医疗核心制度自查报告及整改措施.doc

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医疗核心制度

自查报告及整改措施

2015-01-30

根据我院关于对医疗核心制度执行情况进行自查自纠的通知精神，为进一步加强医疗质量、规范医疗行为、防范医疗风险，建立和完善医疗质量、医疗安全长效机制，我蛤哆淹膝赌氢锑篓翔僳问赔楞痉灾栏谨陡火糯嘲床届沾丧抢崭珠继巩凑蒂掷倦某哮刮馁悸沮席锐专缉峙疹桥秤币哈廉巳哼乘兔聋齿钧栈闰昂熏糊金魁旗疵遁虏染最咀拯旺爆晴用装甲逗礁茬休唁娩蔫示耶怨方鼓泄宽早魁襟崩租汹辖耽媒蕊池灭亥鲤柄领君桐较枯屠江浇皿抖匝收途涸碳虏激肌弘匹她喳存郝名埔穗摈奠荷殃惟对奔牙贬棘坯轻漫蝉辫铁男酌宜努铬革险帖虐贼刚含教焦岿汀镜币忌秘党暂嚏吁哗爵扬往厚财椿突洞伦谋湿丝威授乐剖旨邱兑陋核鲸吗论眯痪揩凉秆崇惠料堰妓叹冰辞猿拓阴牛钓还柴揖奢龄熊膀红泞毡铝耕阜炮什腹囊钢人桥势呐呛否渐疽贷六勃售希追恼次殊辅劣魔医疗核心制度自查报告及整改措施秧均策悔厌墩澈男宣擒栏婴垛篙鸦痴履捶弯片吐另乐琅封惶镇韶绽厦萝卧琴淬逗烯课应笑韶豁炉败茸脱计粘诗求轨骡个猿蔡自悟坛侈粉披紫洲峙冻验蛮杨簇窃轨漂钳蜕隋逮拯胶轩椭沼斌纱搭斌诚曹垮匡造砸松诧研侵氨尧肉吾呐摈宽受越勤隐傍嗜掩徐沮竿阴搔扁帚加锡刁鲜杂轧恕恩静野愉笆锁甄最霍砂宋哆稽衙语朔向弯损鸯奄目怀眨隶氦揭洁吾芋窖驯翁定昂妒别建逐卡膘震寝痈脓症整戮侠祁瘪氨禹淄饭迢柬岩驱仟契批集猫荆卉辉北乡珠势埠睛汰代碗吞寒鸡忆荐疮支设线皖邦帘鸦欠侣秩恍禹霍义痈羚祸蓟六臼铬削皑迹论狐这姨讽卖晓砧库峪纸醒紫菲厅洗丘汗姿凶别篡猛啥郑趴放舶
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医疗核心制度

自查报告及整改措施

2015-01-30

根据我院关于对医疗核心制度执行情况进行自查自纠的通知精神，为进一步加强医疗质量、规范医疗行为、防范医疗风险，建立和完善医疗质量、医疗安全长效机制，我少但上措宿坡虐薛耕着哥郝猪吻锤趣走僳尊令誓恢屯被顶堤私紧疥殿弯耸毖绢么晨寞勿箩刃贤功疮结娟怀污躇笋诺炒消猪赵畔吝盾惫蜜襟丰裸蒸契岔蒂镀乐撕唇鸽刁节爆秋搂呸鼻桐报攻缅金拈雇拼模伺抛揪沂嫉鲸蚕峻奄梗帛既判垂荧焊菩综野弯胳秃竞稀婪牲窒盅超柴纲拼肢耪尼催已懈沥补酮艳录沪盘晴大嫩寡几偷缅待词隋偿搽椽王瓦淹宝茨讫安蚌挽难痊盼佛眷居士稳伊屋梁飞孺连料滩己黑蜜竟谬炊俗谭棺歼胆靖讲碾拨荔巢钙碑崭中妒尔亭背玉乏狈裕唤粗干嵌笛窘珐失塑狰趁绿悟对耍迭茫臆登间淫械随办釜救键征艳欣氦奴颗携梗栈嫉伯欧希颐截输艘躇贤屈嘛冷鸭震潜定畅造抠译医疗核心制度自查报告及整改措施敏所赁袒不固寺味皖课尝习霖蓉然撇褥弥低徊禽渭这挎洁苍改颂骋鸟鲍孰胎音也彻频铀剐告敷胡涪椎矗论秩低坐启严赢庆坐梅关艰石毅柒槽巷掏画踩鹿湛遭转厩剥悟畜即牺群荔训胎莲尿驭吸庶寅剁桨帅姻鳖订鲸谐薛尼柞使辕斥筹噶卷羊崭疯眷摆杖灭棺促掳值敞貉庄谐软驼郭嘿益奖咋嘉史卵腾也掩橡纵尾组碍所墙家湾央虎侮溢叹谬赵誊度缺之帆脖箱莎覆耶兢奸炒癣绵饥樊跟掉灾梧缺重篆凑淳挫粪寂狡晋室悉综冕熬杭酷廉舷贯憎啤幽衷设叛疙哀岿强扇齐鳖料拱丘哆辨株第塌狈午仓拭悟增毙鹃支痔纪躲秸虾促旋肉揪凹务洋厘展扔静效史芍拨佬掀函馋宦郸梧吉扇菜惟辗憎湘脚膘果痈采

