3111医院感染管理制度.doc
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1、医院感染管理制度(一)医院消毒灭菌制度 1医疗器械的清洗:非特殊感染病人用后的器械先在流动水下冲洗去除血污,再由供应室回收集中清洗。 2医疗器械的消毒与灭菌:根据物品性能选用物理或化学方法消毒或灭菌,消毒首选物理方法,不能用物理方法消毒的方可选用化学方法。手术器械等耐热、耐湿物品灭菌首选压力蒸汽灭菌;不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物品等可选用环氧乙烷等低温灭菌;油、粉、膏等首选干热灭菌;软式内窥镜选用2戊二醛浸泡消或灭菌,也可选用有效的医用灭菌器进行灭菌处理。3、使用化学消毒剂时必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响消毒灭菌效果的因素等,配制时注意有效浓度并按要求进行监测。4、保
2、持病房的空气流通,加强开窗通风,必要时开启抽风设施。可用空气消毒机或紫外线灯管进行空气消毒,空气消毒机的使用按说明书要求进行;紫外线灯管照射每次应消毒1小时。用紫外线灯进行物体表面消毒时,离被消毒物品表面距离不宜超过lm,消毒有效区域为灯管周围15m一2m,每次照射时间应1h。5、一般诊疗用品的消毒:51接触未破损皮肤的一般诊疗用品如血压计袖带、听诊器随时保持清洁,有污染时用洗涤剂和水清洁;血压计袖带被血液、体液污染时用有效氯为500mgL浸泡30min后再清洗干净,晾干备用。52听诊器在清洁的基础上用75酒精擦拭消毒。53体温表每次用后应在清洁的基础上用有效氯为1 000mgL含氯消毒剂浸泡
3、30min后,清水冲洗干净,清洁干燥保存备用。54接触未破损粘膜的用品如扩阴器、开口器、舌钳、压舌板等,用后先清洗去污,用高压蒸气灭菌后清洁干燥密封保存备用。可使用一次性物品。55通过管道间接与浅表体腔粘膜接触的器具如氧气湿化瓶、呼吸机和麻醉机的螺纹管、氧气面罩、麻醉口罩、吸引器、引流瓶等,由供应室回收进行清洗、消毒、烘干备用。56喉镜、呼吸囊每次用后应清洁,再用含碘消毒液消毒及75酒精擦拭消毒,清洁干燥封闭保存备用;感染病人用后用2戊二醛擦拭消毒后30min再用清水擦净,清洁干燥封闭保存备用,防止再次污染。6、特殊病原菌污染物品的消毒灭菌:遇分枝杆菌、炭疽菌、气性坏疽杆菌、肝炎病毒、HIV病
4、毒、多重耐药菌等感染的病人污染的用品,用双层医疗废物收集袋密封后做好标识,放入专用回收箱由供应室回收处理。7、接触病人的仪器设备用后先用清水擦净,再用75 %酒精进行表面擦拭消毒。8、病人用后的运输工具如平车、轮椅、担架等用500mgL有效氯的含氯消毒液擦拭消毒。如被血液、体液、排泄物等污染,用有效氯为1 000mgL的含氯消毒液适量倒在污染处浸泡30min后,再清洗或擦拭干净。备用的运输工具每周清洁一次。9、病人餐具和卫生洁具的清洁消毒:91婴幼儿奶瓶、奶嘴、盛奶器等清洗干净后,煮沸消毒,煮沸时间从水沸腾时算起,不得少于1 5min,干燥贮存,24小时更换。要求清洁、干爽、无油腻、无污垢,不
5、得检出大肠菌群及致病菌。92病人餐具个人专用,用后清洗干净,晾干,自己保管。传染病人的餐具用有效氯为l 000mgL的含氯消毒液浸泡30min后,用清水洗净,保存备用。93痰杯一次性使用,用后按医疗废物管理制度有关规定处理。94便盆的消毒: 941用毕倒掉粪尿,有污垢时用清洁剂去污,清水冲净后,浸泡于有效氯为 l 000mgL含氯消毒剂内30min后取出冲洗干净,晾干保存备用。 942个人专用的便器,每次用毕倒掉粪尿,刷洗干净继续使用,每周消毒2次,浸泡于有效氯为l 000mgL含氯消毒剂内30min后取出冲洗干净,晾干保存备用。 943传染病人的便器,按传染病的要求处理粪尿后倒入厕所,便器用
6、有效氯为2000mgL的含氯消毒液浸泡30min后,取出后用清洁剂刷洗干净,再浸泡于有效氯为l 000mgL含氯消毒剂内30min后,取出后冲洗干净备,消毒剂每日更换1次。 944共用坐式便器或坐厕的消毒:每日用有效氯为500mgL含氯消毒液抹洗坐板及盖板,便器外表面用清水冲洗干净。1 0清洁卫生用物的消毒: 用于治疗室、换药室、办公室、病房等不同区域的卫生工具应分开使用, 标记,抹布、地拖和桶写上名称并以颜色作为标识(绿色用于治疗室;红色用于病房;蓝色用于感染区域;白色用于办公室),各区卫生工具不得混用。 1 01擦床头柜小毛巾用清水湿式小毛巾一床一巾一用一换。用后的小毛巾在有效氯为250m
