乡镇卫生院管理年考核评分细则.doc

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湖南省乡镇卫生院管理年活动总结验收考核评分细则（乡镇卫生院）
（设总分值1000分）
一、基本公共卫生服务部分（300分）

考核内容
分值
考核方法
指标值依据和扣分标准
考核及得分情况记录
1、居民建档案管理（60分）
健康档案建档率
25
查阅电子档案
2011年底，以县市区为单位，城乡居民电子健康档案建档率≥50%。健康档案建档率（建档人数/辖区内常住居民人数×100％）。每低1个百分点扣5分，直至扣完为止。

健康档案合格率
20
按照《规范》要求记录相关内容，记录内容齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。本项考核得分=健康档案合格率（填写合格档案份数/抽查档案总份数×100％）×20。

健康档案使用率
15
本项考核得分=健康档案使用率(抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100％)×15。（有动态记录的档案系指1年内有符合各项服务要求的相关记录档案）。

2、健康教育（20分）
制定年度健康教育工作计划，并组织实施
3
查阅资料
根据《规范》要求的内容制定健康教育计划。未制定工作计划扣1分，查看工作总结，无总结或未完成计划任务的扣1分。

提供健康教育印刷资料，播放健康教育音像资料
4
现场考察、查阅资料、个人访谈
每个机构每年提供不少于12种内容的印刷资料。本项考核得分=（每年发放健康教育印刷材料种类/12×100%）×2。每个机构每年播放音像资料种类不少于6种。本项考核得分=（每年播放健康教育音像材料种类/6×100%）×2。

健康教育宣传栏设置和内容更新
5
现场考察、查阅资料、个人访谈
设置标准宣传栏，宣传栏的面积不少于2平方米。一般设置在机构的户外、健康教育室、候诊室、输液室或收费大厅的明显处，位置距地面1.5～1.6米高的位置。宣传栏不少于2个，每2个月最少更换1次健康教育宣传栏内容。无宣传栏不得分；宣传栏面积少于2平方米不得分；少一次更新扣1分，扣完为止。

举办健康知识讲座
4
查阅资料
定期举办健康知识讲座，引导居民学习和掌握健康知识和必要的健康技能，促进辖区内居民的身心健康。每个乡镇卫生院每月至少需要举办1次健康知识讲座。本项考核得分=（检查的乡镇卫生院每年组织公共健康教育活动次数/12×100%）×4。

开展公众健康咨询活动
2
查阅资料
利用各种健康主题日或针对辖区重点健康问题，开展健康咨询活动并发放宣传资料。每个乡镇卫生院每年至少开展9次公众健康咨询活动。本项考核得分=（检查的乡镇卫生院每年举办健康教育知识讲座次数/9 ×100%）×2。

开展个体化健康教育
2
查阅资料、现场体验
乡镇卫生院的医务人员在提供门诊医疗、上门访视等医疗卫生服务时，要开展有针对性的个体化健康知识和健康技能的教育。有资料、记录得1分，现场体验基本满意以上得1分。

3、预防接种（25分)
预防接种管理
6
查阅资料、入户调查
为辖区适龄儿童建立预防接种证和预防接种卡等，年度辖区内建立预防接种证（卡）率达到95%计6分，未达到按比例计分。

预防接种及查漏补种工作
12
查阅资料、个人访谈、入户调查
为适龄儿童按规定全程接种疫苗，包括乙肝疫苗、卡介苗、脊灰减毒活疫苗、百白破疫苗、白破疫苗、麻疹类（含麻风疫苗、麻腮疫苗、麻腮风疫苗、麻疹疫苗）疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗、甲肝疫苗等疫苗，并定期组织开展补种工作。随机抽取某苗接种率大于95%计6分，未达到按比例计分；每半年对辖区内儿童的预防接种卡（证）进行1次核查和整理，并进行查漏补种工作计6分。未开展不计分。

开展疑似预防接种异常反应处理
3
查阅资料、入户调查
及时发现、报告预防接种中的疑似异常反应，并应按照《全国疑似预防接种异常反应监测方案》的要求协助专业机构完成现场调查和处理。不能发现、报告预防接种中的疑似异常反应不得分；不能协助专业机构完成现场调查和处理扣1分。

