大型医用设备配置申请表(新版).doc
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附件1: 医疗机构配置乙类大型医用设备 申 请 表 设备名称: 医疗机构名称: 填报日期: 四川省卫生厅 制 填 表 说 明 1.凡申请装备乙类大型医用设备的医疗机构,均应如实填报本表,不得空栏。 2.“年门急诊人次”和“年住院病人手术人次”均为申请时的上一年度数据。 3.“相关/同类设备”:若医疗机构属于初配设备,则只能以相关的设备利用情况作为参考,反映机构设备的利用情况,如初配CT,就以X光机利用情况作为参考,初配MRI、DSA、SPECT、LA则以CT(配MRI若无CT,可以以X光机作为参考)的利用情况作为参考;若医疗机构属于增配设备,则以同类设备的利用情况作为参考。 4.“主要性能和用途”应详细反映该设备可应用于哪些临床学科、具体效用。 5.“资金来源”系指购置资金的来源渠道。如果资金来源为多方,请分别注明各种来源所占比例。 6.“操作人员资质情况”系指在执业注册机构为申请医疗机构的工作人员情况,不含院外、外聘专家。 7.本表一式三份,由医疗机构、市(州)卫生局、省卫生厅各存一份。 大型医用设备配置申请表 一、基本情况 医疗机构全称: 法人代表姓名: 联系人: 联系电话: 详细地址: 医疗机构等级: 业务用房面积(平方米): 服务人口(万人): 服务面积(平方公里): 辖区居民人均年收入(元): 交通条件(填平原、丘陵、山区): 卫生技术人员数: 影像学主治医生及以上职称人员数(分别列出): 二、医疗服务利用情况 年门急诊人次: 年住院病人手术人次: 年出院病人数: 床位使用率: 住院病人疾病前5顺位: 编制床位数: 开放床位数: 三、所申请设备情况 设备名称(包括英文): 主要性能和用途(可另附页): 机构设备已配置数: 拟装备机型及规格: 是否是临床实用型(CT、MRI、LA): 资金来源: 四、与此设备相关(科室)情况 相关科室名称: 相关科室的年诊疗人次: 主要辅助设备名称及数量: 拥有现有同类/相关设备年数 年现有同类/相关设备利用人次: 相关/同类大型设备年诊断符合率: 相关/同类大型设备检查阳性率: 五、操作人员资质情况 姓名 教育程度 专业 职称 资格名称 证书编号 六、可行性论证报告(在附件中录入) 医疗机构签章 负责人签名 单位公章 年 月 日 市(州)卫生局意见 负责人签名 单位公章 年 月 日 省卫生厅意见 负责人签名 单位公章 年 月 日 大型医用设备配置论证报告(可续页) 1.申请配置的必要性和依据 (1)医疗机构基本情况分析(包括医疗机构地理位置、性质、规模、经营状况和财务状况、学科建设规划等) (2)当地医疗服务需求分析(包括医疗机构所在地经济社会发展状况、人群健康状况和疾病谱、人群对该设备的医疗服务需求、社会效益) (3)医疗机构目前医疗服务的利用情况及相关设备的利用情况分析 2.申请购买该类设备的技术发展前景(技术的先进性、可靠性、质量安全性)及对临床、科研工作的作用 3.人员资质情况(使用大型医用设备的医师、操作人员和工程技术人员培训和持证情况) 4.购置总投资、经费的来源和筹措计划、该设备的预期使用情况及社会经济效益分析(必须包括预期年利用人次、预期使用年限、次均成本和投资回收期等内容) 5.经济效益分析: (1)预期使用年限: 年 (2)每周使用机时: 样品数: 人次数: (3)预期年检查人次: 人次 (3)次均成本: 元 (4)年经济收入: 万元 (5)年折旧费用: 万元 (6)年维修、消耗费用估计: 万元 (7)科室直接人员费用 万元 (8)医院相关管理费用 万元 (9)年收支结余率 % (10)成本回收期: 年 (11)计划启用日期: 6.配套条件说明: (1)房屋、水电等条件,防护、环保等实施方案 (1) (2)有无零配件、消耗品来源,能否满足要求 (2) (3)有无排污放射等问题解决措施 (3) (4)其它 7.