7、gL的含氯消毒液中浸泡消毒30min,清洗干净,晾干备用。 1 02各种抹布使用后,用有效氯为500mgL的含氯液浸泡30min,再用清水洗净,晾干备用。 1 03拖把:应做好明显标记,严格分区使用。一般病房、办公室、治疗室、换药室、走廊每次用后清水冲洗,向下悬挂晾干备用。地面有血液、分泌物、排泄物时,先用1000mgL有效氯的含氯消毒液适量倒在污染地面,再用拖把拖干净,地拖用后用有效氯为l 000mgL的含氯消毒液浸泡30min,再清洗干净,晾干备用。传染病区地拖用后应先用l 000mgL有效氯的含氯消毒液浸泡30min,再用水清洗干净,向下悬挂晾干备用。11、医院地面的清洁消毒:地面无明显
8、污染情况下,通常采用清水或清洁剂湿式拖地,每日 2次,禁用干抹干扫。地面受到病原菌污染时及传染病区地面,采用有效氯为1000mgL的含氯消毒液拖地或喷洒地面。结核病人及烈性传染病病原体污染的表面用有效氯为2000mgL的含氯消毒液消毒30分钟。12、医院各种物体表面及台面的消毒:治疗室、注射室、换药室、化验室的各种物表及台面等每日用有效氯为500mgL的含氯消毒剂擦拭消毒,随时保持清洁。13、病房内各类用品表面的消毒:病房内用品如桌、椅、凳、床头柜等表面一般情况下用清水湿抹布擦拭,每日2次;当室内用品表面受到病原体污染时,用有效氯为500mgL的含氯消毒剂擦拭消毒处理,并随时保持清洁。14、其
9、它表面的消毒:门把手、水龙头、门窗、洗手池、卫生间、便池等物品一般情况下每天用清水擦抹刷洗处理,保持清洁。病历夹每周用清水清洁一次。当受到病原微生物污染时用有效氯为500mgL的含氯消毒液擦拭消毒。15、床单位的消毒:病床、床垫、枕芯、毛毯、棉被、床单,采用紫外线灯管消毒或日光曝晒6h。有条件时可用床单位消毒机按使用说明进行消毒。16、消毒灭菌的注意事项:161任何物品在消毒灭菌前均应清洗干净。162清洗可采用流动水冲洗,清洁剂去污;管道可采用多酶清洗剂浸泡,再流动水冲洗干净,再浸泡在相应的消毒剂中浸泡消毒或灭菌。163使用的消毒剂应严格检测其浓度,在有效期内使用,确保消毒灭菌效果。164消毒
10、灭菌后的医疗用品必须保持干燥,封闭保存,避免保存过程中再污染,一旦发现有污染应根据需要再次进行消毒或灭菌。(二)普通病房医院感染管理制度1、医务人员上班时间要穿工作服,进行无菌操作时必须戴口罩、帽子,严格执行医院感染管理的各项规章制度。2、建立临床医院感染管理小组,履行相应职责,按要求报告医院感染发病情况,对监测发现的各种潜在感染因素及时采取控制措施。3、患者的安置原则应为感染病人与非感染病人分开,同类感染病人相对集中,特殊感染病人单独安置。4、房要定时通风换气,保持室内空气清新,病床要湿式清扫,一床一扫套一用一消毒,病人床头柜一柜一抹布,用后消毒。床、床架、椅每日清洁,抹布专用。地面每日用清
11、水湿拖2次,禁止用干抹干扫,随时保持地面清洁。 5一般病人的被服、床单、被套每周更换1次,必要时随时更换。换下来的被服应定点放置及清点。有传染病可疑患者的棉被、枕芯等应用紫外线在不同角度进行照射或甲醛薰蒸或其它方法消毒,病人出院、转科或死亡后,床单元必须进行终末消毒。6按要求对有关项目(如紫外线、空气细菌、使用中消毒液等)进行监测,对不合格者应及时查找原因并及时解决。7弯盘、治疗碗、药杯、体温计等使用后立即按要求进行消毒处理。各种仪器设备、卫生材料等用后应清洁和消毒处理,清洁、整齐保存备用。8被脓、血与排泄物污染的布类应常规消毒后再洗涤,特殊细菌污染的布类应与洗衣部联系,密封后注明“污染”字样
12、送洗衣部单独处理或焚烧。9垃圾用塑料袋收集封闭运送;医疗废物与生活垃圾应分开收集和运送,医疗废物按医疗废物管理制要求进行处理。1 0治疗室、换药室、病房、办公室等区域的卫生工具要专用,清洁用具应定点放置,有明显标记并定时消毒。病人便盆一用一消毒或使用一次性。(三)换药室医院感染管理制度1保持换药室环境整洁,空气清新,每天紫外线空气消毒2次,每次60分钟,有空气消毒机的每天开启消毒机4小时,每月空气培养一次。2进行换药操作时,室内人员尽量少走动,严禁无关人员进入换药室。3进入换药室的工作人员必须穿工作服,戴好口罩、帽子,操作前剪指甲,操作前严格洗手,必要时用手快速消毒液消毒手。4操作时应严格遵守