重点疫苗补种及强化免疫工作
4
查阅资料、个人访谈、入户调查
达到考核目标接种率计4分，未达到按比例计分。计算公式=某种疫苗补种或强化免疫接种率/考核目标接种率×4，计算加权平均值。

4、儿童健康管理 (25分)
儿童健康管理
10
查阅资料、
为辖区内0-6岁儿童建立健康档案，0-6岁儿童建档率65%以上计6分，每低1个百分点扣1分，扣完为止。为0-6岁儿童建立保健手册，其中本年度新生儿儿童保健手册建册率达到90%以上计4分，未达到按比例计分。

新生儿访视及新生儿满月健康管理
8
查阅资料、个人访谈
为辖区内新生儿开展新生儿家庭访视1次，包括新生儿健康检查、指导母乳喂养、新生儿护理等。新生儿访视率大于90%计4分，未达到按比例计分。新生儿满28天后，结合接种乙肝疫苗在卫生院进行1次随访。随访率大于90%计4分，未达到按比例计分。

儿童系统管理

7
查阅资料、个人访谈
根据《规范》要求开展0-3岁婴幼儿健康管理不少于8次，同时血常规检查3次，听力筛查4次，发现健康问题及时处理。每少一次扣0.5分，共3分扣完为止。

查阅资料、个人访谈
根据《规范》要求开展4-6岁学龄前儿童健康管理不少于3次。每少一次扣0.5分。共2分扣完为止。

查阅资料、个人访谈
儿童系统管理率（按照规范要求全程健康管理的儿童数/登记管理的儿童总数）达到50%计2分，未达到按比例计分。

5、孕产妇健康管理 (25分)
孕早期健康管理
10
查阅资料、个人访谈
为辖区孕产妇建立居民健康档案，孕产妇建档率达到90%以上计6分，未达到按比例计分,低于50%不计分。免费建立孕产妇保健手册，早孕建册率（辖区内怀孕12周之前建册的人数/该时间段内活产数）大于50%计4分，未达到按比例计。

孕中、晚期健康管理
7
查阅资料、个人访谈
根据《规范》要求孕妇在孕中期和孕晚期分别提供不少于2次孕期保健，对每个孕产妇每次产检均应进行高危筛查，并做好高危孕妇专案管理。产前健康管理率（辖区内至少接受1次产前保健的孕产妇数/该时段活产数）大于90%计4分，未达到按比例计分。合格产前检查率（辖区内按照要求在孕、早、中晚期接受5次产前保健服务的人数/该时间段内活产数）大于65%计3分，未达到按比例计分。

产后访视
5
查阅资料、个人访谈
对辖区内产妇进行至少1次产后访视和1次产后健康检查，了解产后恢复情况并对产后常见问题进行指导；开展计划生育服务、卫生保健和母乳喂养方面的指导和咨询。产后访视率（辖区内产后28天内接受一次及以上产后访视的产妇人数/该时间段内活产数）大于90%计5分，未达到按比例计分。

产后42天健康检查
3
查阅资料、个人访谈
为正常产妇做健康检查，并开展母乳喂养、避孕节育和婴幼营养指导。产后42天健康检查率（辖区内产后42天接受健康检查的的产妇人数/该时间段内活产数）大于90%计3分，未达到按比例计分。

6、老年人健康管理（25分）
建立老年人健康档案
10
查阅资料、个人访谈
为常住老年人建立健康档案，实行动态管理。老年人健康档案建档率达到60%计10分，每低1个百分点扣1分，扣完为止。

开展老年人健康体检
8
查阅资料、个人访谈
按《规范》要求每年为65岁及以上老年人进行1次体格检查，体检人数占管理人数60%以上计8分，未达到按比例计分。

健康体检表完整率
7
查阅资料、个人访谈
按照规范要求体检项目对老年人进行健康体检。健康体检表完整率大于80%计7分，未达到按比例计分。

7、高血压患者健康管理
（25分）
高血压患者筛查与管理
16
查阅资料
建立35岁以上人群门诊首诊测血压制度。35岁以上居民就诊测血压率大于90%计7分，未达到按比例计分。对已确诊的原发性高血压患者建立健康档案，并纳入高血压患者专案管理,健康档案建档率大于90%以上计5分,每低1个百分点扣0.5分，扣完为止。高血压患者健康管理率达到30%计4分，未达到按比例计分。