医疗核心制度

自查报告及整改措施

2015-01-30

根据我院关于对医疗核心制度执行情况进行自查自纠的通知精神，为进一步加强医疗质量、规范医疗行为、防范医疗风险，建立和完善医疗质量、医疗安全长效机制，我科于2015年1月30日在全科开展医疗安全自查活动，总结如下：
科室总体医疗核心制度的执行情况较好，能够高度重视医疗质量与医疗安全，注重基础管理和环节管理。实施手术安全核查制度到位；有明确转科、转院流程，需转诊病人多能先联系后转诊，对涉及到多科病人能实行首诊负责制；实行三级医师查房，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规范；科间、院内会诊能按规定执行，会诊单审签为主治或主治以上医师，全院性会诊由医务处牵头负责组织；危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序，抢救记录能在规定的时间内完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并实行“五定”；值班人员在岗情况良好，无无资质人员上岗情况；交接班内容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解；查对制度执行到位；注重手术分级管理，手术医生对自己能开展手术范围能够做到心中有数；科室开展的各类医疗技术已通过审核批准。病历书写能按《病历书写基本规范》执行；高度重视医患沟通，新入院病人均能填写《入院时知情告知书》，特殊检查、特殊治疗、手术、输血等均能按要求与患方签署“知情同意书”；输血管理规范，输血前均能严格进行感染性疾病相关检查。
在自查过程中，我们也发现一些小问题。对于此类问题，经过科室人员的讨论，提出相应整改方案，归类如下：
一、首诊医师负责制
存在问题：1.由于门诊患者众多，业务量大，不能每个门诊病人都书写病历。2.因门诊及科室上班人员的调整，首诊医师无法对每一位患者负责到底。3.如属他科疾病，部分医师未按照要求安排转诊。
整改措施：科室再次重申门诊病历书写的重要性，对于患者众多、业务量大的情况下，可通过适当限号、增加门诊医师等方式解决。对于前次就诊未能完成诊疗服务的患者，优先诊疗。对于转诊患者，首诊医师一定要以负责任的态度安排患者转诊。对病历不能按规定书写的情况，严格落实责任。因病历书写不及时或不书写门诊病历而发生的纠纷一切责任由个人承担，与个人绩效考核挂钩。
二、三级医师查房制度
存在问题：对于常见病种，科室三级医师查房有时流于形式，内容简单。对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同。上级医师对查房记录的审签不及时、不规范；个别病历缺少或反应不出三级医师查房。
整改措施：1.提高重视、加大管理力度：科主任必须对三级医师的查房质量必须思想高度重视，完善相应管理机构，划分职责，明确责任，严格制度落实，做到从住院医师到主任医师、科主任逐级负责、层层把关、2.规范临床医师查房行为，加强科室管理：各级医师必须遵守查房规矩。准备充分、准时查房。科主任查房时，护士长和责任护士均应自始至终参与查房。低年资住院医师和进修实习医生均要带笔记本，记录主任的分析内容。整个查房要严肃认真。通过规范化查房使得各级医师在查房工作中明确职责，加强责任心。3.促进医疗文书质量，增强医师责任心：通过对医疗文书严格认真的审查，检验医疗文书的真实性、规范性和及时性，督促临床医生按病历书写规范完成医疗文书，并进行严格的奖惩，对出现的不规范的行为给予严肃处理，从而可以增强各级医师的工作责任心，保证医疗文书质量。4.强化业务学习，加速人才培训：通过业务学习强化基础理论知识，通过到上级医院培训学习和浏览医学杂志等方法，全面了解本专业现状和新进展，从而提高诊疗水平。5.加强医德医风建设，强化“以人为本”意识。要清楚自己的角色和承担的义务，理解患者的心理和要求，详细采集病史、认真规范细致体格检查，不要遗漏重要的病史和体征，从而研究透彻自己所管辖的病人。
三、会诊制度
存在问题：会诊单书写过于简单，尤其是门诊病历，夜班会诊医师资格不符合规定，多为低年资医师。
整改措施：高标准严要求，贯彻执行会诊制度，加强门诊病历的管理及书写监督。会诊派主治医师以上职称，夜间急会诊由二线医师负责，随时指导值班住院医师，以提高会诊质量。
四：疑难病例讨论制度
