心房颤动：目前的认识和治疗建议2018.ppt

心房颤动：目前的认识和治疗建议（2018）中华医学会心电生理和起搏分会、中国医师协会心律学专业委员会心房颤动防治专家工作委员会中华心律失常学杂志2021/10/101内容内容房颤分类房颤分类房颤的临床评估房颤的临床评估房颤患者的脑卒中预防房颤患者的脑卒中预防心室率控制心室率控制节律控制节律控制急性房颤的治疗急性房颤的治疗中华医学会心电生理和起搏分会、中国医师协会心律学专业委员会心房颤动防治专家工作委员会 中华心律失常学杂志2021/10/102房颤的分类房颤的分类新版本仍然按照发作频率和持续时间对房颤进行分类中华医学会心电生理和起搏分会、中国医师协会心律学专业委员会心房颤动防治专家工作委员会 中华心律失常学杂志2021/10/103房颤的临床评估房颤的临床评估2014欧洲心律协会（EHRA）心房颤动的症状分类中华医学会心电生理和起搏分会、中国医师协会心律学专业委员会心房颤动防治专家工作委员会 中华心律失常学杂志2021/10/104房颤的临床评估房颤的临床评估所有房颤患者初始评估时，均应常规行经胸超声心动图（TTE）检查来评估心脏结构、心房大小、左心室收缩功能、是否有附壁血栓等，从而指导临床治疗（，C）当计划早期房颤复律时，行经食管超声心动图（TEE）检查排除心脏内血栓（，B），TEE常用于指导房颤复律和射频消融治疗，还可发现血栓形成的高危因素对于存在脑缺血或卒中征象的房颤患者，行脑部CT或MRI检查，以检出脑卒中、指导急诊和长期抗凝治疗的决策（a，C）中华医学会心电生理和起搏分会、中国医师协会心律学专业委员会心房颤动防治专家工作委员会 中华心律失常学杂志2021/10/105房颤的临床评估房颤的临床评估关于房颤的筛查、监测和诊断，新版本认为，对于65岁的患者，应通过心电图或触诊脉搏（对脉搏不规律的患者随后进行心电图检查）的方法筛查房颤；对于TIA或缺血性脑卒中的患者，应进行至少72 h连续的动态心电图检测（，B）建议对于脑卒中患者行长程无创心电监测或植入心电事件记录仪以发现无症状性房颤（a，B）年龄75岁或有高脑卒中风险的患者也可行长程心电监测以明确房颤的检出（b，B）中华医学会心电生理和起搏分会、中国医师协会心律学专业委员会心房颤动防治专家工作委员会 中华心律失常学杂志2021/10/106房颤患者的脑卒中预防房颤患者的脑卒中预防血栓栓塞和出血风险评估血栓栓塞和出血风险评估对所有房颤患者应用CHA2DS2-VASc积分进行血栓栓塞危险评估（I，A）HAS-BLED评分能很好地预测房颤患者的出血风险。CHA2DS2-VASc评分2的男性或3的女性房颤患者应长期接受抗凝治疗（I，A）一般情况下，对于依从性比较好的CHA2DS2-VASc评分为1的男性和为2的女性房颤患者也应接受抗凝治疗（a，B）抗凝治疗应权衡风险和获益。出血和血栓具有很多相同的危险因素，出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也高，这些患者接受抗凝治疗的临床净获益可能更大。