宫颈细胞学筛查异常的临床路径.ppt
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1、宫颈细胞学筛查异常的临床路径及宫颈癌的诊治 黄耀斌.宫颈癌发病率 世界上每年大约有世界上每年大约有世界上每年大约有世界上每年大约有5050万左右的子宫颈癌新发病例,占万左右的子宫颈癌新发病例,占万左右的子宫颈癌新发病例,占万左右的子宫颈癌新发病例,占所有癌症新发病例的所有癌症新发病例的所有癌症新发病例的所有癌症新发病例的5%5%,其中,其中,其中,其中80%80%的病例发生在发展的病例发生在发展的病例发生在发展的病例发生在发展中国家,每年死于子宫颈癌的患者约中国家,每年死于子宫颈癌的患者约中国家,每年死于子宫颈癌的患者约中国家,每年死于子宫颈癌的患者约2020万人万人万人万人 中国女性生殖道恶
2、性肿瘤中居第一位中国女性生殖道恶性肿瘤中居第一位中国女性生殖道恶性肿瘤中居第一位中国女性生殖道恶性肿瘤中居第一位每年新发子宫颈癌病例约每年新发子宫颈癌病例约每年新发子宫颈癌病例约每年新发子宫颈癌病例约13.1513.15万,占世界新发病例总数万,占世界新发病例总数万,占世界新发病例总数万,占世界新发病例总数的的的的1/41/4,每年死于子宫颈癌的患者约,每年死于子宫颈癌的患者约,每年死于子宫颈癌的患者约,每年死于子宫颈癌的患者约5 5万人。万人。.高危因素及病因 HPVHPV感染是鳞状细胞上皮内病变感染是鳞状细胞上皮内病变(SIL)SIL)及宫颈癌最主要高及宫颈癌最主要高危因素危因素.HPVH
3、PV基因基因E6,E7E6,E7整合至宿主细胞基因中整合至宿主细胞基因中,导致由这些基因导致由这些基因编码的蛋白质具有致癌性编码的蛋白质具有致癌性.高危型高危型HPVHPV有有1313种:种:1616,1818,3131,3333,3535,3939,4545,5151,5252,5656,5858,5959,6666 其他因素包括其他因素包括:吸烟吸烟,性交年龄过早性交年龄过早,应用口服避孕药应用口服避孕药,免疫免疫功能改变功能改变(HIV)(HIV)等等.宫颈癌筛查的重要性已建立了筛查系统的发达国家和发展中国家的流行病学资料显示:子宫颈浸润癌的发病率和死亡率已经大幅度下降子宫颈癌是妇科肿瘤
4、中是最容易早期发现、早期确诊的肿瘤.NCCNNCCN简介简介NCCN肿瘤学临床实践指南是由21家世界顶级癌症中心组成的非营利性学术联盟制订指南,是美国肿瘤领域临床决策的标准,也已成为全球肿瘤临床实践中应用最为广泛的指南。每年均进行更新。National Comprehensive Cancer Network.宫颈癌筛查指南指南(NCCN)1.1.宫颈癌筛查的对象:指有三年以上性生活(阴道性交)或宫颈癌筛查的对象:指有三年以上性生活(阴道性交)或宫颈癌筛查的对象:指有三年以上性生活(阴道性交)或宫颈癌筛查的对象:指有三年以上性生活(阴道性交)或2121岁以岁以岁以岁以上有性行为的妇女,高危人群
5、适当提前。上有性行为的妇女,高危人群适当提前。上有性行为的妇女,高危人群适当提前。上有性行为的妇女,高危人群适当提前。6565岁后患宫颈癌的危险岁后患宫颈癌的危险岁后患宫颈癌的危险岁后患宫颈癌的危险性极低,故一般不主张对性极低,故一般不主张对性极低,故一般不主张对性极低,故一般不主张对6565岁以上的妇女进行宫颈癌筛查。岁以上的妇女进行宫颈癌筛查。岁以上的妇女进行宫颈癌筛查。岁以上的妇女进行宫颈癌筛查。USAUSA预防服务中心:预防服务中心:预防服务中心:预防服务中心:6565岁;岁;岁;岁;USA USA 癌症学会指南:至癌症学会指南:至癌症学会指南:至癌症学会指南:至7070岁岁岁岁2.2
