血液透析临床检验.ppt

血液透析临床检验血液透析临床检验总纲总纲一、血透临床指标二、感控指标一、血透临床指标一、血透临床指标透析指征透析充分性评估透析并发症肾性贫血（Hb和TSAT）CKD-MBD病案一：病案一：何某某，女，43岁，2014年8月13日因“气促肢肿4月，加重3天”至我院急诊就诊。查体：双肺呼吸音清，双下肺可闻及散在湿罗音，未闻及干性啰音。心前区无隆起，心界向左下扩大，R：86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢中度浮肿。完善相关检查：血常规：Hb 50g/L，WBC 13.1210E9/L；急诊生化：血K+6.8mmol/L，CO2结合力12mmol/L，BUN 68.6mmol/L，Scr 1617mol/L；NT-proBNP35000pg/ml；血气分析：pH 7.012胸片：肺淤血并肺水肿，心脏增大，两侧胸腔少量积液，考虑心衰心脏彩超：EF 40%，心脏考虑高血压改变，左心泵血功能减退，轻中度二漏，轻度主漏既往慢性肾脏病史既往慢性肾脏病史临床意义临床意义体内毒素蓄积，体内毒素蓄积，尿毒症判断的标杆尿毒症判断的标杆病例特点病例特点肌酐、尿素氮高：肌酐、尿素氮高：Scr 1617mol/LBUN 68.6mmol/L高血钾高血钾:血K+6.8mmol/L酸中毒酸中毒：pH 7.012 CO2结合力12mmol/L少尿、水液潴留少尿、水液潴留：肺淤血并肺水肿，两侧胸腔积液；NT-proBNP35000pg/ml1.影响神经-肌肉系统兴奋性，早期表现为口周及四肢麻木，严重者累及呼吸肌，发生窒息2.2.心律失常，心脏骤停；心律失常，心脏骤停；3.腹痛、恶心、呕吐1 1.心脏系统：室性心律失常，心肌收缩力，血管扩张，血压；2.中枢抑制/呼吸中枢麻痹；3.骨骼系统：骨盐释放心衰心衰慢性肾衰竭透析指征慢性肾衰竭透析指征【一般指征】有尿毒症的临床表现，血清肌酐707.2umol/L，GFR10ml/min。【早期透析指征】肾衰竭进展迅速，全身状态明显恶化，有严重消化道症状，不能进食，营养不良；并发周围神经病变；红细胞压积在15%以下；糖尿病肾病，结缔组织病性肾病，妊娠、高龄及儿童患者，尽管血清肌酐未达以上指标，也应开始透析治疗。【紧急透析指征】药物不能控制的高血钾6.5mmol/L；水钠潴留、少尿、无尿、高度水肿伴有心力衰竭、肺水肿、高血压；代谢性酸中毒pH7.2；并发尿毒症性心包炎，消化道出血，中枢神经系统症状如神志恍惚、嗜睡、昏迷、抽搐或精神症状等。急性肾衰竭透析指征急性肾衰竭透析指征【透析指征】出现下列任何一种情况即可进行透析治疗：（一）血清肌酐354umol/L，或尿量0.3ml/（kg.h）持续24小时或无尿12小时以上。（二）高钾血症：血清钾6.5mmol/L。（三）血HCO3小于15mmol/L。（四）体液过多，如球结膜水肿、胸腔积液、心包积液、心音呈奔马律或中心静脉压升高；持续呕吐；烦躁或嗜睡。（五）败血症休克、多脏衰提倡肾脏支持治疗，即早期开始透析。【紧急透析指征】（一）严重高钾血症，血钾7.0mmol/L或有严重心律失常。（二）急性肺水肿，对利尿剂无反应。（三）严重代谢性酸中毒，血HCO313mmol/L。透析充分性评估透析充分性评估透析充分性评估透析充分性评估广义的透析充分性指患者通过透析治疗达到并维持较好的临床状态，包括血压和容量状态、营养、心功能、贫血、食欲、体力、电解质和酸碱平衡、生化质量等。狭义的透析充分性指标主要是透析对小分子溶质的清除，常以尿素为代表，即尿素清除指数Kt/V和尿素下降率（URR）。