13、无菌操作规程,凡接触伤口的物品均应无菌。换药所用的溶液、开瓶后应标明开启时间,超过24小时不得使用。5根据伤口情况及感染程度,先换清洁伤口,后换感染伤口,换药时,换下的敷料等物品应分别放于污物桶内,不可随地乱扔,每日清倒,污物桶每周消毒两次。6遇有特殊细菌感染(如气性坏疽等)及高度耐药菌株感染的伤口换药时,应按要求进行隔离。工作人员必须做好个人防护,防止溅污自身;尽量使用一次性换药器械,用后按医疗废物管理要求处理。非一次性器械用后先消毒,再清洗和灭菌处理。7做好个人防护。接触所有人血液、体液和分泌物时应戴手套。严格洗手制度,每换药一个病人,均应在流水下用肥皂洗手,严重感染的病人换药后,应用肥皂
14、水洗手再用快速消毒液消毒双手。8保持换药台、治疗盘整洁,有污染时应及时清洁消毒。9凡供病人换药使用的搁手、脚支撑架等,接触病人的一面应有隔离屏障,每日用有效氯为500mgL的含氯消毒液擦拭消毒,有污染时应及时消毒10、各类废弃物按要求进行分类收集,密封运送焚烧处理。(四)治疗室医院感染管理制度1、室内布局合理,清洁区、污染区分区明确,标志清楚。医务人员进入室内,应衣帽整洁,严格执行无菌操作规程。2、室内一切物品定点放置,无菌物品有专柜放置,无菌物品柜清洁无尘,按消毒日期先后放置有序,无过期无菌物品存放。每天由护士负责检查,护士长、护理部、医院感染管理科不定期抽查,确保无菌物品在有效期内使用。3
15、、无菌物品必须一人一用一灭菌。常用无菌敷料罐及无菌器械盒、棉技,一经打开,必须注明开启时间,使用时间不得超过24小时,污染时随时更换。4、抽出的药液、开启的静脉用无菌液体须注明时间,超过4小时后不得使用;各种溶媒开启后超过24小时不得使用。5、碘酒、酒精应密闭保存,每天更换一次,容器每周更换2次(清洗后灭菌)。安尔碘开瓶后应标明开启日期,有效期为一周。6、治疗车上物品应摆放有序,上层为清洁区,下层为污染区;进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂或抹手消毒小毛巾。7、各科治疗室的冰箱只能作为存放药品及制冰使用,冰箱内严禁放置私人用物,冰箱每周清洁一次。8、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口
16、、感染伤口、隔离伤口依次进行,特殊感染伤口(如炭疽、气性坏疽、破伤风等)应就地(诊室或病室)严格隔离,处置后进行严格终末消毒,不得进入换药室。所有器械按要求单独浸泡消毒后清洗灭菌,感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内双层密封,做好标记,及时收集焚烧处理。9、污物与污敷料分别放在污物桶内,每日清洁消毒污物桶。特殊细菌感染的病人的污敷料用黄色双袋包装并做好标识焚烧处理。10、每天进行日常清洁,每周进行大清扫消毒一次,每天进行空气消毒1次,按要求定期作各项监测。(五)手术室医院感染管理制度1、手术室的布局应符合功能流程合理和洁污区域分开的原则,各区域应有明显的标志,区域间避免交叉污染。2、手术室内应
17、设无菌手术间、一般手术间和隔离手术间,每一手术间限置一张手术台。感染手术与非感染手术,应严格分别安排在不同的手术间进行。3医务人员在手术操作过程中应当遵循以下基本要求: 31在手术室的工作人员和实施手术的医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程。进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋帽、口罩。 32穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动。手术人员行手术刷手后只能触及无菌物品和无菌区域。 33医务人员不能在手术者背后传递器械、用物,坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械、物品应当视为污染。在无菌区内只允许使用无菌物品,若对物品的无菌性有怀疑,应当视其为污染。 34患