6、.筛查间隔:每筛查间隔:每筛查间隔:每筛查间隔:每1212年一次,连续年一次,连续年一次,连续年一次,连续2323次细胞学筛查均为正常次细胞学筛查均为正常次细胞学筛查均为正常次细胞学筛查均为正常/阴性阴性阴性阴性者者者者 间隔间隔间隔间隔3 3年;连续年;连续年;连续年;连续2 2次细胞学筛查和次细胞学筛查和次细胞学筛查和次细胞学筛查和HPVHPV均为正常均为正常均为正常均为正常/阴阴阴阴性者性者性者性者 间隔间隔间隔间隔5858年。但细胞学联合年。但细胞学联合年。但细胞学联合年。但细胞学联合HPV DNAHPV DNA检测这一检测这一检测这一检测这一方法并未获得方法并未获得方法并未获得方法并
7、未获得FDAFDA批准。(应个体化选择)批准。(应个体化选择)批准。(应个体化选择)批准。(应个体化选择)3.3.筛查方法:三阶梯法筛查方法:三阶梯法筛查方法:三阶梯法筛查方法:三阶梯法.宫颈癌细胞学筛查方案的文献宫颈癌细胞学筛查方案的文献 新英格兰医学杂志在新英格兰医学杂志在新英格兰医学杂志在新英格兰医学杂志在20112011年年年年1212月月月月总结了美国妇产科学总结了美国妇产科学总结了美国妇产科学总结了美国妇产科学会、美国癌症学会、美国阴道镜和宫颈病理学会有关于会、美国癌症学会、美国阴道镜和宫颈病理学会有关于会、美国癌症学会、美国阴道镜和宫颈病理学会有关于会、美国癌症学会、美国阴道镜和
8、宫颈病理学会有关于宫颈癌细胞学筛查的方案的文献,对宫颈癌筛查的规范宫颈癌细胞学筛查的方案的文献,对宫颈癌筛查的规范宫颈癌细胞学筛查的方案的文献,对宫颈癌筛查的规范宫颈癌细胞学筛查的方案的文献,对宫颈癌筛查的规范提出了以下建议:提出了以下建议:提出了以下建议:提出了以下建议:建议从建议从建议从建议从2121岁开始宫颈刮片筛查;岁开始宫颈刮片筛查;岁开始宫颈刮片筛查;岁开始宫颈刮片筛查;3030岁之前没有必要进行岁之前没有必要进行岁之前没有必要进行岁之前没有必要进行HPVHPV检查;检查;检查;检查;3030岁以后建议采用宫颈细胞学和岁以后建议采用宫颈细胞学和岁以后建议采用宫颈细胞学和岁以后建议采
9、用宫颈细胞学和HPVHPV联合筛查的方联合筛查的方联合筛查的方联合筛查的方案,间隔可以为每案,间隔可以为每案,间隔可以为每案,间隔可以为每2-32-3年进行一次;年进行一次;年进行一次;年进行一次;6565岁以后可以停止筛查。岁以后可以停止筛查。岁以后可以停止筛查。岁以后可以停止筛查。3 3.USA 最新篩查指南201221歲不篩查2129歲 3年一次3065歲 3年一次或加HPV檢測,如果陰性間隔5年.子宫颈病变的三阶梯确诊步骤:1.子宫颈/阴道细胞病理学(cervical cytology);2.阴道镜检查(colposcopy);3.组织病理学诊断(cervical pathology)
10、:全世界范围内专门用于筛查、诊治子宫颈癌与CIN的常规方法。.1 子宫颈/阴道细胞学是三阶梯技术中的初级筛查技术是三阶梯技术中的初级筛查技术是三阶梯技术中的初级筛查技术是三阶梯技术中的初级筛查技术l 宫颈液基细胞学技术(宫颈液基细胞学技术(宫颈液基细胞学技术(宫颈液基细胞学技术(LBPLBP)是目前最好的筛)是目前最好的筛)是目前最好的筛)是目前最好的筛查工具查工具查工具查工具.l推荐采用推荐采用推荐采用推荐采用细胞病理学诊断的细胞病理学诊断的细胞病理学诊断的细胞病理学诊断的TBSTBS(the the bethesda systembethesda system)报告系统)报告系统)报告系统
