3111医院感染管理制度.doc

医院感染管理制度

(一)医院消毒灭菌制度
1．医疗器械的清洗：非特殊感染病人用后的器械先在流动水下冲洗去除血污，再由供应室回收集中清洗。
2．医疗器械的消毒与灭菌：根据物品性能选用物理或化学方法消毒或灭菌，消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选用化学方法。手术器械等耐热、耐湿物品灭菌首选压力蒸汽灭菌；不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物品等可选用环氧乙烷等低温灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌；软式内窥镜选用2％戊二醛浸泡消或灭菌，也可选用有效的医用灭菌器进行灭菌处理。
3、使用化学消毒剂时必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响消毒灭菌效果的因素等，配制时注意有效浓度并按要求进行监测。
4、保持病房的空气流通，加强开窗通风，必要时开启抽风设施。可用空气消毒机或紫外线灯管进行空气消毒，空气消毒机的使用按说明书要求进行；紫外线灯管照射每次应消毒1小时。用紫外线灯进行物体表面消毒时，离被消毒物品表面距离不宜超过lm，消毒有效区域为灯管周围1．5m一2m，每次照射时间应1h。
5、一般诊疗用品的消毒：
5．1接触未破损皮肤的一般诊疗用品如血压计袖带、听诊器随时保持清洁，有污染时用洗涤剂和水清洁；血压计袖带被血液、体液污染时用有效氯为500mg／L浸泡30min后再清洗干净，晾干备用。
5．2听诊器在清洁的基础上用75％酒精擦拭消毒。
5．3体温表每次用后应在清洁的基础上用有效氯为1 000mg／L含氯消毒剂浸泡30min后，清水冲洗干净，清洁干燥保存备用。
5．4接触未破损粘膜的用品如扩阴器、开口器、舌钳、压舌板等，用后先清洗去污，用高压蒸气灭菌后清洁干燥密封保存备用。可使用一次性物品。
5．5通过管道间接与浅表体腔粘膜接触的器具如氧气湿化瓶、呼吸机和麻醉机的螺纹管、氧气面罩、麻醉口罩、吸引器、引流瓶等，由供应室回收进行清洗、消毒、烘干备用。
5．6喉镜、呼吸囊每次用后应清洁，再用含碘消毒液消毒及75％酒精擦拭消毒，清洁干燥封闭保存备用；感染病人用后用2％戊二醛擦拭消毒后30min再用清水擦净，清洁干燥封闭保存备用，防止再次污染。
6、特殊病原菌污染物品的消毒灭菌：遇分枝杆菌、炭疽菌、气性坏疽杆菌、肝炎病毒、HIV病毒、多重耐药菌等感染的病人污染的用品，用双层医疗废物收集袋密封后做好标识，放入专用回收箱由供应室回收处理。
7、接触病人的仪器设备用后先用清水擦净，再用75 %酒精进行表面擦拭消毒。
8、病人用后的运输工具如平车、轮椅、担架等用500mg／L有效氯的含氯消毒液擦拭消毒。如被血液、体液、排泄物等污染，用有效氯为1 000mg／L的含氯消毒液适量倒在污染处浸泡30min后，再清洗或擦拭干净。备用的运输工具每周清洁一次。
9、病人餐具和卫生洁具的清洁消毒：
9．1婴幼儿奶瓶、奶嘴、盛奶器等清洗干净后，煮沸消毒，煮沸时间从水沸腾时算起，不得少于1 5min，干燥贮存，24小时更换。要求清洁、干爽、无油腻、无污垢，不得检出大肠菌群及致病菌。
9．2病人餐具个人专用，用后清洗干净，晾干，自己保管。传染病人的餐具用有效氯为l 000mg／L的含氯消毒液浸泡30min后，用清水洗净，保存备用。
9．3痰杯一次性使用，用后按《医疗废物管理制度》有关规定处理。
9．4便盆的消毒：
9．4．1用毕倒掉粪尿，有污垢时用清洁剂去污，清水冲净后，浸泡于有效氯为 l 000mg／L含氯消毒剂内30min后取出冲洗干净，晾干保存备用。
9．4．2个人专用的便器，每次用毕倒掉粪尿，刷洗干净继续使用，每周消毒2次，浸泡于有效氯为l 000mg／L含氯消毒剂内30min后取出冲洗干净，晾干保存备用。
9．4．3传染病人的便器，按传染病的要求处理粪尿后倒入厕所，便器用有效氯为2000mg／L的含氯消毒液浸泡30min后，取出后用清洁剂刷洗干净，再浸泡于有效氯为l 000mg／L含氯消毒剂内30min后，取出后冲洗干净备，消毒剂每日更换1次。
9．4．4共用坐式便器或坐厕的消毒：每日用有效氯为500mg／L含氯消毒液抹洗坐板及盖板，便器外表面用清水冲洗干净。
1 0．清洁卫生用物的消毒：
用于治疗室、换药室、办公室、病房等不同区域的卫生工具应分开使用，
标记，抹布、地拖和桶写上名称并以颜色作为标识(绿色用于治疗室；红色用于病房；蓝色用于感染区域；白色用于办公室)，各区卫生工具不得混用。