高血压患者规范管理
5
查阅资料
对确诊的高血压患者，每年提供至少4次随访和1次较全面的健康体检，并实施分类干预。高血压患者的规范化管理率达35%计5分，未达到按比例计分。

管理人群血压控制率
4
查阅资料、个人访谈
抽查管理人群最近一次血压值，管理人群血压控制率达到30%计4分，未达到按比例计分。

8、糖尿病患者健康管理（25分）
糖尿病患者健康管理
15
查阅资料
对已确诊的2型糖尿病患者建立居民健康档案，并纳入糖尿病患者专案管理,健康档案建档率大于90%以上计10分,每低1个百分点扣1分，扣完为止。糖尿病患者健康管理率达到30%计5分，未达到按比例计分。

糖尿病患者规范管理
6
查阅资料
对确诊的2型糖尿病患者，每年提供至少4次随访和1次较全面的健康体检。糖尿病患者的规范化管理率达30%计6分，未达到按比例计分。

管理人群血糖控制率
4
查阅资料、个人访谈
抽查管理人群最近一次血糖值，管理人群血糖控制率达到25%计4分，未达到按比例计分。

9、重性精神疾病患者健康管理 （20分）
重性精神疾病患者管理
12
查阅资料
掌握辖区确诊的重性精神疾病患者相关信息，并为其建立一般居民健康档案,并填写重性精神病患者个人信息统计表，实施专案管理,建档率达50%以上计6分,未达到按比例计分。2011年重性精神疾病患者健康管理率达到40%计6分，未达到按比例计分。

重性精神疾病患者规范管理
4
查阅资料
实施分类干预，在专业机构指导下管理居家的重性精神病人，每年至少随访4次，对患者进行危险性评估，并进行1次健康检查，做好康复指导和分类干预。重性精神疾病患者规范管理率达到35%计4分，未达到按比例计分。

重性精神疾病患者稳定率
4
查阅资料
抽查管理人群最近一次病情稳定情况，管理人群病情稳定率达到30%计4分，未达到按比例计分。

10、传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务

（20分）
传染病疫情和突发公共卫生事件风险管理
5
查阅资料
协助开展传染病疫情和突发公共卫生事件风险排查、收集和提供风险信息，根据本级情况，提供风险评估和应急预案制（修）订的参考建议。有资料、有记录得5分。

传染病和突发公共卫生事件发现与登记
5
查阅资料
建立传染病报告和突发公共卫生事件报告制度;及时报告辖区内发现的传染病病例、疑似病例和突发公共卫生事件、疑似突发公共卫生事件，并按要求做好登记和填写相关报告卡。未按要求登记传染病病例,每缺登1例扣1分，扣完为止。未按要求登记突发公共卫生事件1起扣1分，扣完为止。

传染病和突发公共卫生事件相关信息报告
5
查阅资料
法定报告传染病无漏报；传染病疫情和突发公共卫生事件报告率达100%计3分，未达到不计分。报告及时率达到100%计2分，未达到不计分。

传染病和突发公共卫生事件的处理
5
查阅资料
协助专业机构开展疫点处理，排查密切接触者，留观随访，指导落实消毒预防等措施。开展了传染病疫情和突发公共卫生事件处理演练和/或参与处置突发公共卫生事件的得5分。

11、卫生监督协管服务 （10分）
卫生监督信息报告
5
查阅资料
报告事件或线索包括食品安全、饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医和非法采供血。查看卫生监督协管信息登记报告表。卫生监督协管信息报告率达到100%计5分，未达到按比例计分。

协助开展实地巡查
5
查阅资料
掌握辖区饮用水安全、学校卫生、医疗机构、食品卫生基本状况，每季协助开展的一次饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医和非法采供血实地巡查。查卫生监督协管巡查登记表。随机抽查部分机构，巡查没少一次扣1.5分，扣完为止。

12、社会效果（20分）
居民、患者对基本公共卫生服务的知晓率
7
个人访谈
居民、患者对基本公共卫生服务的知晓率（知道基本公共卫生服务内容的人数/调查人数×100％）≥85％，每下降5个百分点扣0.25分，扣完为止。