18、有上呼吸道感染或者其他传染病的工作人员应当限制进入手术区工作。 35手术结束后,医务人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品应当放入指定位置后方可离开手术室。 36手术室的门在手术过程中应当关闭,尽量减少人员的出入。4严格控制参观人员,参观手术者必须经手术室同意后才能入室参观,参观要严格遵守手术室的参观制度,进入手术清洁区必须更换手术室专用鞋帽、口罩、着装符合手术室要求,临时外出者需穿外出衣及更换室外鞋。参加手术的医务人员及参观人员不得随意到其它手术间走动。如巡回护士发现有权予以制止。5手术间内严格区分无菌区与非无菌区,物品摆放整齐,保持清洁无灰尘,无血迹,私人物品一律不准携入。因抢救借出的物品无论
19、用否,均需再消毒后方可使用。6手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到灭菌要求。使用无菌物品和器械时应当检查外包装的完整性和灭菌有效日期,包装不合格或超过灭菌有效期限的物品不得使用。手术中使用的各种物品必须一人一份,不得外借,避免交叉感染。7术中切除的坏死组织、污染物(液)等应封闭,从污物道送出手术室,用过的各种废弃物及各种敷料全部装入黄色收集袋内密封,并做好标记,收专人回收焚烧处理8严格执行卫生、消毒制度。每日开始手术前和手术结束后进行湿式擦拭清洁,包括消毒手术间的墙、地面和各种设施、仪器设备等表面,墙体表面的擦拭高度为2.5M。手术间内需要接台手术时,应用消毒液擦拭物体表面及地面、墙面
20、后方可进行接台手术。未经清洁、消毒的手术间不得连续使用。9小件物品或消耗品进入手术间前应拆外包装;大件物品或仪器应用清水擦试后进入手术间。1 0每月按要求进行各项监测,包括空气、消毒液、医务人员手面、灭菌物品及灭菌器的监测。11、接送病人的平车定期消毒,车轮应每次清洁,车上物品保持清洁,接送隔离病人的平车应专车专用,用后严格消毒。室内仪器、设备每天工作结束,采用75酒棉擦拭按钮、施钮、把手等接触部位。每周一次擦拭仪器、设备的外表面。每周用清水对手术间的墙面、天花、地面等湿式擦拭清洁一次。12、手术结束后用清水拖刷手术间地面一遍,拖布专用,用后须放在清洗间存放;如发现地胶板有细小纹裂,起泡即告知
21、维修部。13、对患有传染病的病人进行手术时,严格按照标准预防原则并根据致病微生物的传播途径采取相应的隔离措施,加强医务人员的防护和手术后物品、环境的消毒,具体按1 314进行。14、手术产生的废弃物按医疗废物管理条例及有关规定进行分类、处理。(六)手术室无菌物品的保存和隔离制度1、手术室应设有无菌敷料室,专为存放无菌物品,所有物品均注明消毒、灭菌日期。2、高压灭菌的物品,可存放7天,过期则不可再用,应重新灭菌。3、煮沸消毒和化学消毒的物品,存放时间只限24小时。4、已打开包皮的物品和容器等,只限24小时内存放手术间使用,不可再放回无菌敷料室。5、无菌敷料室应每日擦拭框架和地面12次,定期消毒,
22、定期作空气培养,细菌总数不得超过200个m。,以免污染无菌物品。6、无菌敷料室应专人负责,物品充足可靠,打开的肠线浸泡于75酒精中,30分钟后使用。7、每月无菌物品监测一次,要求灭菌合格率达1 00。8、对特殊患者污染的敷料、器械,按有关要求处理。(七)特殊感染手术的医院感染管理制度 特殊感染一般是指破伤风、气性坏疽等革兰氏阴性厌氧芽胞菌的感染,对乙型肝炎、丙型肝炎感染的患者进行手术,也需要实施隔离技术操作。1、手术通知单上必须注明隔离种类和感染诊断。2、设专用隔离手术间,应位于远离其他手术间,而距手术室入口较近处。室内设备力求简单、实用。3、参加手术人员要明确分工,避免混乱。手术器具如手术衣
23、、帽、口罩等使用后应单独用胶袋包好并注明感染类别,送洗衣部消毒后再清洗、灭菌(应尽量使用一次性物品);室内人员应尽量减少外出。手术完毕后工作人员应特别注意手部的清洁消毒。4、运送患者的平车应铺一条大单,将患者整个包裹起来,手术后应尽快将其送回隔离病房,途中避免不必要的停留。用过的大单装入黄色胶袋并注明特殊感染标记,运送洗衣部消毒、清洗,必要时还应进行灭菌处理。5手术后对手术间的环境和用过的物品必须进行严格的清洁、消毒和灭菌。 51凡手术患者接触过的或用过的器皿、台面、地面均应用含氯消毒剂洗刷、擦拭或浸泡消毒后再处理。 52对重复使用的布类物品用黄色胶袋密封并做好标识,送洗衣部消毒、清洗。 53
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