1 0．1擦床头柜小毛巾用清水湿式小毛巾一床一巾一用一换。用后的小毛巾在有效氯为250mg／L的含氯消毒液中浸泡消毒30min，清洗干净，晾干备用。
1 0．2各种抹布使用后，用有效氯为500mg／L的含氯液浸泡30min，再用清水洗净，晾干备用。
1 0．3拖把：应做好明显标记，严格分区使用。一般病房、办公室、治疗室、换药室、走廊每次用后清水冲洗，向下悬挂晾干备用。地面有血液、分泌物、排泄物时，先用1000mg／L有效氯的含氯消毒液适量倒在污染地面，再用拖把拖干净，地拖用后用有效氯为l 000mg／L的含氯消毒液浸泡30min，再清洗干净，晾干备用。传染病区地拖用后应先用l 000mg／L有效氯的含氯消毒液浸泡30min，再用水清洗干净，向下悬挂晾干备用。
11、医院地面的清洁消毒：地面无明显污染情况下，通常采用清水或清洁剂湿式拖地，每日 2次，禁用干抹干扫。地面受到病原菌污染时及传染病区地面，采用有效氯为1000mg／L的含氯消毒液拖地或喷洒地面。结核病人及烈性传染病病原体污染的表面用有效氯为2000mg／L的含氯消毒液消毒30分钟。
12、医院各种物体表面及台面的消毒：治疗室、注射室、换药室、化验室的各种物表及台面等每日用有效氯为500mg／L的含氯消毒剂擦拭消毒，随时保持清洁。
13、病房内各类用品表面的消毒：病房内用品如桌、椅、凳、床头柜等表面一般情况下用清水湿抹布擦拭，每日2次；当室内用品表面受到病原体污染时，用有效氯为500mg／L的含氯消毒剂擦拭消毒处理，并随时保持清洁。
14、其它表面的消毒：门把手、水龙头、门窗、洗手池、卫生间、便池等物品一般情况下每天用清水擦抹刷洗处理，保持清洁。病历夹每周用清水清洁一次。当受到病原微生物污染时用有效氯为500mg／L的含氯消毒液擦拭消毒。
15、床单位的消毒：病床、床垫、枕芯、毛毯、棉被、床单，采用紫外线灯管消毒或日光曝晒6h。有条件时可用床单位消毒机按使用说明进行消毒。
16、消毒灭菌的注意事项：
16．1任何物品在消毒灭菌前均应清洗干净。
16．2清洗可采用流动水冲洗，清洁剂去污；管道可采用多酶清洗剂浸泡，再流动水冲洗干净，再浸泡在相应的消毒剂中浸泡消毒或灭菌。
16．3使用的消毒剂应严格检测其浓度，在有效期内使用，确保消毒灭菌效果。
16．4消毒灭菌后的医疗用品必须保持干燥，封闭保存，避免保存过程中再污染，一旦发现有污染应根据需要再次进行消毒或灭菌。
（二）普通病房医院感染管理制度
1、医务人员上班时间要穿工作服，进行无菌操作时必须戴口罩、帽子，严格执行医院感染管理的各项规章制度。
2、建立临床医院感染管理小组，履行相应职责，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种潜在感染因素及时采取控制措施。
3、患者的安置原则应为感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。
4、房要定时通风换气，保持室内空气清新，病床要湿式清扫，一床一扫套一用一消毒，病人床头柜一柜一抹布，用后消毒。床、床架、椅每日清洁，抹布专用。地面每日用清水湿拖2次，禁止用干抹干扫，随时保持地面清洁。
5．一般病人的被服、床单、被套每周更换1次，必要时随时更换。换下来的被服应定点放置及清点。有传染病可疑患者的棉被、枕芯等应用紫外线在不同角度进行照射或甲醛薰蒸或其它方法消毒，病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒。
6．按要求对有关项目(如紫外线、空气细菌、使用中消毒液等)进行监测，对不合格者应及时查找原因并及时解决。
7．弯盘、治疗碗、药杯、体温计等使用后立即按要求进行消毒处理。各种仪器设备、卫生材料等用后应清洁和消毒处理，清洁、整齐保存备用。
8．被脓、血与排泄物污染的布类应常规消毒后再洗涤，特殊细菌污染的布类应与洗衣部联系，密封后注明“污染”字样送洗衣部单独处理或焚烧。
9．垃圾用塑料袋收集封闭运送；医疗废物与生活垃圾应分开收集和运送，医疗废物按《医疗废物管理制》要求进行处理。
1 0．治疗室、换药室、病房、办公室等区域的卫生工具要专用，清洁用具应定点放置，有明显标记并定时消毒。病人便盆一用一消毒或使用一次性。
(三)换药室医院感染管理制度
1．保持换药室环境整洁，空气清新，每天紫外线空气消毒2次，每次60分钟，有空气消毒机的每天开启消毒机4小时，每月空气培养一次。
2．进行换药操作时，室内人员尽量少走动，严禁无关人员进入换药室。
3．进入换药室的工作人员必须穿工作服，戴好口罩、帽子，操作前剪指甲，操作前严格洗手，必要时用手快速消毒液消毒手。
4．操作时应严格遵守无菌操作规程，凡接触伤口的物品均应无菌。换药所用的溶液、开瓶后应标明开启时间，超过24小时不得使用。