11、)报告系统.1991 BETHESDA SYSTEM足够的标本满意评估满意评估满意评估但局限于满意评估但局限于(说明原因说明原因)不满意的评估不满意的评估(说明原因说明原因)一般分类正常范围正常范围良性细胞改变良性细胞改变:见描述性诊断见描述性诊断.1991 BETHESDA SYSTEM描述性诊断描述性诊断良性细胞改变良性细胞改变感染感染 毛滴虫性阴道炎毛滴虫性阴道炎 霉菌霉菌 微生物形态学符合假丝酵母类微生物形态学符合假丝酵母类 优势微球杆菌优势微球杆菌 微生物形态学符合阴道内微生物形态学符合阴道内菌群改变菌群改变 细菌细菌 微生物形态学符合放线菌属微生物形态学符合放线菌属 细胞改变与单纯
12、疱疹病毒相关细胞改变与单纯疱疹病毒相关 其他其他.1991 BETHESDA SYSTEM反应性改变反应性改变反应性细胞改变相关因素反应性细胞改变相关因素 发炎发炎(包括典型修复包括典型修复)炎症性萎缩炎症性萎缩(萎缩性阴道炎萎缩性阴道炎)放射放射 宫内避孕工具的应用宫内避孕工具的应用 其他其他.1991 BETHESDA SYSTEM 上皮细胞异常上皮细胞异常上皮细胞异常上皮细胞异常鳞状细胞鳞状细胞鳞状细胞鳞状细胞 未确定意义的不典型鳞状细胞未确定意义的不典型鳞状细胞未确定意义的不典型鳞状细胞未确定意义的不典型鳞状细胞:qualifyqualify 低度鳞状上皮内病变低度鳞状上皮内病变低度鳞
13、状上皮内病变低度鳞状上皮内病变(LSIL)LSIL)包含包含包含包含HPVHPV感染及感染及感染及感染及CIN ICIN I 高度鳞状上皮内病变高度鳞状上皮内病变高度鳞状上皮内病变高度鳞状上皮内病变(HSIL)HSIL)包含包含包含包含CIN2CIN2及及及及CIN3CIN3 鳞状细胞癌鳞状细胞癌鳞状细胞癌鳞状细胞癌.1991 BETHESDA SYSTEM腺体细胞腺体细胞 子宫内膜细胞子宫内膜细胞,细胞学上良性细胞学上良性,绝经期妇女绝经期妇女 未确定意义的不典型腺体细胞未确定意义的不典型腺体细胞:qualifyqualify 子宫颈管腺癌子宫颈管腺癌 子宫外腺癌子宫外腺癌 腺癌腺癌:NOS
14、(non-organ-specific)NOS(non-organ-specific).1991 BETHESDA SYSTEM其他恶性肿瘤其他恶性肿瘤:明确说明明确说明激素评估激素评估(仅适用于阴道涂片仅适用于阴道涂片)激素水平与年龄及病史相符激素水平与年龄及病史相符激素水平与年龄及病史不相符激素水平与年龄及病史不相符:具体说明具体说明不能评估激素水平不能评估激素水平:具体说明具体说明.细胞学诊断结果总体分类1.未见上皮内病变细胞或恶性细胞(未见上皮内病变细胞或恶性细胞(未见上皮内病变细胞或恶性细胞(未见上皮内病变细胞或恶性细胞(negative negative for intraepit
15、helial lesion or for intraepithelial lesion or malignancymalignancy,NILMNILM)2.其他(如子宫内膜细胞出现在其他(如子宫内膜细胞出现在其他(如子宫内膜细胞出现在其他(如子宫内膜细胞出现在4040岁以后妇女岁以后妇女岁以后妇女岁以后妇女涂片中)涂片中)涂片中)涂片中)3.上皮细胞异常:上皮细胞异常:上皮细胞异常:上皮细胞异常:包括鳞状细胞和腺细胞异常。包括鳞状细胞和腺细胞异常。包括鳞状细胞和腺细胞异常。包括鳞状细胞和腺细胞异常。.鳞状细胞异常(1)非典型鳞状细胞)非典型鳞状细胞(atypical squamous cel