因此，不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗的禁忌证，只要患者具备抗凝治疗的适应证仍需抗凝中华医学会心电生理和起搏分会、中国医师协会心律学专业委员会心房颤动防治专家工作委员会 中华心律失常学杂志2021/10/107房颤患者的脑卒中预防房颤患者的脑卒中预防中华医学会心电生理和起搏分会、中国医师协会心律学专业委员会心房颤动防治专家工作委员会 中华心律失常学杂志2021/10/108房颤患者的脑卒中预防房颤患者的脑卒中预防中华医学会心电生理和起搏分会、中国医师协会心律学专业委员会心房颤动防治专家工作委员会 中华心律失常学杂志2021/10/109房颤患者的脑卒中预防房颤患者的脑卒中预防抗栓药物选择在抗凝药物选择中，若无新型口服抗凝药物（NOAC）使用禁忌，可首选NOAC，也可选择华法林（I，A）不推荐单独的抗血小板治疗用于房颤患者血栓栓塞的预防（，A）中华医学会心电生理和起搏分会、中国医师协会心律学专业委员会心房颤动防治专家工作委员会 中华心律失常学杂志2021/10/1010房颤患者的脑卒中预防房颤患者的脑卒中预防NOAC：半衰期较短，预防房颤患者血栓栓塞事件的有效性与药物的依从性密切相关。对于已接受NOAC的患者，应定期复查肝肾功能，及时调整抗凝治疗方案中华医学会心电生理和起搏分会、中国医师协会心律学专业委员会心房颤动防治专家工作委员会 中华心律失常学杂志2021/10/1011房颤患者的脑卒中预防房颤患者的脑卒中预防华法林：接受华法林治疗时，目标INR为2.03.0，目前尚无证据显示国人需采用较低的INR目标值建议尽可能使INR在2.03.0的时间（TTR）维持在较高水平（，A）。TTR5.0或有1次INR8.0、或6个月内有2次INR4.0）但不伴有出血的情况下，可停止给药1次或数次，一般在停用华法林3 d后INR会下降至治疗范围对应用华法林进行抗凝治疗的房颤患者，尽管已加强管理，如果TTR不能维持在较高水平，或患者倾向于服用NOAC，在没有禁忌证的情况下（如机械瓣）可改用NOAC（b，A）中华医学会心电生理和起搏分会、中国医师协会心律学专业委员会心房颤动防治专家工作委员会 中华心律失常学杂志2021/10/1012房颤患者的脑卒中预防房颤患者的脑卒中预防导管消融围术期抗凝术前已服用治疗剂量的华法林或NOAC，房颤导管消融围术期毋需中断抗凝（，A）消融术中给予普通肝素抗凝时，应调整肝素用量以维持活化凝血时间（ACT）250350 s（，B）射频消融术后推荐华法林或NOAC抗凝治疗至少2个月（，C）2个月后是否继续抗凝，取决于患者的脑卒中风险（，C）术前未进行系统抗凝或术前中断华法林或NOAC抗凝治疗者，应于术后止血后35 h启动抗凝治疗（a，C）消融术前未正规抗凝的房颤患者，术后如果采用华法林抗凝治疗，需在起始治疗时给予低分子肝素或普通肝素进行桥接（，C）中华医学会心电生理和起搏分会、中国医师协会心律学专业委员会心房颤动防治专家工作委员会 中华心律失常学杂志2021/10/1013房颤患者的脑卒中预防房颤患者的脑卒中预防经皮左心耳封堵建议与2015版本基本相同，对于CHA2DS2-VASC评分2的非瓣膜性房颤患者，具有下列情况之一：不适合长期规范抗凝治疗；长期规范抗凝治疗的基础上仍发生血栓栓塞事件；HAS-BLED评分3，可行经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞事件（a，B）中华医学会心电生理和起搏分会、中国医师协会心律学专业委员会心房颤动防治专家工作委员会 中华心律失常学杂志2021/10/1014心室率控制心室率控制房颤心室率控制包括急性心室率控制和长期心室率控制。房颤患者的最佳心室率控制目标值尚不明确，需根据患者的症状及合并症、心功能状态等情况个体化地确定。宽松心室率控制（静息心率110次/min）可作为心室率控制的初始心率目标（a，B）若血流动力学不稳定，可直接同步电复律（，B）。