锁骨骨折诊疗方案模版.doc

锁骨骨折围手术期诊疗方案
一、诊断
(一)疾病诊断
1．中医诊断：锁骨骨折
(1)有外伤史。
(2)多发于锁骨中1／3或中外1／3交界处。
(3)主要症状：骨折局部肿胀压痛明显，有移位骨折可触及异常活动及骨擦音。
(4)X线摄片检查可确定骨折类型及移位情况。
2·西医诊断：锁骨骨折
(1)有外伤史。
(2)多发于锁骨中1／3或中外1／3交界处。
(3)主要症状：骨折局部肿胀压痛明显，有移位骨折可触及异常活动及骨擦音。
(4)X线摄片检查可确定骨折类型及移位情况。
(二)辨证选择口服中药汤剂
血瘀气滞证
治法：活血祛瘀，消肿止痛
推荐方药：桃仁、红花、当归、赤芍、血竭、丹参、川断、牛膝、补骨脂、延胡索、甘草。

(三)手术疗法
1．手术指征
(1)锁骨外端骨折伴喙锁韧带断裂。
(2)骨折块压迫邻近的血管神经如锁骨下动静脉和臂丛神经者。
(3)锁骨开放性骨折。
(4)伴有多发性损伤的锁骨骨折，尤其伴有同侧上肢创伤、双侧上肢骨折或者有移位的锁骨骨折合并同侧肩胛颈骨折者。
(5)不能接受可能存在畸形愈合后的隆起外观要求手术者。
(6)闭合复位后不稳定或复位失败者。
2．手术方法：可用采用闭合复位或开放复位骨圆针、中空钉内固定，亦可选用钢板、外固定支架固定等材料固定，有骨缺损者应同时植骨。
（四）围手术期的准备
围手术期的一般准备主要包括心理方面准备和病人的身体准备。
1.心理方面准备（含医务人员）
（1）增进与病人及家属的交流，对病人的病情、诊断、手术方法、手术的必要性、手术的效果以及可能发生的并发症及预防措施、手术的危险性、手术后的恢复过程及预后，向病人及家属交待清楚，以取得信任和配合，使病人愉快地接受手术。
（2）充分尊重病人自主权的选择，应在病人“知情同意”的前提下采取诊断治疗措施，在病人没有知情同意前，不宜做任何手术或有损伤的治疗。
2生理方面准备：病人维持良好的生理状态，以安全度过手术和手术后的过程。
（1）术前训练：停止吸烟。训练呼吸排尿功能。
（2）预防感染：不与有感染的病人接触；杜绝有上呼吸道感染的人员进入手术室；预防性使用抗菌药物。术前半小时到一小时予以抗生素。
（3）其他：术前一天或术日早晨检查病人，如有发热（超过38.5度）或女病人月经来潮，延迟手术；术前夜给镇静剂，保证病人的充分睡眠；进手术室前排空尿液。
手术前治疗
血瘀气滞证
治法：活血祛瘀，消肿止痛
推荐方药：桃仁、红花、当归、赤芍、血竭、丹参、川断、牛膝、补骨脂、延胡索、甘草。
或中成药：伤痛宁。
肿胀或疼痛明显可予以外敷中药消肿定痛膏（本院自制）山楂500g 续断30g 丁香30g 白胡椒30g 乳香30g 没药30g 栀子30g 冰片9g 碾磨细粉白酒调成糊状外敷。
手术后治疗
三角巾悬吊患肢。
予以抗生素治疗预防感染，配合中药治疗。
术后治疗
术后围手术期为血瘀气滞证，予以桃仁、红花、当归、赤芍、血竭、丹参、川断、牛膝、补骨脂、延胡索、甘草。活血祛瘀，消肿止痛。疼痛明显者可加大延胡索剂量。
局部无禁忌症时，可以选用电脑骨伤愈合仪等物理治疗，以促进骨折的愈合，同时配合功能锻炼，初期可用手指、腕、肘关节屈伸活动或用力握拳活动，同时可予以中医推拿，以松解肌肉，缓解疲劳，以利活血通络。
护理措施 主要是维持各系统的生理功能；减轻疼痛和不适；预防术后并发症。