5．根据伤口情况及感染程度，先换清洁伤口，后换感染伤口，换药时，换下的敷料等物品应分别放于污物桶内，不可随地乱扔，每日清倒，污物桶每周消毒两次。
6．遇有特殊细菌感染(如气性坏疽等)及高度耐药菌株感染的伤口换药时，应按要求进行隔离。工作人员必须做好个人防护，防止溅污自身；尽量使用一次性换药器械，用后按医疗废物管理要求处理。非一次性器械用后先消毒，再清洗和灭菌处理。
7．做好个人防护。接触所有人血液、体液和分泌物时应戴手套。严格洗手制度，每换药一个病人，均应在流水下用肥皂洗手，严重感染的病人换药后，应用肥皂水洗手再用快速消毒液消毒双手。
8．保持换药台、治疗盘整洁，有污染时应及时清洁消毒。
9．凡供病人换药使用的搁手、脚支撑架等，接触病人的一面应有隔离屏障，每日用有效氯为500mg／L的含氯消毒液擦拭消毒，有污染时应及时消毒
10、各类废弃物按要求进行分类收集，密封运送焚烧处理。
（四）治疗室医院感染管理制度
1、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。医务人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌操作规程。
2、室内一切物品定点放置，无菌物品有专柜放置，无菌物品柜清洁无尘，按消毒日期先后放置有序，无过期无菌物品存放。每天由护士负责检查，护士长、护理部、医院感染管理科不定期抽查，确保无菌物品在有效期内使用。
3、无菌物品必须一人一用一灭菌。常用无菌敷料罐及无菌器械盒、棉技，一经打开，必须注明开启时间，使用时间不得超过24小时，污染时随时更换。
4、抽出的药液、开启的静脉用无菌液体须注明时间，超过4小时后不得使用；各种溶媒开启后超过24小时不得使用。
5、碘酒、酒精应密闭保存，每天更换一次，容器每周更换2次(清洗后灭菌)。安尔碘开瓶后应标明开启日期，有效期为一周。
6、治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂或抹手消毒小毛巾。
7、各科治疗室的冰箱只能作为存放药品及制冰使用，冰箱内严禁放置私人用物，冰箱每周清洁一次。
8、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口(如炭疽、气性坏疽、破伤风等)应就地(诊室或病室)严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室。所有器械按要求单独浸泡消毒后清洗灭菌，感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内双层密封，做好标记，及时收集焚烧处理。
9、污物与污敷料分别放在污物桶内，每日清洁消毒污物桶。特殊细菌感染的病人的污敷料用黄色双袋包装并做好标识焚烧处理。
10、每天进行日常清洁，每周进行大清扫消毒一次，每天进行空气消毒1次，按要求定期作各项监测。
（五）手术室医院感染管理制度
1、手术室的布局应符合功能流程合理和洁污区域分开的原则，各区域应有明显的标志，区域间避免交叉污染。
2、手术室内应设无菌手术间、一般手术间和隔离手术间，每一手术间限置一张手术台。感染手术与非感染手术，应严格分别安排在不同的手术间进行。
3．医务人员在手术操作过程中应当遵循以下基本要求：
3．1在手术室的工作人员和实施手术的医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程。进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋帽、口罩。
3．2穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动。手术人员行手术刷手后只能触及无菌物品和无菌区域。
3．3医务人员不能在手术者背后传递器械、用物，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械、物品应当视为污染。在无菌区内只允许使用无菌物品，若对物品的无菌性有怀疑，应当视其为污染。
3．4患有上呼吸道感染或者其他传染病的工作人员应当限制进入手术区工作。
3．5手术结束后，医务人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品应当放入指定位置后方可离开手术室。
3．6手术室的门在手术过程中应当关闭，尽量减少人员的出入。