参考血液净化标准操作规程（2010版）【评价指标】临床综合指标临床综合指标：临床症状如食欲、体力等；体征如水肿、血压等；干体重的准确评价；血液生化指标如血肌酐、尿素氮、电解质、酸碱指标；营养指标包括血清白蛋白等；影像学检查如心脏超声波检查等。尿素清除指标尿素清除指标：URR、Kt/VKt/V 测定测定主要是根据尿素动力学模型，通过测定透析前后血尿素水平并计算得来，目前应用较广的是单室Kt/V（sp Kt/V）。sp Kt/V=-ln透后血尿素/透前血尿素0.008治疗时间43.5透后血尿素/透前血尿素（透后体重透前体重）/透后体重不同残肾功能和透析频率时不同残肾功能和透析频率时spKt/V最低要求最低要求透析次数（次透析次数（次/周）周）Kru2ml/min/1.73m2Kru2ml/min/1.73m22不推荐2.031.20.940.80.650.50.4血标本的留取血标本的留取（1）透前抽血1）动静脉内瘘者：于透析开始前从静脉端内瘘穿刺处直接抽血。2）深静脉置管者：于透前先抽取10血液并丢弃后，再抽血样送检。避免血液标本被肝素封管溶液等稀释。（2）透后抽血：为排除透析及透后尿素反弹等因素影响血尿素水平，要求在透析将结束时，采取如下抽血方法：1）方法1：首先设定超滤速度为0，然后减慢血流速度至50ml/min维持10秒钟，停止血泵，于20秒钟内从动脉端抽取血标本。或首先设定超滤速度为0，然后减慢血流速度至100ml/min，15-39秒钟后从动脉端抽取血标本。2）方法2：首先设定超滤速度为0，然后将透析液设置为旁路，血流仍以正常速度运转3-5min后，从血路管任何部位抽取血标本。参考血液净化标准操作规程（2010版）Kt/V监测频率：监测频率：对于透析稳定患者，建议至少每对于透析稳定患者，建议至少每3 3月评估月评估1 1次；对次；对于不稳定患者，建议于不稳定患者，建议每月评估评估1 1次。次。血液透析并发症血液透析并发症血液透析并发症一：肾性贫血血液透析并发症一：肾性贫血11610411023.3肾性贫血诊断标准：肾性贫血诊断标准：依据KDIGO 2012版发布的指南，肾性贫血定义为海平面地区年龄15岁的CKD患者，男性血红蛋白男性血红蛋白130g/L130g/L，女性血红蛋白女性血红蛋白120g/L120g/L，即可诊断。尽管纠正贫血能够给患者带来更好的心血管预后、更低的的住院率和死亡率、更高的生活质量、更好的运动耐力，KDIGO指南仍然将贫血纠正的目标值定为110110120g/L120g/L之间。维持性血液透析患者贫血主要原因：一、促红细胞生成素低反应性1 1、造血原料不足、造血原料不足2 2、微炎症状态、微炎症状态/感染感染3 3、继发性甲状旁腺功能亢进、继发性甲状旁腺功能亢进4 4、透析不充分与血液净化方式的选择、透析不充分与血液净化方式的选择5 5、其他、其他二、慢性失血 1 1、消化道长期慢性失血、消化道长期慢性失血 2 2、透析器失血（无肝素透析）、透析器失血（无肝素透析）3 3、女性月经过多失血、女性月经过多失血三、治疗因素（指南依从性）四、其他因素贫血评估贫血评估伴有贫血的CKD患者（无论年龄和CKD分期），初次评估贫血需包括以下检测（未分级）：全血细胞计数，其中包括Hb浓度、红细胞计数、白细胞计数和分类、血小板计数绝对网织红细胞计数血清铁蛋白水平血清转铁蛋白饱和度（TSAT）血清维生素B12和叶酸水平血红蛋白（血红蛋白（HbHb）监测频率：）监测频率：1、ESA治疗初始阶段，至少每个月监测1次Hb浓度。（未分级）2、CKD非透析期患者，ESA治疗维持阶段至少每3个月监测Hb浓度。3、CKD5D期患者，ESA治疗维持阶段至少每月监测Hb浓度。铁状态（铁蛋白和铁状态（铁蛋白和TSATTSAT）评估：）评估：1 1、靶目标值：、靶目标值：为达到EPO的最佳效果，根据2006年K/DOQI的建议：血液透析患者血清铁蛋白200g/L，且转铁蛋白饱和度（TSAT）20%。