医院感染管理工作手册.doc

感染管理手册

年度
科室
新郑市第二人民医院院感科编印

《医院感染管理手册》使用说明
根据《医院感染管理办法》的有关规定，为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，我们特制定了《新郑市第二人民医院医院感染管理手册》。要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。
内容是：临床科室感染管理小组工作职责、科室感染管理小组名单、本年度科室院感工作计划和开展工作记录、科室感染病例登记表、多重耐药菌病例登记表、各种监测记录（空气、物表、医务人员手、使用中消毒剂、无菌物品、紫外线灯等）、医护人员职业暴露（锐器伤）记录等。要求各科室做到：
1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须如实填写，字迹清楚。
2、本手册应由监控小组长（科主任或护士长）妥善保管，不得让无关人员随意翻阅。
3、院感科工作人员将定期对科室医院感染管理的质量进行考核（标准附后），考核结果与奖金挂钩，对于存在问题，要在科室医院感染管理小组会议上有记录，并提出整改措施。
4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。
5、本手册按年度编印，每年一册。每科室一册，每年初更换新册，同时交回旧册，有院感科集中保管备查。

目 录
临床科室医院感染管理小组职责 1
医院感染管理监控医师职责 2
医院感染管理监控护士职责 3
医务人员在医院感染管理中的职责 4
本科室医院感染管理小组成员 5
科医院感染管理小组年度工作计划 6
一季度医院感染管理活动记录 7
1月份科室感染培训记录 8
1月份科室感染管理质量考核记录 9
2月份科室感染培训记录 10
2月份科室感染管理质量考核记录 11
3月份科室感染培训记录 12
3月份科室感染管理质量考核记录 13
一季度医院感染病例登记表 14
一季度监测登记表 15
一季度抗生素使用登记表 16
一季度其他消毒设备监测记录 16
一季度职业暴露登记表 16
二季度医院感染管理活动记录 17
4月份科室感染培训记录 18
4月份科室感染管理质量考核记录 19
5月份科室感染培训记录 20
5月份科室感染管理质量考核记录 21
6月份科室感染培训记录 22
6月份科室感染管理质量考核记录 23
二季度医院感染病例登记表 24
二季度监测登记表 25
二季度抗生素使用登记表 26
二季度其他消毒设备监测记录 26
二季度职业暴露登记表 26
上半年紫外灯管监测记录 27
三季度医院感染管理活动记录 28
7月份科室感染培训记录 29
7月份科室感染管理质量考核记录 30
8月份科室感染培训记录 31
8月份科室感染管理质量考核记录 32
9月份科室感染培训记录 33
9月份科室感染管理质量考核记录 34
三季度医院感染病例登记表 35
三季度监测登记表 36
三季度抗生素使用登记表 37
三季度其他消毒设备监测记录 37
三季度职业暴露登记表 37
四季度医院感染管理活动记录 38
10月份科室感染培训记录 39
10月份科室感染管理质量考核记录 40
11月份科室感染培训记录 41
11月份科室感染管理质量考核记录 42
12月份科室感染培训记录 43
12月份科室感染管理质量考核记录 44
四季度医院感染病例登记表 45
四季度监测登记表 46
四季度抗生素使用登记表 47
四季度其他消毒设备监测记录 47
四季度职业暴露登记表 47
下半年紫外灯管监测记录 48
本年度医院感染病例汇总表 49
多重耐药菌感染病例登记表 50
医院感染管理小组年度工作总结 51
临床科室医院感染管理质量考核评分标准 53