4．严格控制参观人员，参观手术者必须经手术室同意后才能入室参观，参观要严格遵守手术室的参观制度，进入手术清洁区必须更换手术室专用鞋帽、口罩、着装符合手术室要求，临时外出者需穿外出衣及更换室外鞋。参加手术的医务人员及参观人员不得随意到其它手术间走动。如巡回护士发现有权予以制止。
5．手术间内严格区分无菌区与非无菌区，物品摆放整齐，保持清洁无灰尘，无血迹，私人物品一律不准携入。因抢救借出的物品无论用否，均需再消毒后方可使用。
6．手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到灭菌要求。使用无菌物品和器械时应当检查外包装的完整性和灭菌有效日期，包装不合格或超过灭菌有效期限的物品不得使用。手术中使用的各种物品必须一人一份，不得外借，避免交叉感染。
7．术中切除的坏死组织、污染物(液)等应封闭，从污物道送出手术室，用过的各种废弃物及各种敷料全部装入黄色收集袋内密封，并做好标记，收专人回收焚烧处理
8．严格执行卫生、消毒制度。每日开始手术前和手术结束后进行湿式擦拭清洁，包括消毒手术间的墙、地面和各种设施、仪器设备等表面，墙体表面的擦拭高度为2.5M。手术间内需要接台手术时，应用消毒液擦拭物体表面及地面、墙面后方可进行接台手术。未经清洁、消毒的手术间不得连续使用。
9．小件物品或消耗品进入手术间前应拆外包装；大件物品或仪器应用清水擦试后进入手术间。
1 0．每月按要求进行各项监测，包括空气、消毒液、医务人员手面、灭菌物品及灭菌器的监测。
11、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁，接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。室内仪器、设备每天工作结束，采用75％酒棉擦拭按钮、施钮、把手等接触部位。每周一次擦拭仪器、设备的外表面。每周用清水对手术间的墙面、天花、地面等湿式擦拭清洁一次。
12、手术结束后用清水拖刷手术间地面一遍，拖布专用，用后须放在清洗间存放；如发现地胶板有细小纹裂，起泡即告知维修部。
13、对患有传染病的病人进行手术时，严格按照标准预防原则并根据致病微生物的传播途径采取相应的隔离措施，加强医务人员的防护和手术后物品、环境的消毒，具体按1 3．14进行。
14、手术产生的废弃物按《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。
（六）手术室无菌物品的保存和隔离制度
1、手术室应设有无菌敷料室，专为存放无菌物品，所有物品均注明消毒、灭菌日期。
2、高压灭菌的物品，可存放7天，过期则不可再用，应重新灭菌。
3、煮沸消毒和化学消毒的物品，存放时间只限24小时。
4、已打开包皮的物品和容器等，只限24小时内存放手术间使用，不可再放回无菌敷料室。
5、无菌敷料室应每日擦拭框架和地面1—2次，定期消毒，定期作空气培养，细菌总数不得超过200个／m。，以免污染无菌物品。
6、无菌敷料室应专人负责，物品充足可靠，打开的肠线浸泡于75％酒精中，30分钟后使用。
7、每月无菌物品监测一次，要求灭菌合格率达1 00％。
8、对特殊患者污染的敷料、器械，按有关要求处理。
（七）特殊感染手术的医院感染管理制度
特殊感染一般是指破伤风、气性坏疽等革兰氏阴性厌氧芽胞菌的感染，对乙型肝炎、丙型肝炎感染的患者进行手术，也需要实施隔离技术操作。
1、手术通知单上必须注明隔离种类和感染诊断。
2、设专用隔离手术间，应位于远离其他手术间，而距手术室入口较近处。室内设备力求简单、实用。
3、参加手术人员要明确分工，避免混乱。手术器具如手术衣、帽、口罩等使用后应单独用胶袋包好并注明感染类别，送洗衣部消毒后再清洗、灭菌(应尽量使用一次性物品)；室内人员应尽量减少外出。手术完毕后工作人员应特别注意手部的清洁消毒。
4、运送患者的平车应铺一条大单，将患者整个包裹起来，手术后应尽快将其送回隔离病房，途中避免不必要的停留。用过的大单装入黄色胶袋并注明特殊感染标记，运送洗衣部消毒、清洗，必要时还应进行灭菌处理。
5．手术后对手术间的环境和用过的物品必须进行严格的清洁、消毒和灭菌。
5．1凡手术患者接触过的或用过的器皿、台面、地面均应用含氯消毒剂洗刷、擦拭或浸泡消毒后再处理。
5．2对重复使用的布类物品用黄色胶袋密封并做好标识，送洗衣部消毒、清洗。
5．3所用过的一次性物品及废弃物应分类用黄色双层包装密封，专人收集焚烧处理。
5．4手术台、推车、仪器等设备均应消毒处理。
5．5若接受手术者为肝炎患者，而医护人员在手术中某处不慎被刺伤，术后应报告医院感染管理部门并注射高效价乙肝免疫球蛋白，以阻断感染。
(八)产房的医院感染管理制度