2 2、治疗时机：、治疗时机：存在以下情况时先补足铁再开始EPO治疗：血清铁蛋白100g/L；TSAT20%；低色素性红细胞占全部红细胞的比率10%。监测指标为TSAT和铁蛋白。注：对于血清血清铁蛋白注：对于血清血清铁蛋白500g/L500g/L的的CKDCKD患者，不推荐常规使用静患者，不推荐常规使用静脉补铁。脉补铁。ESA治疗时，至少每三个月评估铁状态（TSAT和铁蛋白)，包括决定已接受铁剂治疗的患者是否继续使用铁剂治疗。(未分级)初始或增加ESA剂量、体内血液丢失、静脉铁剂治疗后监测疗效和出现铁储备减少的情况时，需要更频繁的监测铁状态(TSAT和铁蛋白)。(未分级)铁状态监测频率铁状态监测频率慢性肾脏病慢性肾脏病-矿物质和骨代谢紊乱矿物质和骨代谢紊乱（Chronic Kidney DiseaseMineral and Bone Disorder,CKD-MBD）血液透析并发症二：血液透析并发症二：病案二病案二林某某，女，57岁，维持性血透患者，2006年2月10日首透。现透析方案：每周3次，每次4h。甲状旁腺ECT提示：1.甲状旁腺增大，摄取异常增高，符合功能亢进；2.未见功能亢进异位甲状旁腺征象；3.甲状腺密度减低，未除结节性甲状腺肿。排除手术绝对禁忌症，2014年10月30日我院大学城分院行甲状旁腺全切+自体移植术。定义定义CKD-MBD:是由于慢性肾脏病导致的矿物质及骨代谢异常综合征，是由于慢性肾脏病导致的矿物质及骨代谢异常综合征，临床上具有以下一项或多项表现：临床上具有以下一项或多项表现：钙、磷、钙、磷、PTHPTH或维生素或维生素D D代谢异常；代谢异常；骨转化、矿化、骨容骨转化、矿化、骨容 量、骨骼线性生长或骨强度的异常；量、骨骼线性生长或骨强度的异常；血管或其他软组织钙化。血管或其他软组织钙化。肾性骨营养不良肾性骨营养不良（Renal Osteodystrophy）：特指与特指与CKDCKD相关的骨病相关的骨病理学改变，包括纤维性骨炎、骨软化症、无动力性骨病和混合性骨病、理学改变，包括纤维性骨炎、骨软化症、无动力性骨病和混合性骨病、轻度骨损害等类型。轻度骨损害等类型。继发性甲状旁腺功能亢进症继发性甲状旁腺功能亢进症（Secondary hyperparathyroidism,SHPT）:指由于指由于CKD导致的甲状旁腺组织继发性增生导致的甲状旁腺组织继发性增生/腺瘤形成及血腺瘤形成及血清清PTH水平升高。钙磷代谢异常、活性维生素水平升高。钙磷代谢异常、活性维生素D缺乏、甲状旁腺细胞缺乏、甲状旁腺细胞钙敏感受体表达减少及骨对钙敏感受体表达减少及骨对PTH抵抗等均是其促发因素。抵抗等均是其促发因素。生化指标的监测生化指标的监测血血Ca血磷血磷iPTHALP25-(OH)D监测时机：监测时机：对于成人对于成人CKDCKD患者，推荐从患者，推荐从CKD3CKD3期开始监测血清钙、磷、期开始监测血清钙、磷、iPTHiPTH及碱性磷酸酶（及碱性磷酸酶（ALPALP）活性的水平，并建议检测）活性的水平，并建议检测25-25-羟维生素羟维生素D D水平水平。（1C1C）【参考参考KDIGO 2009KDIGO 2009版指南版指南】l钙的分布：钙的分布：99%以羟磷酸盐的形式沉积在骨；血清钙只占体内总钙的1%左右l血浆中钙的三种存在形式：血浆中钙的三种存在形式：与蛋白质结合：占47%，其中与白蛋白结合者为37%与阴离子结合：占10%，与磷酸、硫酸、枸橼酸等结合离子钙：约占血清总钙40%-50%，具有重要生理作用临床常规使用自动生化仪比色法检测血清总钙水平。低蛋白血症时，血清钙离子相对增加；此时，血清总钙值可能低估了离子钙的浓度。