16、ls,ASC):上皮细胞:上皮细胞异常提示鳞状上皮内病变,但在数量或质异常提示鳞状上皮内病变,但在数量或质量上不足以确定诊断。量上不足以确定诊断。包括意义不明的非典型鳞状上皮细胞(包括意义不明的非典型鳞状上皮细胞(包括意义不明的非典型鳞状上皮细胞(包括意义不明的非典型鳞状上皮细胞(ASC-ASC-USUS)和不能排除和不能排除和不能排除和不能排除HSILHSIL的非典型鳞状上皮细胞的非典型鳞状上皮细胞的非典型鳞状上皮细胞的非典型鳞状上皮细胞(ASC-HASC-H)。)。)。)。.LSIL(2)鳞状上皮内低度病变)鳞状上皮内低度病变(Low-grade Low-grade squamous in
17、traepithelial lesionsquamous intraepithelial lesion,LSIL):包括细胞包括细胞学称为称为“HPV细胞病理作用的核细胞病理作用的核周空穴细胞周空穴细胞”和轻度非典型增生(和轻度非典型增生(CIN 1).HSIL(3)鳞状上皮内高度病变)鳞状上皮内高度病变(high-grade high-grade squamous intraepithelial lesionsquamous intraepithelial lesion,HSIL)包括中、重度非典型增生(包括中、重度非典型增生(CIN 2和和CIN 3)和原位癌()和原位癌(CIS)。)。.
18、SCC(4)鳞状细胞癌)鳞状细胞癌(squamous cell squamous cell carcinomacarcinoma,SCC):除呈现出:除呈现出HSIL的特的特点外,细胞大小和形态显著不一致,可以点外,细胞大小和形态显著不一致,可以有明显的核、浆畸形及明显增大的单个或有明显的核、浆畸形及明显增大的单个或多个核仁,多个核仁,染色质贴边或有明显的分布染色质贴边或有明显的分布不均匀,涂片背景中常有坏死、出血和癌不均匀,涂片背景中常有坏死、出血和癌细胞碎屑。细胞碎屑。.腺细胞异常(1 1)非典型腺细胞,无其他具体指定或在注释中具体指)非典型腺细胞,无其他具体指定或在注释中具体指)非典型腺
19、细胞,无其他具体指定或在注释中具体指)非典型腺细胞,无其他具体指定或在注释中具体指定(定(定(定(atypical endocervical cells NOS or atypical endocervical cells NOS or specify in commentsspecify in comments),也可簡稱),也可簡稱),也可簡稱),也可簡稱AGCAGC。非典型颈管腺细胞:颈管腺细胞核的不典型改变超过非典型颈管腺细胞:颈管腺细胞核的不典型改变超过非典型颈管腺细胞:颈管腺细胞核的不典型改变超过非典型颈管腺细胞:颈管腺细胞核的不典型改变超过了反应性或修复性改变,但缺乏原位腺癌或浸
20、润腺癌的了反应性或修复性改变,但缺乏原位腺癌或浸润腺癌的了反应性或修复性改变,但缺乏原位腺癌或浸润腺癌的了反应性或修复性改变,但缺乏原位腺癌或浸润腺癌的特点。特点。特点。特点。非典型宫内膜腺细胞:非典型宫内膜腺细胞的存在可非典型宫内膜腺细胞:非典型宫内膜腺细胞的存在可非典型宫内膜腺细胞:非典型宫内膜腺细胞的存在可非典型宫内膜腺细胞:非典型宫内膜腺细胞的存在可以与宫内膜息肉、慢性宫内膜炎、宫内避孕器、宫内膜以与宫内膜息肉、慢性宫内膜炎、宫内避孕器、宫内膜以与宫内膜息肉、慢性宫内膜炎、宫内避孕器、宫内膜以与宫内膜息肉、慢性宫内膜炎、宫内避孕器、宫内膜增生或宫内膜癌有关。增生或宫内膜癌有关。增生或宫