1．产房周围环境必须清洁，无污染源，与母婴室和新生儿室相邻近，相对独立，便于管理。产房布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区；区域之间标志明确，无菌区内设置正常分娩室、隔离分娩室，无菌物品存放间，清洁区内设刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室，污染区内设置更衣室，产妇接收区、车辆转换处、污物间。
2．产房入口处设有过渡清洁区，工作人员进入产房必须穿产房专用衣、戴口罩、帽、换专用拖鞋，(固定人员有专用鞋，外来人员穿公用拖鞋，不得穿拖鞋出产房，拖鞋每日刷洗一次。非产房工作人员未经允许不得进入产房，工作人员有事外出产房要穿外出衣，工作人员不得在产房分娩室内进餐。
3．产房须保持清洁卫生，室内空气洁净，定时通风换气，每日空气消毒2次。
4．无菌物品与非无菌物品严格分开放置，包布清洁无破洞；无菌物品要按消毒有效期的先后放置使用。产房各种器械及消毒物品一般不得外借，一用一灭菌。
5．每个产妇分娩后，产床用含氯消毒剂抹擦，及时更换枕套，中单、胶单。用过的器械送供应室清洗灭菌处理。
6．对患有或疑似传染病的产妇(如肝炎、性病等)，应隔离待产及分娩，按隔离技术规程护理和助产，所有物品要先消毒，再清洗和灭菌处理。布类敷料做好标记送洗衣部按传染病方法清洗，房间应严格进行终末消毒处理。
7．磅称要用垫布，一人一布，如不用垫布，则应每次称后用消毒液抹擦，新生儿床每日要更换床单和用消毒液抹擦。
8．对产生的医疗废物分类收集，严格按照《医疗废物管理制度》进行处理。（九）新生儿室医院感染管理制度
1、新生儿病房相对独立，布局合理，分新生儿室、重症监护新生儿室，隔离新生儿室、奶室、沐浴室、治疗室等，区域之间严格管理，室内温度应维持在22～24~C,湿度5 5％～60％，外墙应设立双层窗户，新生儿床与床之间应保持有足够大的空间。
2、入病房处应设洗手设施和更衣室，工作人员入室前要更换专用衣、拖鞋、戴口罩、帽和洗手；离开时脱下专用衣。工作人员必保持个人清洁卫生，不留长指甲，不涂指甲，非必要的个人用物不应带入新生儿室。
3、严格探视制度，非新生儿室人员不得随意进入。原则上不准家属进入，即使在病情需要时，一次也只能进一人，并要穿隔离衣，换室内拖鞋后方可入室。感染流行期严禁探视。
4、新生儿应有沐浴设备，浴室注意通风，室温保持在26～28。C，浴水温度以38～4 0。C为宜，相对湿度不超过70％，以防细菌繁殖。
5、新生儿每日一洗澡，做到一人一巾一用一消毒，脐部用7 5％酒精消毒并保持干燥，婴儿用眼药水、油膏应一婴一用，避免交叉使用，禁用粉扑。婴儿衣物均应高压消毒。磅称使用后消毒液擦拭。
6、蓝光箱、温箱、抢救台等每天清洁消毒，使用后的雾化器、吸氧面罩、呼吸机管道、显化瓶等必须进行彻底消毒，干燥清洁保存，防止二次污染。
7、配奶间应设有专门洗刷奶具的水池及专用冰箱、奶具存放柜、配奶台、电煮锅和紫外线灯等必要设备。室内应严格划分清洁区与污染区，两者不得交驻使用。
8、新生儿隔离室的一切物品、器具必须固定专用，特殊感染器具用后先单独消毒，再清洗和消毒灭菌处理。用过的布类物品均须单独包装并做好标记，送洗衣部消毒后清洗。废弃物品应单独放置焚烧。
9、对产生的医疗废物分类收集，严格按照《医疗废物管理制度》进行处理。
（十）门、急诊医院感染管理制度
1、 急诊科、儿科门诊与普通门诊分开，自成体系，相对独立，设单独出入口和隔离诊室，并建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者应指定隔离诊治，并就地进行消毒。
2、 传染门诊、肝炎、肠道门诊等应做到诊室、人员、器械固定。
3、各类候诊室、诊室坚持每日开窗通风换气，每次至少分钟，地面每日拖扫至少2次，
并随时保持清洁。每周用含氯消毒剂抹擦物体表面一次。
4、各诊室要有专用流水洗手设备，并备有手消毒设施。
5．各诊室的压舌板浸泡液每天更换，压舌板每天清洗，送供应室消毒或使用一次性压舌板。
(十一)口腔科医院感染管理制度
1．口腔科布局合理，区分清洁区和污染区，诊疗区与器械清洗、消毒分室进行。保持口腔科诊室及周围环境、工作台面清洁和空气流通。
2．各种物品分类放置整齐无灰尘，保持工作台面、治疗室台面的整洁。牙科综合治疗台及其配套设施每治疗完一个病人及时清理、消毒操作台面，每天工作结束后应对诊室进行终末消毒。
3．医务人员工作期间应保持衣物整洁，遵守无菌操作规程，严格执行标准防护，做好双向防护。进行口腔诊疗操作时，应当戴口罩、帽子和防护镜，接触分泌物时必须戴手套，每治疗一个病人应当更换一付手套并洗手或手消毒。每次操作前后应当严洗手或手消毒。