各项生化指标的说明各项生化指标的说明（一）血清钙（一）血清钙临床意义：临床意义：钙摄入不足骨骼对PTH脱钙作用抵抗活性维生素D缺乏CKD低钙血症低钙血症高转化性肾性骨病继发性甲旁亢死亡率增加【1】Am J Kidney Dis,2008.52(3):p.519-30.【2】Am Soc Nephrol,2004.15(8):p.2208-18.含钙磷结合剂活性维生素D及其类似物高钙透析液CKDCKD高钙血症高钙血症转移性钙化、死亡风险转移性钙化、死亡风险增加增加心肌和瓣心肌和瓣膜：膜：房室传导阻滞、心衰、心律失常等外周血管：外周血管：骨和软组织坏死、截肢皮肤血管：皮肤血管：尿毒症钙化性血管病肺：肺：限制性通气功能障碍、弥散障碍钙化性尿毒症动脉病变钙化性尿毒症动脉病变目标值：目标值：对于CKD3-5D期患者，建议血清校正钙水平维持在2.1-2.5mmol/L。（二）血清磷二）血清磷 l临床意义临床意义继发性甲旁亢矿物质和骨代谢异常心脏瓣膜、血管和软组织等转移性钙化死亡的独立危险因素根本原因：根本原因：肾脏对磷滤过下降高磷血症促进骨吸收增加骨吸收增加，磷进一步从骨骼释放药源性：药源性：应用活性维生素D及其类似物饮食饮食摄入过多磷CKD高磷血症高磷血症【1】Am Soc Nephrol,2004.15(8):p.2208-18.【2】Am J Kidney Dis,2011.58(5):p.826-34.【3】J Am Soc Nephrol,2009.20(2):p.381-7.目标值：目标值：结合KDIGO 2009版指南和KDOQI指南，推荐：CKD3-5期：建议血清磷维持在0.87-1.45mmol/L；CKD5D期：建议降低升高的血清磷水平，维持血清磷在1.13-1.78mmol/L。（三）甲状旁腺激素三）甲状旁腺激素 一种含84个氨基酸的多肽激素，在血循环中以四种形四种形式式存在：全段PTH(1-84 PTH)氨基端片段PTH中间段PTH羧基端片段PTHPTH检测的主要困难在于检测的主要困难在于片段片段PTH H的存在，尤其在的存在，尤其在CKDCKD患者中。目前实验室患者中。目前实验室常规使用的是常规使用的是二代二代PTHPTH检检测技术测技术，该法曾被认为只，该法曾被认为只检测全段检测全段PTH(iPTH)PTH(iPTH)。最。最近有研究显示，近有研究显示，iPTHiPTH测定测定包含包含1-84 PTH和和7-84 PTH两种片段，后者有减弱1-84 PTH升高血钙及增加尿磷排泄的作用。CKD5期患者1-84 PTH水平比iPTH检测值预测死亡的效果更好。【1】Clin Lab,2005.51(1-2):p.21-9.【2】Kidney Int,2001.60(4):p.1460-8.l临床意义：临床意义：iPTH升高升高钙磷代钙磷代谢紊乱谢紊乱促进骨转促进骨转运、骨纤运、骨纤维化和矿维化和矿化化血钙及软血钙及软组织钙化组织钙化增加心血增加心血管死亡率管死亡率和全因死和全因死亡率亡率过低过低【1】Kidney Int,2006.70(4):p.771-80.骨转运骨转运功能下功能下降降无动力无动力性骨病性骨病可能增可能增加死亡加死亡风险风险目标水平：目标水平：对对CKD3-5期非透析期患者期非透析期患者，最佳的iPTH水平目前尚不清楚。KDIGO2009版指南将CKD5期患者iPTH目标值定为参考值上限2-9倍。CKD 5D期患者期患者iPTH目目标值：标值：K/DOQI指南将目标值定为150-300pg/ml；然而，相关的文献报道，K/DOQI指南目标值并不能很好 地预测CKD 5D期患者的骨组织学改变。综合已有的研究，尚没有能够改变KDIGO指南推荐的关于CKD 5D期患者iPTH目标值更强有力的证据，即CKD 5D期期患者控制患者控制iPTH水平于正常值上限的水平于正常值上限的2-9倍倍。