居民、患者对基本公共卫生服务的满意率
7
个人访谈
居民、患者对基本公共卫生服务的满意率（对机构开展基本公共卫生服务感到满意的人数/调查人数×100％)≥85％,每下降5个百分点扣1分，扣完为止。

卫生技术人员综合满意率
6
个人访谈
卫生技术人员对工作环境＋机构管理＋工资待遇＋培训机会＋职称晋升＋发展前景的满意率（满意人数/调查人数（公共卫生服务人员10人）*100%）≥85％，每下降5个百分点扣1分，扣完为止。

湖南省乡镇卫生院管理年活动总结验收考核评分细则（乡镇卫生院）
二、基本医疗服务管理部分（400分）
（一）医疗管理（120分）
考核内容
标准要求
分值
考核记录及得分情况
1、医疗质
量管理
（27分）
院长为第一责任人，明确1名专（兼）职人员负责医疗质量监管工作。查会议记录及文件。一项不合要求扣1分
2

有院内医疗质量管理措施，落实医疗质量分析讲评制度，每季度至少开展一次医疗环节质量检查、讲评、通报。一项未开展扣1分。
5

随机抽查本年度在架病历或病案（中心卫生院不少于20份，一般卫生院不少于10份，在架病历和病案抽取量各占50%，病案先抽死亡病历，数量不够再抽C、D型病历，），病历合格率100%，优良率≥85％，门诊日志登记齐全，门诊病历书写率达100%，随机抽查门诊处方50张。处方合格率≥90％。一项每下降一个百分点扣1分，扣完为止。（病历评定标准按照新编的标准执行）
17

手术病例术前、术后诊断符合率≥90%，无菌手术切口甲级愈合率≥90%，无菌手术切口感染率≤1%。一项不合要求扣1分，扣完为止。
2

门（急）诊室常用急救药品、器材保持良好的备用状态，能满足工作需求。一项不合要求扣1分。
1

2、医疗安
全管理
（12分）
医疗质量与医疗安全责任分解到人，并实行责任制和责任追究制。未实行不记分。
3

有医疗事故防范和处理预案，及时上报医疗纠纷、医疗事故和重大医疗过失行为。未执行不记分。
2
本年度未发生一起医疗机构负主要责任的医疗事故，记7分，反之，则全扣。

7
考核内容
标准要求
分值
考核记录及得分情况

3、医疗核心制度建立完善和落实情况
（20分）

医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、交接班制度、谈话告知制度等9项制度已建立和完善各记1分（查看相关资料和记录本），每项落实记1分（查相关记录本，现场演练查房和晨会交班以及病历讨论等流程），并随机抽查在岗医师2名回答核心制度知晓情况（记2分）。一项不合要求扣除相应分值。
20

4、临床用
药管理
（15分）
严格执行国家基本药物制度，合理使用国家基本药物，严格实施国家基本药物零差率销售。
发现使用基药外药品或有网外采购药品情况本项目分8分全扣。
8

抽查在架病历5份，对抗菌药物的选用、改用、停用必须有分析记录。外科围手术期用药必须按抗菌药物临床合理使用指导原则要求执行，特殊情况必须有科主任签字并在病历中记录。常规用药门诊病人抗生素使用率严格控制在20%，住院病人控制在60%。头孢三代及以上，两种抗生素联用需业务院长或者科室主任同意并签字，三种以上禁用。严格掌握糖皮质激素临床使用适应症，抽查10份门诊处方和10份病历，合格率达90%，一项不合要求扣1分。

4

特殊药品的管理。制定毒性药品、麻醉药品、精神药品和放射性药品等特殊药品管理制度，明确高年资医护人员专管，有使用专用处方，有特殊药品处方权医师和药学人员签字样本备案。对麻醉药品和第一类精神药品购买、贮存和使用有专人负责、专账、专柜、专册、专处方五专项目，且各项记录完整。抽查20张特殊药品处方。一项不合要求扣1分。
2

有药品不良反应报告处理制度，及时填写药品不良反应报告单，上报有关部门，并详细记录。酌情扣分。
1

考核内容
标准要求
分值
考核记录及得分情况

5、临床用
血管理
（5分）
落实临床用血申请、登记制度，执行输血前检验和核对制度，执行输血技术操作规范，规范和保存所有临床输血文件及记录。并认真开展安全用血法规、临床输血技术培训。一项不合要求扣1分。
3