4．器械的消毒灭菌应按‘‘去污染一清洗一干燥一养护一消毒灭菌”的程序进行，特殊感染的病人用后的器械应先单独消毒再按以上程序进行消毒灭菌处理。
4．1进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须一人一用一消毒或灭菌。凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械如牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等，使用前必须达到灭菌。凡接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械如口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒。
4．2凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，先用有效氯为500mg／L的含氯消毒剂喷雾消毒后，再送技工室操作。
5．无菌物品、麻药等应注明开启日期与时间，现开现用。无菌物品开启后使用时间不得超过24小时，麻药开启后使用时间不得超过4小时，尽量使用小包装。裸露灭菌的器械、敷料存放于无菌容器内使用，一经打开使用有效期不超过4小时。一次性无菌物品的保管及使用符合要求。
6．牙科手机等器械使用后先去污染，再进行超声波清洗擦干后包装，用快速灭菌炉进行灭菌，扩大针，车针用后立即用流动水冲洗，用超声波加酶清洗后灭菌。
7．每天工作结束后，应清洗吸水系统，并吸入浓度为l 000mg／L含氯消毒液进行吸水管道的消毒。
8、无菌物品均要注明名称、灭菌日期、失效期、炉次、炉号、包外有灭菌指示胶带，包内有化学指示卡。
9、做好各类灭菌器的效能监测工作，每炉做好工艺监测，每包化学监测，预真空快速灭菌炉每月做B—D试验一次，每月生物监测，灭菌器维修后进行生物监测，合格后方可使用。
10、做好消毒隔离及卫生学监测工作，诊室、无菌间每月空气监测一次，灭菌物品抽样做细菌培养，物表、工作人员手面每月抽查一次做细菌培养。
11、化学消毒剂有浓度监测(戊二醛每周监测、含氯消毒剂每天监测)，每月进行灭菌炉、灭菌器械和无菌物品的生物学监测。 ’
12、按《医疗废物管理条例》的要求对口腔科产生的废物进行分类收集，收集密封运输，集中焚烧处理。
（十二）检验科医院感染管理制度
1、工作人员须穿工作服、戴工作帽、口罩，必要时穿隔离衣和戴手套工作人员结束操作后应及时脱去手套并洗手或手消毒。
2、检验人员要做好自身防护，注意个人卫生，工作前、后或检验同类标本后再检验另一类标本前及脱手套后，均须用肥皂流水洗手，用干燥毛巾抹手，不宜设公用擦手巾。
3、使用合格的一次性检验用品，用后按医疗废物的管理要求分类收集焚烧处理。实验室试剂定期检查，确保无过期变质。
4、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带，微量采血应做到一人一针一管一片，对每位病人操作前后应洗手或手消毒。
5、无菌物品如棉签、棉球、纱布及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。
6、各种器具应及时消毒、清洗。报告单结果用打印单发放到临床科室。原始送检单消毒后包装保存备查。
7、室内、工作台、地面、无菌室保持清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染，在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒。遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并根据污染情况向上级报告。
8、要求严格无菌的操作如倾倒培养基、菌种转种和细胞转瓶等，应在生物安全柜内进行，以减少污染。
9．菌种、毒种、剧毒试剂由专人严加管理，定期检查。
10．产生的各种废弃物按医疗废物管理要求进行处理。各类废弃标本应分类按《消毒灭菌制度》进行处理。
(十三)洗衣房医院感染管理制度
1、洗衣部布局应合理，通风良好，保持工作环境清洁无积尘，每日清洁，每周大扫除。
2、洗衣部要洁污分开，严格划分为污染区(收集、分检、清点、处理及清洗衣服被单)及清洁区(烘干、缝补、熨烫、摺叠、储存及发送洗净衣被和办公室)。污染衣物未经洗涤不得进入清洁通道及清洁区。
3、应指定地点收集污衣物，避免在病房内清点。工作人员在工作中做好个人防护，应穿工作衣、戴手套和口罩，负责污衣物清点和回收工作的人员要穿防渗透隔离衣。
4、接送衣物用的运送车必须洁污分开，专车专线运输，工作结束后车辆每日清洗消毒。每周彻底清洁、消毒、保养一次。