21、内膜癌有关。增生或宫内膜癌有关。.(2 2)非典型颈管腺细胞倾向瘤变()非典型颈管腺细胞倾向瘤变()非典型颈管腺细胞倾向瘤变()非典型颈管腺细胞倾向瘤变(atypical atypical endocervical cells favor neoplasticendocervical cells favor neoplastic):):):):颈管腺细胞形态学改变倾向瘤变,但无论在数颈管腺细胞形态学改变倾向瘤变,但无论在数颈管腺细胞形态学改变倾向瘤变,但无论在数颈管腺细胞形态学改变倾向瘤变,但无论在数量上还是在质量上均不足以诊断原位腺癌或浸量上还是在质量上均不足以诊断原位腺癌或浸量上还是在质量
22、上均不足以诊断原位腺癌或浸量上还是在质量上均不足以诊断原位腺癌或浸润腺癌。润腺癌。润腺癌。润腺癌。.(3)颈管原位腺癌(endocervical endocervical adenocarcinoma in situadenocarcinoma in situ):是颈管腺上皮的高度病变。特点是核增大、深染、成层,核分裂活跃。(4)腺癌 (颈管、宫内膜、子宫以外或不能颈管、宫内膜、子宫以外或不能明确来源明确来源)。.其他恶性肿瘤原发于子宫颈和宫体的不常见肿瘤 小细胞未分化癌;类癌;恶性混合中胚叶肿瘤;肉瘤;恶性黑色素瘤。转移癌:常见的有宫内膜癌、膀胱癌和直肠癌,可以通过盆腔的原发肿瘤直接侵及子宫
23、颈.异常细胞学的病例管理:ASC-USASC-US病例可选择病例可选择病例可选择病例可选择:高危型HPV检测:阳性行阴道镜检查半年后细胞学检查:结果无异常半年后再次重复检查,两次结果均无异常时,开始常规筛查;任何1次检查结果出现异常都要行阴道镜检查。阴道镜检查对对对对ASC-H ASC-H、LSILLSIL、HSILHSIL病例病例病例病例:阴道镜检查及:阴道镜检查及:阴道镜检查及:阴道镜检查及活检。活检。活检。活检。.非典型腺细胞病例管理非典型腺细胞病例管理:(1)所有非典型腺细胞病例都应做阴道镜、)所有非典型腺细胞病例都应做阴道镜、ECC、高危型HPV检测(2)35岁或有内膜癌高危因素或有
24、异常阴道流血史或发现不典型内膜腺细胞:还需内膜活检。.非典型腺细胞病例管理非典型腺细胞病例管理宫颈活检、ECC无异常:HPVHPV阴性:阴性:1 1年后重复高危型年后重复高危型HPVHPV检测和细检测和细胞学胞学HPVHPV阳性:半年后重复高危型阳性:半年后重复高危型HPVHPV检测和检测和细胞学,结果均为阴性转为常规筛查,任何细胞学,结果均为阴性转为常规筛查,任何一项结果有异常,均需阴道镜检查。一项结果有异常,均需阴道镜检查。宫颈活检无异常,ECC提示CIN或AIS或癌变:CKC。.宫颈活检CINECCECC无异常:无异常:1 1年后复查高危型年后复查高危型HPVHPV或半年或半年后复查细胞
25、学,高危型后复查细胞学,高危型HPVHPV阴性或连续阴性或连续3 3次次细胞学检查结果无异常转为常规筛查,结果细胞学检查结果无异常转为常规筛查,结果异常时行阴道镜检查;异常时行阴道镜检查;ECCECC发现发现CINCIN或或AISAIS:CKCCKC。宫颈活检CIN或:CKC或LEEP。怀疑AIS或浸润癌:首选CKC.具体的流程图如下:.2 阴道镜检查在阴道镜的指导下,对下生殖道的可疑癌在阴道镜的指导下,对下生殖道的可疑癌前期病变,提供评估意见与活检组织学标前期病变,提供评估意见与活检组织学标本本涂涂5%醋酸溶液,重点检查宫颈转化区,醋酸溶液,重点检查宫颈转化区,主要观察宫颈上皮和血管的细微变
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