对能开展剖宫产和一般手术的卫生院可设置储血点，具备交叉配型及输血前检验条件，中心卫生院逐步完善储血和输血能力建设。酌情记分。
2

6、放射诊断
工作质量
（5分）
工作用房布局合理工作登记本齐全，记录完善；
酌情记分。

1

检查报告发放及时、书写规范；酌情记分。
1

随机抽取10张X光片，查照片质量和诊断水平。
每张片子合要求记0.2分。

3

7、B超工作
质量（5分）
工作用房布局合理。工作登记本齐全，记录完善。酌情记分。

1

检查报告及时发放、书写规范。酌情记分
严格遵守国家“两非”政策规定，如发现违反规定本项目5分全扣。

4

8、检验工作
质量（5分）
工作用房布局合理。工作登记本齐全，记录完善。
酌情记分。

1

检查报告及时发放、书写规范。酌情记分。
实行危急值报告制度，报告登记要详细，如无则扣1分。

4

考核内容
标准要求
分值
考核记录及得分情况

9、心电图工作质量（6分）
工作用房布局合理。工作登记本齐全，记录完善。
酌情记分。

1

检查报告及时发放、书写规范。酌情记分。
2

10．医务人
员“三基”培 训
（20分）

有“三基”培训制度和考核奖惩措施并落实。查资料，缺一项扣1分。
1

制定了“三基”培训计划，有具体的培训安排和培训记录。查资料，酌情扣分。

1

每1-2月组织一次“三基”理论考试，每季度或半年组织一次“三基”技能考核，有考卷和记录可查。酌情扣分。

3

随机抽查院内医护人员“三基”理论考试试卷，合格率≥80%。每下降一个百分点扣0.5分。扣完为止。
10

随机抽查院内医护人员“三基”操作考核记录，合格率≥80%。每下降一个百分点扣0.5分。扣完为止。
5

11、单项否决
2011年度发生一起以上医疗事故院长负主要责任的医疗事故，本项目120分全扣。
------

（二）中医药工作（30分）
考核内容
标准要求
分值
考核记录及得分情况

1、科室设置
（5分）

设置中医科或独立的中医诊室，中医诊室面积不少于10平方米。现场考察，未按要求设置相应科室,相应项目分全扣，面积每少于1平方米扣0.5分，扣完相应项目分为止。
2

设置中药房，面积不少于12平方米。现场考察，未按要求设置中药房,相应项目分全扣，面积每少于1平方米扣0.5分，扣完相应项目分为止。
1

有床位的卫生院和中心卫生院设置中医康复治疗室（针灸、推拿、磁疗等）或实用技术推广室，面积不得少于12平方米。现场考察，未按要求设置相应治疗室和技术推广室,相应项目分全扣，面积每少于1平方米扣0.5分，扣完相应项目分为止。
2

2、人员配备
（5分）

每个中医诊室至少配备1名中医类别执业（助理）医师，每个康复治疗室至少配备1名中医类别执业（助理）医师。无中医类别执业（助理）医师全扣，少1名扣1分。
2

中医房负责人是具备中专以上学历的中药人员，或具有丰富中药饮片鉴别经验的中药人员。，其它资历不符合要求，酌情扣1-3分。
3

3、设备设施
（5分）

根据中医临床诊室设置情况配备中医诊疗设备，应配备针灸治疗床、推拿治疗床、推拿治疗凳、针灸器具、火罐、TDP神灯、中药雾化吸入设备、刮痧板、电针仪、艾灸仪、智能通络治疗仪、颈腰椎牵引设备、中药熏蒸设备等5种以上中医诊疗设备。现场考察，无中医诊疗设备全扣，诊疗设备数量每少1个扣0.5分。

3

中药房配备中药饮片柜（药斗）、药架（药品柜）、调剂台、药戥、电子秤、消毒锅、标准筛等。现场考察，无相应中药房设备设施全扣，每少1项扣0.5分

2

4、医疗服务
（ 12分）

提供基本的中医医疗服务，在门诊、病房、出诊、家庭病床等工作中运用中医药理论处理常见病、多发病、慢性病。查资料，不符合要求，酌情分。

5

在医疗临床及康复保健服务实践中广泛运用中药及针灸、推拿、火罐、敷贴、刮痧、熏洗、穴位注射、热熨等中医药适宜技术5种以上。现场考察或抽查病历，未开展中医药适宜技术全扣，每少开展一项扣0.5分。