5、认真执行衣物清洗制度，根据衣被受污染程度可分类和专机洗涤。
5．1传染病患者、烧伤病人的衣服应专机洗涤，传染病患者污染的衣物封闭运输，先消毒后清洗。烈性传染病人的衣服应先就地消毒或灭菌后，再送洗衣部洗涤。
5．2被血液、体液污染的衣物应单独消毒清洗。
5．3病人衣被和医护工作人员的工作服必须分机或分批洗涤。
5．4婴儿衣被应单独洗涤，不可与其它衣被混洗。
5．5晾干、熨烫、摺叠、储存衣被，一般污染和有传染性的衣被洗涤消毒后应分区晾干、熨烫、摺叠和储存，不宜混杂。新生儿、婴儿衣被不可与其他衣被混淆。清洁被服专区存放。
5．6工作人员做好个人防护，注意清洁卫生，每日洗澡更衣，接触污物后应洗手。
（十四）太平间医院感染管理制度 ’
1、太平间设备要求简单、实用，便于清洗、隔离、消毒，并有防蝇、防鼠设施。太平间每天开窗通风并安装排气扇，每天打开抽风。
2、搬运尸体后停尸房的空气、停尸房地面、墙壁、门、门把手、停放尸台、搬尸用具等用过氧乙酸喷雾消毒。墙壁、天花一般情况下不需要进行常规消毒，当受到严重污染时，可采用过氧乙酸喷雾消毒或熏蒸消毒。(具体方法见太平间的消毒灭菌制度)。
3、停尸台、搬尸推车或担架每取一具尸体后都应进行消毒处理。
4．烈性传染病尸体应用浸有有效氯为2000mg／L的含氯消毒剂的棉球将口、鼻、肛门、阴道等开放处堵塞，并用浸有消毒液的布单包裹，装入塑料袋内密封，就近火化。
5．死者的衣物及尸单一律一次性使用。
6．停尸房工作人员做好自身防护，防止在操作过程中污染自己，工作时应戴口罩、帽子、手套、胶鞋、穿隔离衣。搬运尸体后或进行各项消毒操作，要及时消毒清洗双手。
(十五)医院感染管理制度
1．医院工作人员上班时间应着装整齐，不得留长指甲和戴戒指；不得穿工作服进少食堂、图书馆、会议室、行政办公室及其它公共场所。
2．严格执行消毒灭菌制度及无菌技术操作规程。诊疗、护理工作前后要洗手，执行注射一人一针一管一使用，换药一人一用一消毒，晨间护理采用湿式扫床，一床一扫一换，床旁桌做到一桌一巾一用一消毒，体温表使用前后应分开，用后应浸泡消毒处理。
3．常规器械消毒灭菌合格率为100％，无菌持物钳使用符合要求，干燥保存4h更换一次，有污染随时更换；湿式保存用2％戊二醛作为保存液，每周更换一次，有污染或其它情况时应及时更换；用灭菌剂浸泡灭菌时要注明消毒液名称、更换日期和浓度并做记录，随时保持有效浓度。
4．无菌物品应注明灭菌日期和有效期，有灭菌指示带，灭菌有效期为7天，一次性纸塑包装物品经灭菌后有效期为6个月。无菌物品与非无菌物品分开放置，各类无菌物品按有效日期先后顺序摆放、使用，专柜放置。
5．碘酊、酒精应密闭保存，有明显标签，消毒液每日更换；容器每周更换2次(清洗后灭菌)。一次性使用的消毒液应标明开启日期，在有效期内使用。安尔碘开瓶后有效期为一周。常用无菌敷料罐及无菌器械盒、棉技，一经打开，必须注明开启时间，使用有效时间不得超过24小时。
6．无菌溶液应注明开瓶时间，静脉用药液开启超过4h后不得使用，抽吸出的无菌药液超过2h后不得使用，非静脉用的各种溶液开启超过24h后不得使用。胰岛素开启置于冰箱内保存，静脉用胰岛素开启超过24h后不得使用，皮下注射用胰岛素开启超过一个月不得使用，如有污染或变质应及时弃置。
7．无菌物品柜保持清洁干燥，物品放置有序，一次性物品与高压灭菌物品分开放置，无混放及过期物品，每周用消毒液擦拭无菌柜一次；冰箱每周清洁保养一次。
8．治疗室、换药室区分清洁区和污染区。治疗室应每日空气消毒1次，换药室、产房、手术室、新生儿室、重症监护室和血透室等重点科室每日空气消毒2次，每月空气细菌监测和物品监测一次，并记录在册。
9、病室应每天通风换气，每次不少于30分钟。病床、床头柜及椅子每日用清水湿抹一次，一桌一巾一用一洗，地面用清水湿式拖洗，随时保持地面干净，遇有污染时及时清洁。禁止用干抹干扫，每周大扫除一次，必要时进行空气消毒。不同区域的清洁卫生工具应分开使用，用后及时清洁、消毒，干燥保存。
10、紫外线消毒要有每日消毒时间、累加消毒时间登记及照射强度监测，照射强度监测要求(见3．2．4紫外线灯管的监测)，新灯管照射强度不合格者应退回仓库作退货处理。每周用95％酒精纱布或棉球擦拭紫外线灯管一次，以保持紫外线灯管表面清洁。
11、便器每次用后应用水冲洗干净后消毒处理。消毒池应加盖，消毒液应保持有效浓度并有标识，消毒液每天更换。传染病人用后的便器单独消毒处理。
12、对MRSA、VRE、ESBLS等高度耐药菌株或特殊感染的病人要按要求做好隔离措施，使用的器械、被服、房间等物品应按传染病的要求进行终末消毒，敷料等废物要双袋收集，做好标识，专人密封运送焚烧处理。