（1） 术后病人的卧位：麻醉未清醒前取侧卧或仰卧位，头偏向一侧。去枕平卧。
（2） 生命体征的观察：大手术后一般每15~30min测量脉搏、血压、呼吸一次，至少连续4次，直至生命体征平稳。后可改为每60min测量一次。小手术后可每1~2小时测量脉搏、呼吸、血压一次，平稳后可改为每4小时一次。体温一般为每2~4小时测量一次。
（3） 正常生理功能的维护
1）维持呼吸功能：保持呼吸道通畅，鼓励床上翻身、变换体位，鼓励其做深呼吸和咳嗽咳痰.。
2）维持有效循环血量和水电平衡：给与静脉补液。检查皮肤的温度、湿度和颜色，观察敷料渗血情况。
3）重建正常饮食和排便形态：术后饮食形态的恢复步骤由麻醉方法、手术的种类、病人的反应来决定。要鼓励病人及早恢复经口进食。
4）控制疼痛、增进舒适：麻醉作用过去之后，切口开始感觉疼痛，术后当天下午或晚上疼痛最为剧烈，24~48小时后痛感会逐渐减轻。切口痛与切口的大小、切口地部委、体位和情绪状态等因素有关。
控制疼痛的措施包括取合适体位、药物止痛和减轻焦虑，可用耳穴埋子特色疗法减轻疼痛。
使用药物止痛是术后24小时切口疼痛最有效的止痛措施。
止痛剂的作用时间因药物、剂量不同，以及病人的疼痛强度，对药物的吸收、转换和排泄能力的不同而异。
对执行的各种处理和操作向病人进行解释，教导病人自我处理疼痛的方法。
5）并发症地观察及预防
呼吸道并发症 ：肺不张、肺部感染、肺水肿、肺栓塞等。
呼吸道护理问题的主要相关因素；（1）有吸烟史。（2）术前有呼吸道感染。（3）术后有导致呼吸道感染的因素。（4）麻醉剂、气管内插管和氧气吸入导致支气管分泌物增多。（5）术后疼痛剧烈。（6）术后缺乏活动。（7）麻醉性止痛剂的应用。
呼吸道并发症的主要预防措施：（1）术前做好呼吸道准备。（2）术后协助病人早期活动，卧床病人做床上移动和翻身。（3）注意排痰（4）保持足够的水分摄入。（6）避免术中术后呕吐物误吸，防止继发感染。
切口并发症：切口感染和切口裂开。切口感染在手术后3-4天内最明显。主要表现为体温升高及切口局部变化。术后初期病人底于38℃的发热，较为常见，这是由于破坏组织的分解产物及局部渗液、渗血吸收后出现的反应，称为外科热或吸收热，不需处理。若术后3～4天体温恢复正常后再次出现的发热，应及时检查切口部位有无红、肿、热、痛和硬结或波动感。考虑切口感染可能。
切口并发症的主要相关因素：①病人体质差、慢性贫血、营养不良或是过度肥胖。②切口有血肿、死腔。③术后切口保护不良。④术后严重腹胀使腹壁切口张力增大。⑤缝合技术不佳。
三、围手术期疗效评价。
显效：无全身症状，切口干燥，愈合良好，疼痛基本消失，拍片内固定可靠，骨折对位对线好，无神经症状等。
有效：全身症状无或轻微，切口干燥，无渗出，疼痛缓解，拍片内固定可靠有效，骨折略有移位或成角，但不影响功能。
无效：全身症状明显，如发热等，切口感染，渗出，未愈合，拍片内固定失效，骨折移位明显或成角明显。
四、中医治疗难点及应对措施
难点：
术前术后止痛满意度：术前术后患处疼痛，西药只有止痛片或针剂，副作用大，且不易长期服用。
应对措施：
本病局部肿胀多不甚明显，多疼痛明显，可予以中药口服，加量延胡索等止痛药物。术前可予以中药自制剂外服，术后禁用，可予以耳穴埋子治疗。