血流动力学不稳定或LVEF显著降低的患者，可考虑静脉使用胺碘酮以急性控制心室率（b，C）LVEF40%的房颤患者，可选择口服受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（维拉帕米、地尔硫）或地高辛（，B）；LVEF75岁的房颤患者，在应用抗心律失常药物之前或之后均可考虑行导管消融，但须慎重权衡导管消融风险及疗效（a，B）伴有快慢综合征的房颤患者，导管消融可为合理治疗选择（a，B）症状性、长程持续性房颤患者，无论之前是否接受过抗心律失常药物治疗，权衡药物与导管消融风险及疗效后，均可行导管消融（b，C）一些无症状阵发性或持续性房颤患者，权衡导管消融风险及疗效后，均可行导管消融（b，C）中华医学会心电生理和起搏分会、中国医师协会心律学专业委员会心房颤动防治专家工作委员会 中华心律失常学杂志2021/10/1025急性房颤的治疗急性房颤的治疗定义：急性房颤发作是指房颤首次发作、阵发性房颤发作期、以及持续性或永久性房颤发生快速心室率和/症状加重。常由于心室率过快和不规则，出现症状突然明显加重，包括心悸、气短、乏力、头晕、活动耐量下降、尿量增加；更严重的包括静息状态呼吸困难、胸痛、晕厥前驱或者间歇性晕厥等中华医学会心电生理和起搏分会、中国医师协会心律学专业委员会心房颤动防治专家工作委员会 中华心律失常学杂志2021/10/1026急性房颤的治疗急性房颤的治疗心室率控制非二氢吡啶类钙拮抗剂和受体阻滞剂均有较好的减慢心室率作用，尤其是存在高肾上腺素水平时，如房颤合并感染、急性消化道出血、贫血、甲状腺功能亢进以及围术期洋地黄类药物在急性心衰伴快速心室率房颤的患者可作为首选胺碘酮仅在其他药物不能使用或效果不佳时使用，由于副作用较多，比洋地黄类药物起效慢，主要作为合并严重的器质性心脏病患者,或其他药物无效时控制心室率的二线药物中华医学会心电生理和起搏分会、中国医师协会心律学专业委员会心房颤动防治专家工作委员会 中华心律失常学杂志2021/10/1027急性房颤的治疗急性房颤的治疗中华医学会心电生理和起搏分会、中国医师协会心律学专业委员会心房颤动防治专家工作委员会 中华心律失常学杂志2021/10/1028急性房颤的治疗急性房颤的治疗节律控制对于房颤发作持续时间7天内的患者,药物复律效果较好。常用药物有Ic类药物：氟卡尼、普罗帕酮；类药物：多菲利特、伊布利特对有缺血性心脏病或器质性心脏病患者，推荐使用胺碘酮进行复律需要注意：Ic类药物禁用于有器质性心脏病和心功能不全的患者；伊布利特不能用于心脏收缩功能不全的患者，会增加尖端扭转型室速发生风险，治疗前给予镁剂，治疗后心电监测h，可以减少风险。有支气管哮喘患者，避免使用普罗帕酮、索他洛尔和非选择性受体阻滞剂一次性口服450600mg普罗帕酮或氟卡尼(200300mg)，h可能转复房颤，但服药后心房不应期延长，有时使房颤转变为房扑传导，可以在用药前至少30min给予受体阻滞剂，预防这种情况发生.但在心功能不全患者禁止使用一次顿服较大剂量普罗帕酮方法转复房颤。欧洲房颤指南推荐静脉注射维纳卡兰，美国房颤指南推荐氟卡尼，作为转复房颤的主要药物之一，但这些药物尚未准入我国中华医学会心电生理和起搏分会、中国医师协会心律学专业委员会心房颤动防治专家工作委员会 中华心律失常学杂志2021/10/1029急性房颤的治疗急性房颤的治疗中华医学会心电生理和起搏分会、中国医师协会心律学专业委员会心房颤动防治专家工作委员会 中华心律失常学杂志2021/10/1030急性房颤的治疗急性房颤的治疗中华医学会心电生理和起搏分会、中国医师协会心律学专业委员会心房颤动防治专家工作委员会 中华心律失常学杂志2021/10/1031谢谢！2021/10/1032