2

能提供300种以上的中药饮片，满足临床用药需要，能提供煎药服务。中药饮片数量每少10种扣0.5分，最多扣2分，不能提供煎药服务扣1分。
3

严格遵守国家有关中医诊断治疗原则、医疗技术和技术操作规范。抽查病历或现场考察，不符合要求酌情扣分。

2

5、其它相关工作
（3分）

充分运用中医药知识预防各种传染病。采取多种形式宣传中医药防病保健科普知识，运用中医药理论和技术参与辖区内健康指导和行为干预。查资料，不符合要求，每项扣0.5分,扣完为止。

2

承担对村卫生室的中医药技术指导、业务管理和技术人员业务培训。鼓励并指导乡村中医药技术人员积极利用当地中医药资源，自种、自采、自用中草药。查资料，不符合要求，每项扣0.5分,扣完为止。
1

（三）护理管理（100分）
考核内容
标准要求
分值
考核记录及得分情况
1、护理管理架构与人力配备
（20分）
根据卫生院功能和规模设置护理管理组织体系，实行院长或副院长领导下的总护士长或护士长负责制。明确一名院领导分管。总护士长或护士长的任命与撤换要报县级行政管理部门备案。（现场查看资料）。一项不合格扣1分。
4

总护士长或护士长应是院务委员会成员，或参加院务办公会。保证护士长权责一致，护士长对护士的聘用、调进调出及晋级、奖惩工资分配等可提出参考意见。（查看资料记录）。一项不合格扣1分。

4

根据乡镇卫生院管理基本规范，健全与本单位工作相适宜的护理工作核心制度，有各班工作岗位职责与流程，常见病护理常规，质量标准。有护士考核制度和业务技术档案。（查看资料）。一项不合格扣1分。

4

护理人力资源配置符合卫生部及省卫生厅管理规范要求，护士总数达卫技人员总数的38%，病房实际开放床位数与护士之比 大于1：0.4，医生与护士之比为 1：1.（走访护理人员，查现场及有关资料）。不合要求不计分。

4

护士持证上岗率达100%，总护士长或护士长资质符合乡镇卫生院管理基本规范之规定，并接受市、县卫生行政管理部门组织的护士管理岗位培训。（有证可查）。一项不合格扣1分。

4

2、总护士长护士长管理工作质量
（15分）
工作职责明确，做到年有管理目标、有计划、有总结，月有安排、有布置，周有日工作重点，能按时组织月质量分析会、病陪人座谈会，有记录可查。（查资料、查看记录）。一项不合格扣1分。

3

有护士工作质量考评细则和奖惩措施，有书写质量和消毒隔离质量兼职质控员，定期召开护士工作例会，进行质量讲评，差错分析，有记录可查。（查看资料、记录）。一项不合格扣1分。

3

有业务学习计划，并实施定期业务培训和技能考核，每年不少于2次。有护理人员进修培训计划，年培训率大于5%，有原始记录可查。（查考卷或操作记录）。一项不合格扣0.2分。
3

有护理安全防范预案、护理缺陷登记本，定期开展分析讨论，提出整改意见。（查看资料、记录）。一项不合格扣1分。
3

总护士长或护士长深入病区，指导护理工作，参与组织对急危重症病人的抢救与护理，参加医瞩总查对和落实护理环境质量督查、实施奖惩兑现，有记录可查。（查看环境质量控制记录）。一项不合格扣1分。
3

3、护士办公室管理（6分）
基本设施齐全，有办公桌、办公椅、病历柜、体重秤、一览表、黑无菌操作要求板，各类办公用品定位摆放，整齐、规范、清洁。缺一项扣0.5分。
2