临床科室医院感染管理小组职责
临床科室感染监控小组由科主任、护士长及本科监控医生、护士组成，组长由主任担任、副组长由护士长担任，组员由监控医生和监控护士组成，在科主任领导下开展工作。其主要职责是：
1、在医院感染管理委员会的领导和医院感染管理科的指导下,负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定本科感染管理制度，并组织实施。
2、监控医师发现本科疑似或确诊的医院感染病例时，督促经治医生积极留取标本及时送细菌室进行病原学检查，做药敏试验及必要的检查，以明确诊断，及时治疗。
3、发现感染散发病例时及时督促经治医生填写医院感染登记表，24小时内上报医院感染管理科并有针对性进行目标监测。
4、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查发病原因，寻找感染源和传播途径，控制蔓延，采取有效控制措施，并做好记录。
5、督促本科人员严格执行无菌操作技术操作规程、手卫生规范、消毒隔离，做好个人防护，并按要求做好职业暴露后的处置工作。
6、组织本科室人员参加预防与控制医院感染知识的培训，宣传医护人员自我防护知识，预防各种传染病及锐器刺伤。按时参加医院组织召开的医院感染管理会议。
7、遇有突发公共卫生事件时，科室感染监控小组按全院统一规定负责科内消毒隔离措施工作的组织落实。
8、配合院感科对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记。
9、监督本科室抗菌药物使用情况。
10、做好对保洁员、陪住、探视者的卫生宣教及管理工作。
11、做好医疗废物的管理与处置工作。
医院感染管理监控医师职责
1、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。
2、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。
3、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。
4、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。
5、科室发现医院感染病例．要及时督促主管医生填报登记卡，在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。
6、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原囚，提出有效控制措施并积极进行落实。
7、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。
8、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。
医院感染管理监控护士职责
1、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。
2、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。
3、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。
4、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废物安全管理等项工作。
5、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈。
6、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。
医务人员在医院感染管理中的职责
1、严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌操作、手卫生规范、医疗废物管理等医院感染管理的各项规章制度。
2、遵照《抗菌药物临床应用指导原则》相关规定，做到正确合理使用抗菌药物。
3、掌握医院感染诊断标准，正确及时上报感染病例。
4、参加预防控制医院感染知识培训。
5、掌握职业安全自我防护知识正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。自身感染时采取有效控制措施，接受合适的治疗，防止将自身感染传播给他人。
6、发现医院感染病例时，及时送病原学检查及药敏实验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，并于24小时内填报医院感染病例登记表，送医院感染管理科；发现有医院感染暴发流行趋势时，立即报告医院感染管理科，并协助调查；发现法定传染病，按《中华人民共和国传染病防治法》的规定报告。
7、宣传、教育、指导病人、探视者和其他工作人员运用预防感染传播的技术。
8、医疗废物严格分类收集，减少污染及损伤。
本科室医院感染管理小组成员
组 长：
副 组 长：
监控医生：
监控护士：
科医院感染管理小组年度工作计划

组长：
一季度医院感染管理活动记录
时 间： 地 点：
主 持 人： 记录人
参 会 人（签名）：
.

会议主题：
会议内容：
.

1月份科室感染培训记录
培训日期：
地 点：
内 容：
主 讲 人：
参加者签名：

培训内容：

1月份科室感染管理质量考核记录
得分： 扣分：
存在问题：

科主任： 护士长： 日期：
整改措施及落实情况：

科主任： 护士长： 日期：
2月份科室感染培训记录
培训日期：
地 点：
内 容：
主 讲 人：
参加者签名：

培训内容：

2月份科室感染管理质量考核记录
得分： 扣分：
存在问题：

科主任： 护士长： 日期：
整改措施及落实情况：

科主任： 护士长： 日期：
3月份科室感染培训记录
培训日期：
地 点：
内 容：
主 讲 人：
参加者签名：

培训内容：

3月份科室感染管理质量考核记录
得分： 扣分：
存在问题：

科主任： 护士长： 日期：
整改措施及落实情况：

科主任： 护士长： 日期：
一季度医院感染病例登记表
编号
住院号
姓 名
入院
日期
感染
日期
入院
诊断
感染
部位
病原体
是否报告
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

本月出院人数： 感染率： ％（＜10）
本月无菌手术数： 无菌手术感染率： ％
一季度监测登记表
监测
内容
抽样
标本
监测结果
不合格原因
报告人
复 检
空气消毒
效果监测

医护人员
手监测

物品环境表面消毒效果监测

消毒液无菌物品灭菌效果监测

说明: 1、非洁净手术室、产房、导管室、新生儿室、重症监护病房、血液病病区空气中的细菌菌落总数≤4cfu/(15min·直径9cm平皿)；物体表面细菌菌落总数≤5cfu/cm2；外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm2。
2、儿科病房、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心(室)、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数≤4cfu/(5min·直径9cm平皿)；物体表面细菌菌落总数≤10cfu/ cm2。卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/cm2。
3、使用中灭菌用消毒液：无菌生长；使用中皮肤黏膜消毒液染菌量：≤10cfu/ml，其他使用中消毒液染菌量≤100cfu/ml。
一季度抗生素使用登记表
月份
病人住院总数
抗生素使用数
抗生素使用率
1月

2月

3月

本季平均

一季度其他消毒设备监测记录
日期
设备名称
监测结果
监测人

一季度职业暴露登记表
日期
姓名
部位
锐器名称
处理措施
是否报告

本季度合计： 例
二季度医院感染管理活动记录
时 间： 地 点：
主 持 人： 记录人
参 会 人（签名）：
.

会议主题：
会议内容：
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4月份科室感染培训记录
培训日期：
内 容：
主 讲 人：
参加者签名：