建设工程竣工验收消防备案申报表(填写模版).doc

----------------------------精品word文档 值得下载 值得拥有----------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

建设工程竣工验收消防备案申报表
建设单位（印章）： 填表日期2012年11月1日
建设单位
xx有限公司
法定代表人/主要负责人
李洪
联系电话
3456400
工程名称
xx大酒店
联系人
李新
联系电话
3456401
工程地址
xx县xx路28号
竣工验收完成日期

类 别
新建 □扩建 □改建（□装修 □建筑保温 □改变用途）
使用性质
宾馆饭店
建设工程质量监督机构
XX质监局
消防设计备案凭证文号
37000WSJ00000111
单位类别
单位名称
资质等级
法定代表人/
主要负责人
联系人
联系电话
设计单位
xx建筑设计有限公司
甲级
孙秀
陈虹
3456789
施工单位
xx建筑工程有限公司
壹级
王朝
宁静
4567890
xx消防工程公司
壹级
张三
李四
4567891
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
监理单位
xx监理公司
甲级
葛壮
毕磊
567890
单体建筑名称
结构类型
耐火等级
层 数
建筑高度（m）
占地面积（m2）
建筑面积（m2）
地上
地下
地上
地下
xx大酒店
框架
二
5
1
21
2000
10000
1600
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
储罐
设置位置
/
总容量（m3）
/
设置型式
浮顶罐（□外 □内） □固定顶罐 □卧式罐
球形罐（□液体 □气体） 可燃气体储罐（□干式 □湿式） □其他
储存形式
□地上 □半地下 □地下
储存物质名称
/
堆场
储 量
/
储存物质名称
/
□建筑保温
材料类别
A □B1 □B2
保温层数
五
使用性质
外保温
原有用途
新建
□装修工程
装修部位
顶棚墙面地面隔断 □固定家具 □装饰织物 □其他
装修面积（m2）
10000
装修层数
地上1-5
使用性质
酒店
原有用途
新建
验收内容
验收情况
验收内容
验收情况
验收内容
验收情况
建筑类别
合格
防火分区
合格
安全疏散
合格
总平面布局
合格
室外消火栓系统
合格
防烟分区
合格
平面布置
合格
火灾自动报警系统
合格
□消防电梯
/
消防水源
合格
室内消火栓系统
合格
□防爆
/
消防电源
合格
自动喷水灭火系统
合格
灭火器
合格
装修防火
合格
□其他灭火设施
/
□其他：

/
建筑保温
合格
防烟排烟系统
合格
其他需要说明的情况：申报局部（装修）验收的，在本栏中注明。（例如：原建筑地上10层，建筑面积50000平方米，装修所在层数为地上二层，装修面积700平方米，使用功能为KTV）
说 明
1.此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，由其负责人签名。填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》和《建设工程消防监督管理规定》，确知享有的权利和应尽的义务。
2.建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。
3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。
4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位的法定代表人/主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。未确定监理单位的，不填写相应栏目。表格中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。申报局部验收的，在“其他需要说明的情况”中注明。
5.申报建设工程竣工验收消防备案的，应同时提交下列材料：
（1）工程竣工验收报告和有关消防设施的工程竣工图纸；
（2）消防产品质量合格证明文件；
（3）具有防火性能要求的建筑构件、建筑材料（含建筑保温材料）、装修材料符合国家标准或者行业标准的证明文件、出厂合格证；
（4）消防设施检测合格证明文件；
（5）施工、工程监理、检测单位的合法身份证明和资质等级证明文件；
（6）建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件；
（7）法律、行政法规规定的其他材料。
提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，其中“证明文件”、“合格证”均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。
6.通过网上申报备案的，应按要求提交全部电子申报材料。请注意领取备案文书。