【1】Clin Nephrol,2008.70(4):p.296-305【2】Kidney Int,2008.73(6):p.771-7（四）碱性磷酸酶（四）碱性磷酸酶血清的ALP主要来源于肝脏和骨骼。在肝脏疾病和骨骼疾病时都会出现ALP升高。建议将总碱性磷酸酶（t-ALP）作为CKD-MBD诊断和评估的辅助手段。若数值偏高，则需要进一步查肝功能，以除外肝病对t-ALP的影响。（五）（五）25-25-羟维生素羟维生素D正常人群和CKD患者患者中，低25(OH)D水平均与死亡率升高相关。建议：定义15ng/ml为维生素D缺乏；15ng/ml且小于30ng/ml为维生素D不足。临床实践中，需根据患者基线水平和治疗方法决定检查的时间和频率CKD分期分期血磷血磷血钙血钙ALPiPTH25(OH)DCKD 1-2期期6-12月6-12月根据基线水平和CKD进展情况决定在有调节的情况下检测，根据基线水平和治疗干预措施决定CKD 3期期6-12月6-12月根据基线水平和CKD进展情况决定根据基线水平和治疗干预措施决定重复检查的频率（2C）CKD 4期期3-6月3-6月6-12月，如iPTH升高可增加频率6-12月CKD 5期期及及5D期期1-3月1-3月6-12月，如iPTH升高可增加频率3-6月监测频率监测频率Attention对于接受针对CKD-MBD治疗或已经出现血清生化检查异常的CKD患者，建议合理增加检测频率，从而监测病情变化趋势、疗效及药物不良反应。（证据未分级）CKD 5D期初始或大剂量活性维生素D及其类似物患者，建议第一月至少每2周监测一次血钙、血磷水平，以后每月一次。血iPTH水平每月监测一次至少持续3个月，以后每三月一次。行甲状旁腺切除术的患者，术后会出现“骨饥饿”现象。临床表现为PTX术后几个小时内，尤其是术后第1周，血钙明显降低，神经肌肉兴奋性增高，出现手足麻木及抽搐，严重时可出现心律失常或支气管发生窒息，故术后需要严密监测血钙值。术后至少3周监测血清钙，尤其在术后第1周内，每日监测血钙1-2次，1周后每周监测1次，1月后每月监测1次，根据血钙值调整补钙方案，保持血钙1.8mmol/L。需要注意的问题和原则需要注意的问题和原则1、对于CKD 3-5期患者，需根据生化指标的变化趋势变化趋势以及对CKD-MBD相关评估结果综合考虑综合考虑，而非单个实验室检测结果来制定治疗策略。（1C）2、对于CKD 3-5期患者，建议分别对血清钙和磷的水平进行评估分别对血清钙和磷的水平进行评估，指导临床治疗，而不以钙磷乘积的结果指导临床。（2D）3、生化指标和激素水平的检测值会随着检测方法、样本来源（血浆或血清）、昼夜变化及操作规范的不同而发生变化。因此，在CKD3-5期患者的实验室检查报告中，推荐临床实验室要告知临床医生实际使用的检测方法，并报告检测方推荐临床实验室要告知临床医生实际使用的检测方法，并报告检测方法、样本来源及操作规范中的任何变化法、样本来源及操作规范中的任何变化，以协助临床医师对生化检查结果做出合理的解读。（1B）二、感控指标及透析用水质控二、感控指标及透析用水质控1、透析用水的水质监控纯水的pH 应维持在5 7 的正常范围。细菌培养应每月1 次，要求细菌数 200 cfu/ml；采样部位为反渗水输水管路的末端。内毒素检测至少每3 个月1 次，要求内毒素 2 EU/ml；采样部位同上。