维修和保养条件 附件2: 乙类大型医用设备信息登记表 序号 市/地/州 医疗机构全称 地址 卫生技术人员数 床位数 年门急诊量 所有制形式 医院 等级 医疗机构性质 设备 名称 设备型号 生产 厂家 购置金额(万元) 资金来源 出厂时间 配置时间 设备性质 1 南充市 南部县 中医院 南部县南隆 镇东街49号 210 300 8万 全民 二级 乙等 中医 医院 2 3 4 填表人: 填表日期: 盖 章: 填表说明: 1.本表包括省内的所有乙类大型医用设备。 2.序号:请以市、州为单位,依次编号。 3.医疗机构全称:请按《医疗机构执业许可证》登记的名称规范填写。 4.卫生技术人员数:包括执业(助理)医师、注册护士、药剂人员、检验和影像人员等卫生专业人员。不包括从事管理工作的卫生技术人员。 5.床位数:请按当地卫生行政部门核准的编制床位数。 6.年门急诊量:以上年度年底为准。 7.所有制形式:分为全民、集体、民营、外资4类。 8.医院等级:医疗机构如参加了医院等级评审,请注明医院等级,如三级甲等、三级乙等。 9.医疗机构性质:分为综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医院、专科医院、妇幼保健机构、疗养院,乡镇卫生院、门诊和其他。 10.设备名称:请按设备规范名称填写,不得以英文缩写代替。 11.购置金额:以发票记录为准,以万元人民币为单位,如果设备为捐赠、租赁或合作经营,该项不填。 12.资金来源:分为(1)完全财政拨款、(2)部分财政拨款、(3)自筹(包括国内银行贷款)、(4)捐赠、(5)国外贷款、 (6)租赁、(7)合作经营、(8)其他等八种形式,如果资金来源为多方,请以占比例最大的来源为准填写,并注明具体比例。 13.出厂时间:指具体生产时间,到年即可。 14.配置时间:请按到货时间填写,到年即可。 15.设备性质:指医疗机构配置时,设备为新设备或二手设备。 附件3: 医疗机构更新乙类大型医用设备 申 请 表 设备名称: 医疗机构名称: 填报日期: 填 表 说 明 1.凡申请更新乙类大型医用设备的医疗机构,均应如实填报本表,不得空栏。 2.“日均门诊人次”和“年手术人次”均为申请更新时的上一年度数据。 3.“配置许可证号”指卫生厅颁发的乙类大型医用设备配置许可证编号。同时,将乙类大型医用设备配置许可证复印件附后。 4.“出厂时间”指具体生产时间。 5.“配置时间”指设备具体到货时间。 6.“使用情况”应具体说明该设备配置以来的年均诊疗人次,年均开机天数和故障天数等情况。 7.“更新理由”应具体说明更新设备的理由,包括设备使用情况、临床、科研工作和学科建设等情况。 8.“对拟更新设备的处理意见”应具体说明如何处置更换下来的设备。 9.本表一式三份,医疗机构、市(州)卫生局、省卫生厅各存一份。 大型医用设备更新申请表 一、基本情况 医疗机构全称: 法人代表姓名: 联系人: 联系电话: 详细地址: 医疗机构等级: 业务用房面积: 服务人口及服务半径: 辖区居民人均年收入: 交通条件: 卫生技术人员数: 影像学主治医生数: 年日均门急诊人次: 年手术人次: 年出院病人数: 床位使用率: 分科诊疗人次: 住院病人疾病顺位: 编制床位数: 开放床位数: 二、更新设备情况 设备名称: 配置许可证号: 出厂时间: 配置时间: 规格型号: 是否是临床实用型 (CT、MRI、LA): 年开机天数: 年故障停机天数: 年检查人数: 大型设备年诊断符合率: 大型设备检查阳性率: 旧机处理意见: 人员培训及取得证书情况: 三、资金来源(说明各种资金筹集的具体情况) 四、更新理由(可另外附加页) 五、拟新装备设备型号及有关情况 医疗机构签章 负责人签名 单位公章 年 月 日 市(州)卫生局意见 负责人签名 单位公章 年 月 日 省卫生厅意见 负责人签名 单位公章 年 月 日 [此文档可自行编辑修改,如有侵权请告知删除,感谢您的支持,我们会努力把内容做得更好] 最新可编辑word文档- 配套讲稿:
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