包(如器械有锈渍、血迹;包布有破损或污渍;无菌包过大、过重;包装有错误等)。灭菌方法选择错误,扣1分/种(缝针、缝线采用戊二醛浸泡;粉剂、油剂采用压力蒸汽灭菌等);如采用甲醛自然熏蒸灭菌手术器械倒扣5分。查阅资料及现场检查,查看一周腹腔镜的手术量与功能完好的腹腔镜数量,未合理配备清洗、灭菌设施不得分;未定期监测一项扣0.5分,累计扣分。查阅资料及现场检查,未定期监测一项扣0.5分,方法不正确扣0.5分,累计扣分。未开展生物学监测倒扣5分。查阅资料,现场检查,一项不符合要求扣0.5分;一次性无菌医疗用品重复使用倒扣5分。查阅资料及现场检查,一项不符合要求扣0.5分。查阅资料,现场检查,
14、发现一处违反扣0.5分。七、产房医院感染管理符合规范要求(8)1.布局流程合理,分区明确、标识清楚;设工作人员、患者出入和污物通道,物流洁污分开,流向合理。2.产房应设置正常分娩室、隔离分娩室、正常待产室、隔离待产室。3.产房环境整洁,天花板、墙壁、地面无裂隙,表面光滑。4.正确配备外科手消毒设施,数量能满足功能需要,有外科洗手流程图。5.工作人员进入产房需换专用鞋、洗手衣、戴帽子、一次性外科口罩由工作人员通道进入。6.合理配备空气消毒设施(空气净化屏、空气消毒机、紫外线灯等),定期消毒并监测,有记录。7.每季度对产房进行空气、物体表面消毒效果、医务人员手卫生效果监测,方法正确并符合标准。8.
15、重复使用医疗器械、用品的清洗、包装、灭菌及存放质量符合要求;消毒灭菌方法选择合理。9.一次性无菌医疗用品规范使用,严禁重复使用。10.医疗废物管理符合规定要求。10.50.510.50.50.5210.5现场检查,一项不符合要求扣0.5分。现场检查,不符合要求不得分。现场检查,不符合要求不得分。现场查看,一项不符合要求扣0,5分,累计扣分。现场查看,不符合要求不得分。查阅资料及现场检查,配备空气净化屏或空气消毒机加1分;使用紫外线灯未按规定消毒、监测扣0.5分。查资料并提问,未开展监测或监测方法不正确不得分。现场检查,无菌包质量不合格,扣1分/包(如器械有锈渍、血迹;包布有破损或污渍;无菌包过
16、大、过重;包装有错误等)。灭菌方法选择错误,扣1分/种(缝针、缝线采用戊二醛浸泡;粉剂、油剂采用压力蒸汽灭菌等);如采用甲醛自然熏蒸灭菌手术器械倒扣5分。现场检查,一项不符合要求扣0.5分;一次性无菌医疗用品重复使用倒扣5分。查阅资料,现场检查,发现一处违反扣0.5分。 八、ICU医院感染管理符合规范要求(10)1.有ICU医院感染管理制度并认真落实。2.布局合理,分医疗区、医疗辅助用房区、污物处理区、医务人员生活区;监护区每床面积不少于15m2;至少设置一间单间病房。3.感染病人分开安置,采取相应隔离措施。4.严格探视制度,限制探视人数。5.各种留置管路(如呼吸机管道、湿化瓶等)定期更换,清
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