13、一次性医疗用品使用后按医疗废物的要求处理。
14、医务人员及病人换下的脏衣物应分开收集，分开清洗和消毒，凡出院、转院、死亡病人床单位应进行终末处理。 、
15、对麻醉机的螺旋管、呼吸机导管、吸痰管、雾化器等均应进行严格消毒或灭菌处理，清洁干燥保存，有条件时由消毒供应中心回收集中清洗消毒处理。
16、口腔科、内窥镜的清洁、消毒严格按照文件要求执行，防止交叉感染的发生。
17、各种化验结果一律要打印发放，临床送检的化验单用紫外线灯消毒后包装保存备查。
18、门诊应设传染病隔离诊室，一旦发现或疑有传染病员应立即就地隔离，按传染病报告程序上报。
19医疗废物的处理按《东凤医院医疗废物管理制度》的要求处理，传染病区的医疗废物双袋收集，做好标识，密封运送焚烧处理。特殊感染病人产生的废物必须就地消毒后再双袋密封，做好标记后密封运送焚烧处理。
（十六）医院感染继续教育制度
1、医院每年对新上岗人员进行医院感染知识岗前教育，主要内容是要求掌握医院感染有关知识，主动参与预防和控制医院感染的工作，并增强自我防护意识。时间不少于3学时，经考试合格后方可上岗。
2、临床医院感染管理小组应定期组织有关医院感染知识的学习，根据本专科病人特点，分析本科发生医院感染高危因素，提出切实可行的预防措施，降低医院感染率。
3、提高医院感染管理专职人员的管理和业务水平。医院感染管理科定期组织业务学习，不断进行知识更新，掌握当前医院感染发展动态，专职人员参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动每年不少于1 5学时。
4．医院感染管理科定期对医院感染管理兼职监控员(医生和护士)进行业务培训、讲座与交流。
5．医务人员每年参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动不少于6学时，每年进行一次检查考核，考核内容根据实际工作需要决定。
6．医院感染管理科每年对工勤人员进行预防、控制医院感染知识的常规培训，时间不少于3学时。
7．积极开展预防医院感染的学术活动，加强医院和国内外之间的学术交流。积极鼓励和支持撰写医院感染论文和科研活动。
(十七)控制医院感染各项卫生学标准
1．普通手术室、产房、新生儿室、供应消毒中心无菌间、烧伤病房、重症监护室，空气中细菌总数不得超过200个／m3，物体表面、医务人员的手细菌总数不得超过5个/cm2。
2．儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急症室、化验室、各类普通病房和房间，空气中细菌总数不得超过5 00个／m3，物体表面细菌总数不得超过10个／cm2，医务人员的手细菌总数不得超过1 0个／cm2。
3．产科病房、产房、婴儿室、儿科病房的空气、物体表面和医务人员的手，不得检出沙门氏菌和其它致病性微生物。
4．凡灭菌的医疗用品不得检出其他任何种类的微生物，消毒的医疗用品不得检出病原生物。
(十八)医院感染监测制度
1．医院感染病例监测制度
1．1每月由院感科对住院病人进行前瞻性监测，并在每季度对出院病例进行回顾性抽查，每年进行一次现患率调查，以掌握本院的医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素和病原体特点等，为医院感染控制提供科学依据。
1．2开展医院感染发病率调查、漏报率、I类切口感染率、高危因素和抗菌药物使用率等方面的监测。
1．3由院感科每月对监测资料进行汇总、分析，每季度写出总结汇报材料向医院感染委员会书面汇报和向全院医务人员反馈，监测资料妥善保存。
1． 4每年开展一项目标性监测，并定期对目标监测进行分析、总结。
2． 2．消毒、灭菌效果监测制度
医院必须对消毒、灭菌效果定期监测，灭菌合格率必须达到1 00％，不合格物品不得进入临床使用部门。
2．1使用中消毒剂、灭菌剂的监测
每日监测含氯消毒剂、过氧乙酸的浓度，每周监测一次戊二醛的浓度，每月监测灭菌剂一次，要求不得检出任何微生物。每季度监测消毒剂一次，要求细菌含量必须<1 00cfu／ml，不得检出致病性微生物。
2．2灭菌器的监测
预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B—D试验；灭菌炉每炉进行工艺监测，详细记录锅号、压力、温度、灭菌时间、灭菌物品、灭菌效果、操作人签名等；每月对灭菌器进行一次生物学监测，新灭菌器使用前必须先进行生物监测，连续3次合格后才能使用，对新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺等应进行生物监测合格后方可采用。
3对消毒、灭菌