化学污染物情况至少每年测定1 次，软水硬度及游离氯、反渗水pH检测至少每周进行1 次，透析用水必须符合中华人民共和国医药业标准血液透析和相关治疗用水（YY0572-2005）的要求，并参考2008 年AAMI 标准透析液取样检测透析液取样检测反渗水取样国外透析用水细菌和内毒素标准国外透析用水细菌和内毒素标准 细细 菌菌 内毒素内毒素 (CFUCFUmLmL）(EU/mL)(EU/mL)美国美国AAMI 2004AAMI 2004 200 2 200 2 日本日本19951995 N.S N.S N.S N.S （透析液）（透析液）100100 0.25 0.25 瑞典瑞典 1997 100 0.251997 100 0.25 德国德国1993 2001993 200 N.SN.S 透析用水必须符合中华人民共和国医药卫业标准血液透析相关治疗用水（YY0572-2005）的要求，并参考2008年AAMI标准。血液净化标准操作规程血液净化标准操作规程SOPSOP 浓缩透析液和透析粉剂有注册证和合格证浓缩透析液和透析粉剂有注册证和合格证 透析液的配制需遵循透析液配置规程透析液的配制需遵循透析液配置规程 有适宜的过滤装置。有适宜的过滤装置。容器须每日消毒、控干容器须每日消毒、控干 定期进行透析液质量监测定期进行透析液质量监测 每月进行透析液细菌培养每月进行透析液细菌培养200 cfu/ml200 cfu/ml 每季度测定透析液内毒素每季度测定透析液内毒素2 EU/ml2 EU/ml 使用中的浓缩液应避免污染使用中的浓缩液应避免污染 2.血透室感控常规检查内容定期检查传染病病毒标志物工作人员定期检测乙肝、丙肝标志物空气、物表、手卫生监测透析用水、透析液监测1.1 SOP关于病毒标志物监测新入血液透析患者要进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感染的相关检查对于HBV抗原/HCV抗体阳性患者应进一步行HBV-DNA/HCV-RNA及肝功能检测对长期血透患者应至少每6个月复查乙肝和丙肝病毒标志，每年复查梅毒和HIV感染指标建立患者档案，保留原始记录，登记检查结果对于血液透析患者存在不能解释的肝脏转氨酶异常升高时应进行HBV-DNA和HCV-RNA定量检查如患者在透析过程中出现乙肝、丙肝阳性，应立即对密切接触者进行乙肝、丙肝标志物检测对于暴露于乙肝或丙肝怀疑可能感染的患者，如病毒检测阴性，其后1-3月应重复检测病毒标志物对于HBsAg、HBsAb、及HBcAb均阴性的患者建议给予乙肝疫苗接种定期检测传染性疾病病原微生物标志物筛查人群 时间备注(1)新入院透析病人 0、3、3、6(2)外院新转入病人 0、3、3、6 （包括中途转外院，后再返院透析病人）(3)输血的透析病人 3、3、6(4)其他维持性血透病人 60：入院一开始即筛查3：筛查时间距离上次筛查时间（或输血时间）为3个月6：筛查时间距离上次筛查时间（或输血时间）为6个月或每6个月复查1次常规筛查指标：乙肝两对半、常规筛查指标：乙肝两对半、HCVHCV HCVHCV抗体、梅毒抗体、抗体、梅毒抗体、HIVHIVHIVHIV抗体、抗体、肝功酶肝功酶(ALT(ALT(ALT(ALT、AST)AST)附加筛查指标：附加筛查指标：HBV HBV-DNADNA、HCV-RNAHCV-RNA、TPPATPPA3 3、空气及物表、手卫生监控、空气及物表、手卫生监控每月监测工作人员手表面及物表面细菌数每月监测治疗区空气中细菌数项目合格标准物品表面消毒效果10 cfu/cm2空气消毒要求500 cfu/cm3医务人员手10 cfu/cm2GB15982-1995GB15982-1995对对类环境的要求类环境的要求手卫生1、透析室内设置洗手池，大小适中，易于清洁，应采用感应式流动水洗手。2、安装感应式洗手液出液器，专人每周清洁容器，每周更换新洗手液。3、治疗车上备速干手消毒剂。4、每月监测手表面细菌数，要求细菌数10 cfu/cm2谢谢聆听！谢谢聆听！