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第三十七章 胆道疾病 第三十七章 胆道疾病 1精选第一节 胆囊炎 胆石症包括发生在胆囊和胆管的结石2精选一、胆道的解剖生理概要胆囊：贮存、浓缩与输送胆汁胆管：分泌、输送胆汁3精选二、胆石的形成胆固醇结石胆红素结石混合性结石4精选1.胆固醇结石体内多余的胆固醇经胆汁分泌排出体外胆固醇难溶于水、胆汁中的胆盐和磷脂帮助其溶解，避免结晶析出胆汁中胆固醇过高、胆盐和磷脂过低时，容易形成结石胆汁排出受阻、存留过久，易形成结石主要成分是胆固醇，X线检查不显影5精选Pure cholesterolic gallstone 6精选2.胆红素结石胆红素是RBC破坏后，血红蛋白的代谢产物，经胆汁排出胆红素浓度过高，可用矿物质结合，形成结石，这种结石密度较高，X线检查可发现如胆汁排出受阻，继发感染，胆红素容易和矿物质如钙、脂肪酸等结合，形成结石7精选Pigmentary gallstones formed by bilirubin and calcium salts,8精选3.混合性结石结石成份中有胆固醇、胆红素、矿物质等9精选Gallstones with complex chemical composition,10精选4.胆石病的危险因素risk for gallstones 性别：女性较多见年龄：正相关肥胖妊娠：胆汁胆固醇含量高、排空慢避孕药：类似妊娠体重下降过快Crohn氏病：胆酸回吸收障碍、胆盐不足11精选三、临床表现15约2040的人终生无症状结石在其他检查时发现，称为静止性或无症状结石典型表现是胆绞痛14其它胃肠道症状：消化不良，不耐脂餐，上腹部隐痛，饱胀伴呕气等胆石症可引起多种并发症12精选胆绞痛13结石移位、胆管突然梗阻后发生位于上腹或右上腹部阵发性，可向肩背部放射多伴恶心、呕吐改变体位不加剧疼痛、病人常辗侧不安13精选四、常见并发症胆囊炎胆管炎胆囊坏疽胰腺炎14精选1.胆囊炎多数由结石阻塞胆囊管引起胆囊壁不断分泌，继发细菌感染疼痛转为持续性炎症播散，右上腹压痛、肌紧张。变动体位使疼痛加重Murphy征（+）胆囊增大有发热、WBC等感染表现15精选16精选17精选18精选19精选20精选21精选22精选2.胆管炎Charcot三联征23胆绞痛寒战高热黄疸Reynald五联征：为急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC)的表现，在三联征的基础上现中毒性休克神经系统抑制表现：神情淡漠、神志不清肝内结石表现不典型、全身症状重、常有肝损害23精选2324精选3.胆囊坏疽炎症发展、胆囊张力增高，血供受阻胆囊缺血坏死胆囊穿孔出现局部脓肿或胆汁性腹膜炎25精选26精选4.胰腺炎胰管和胆总管汇合后共同开口于十二指肠胆总管下端梗阻影响胰液的排出，导致急性胰腺炎的发生27精选五、诊断检查B超:首选诊断方法腹部X线平片：约15%可显影口服法胆囊造影静脉胆道造影经皮肝穿刺胆管造影（PTC）经皮肝穿刺置管引流术（PTCD PTCD）内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）CT、MRI肝功能和淀粉酶测定 28精选29精选30精选31精选32精选33精选34精选35精选六、治疗观察：无症状者可暂不治疗胆囊结石、胆囊炎的治疗36胆管结石、胆管炎的治疗39AOSC：积极抗休克、尽快解除梗阻其它疗法：抗生素、溶石疗法、排石疗法、体外震波碎石4436精选胆囊结石、胆囊炎的治疗抗生素治疗禁食、胃肠减压、静脉补液胆囊切除术：剖腹、腹腔镜手术 胆囊造口：适应于手术风险大的病例37精选38精选t39精选胆管结石、胆管炎的治疗抗生素治疗胆道引流外科引流（胆总管切开取石、引流术）PTCD内镜逆行括约肌切开术(ERS)40精选术前处理要点观察生命征、神志、腹部症状体征变化。注意腹膜炎、胰腺炎、重症胆管炎的发生胆绞痛可给予解痉、止痛药，常用度冷丁、阿托品吗啡可使胆道括约肌痉挛、梗阻加重，不宜使用41精选42精选43精选t44精选45精选1.特殊检查各种造影需要做碘过敏试验口服或静脉胆道造影需经肝脏排泄，肝功能不全者忌用PTC和PTCD按术前准备进行、注意防治出血、胆汁性腹膜炎等并发症ERCP按术前准备进行，观察胰腺炎、胆管炎、消化道穿孔等并发症46精选碘过敏试验静注法口服法皮内法结膜试验法 47精选2.腹痛的处理胆绞痛常需镇痛药方能缓解度冷丁可造成胆道下端括约肌痉挛、加重梗阻，需同时使用阿托品吗啡痉挛作用强、不宜使用48精选3.术后处理要点49精选(1)胆汁渗漏的表现胆汁性腹膜炎腹腔引流管流出胆汁50精选(2)胆道（T管等）引流妥善固定保持引流通畅记录胆汁量及性状引流口皮肤保护：胆汁渗漏时，及时更换敷料，局部敷氧化锌软膏51精选52精选53精选(3)T管引流的拔管指征T管一般放置2周，引流量逐渐减少，即可拔管拔前先试夹管12天，注意有无腹痛、发热及黄疸出现也可通过T管造影证明胆总管通畅后再拔管54精选Thank you55精选