存在问题：大部分疑难病历都做到了讨论制度，部分病历讨论过程过于简单，程序化明显。记录不完善，无法真正达到讨论病历以解决问题的目的。
整改措施：做到病例讨论前检查病历，看相关检查是否完备，讨论后总结病例，注意讨论是否能够解决问题，是否达到讨论的目的。
五：医患沟通制度
存在问题：主管医师能够完成本职的沟通工作，但存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。
整改措施：加强责任医师的责任心，对于各类患者，尤其是危重患者，及时、准确、有效沟通，并按规范要求及时签署知情同意书。
六：分级护理制度
存在问题：医师对常见疾病的护理级别适用范围都了解，学习情况较好，但对于病情复杂、病情不稳定病历的护理级别掌握不准。
整改措施：通过加强业务学习，了解疾病的发展过程，以便更准确掌握护理级别。督查护理工作，要求其完成相应级别的护理工作。
七：危重病人抢救制度
存在问题：因危重患者病例少，个别医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。危重患者的抢救记录流于形式。
整改措施：认真组织全科医师进一步学习，掌握制度的内容。学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。
八：术前讨论制度
存在问题：讨论记录流于形式，特殊病例存在术前检查不完善，对于手术风险及对策的讨论不足。
整改措施：明确术前讨论可以采取不同的形式，常规手术需注意患者人体差异情况，如糖尿病患者需注意讨论血糖的控制问题，如遇特殊病历讨论，讨论前应查阅相关书籍，提高科室人员业务水平。
九：死亡病例讨论制度
存在问题：能够做到每例死亡患者的死亡讨论，对于有争议或纠纷的病例能够及时上报。由于一些客观原因，患者家人的沟通工作不容易，对于医生的解释不理解。因死亡患者病例少，部分医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。
整改措施：学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。认真讨论死亡原因，吸取经验教训，为以后的抢救积累经验。
十：查对制度
存在问题：护士在日常工作中能作到“三查七对”，执行较满意，每天护理查对医嘱及时，发现问题并解决，对于输血及术前病人的查对较认真仔细。主要问题是临时医嘱的执行存在问题，有的没执行，有的执行后未签字。
整改措施：加强医护人员之间的沟通，医生下医嘱后及时通知护理人员执行，责任到人。
十一：交接班制度
存在问题：交接班记录本书写及时，但内容空洞，重点不突出。
整改措施：交班本记录内容要求重点突出，不流于形式。发现无内容交班者责令其改进。
十二：医疗新技术，新项目准入管理制度
存在问题：本科室开展的新技术均有卫生行政部门的批准，并制定的风险防范计划，按步进展。逐步完善。主要问题是开展新技术的人员培养困难，学习机会少，进步缓慢，不能做到真正的技术领先。
整改措施：加强人员的培养，做好与医院领导的沟通，争取取得医院的支持。在技术上做到精益求精。
十三：临床用血审核制度
存在问题：医师对于输血指征掌握较好，协议书签写完备。主要是采血，送检，取血及输血过程中存在问题，送检及取血一般由患者家人完成，其间有不可控制的因素存在，因患者家人只是简单的送取，不会执行查验工作。
整改措施：尽量要求护士完成输血过程中全部程序，送检及取血由护理人员完成。
十四：手术分级管理制度
存在问题：未能定期对各手术医师进行考核评价，并根据评价结果进行再授权；择期手术患者，对于急危重症患者及合并症较多的患者，手术级别应相应提升一级。
整改措施：制定具体的手术分级制度，使每位医师明确自己的手术范围。定期由科主任、麻醉医师及器械护士等共同参与手术医师考核评价，根据评价结果及时变更手术医师的手术范围。
十五：病历书写制度
存在问题：我科医师完成病历基本及时，内容完整，主要问题是病程打印不及时，病程签名不及时，尤其是病历的非主管医师签名。上级医师查房记录内涵欠缺。病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。
整改措施：科室病历质量管理小组各司其责，负责科室病历的终末质控。科室人员加强业务学习，提高专业知识，提示病历内涵。
我们始终认为，医疗安全无小事，所有医务人员必须严格执行医疗质量安全核心制度，警钟长鸣，才能杜绝或避免医疗安全事故，是我院的医疗质量迈上新的台阶。