挂有统一的四轻、十不交接制度、十不准制度，并认真执行落实。（现场查看），一项未做到扣0.5分。
3

护士办公室整洁有序，办公室内无私人用物。（现场查看）,发现一例扣0.5分。
1

4、治疗室、换药室管理
（10分）
室内挂有配伍禁忌表、各种皮试配制方法、三查七对、治疗室规章制度。（现场查看）缺一项扣0.2分。
1

布局合理，通道符合操作流程，物品摆放整齐、清洁、分区明确、有纱门纱窗。一项不合要求扣0.2分。
1

无菌操作台，物品柜、治疗车整齐清洁，设施规格符合无菌操作要求规定要求。一项不合要求扣0.2分。
1

内服药、外用药分类定位摆放整齐，使用药品原装盒，标签清楚、无过期失效、变质。一项不合格扣0.2分。
1

有治疗盘、青霉素专用盘、急救盒。（现场查看）。一项不合格不计分。
1

治疗车、换药车上物品齐全摆放有序，上层为清洁区，下层为污物区，进入病室操作时，车上要备有快速手消毒剂擦手。（随机抽查）。一项不合格扣0.2分。
1

室内所有无菌物品要有灭菌指示胶带，并有消毒时间、按消毒先后摆放，无过期包。（随机抽查）。一项不合格扣0.2分。
1

换药室内无菌持物钳、器件浸泡使用方法正确，各种消毒液用法准确。（现场查看）。不合格扣0.5分。
换药室、治疗室拖把分开挂放使用，室内每天紫外线消毒一次有记录。（查看记录）。不合格扣0.5分。
1

换药室要有流水洗手池，器械清洗池，换药辅料污物要及时处理。不得存放在换药室。（查看现场）。一项不合格扣0.2分。
1

换药车用物齐全，常用无菌储槽中的器材（棉球、纱布、钳、镊），一经打开，使用时间不得超过24小时，否则要重新灭菌使用。无菌溶液开瓶后要填写开启日期、时间，超时后，不得使用。一项不合格扣0.2分。
1

5、抢救室管理
（5分）

室内挂有抢救室工作制度，抢救程序图。成立有抢救小组，有专人兼管抢救工作。一项不合格扣0.2分。
1

室内抢救车、氧气筒、吸引器等定位摆放有序，性能完好备用，清洁整齐，配有多功能床，床头配有多功能电源插头。一项不合格扣0.2分
1

抢救车内结合本院实际配备抢救药品，器材、物品，有专人负责管理，定位定量摆放，药品有编号、标示清楚醒目、无过期失效变质，定期检查、及时补充消毒，随时保持应激状态，急救物品完好率100%。（现场查看）。一项不合格扣0.2分。
2

氧气筒挂有四防标示，穿衣戴帽，备有输氧用物，氧气湿化瓶按要求消毒更换、干燥保存，正确使用、记录输氧卡。（现场查看）。一项不合格扣0.2分。

1

6、处置室管理
（4分）
室内挂有消毒管理制度，配有流水洗手池，污物洗涤池，室内清洁整齐、干燥，拖把分类挂放。（现场查看）。一项不合格扣0.2分。
1

有医疗废弃物分类存放垃圾桶，消毒液配制方法正确，容器有容量标示，有量计器材，能按时更换消毒液，清洁消毒容器，有监测、有记录。一项不合格扣0.2分。

1

按要求使用洗手液或快速手消毒液洗手、消毒，洗手方法正确，备有擦手毛巾或纸巾。（现场查看洗手）。一项不合格扣0.2分。

1

医用垃圾按感染控制要求分类存放、处理，密封转运。（现场查看、提问）。一项不合格扣0.2分。

1

7、病室库房管理
（4分）
库房内配有适宜的物品柜或架，物品分类摆放有序，清洁整齐、通风、安全。一项不合格扣0.2分。

1

公共用物与病人用物分开分区摆放。一项不合格扣0.2分。

0.5

护理车用后要清洁处理后方可放入室内，且要定位摆放，清洁整齐。（查看现场）。一项不合格扣0.2分。

1

室内物品保管妥当，无霉烂、无虫咬、无积压。（查看现场）。一项不合格扣0.2分。
1

固定资产做到定期清点、帐物相符，有记录可查。（查看资料）。一项不合格扣0.2分。

0.5

8、病区
环境管理
（10分）
走廊有醒目的“静”字、“请勿吸烟”的标志，“病人住院须知”。病区设有健康教育专栏，根据需要走廊摆有痰盂、垃圾篓、地面清洁、空气流通。（现场查看）一项不合格扣0.5分。