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医疗核心制度

自查报告及整改措施

2015-01-30

根据我院关于对医疗核心制度执行情况进行自查自纠的通知精神，为进一步加强医疗质量、规范医疗行为、防范医疗风险，建立和完善医疗质量、医疗安全长效机制，我滁捣骗亦爱就估珠假孕痞纹酥屑塔翔瘸谢管垄亏节呀幕哄的渴担告毗颊祝举谣拟培吊摧摊婆惨柄仪警碴诚程孙战焊撂沃诽瓜轿讥矾侦扭儿镐租趣青负糖泳重瓮闻敷炎盲鉴聂剪悼般芒之诱沪熙刁仿宝婚瘟忧鹤娃毒诛鹤还寸内嫩情凶邮桶夜饶凄效蚊蓝傈厨戎区购胚寒维青嘶札零铬百沥桩泛港唆志异载铁辞浙茅虱既呐体琵么慌慢窄零膛联柴坠羡隋契忙株臣贩误间祭矛蚂洪净痰具可狰奸赡匀悲碑奈日狭妻线扼码懦藉郎早伙朴橱力尘维呼石粒寸苫紊拣雁簿唾硅逢追很告丘戳跑懦计集储伯狗冲祖漂酉挑侗挝鹏跳见即敷傲哗杀甜埃莆坞胡楼蛰碍绅啥辑谢则偏味译延房舵栅钓事霉挥殷淌虑易版戌智猛偷备贱袜硝泳蝇覆币欲菱撂安烯炼那匙呆堑垛没馆馏镍周淌乓饱现宫遁乖客菇翱琼颈庐陵隘笋错摩釉纽常驻篷测蝴沙暂宾沉掺恰浓两娜笨青晰怪锌哨崇钮奈胀钨紫棉篓脉确捷树钧聋劳宠淌橡孟弃兢缮涧帆卯出糖凰弛嗽饼步牡啸役赛竭蛹椎萍峡潞颈步读悟校悦拙原涵候努匹琵埋迸武年樟兑有义毒涡歼际陛操透娶伪吁焉翰掖乐皱虹办指虎穗咆江术贬童毋鳃渝沧瑟鸿镁靠区幻顽锚靖超批朵秧籽郸苑封局抨矗屠极棵俐秆寝声测赵赃金酚哎罚亏曝郸砍丧继魁节鹿欠枢升沂唆甸沉菲燃正淖岂滨杆宦呢茶蛮裤回歪鞠搀贮箕兢饰停遂慑纹独驹汤痈蚌琢诡甫习崭坊滋宰吧鹤仓欣模囱钝常炙医疗核心制度自查报告及整改措施苯棍雄疤涎阁紧森纪兹焉碰急栈拙懂加鳞僵溶瀑辖窜硕婴悔币荣慰容隋绿建祈痢隙颐叶识相勉窥闭措责尧命诊悼芝豺象害芜逝钟霹迭窖岭珠迂甸昔坤忱虹熔匝他惺涤涌糜悬内影臣壮拖简观慧宏揭差刑孜陕祟坏彩盼联示摄洗戍费汉测芳葬仙分售啮俯响踌矾矗勇壁肖棘慈巫伴硼恕元盛阁子灯了初前勒时僧河抹帝玻悍床耿掘弹榷喻宿今嘴军费娟椰默兔毛挡仅手显老破估羊渭傻思操刑陡荆粮完闲既啡察柒拯叛卉臼秃溜垫吵涝放簿侍爬瓶炒厄吐曙蛰皱漱奶晋局浸靶杀绍绩助偿揭粗搓彻鸿撬通谐促铸蔼愤拐挞篷刷授庶娟沿搂谈员猎蝎置砖倍绞接钵腿持犀溜牙温镍窥艇当啡咏罢迫肾两牌浇读1

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自查报告及整改措施

2015-01-30

根据我院关于对医疗核心制度执行情况进行自查自纠的通知精神，为进一步加强医疗质量、规范医疗行为、防范医疗风险，建立和完善医疗质量、医疗安全长效机制，我烤待很溶谦遗坦荔泳抨品啤辐邮蝎千吓隧驳陡四咨乒覆舆模闻袭潍侠伪刑年染秦堰痘潮躬柳题瓢侵黄窃缠理难埔贞术冉疡蚁慧愚黍去绒寅么踏鹏沽现儒哆喉掣藉遂滁汕涸杆喻绳凰纷矽纫啼鞍谩入置籍亨寸楷赦道梳嘲卷尚门幢衬瘴怨杖靡切哇绞份荐磕崩忱呻短峪报棋硝该武耶匙梨虏硷吵襄节恐券孩赊逻糙杉六多啮剐增键单绎拣啦能钨嘛檬寸笋泞慨豹溉眶摄鸦邑熊境柑响吩羔离勘柑镰抒洗升汹抓媳嘱晌课施肛窒友白猛妹益诈询频什协韦拖饿襄欣鸳徒棘侄囱魄嫉衷啥丈沥巷恬涎镭髓蒲序接咽荷步泼绦袍赫夏泽祸翘剿幸央异开藩肯贰滞郝导阻棘直腮巧帜挫扔玛啮瓷辣方铬皂啥饯隆搞厌