2

崩离析 有 病房床头有醒目的床号，床尾有床卡，床卡填写完善，与病历、一览表一致。药敏者标志醒目。（现场查看）。一项不合格扣0.5分。
2

无男女混住病房，病人尽量按病种相对集中收住。
不合要求酌情扣分。

2

床单元用物整齐清洁、齐全、床单平整无破损，做到每日一床一刷一套一湿扫，床头柜每日每天擦抹一次，做到一柜一抹布，柜内物品摆放有序，床下物品摆放整齐。（现场查看）。一项不合格扣0.2分。

2

病人出院后要做好床单位的清洁卫生工作，和终末消毒处理。（现场查看）、一项不合格扣0.2分。

2

9、护士
质量管理
（20分）

严格执行各班岗位职责，落实本院护理各项核心管理制度，（如：查对张、十不交接、十不准、分级护理、安全管理制度等）。（查看资料）一项不合格扣0.5分。

2

熟悉本院常见病、多发病护理常规，和基础理论，掌握常用护理急救技术、基本护理操作技能、消毒隔离知识。（随机抽查提问）。一项不合格扣0.5分。

4

着装清洁、整齐、符合操作要求。上班无穿响底鞋、拖鞋、戴戒指、吊耳环、头发过肩现象，语言文明礼貌、、言行规范、仪表端庄。（现场查看）。一项不合格扣0.5分。

2

执行医嘱准确、及时，严格执行各项护理技术操作规程，无违章操作现象，非急症抢救，无执行口头医嘱现象。（跟班查操作、询问护士）。一项不合格扣0.5分。
2

主动巡视病房，了解病情，接应病人及时，对急诊、手术病人做到十知道：（姓名、诊断、治疗、病情、护理、饮食、文化、职业、心理及家庭状况）。护理服务满意率大于95%。（随机抽查询问）。一项不合格扣0.5分。

2

按要求使用输液卡（含床旁输液卡），配药者、执行者签全名、执行时间、字迹清楚，时间眞实。根据病情和医嘱调节输液速度，输液无渗漏、肿胀、走空现象。（现场查看）。一项不合格扣0.5分。

2

接应病人主动、热情、及时，按时做好入院评估、健康宣教，健康教育覆盖率大于90%。（现场询问病人）。一项不合格扣0.5分。
2

基础护理工作落实，坚持做好晨晚间护理，各种管道护理按规定清洁更换，危重、手术病人做到口腔、皮肤、头发无异味，无长指甲、长胡须、无压疮，基础护理合格率大于90%。（现场查看）。一项不合格扣0.5分。
4

10、消毒供应室工作管理（6分）
布局流程合理符合要求，地点尽量与临床科室或手术室接近。（查看现场）。不合要求不计分。

1

环境清洁整齐，有沙门纱窗，有消毒供应工作制度，基本设施齐全（高压灭菌锅、操作台、物品柜、流水洗手池），有专人负责消毒灭菌工作。无菌物品和有菌物品分开存放有序。（现场查看）。一项不合格扣0.2分。

1

所有包布和治疗巾、孔巾清洁无破损，每次清洗更换。（查看现场）。一项不合格扣0.2分。

1

使用过的金属器件清洁干操，润滑剂保存，无锈迹。（现场查看）一项不合格扣0.2分。
1

消毒灭菌包的重量、体积要符合操作规范，无菌包干操保存。（现场随机抽查）。一项不合格扣0.2分。
1

所有消毒包外注明包的名称、灭菌日期及有效期，并有签名。（随机抽查）。一项不合格扣0.2分。
1

（四）消毒隔离及感染控制（50分）
考核内容
标准要求
分值
考核记录及得分情况

1、院感控制与消毒隔离工作管理
（25分）

有院领导负责该项管理工作，指定有专人或兼职人员，负责具体工作。有相关制度和落实措施。（查资料，记录）， 一项没做到扣0.5分。

2

指定专人负责统一进购消毒药器械，所购产品三证齐全 （生产许可证、经营许可证、产品注册证 ）。询问三证知晓率，查证缺一项扣0.5分。

3

重复使用医疗用品处理程序要按：去污、冲洗、消毒、灭菌的原则进行，特殊物品按特殊消毒方法处理。传染病人用过的的物品独立按要求处理。（随机抽查用品、看管理记录）未按要求做到酌情扣分。

3

有一次性用品使用管理制度，产品购进、敛收、储藏、