痛风性膝关节炎.ppt

痛风性膝关节炎：由于关节软骨和滑膜等组织内血管较少，组织液 pH 值较低，基质中黏多糖丰富等使尿酸盐容易沉积而引发痛风性关节炎。痛风石的形成是血尿酸持续增高、控制不良而使尿酸盐在组织器官中沉积产生，长期尿酸盐的侵蚀可导致骨、软骨和软组织破坏溶解。痛风性滑膜炎是关节疼痛的主要原因。诱因：食用含高嘌呤食物、饮酒、饥饿、劳累、寒冷、创伤、过敏、手术等。诊断标准1985年HOLMES诊断标准1、滑囊液白细胞有吞噬尿酸盐结晶征象。2、关节腔积液或结节有大量尿酸盐结晶。3、反复发作的急性关节炎或无症状间隙期、高尿酸血症及对秋水先碱治疗有特效者。1、2是金标准但不适用，3、最常用，但易误诊及漏诊2015ACR/EULAR痛风分类标准（8分及以上确诊）血尿酸升高对痛风诊断价值有限尿酸水平正常不能排除急性痛风-尽管急性发作期间病人尿酸池增高，但有一般病人血尿酸水平是正常的。-痛风发作时，血清尿酸可以增高，也可以下降，甚至低于尿酸饱和水平（6.8mg/dL）单独尿酸升高不能作为诊断痛风的唯一标准88%-95%高尿酸血症病人永远不会有痛风发作典型病例：营养状况极好，以间歇性膝关节疼痛为主要症状，其发作时疼痛难忍，间歇时无任何表现，此时要高度怀疑痛风性关节炎。误诊：单纯膝关节的红、肿、热、痛，伴膝关节腔有大量积液易误诊为急性滑膜炎，伴有关节液白细胞计数增高明显，容易误诊为化脓性关节炎。有的患者血尿酸并没有显著增高，就可能会将其与类风湿性关节炎以及滑膜炎等疾病产生混淆。分期 1、无症状期时间较长，仅血尿酸增高，约13病人以后有关节症状。2、急性关节炎期多在夜间突然发病，受累关节剧痛，首发关节常累及拇趾关节，其次为踝、膝等。关节红、肿、热和压痛，全身无力、发热、头痛等。可持续31l天。饮酒、暴食、过劳着凉、手术刺激、精神紧张均可成为发作诱因。3、间歇期为数月或数年，随病情反复发作间期变短、病期延长、病变关节增多，渐转成慢性关节炎。4、慢性关节炎期 由急性发病至转为慢性关节炎期平均11年左右，关节出现僵硬畸形、运动受限。治疗（尚无根治的办法）生活方式和饮食调节（适量控制饮食；禁止饮酒，尤其是啤酒；减肥；长期口服小苏打片；热敷可在前驱期控制；注意保温，低温增加析出，休息）是痛风治疗的核心因素，但应该清楚的是饮食调节不能显著降低痛风发生。过分依赖严格的饮食控制是治疗误区（内源性尿酸80%，外源性尿酸20%）药物治疗（三种方案）一、终止急性发作1、非甾体抗炎药物（NSIDs）2、秋水仙碱3、糖皮质激素二、降尿酸治疗（降低升高的总尿酸池）三、降尿酸治疗期间预防急性发作终止急性发作1、关键问题是尽快治疗，足量药物，适量疗程；2、对没有并发症的病人，NSAIDs是首选治疗；3、NSAIDs+秋水仙碱或NSAIDs被50%-64%的风湿科医生使用4、联合治疗是NSAIDs+关节内或口服皮质激素联合，和NSAIDs+口服秋水仙5、杜绝患者自行随意服用糖皮质激素，有可能形成耐受秋水仙碱使用方法FDA批准：初始一次剂量1.2mg+1小时后单次附加剂量0.6mg（总量1.8mg）EULAR推荐：0.5mg，每日3次，第一天可与NSAIDs合用摈弃：1-2h用1次秋水仙碱，直到疗效满意，出现严重胃肠道副作用，最大剂量5-7mg（大多数患者在疼痛缓解不到一半，出现严重腹泻半轻度恶心、呕吐）糖皮质激素一、NSAIDs或秋水仙碱相对或绝对禁忌症二、皮质激素可以口服、静脉、肌肉注射、关节腔内应用1、优先口服，强的松10-20mg，予以1-3天，然后1-2周内减量2、短期（1周内）全身应用糖皮质激素，没有报道严重不良反应长期降尿酸治疗一、终止急性发作不等于痛风治愈二、降低升高的总尿酸池才是目标目标治疗长期目标：血尿酸小于或等于6mg/dl减少通风发作消除关节内结晶缩小痛风石临时目标：血尿酸小于或等于4mg/dl痛风石溶解长期降尿酸治疗的条件1、痛风发作每年2次及以上2、慢性持续性痛风性关节炎3、痛风石4、影像学改变5、尿酸过度生产6、痛风性尿结石7、痛风伴充血性心衰或3期慢性肾病1、2、3、4EULAR推荐，5、6、7其他推荐长期降尿酸治疗的原则1、不应在急性发作期开始（以往已经用药，应该继续）2、应于急性痛风发作消退大约2-4周后开始3、急性发作期无需停止降尿酸治疗4、降尿酸治疗应该是终生的，间歇治疗或停止治疗会导致反复发作药物（抑制尿酸合成，促进尿酸排泄，促进尿酸分解，90%因肾脏排泄减少，10%因尿酸生成过多）抑制尿酸合成：黄嘌呤氧化酶抑制剂（别嘌呤醇、非布司他）别嘌醇：成年剂量：初始剂量一次50mg，1-2次/日，每周递增50-100mg，至200-300mg/日，分2-3次/日。每2周测血及尿尿酸，已到正常水平，则不再增量，如仍高可继续递增，一日量最大不超过600mg优点：最常用，对肾功能不全病人有效，但须减量缺点：高尿酸血症控制不佳促进 尿酸排泄（苯溴马隆、丙磺舒）苯溴马隆：成人每次口服50mg，1次/日，早餐后服用，长期使用对肾脏没有显著影响其可用于轻中度肾功能不全者（GFR30ml/min），降尿酸速度及强度显著优于别嘌呤醇，安全性比别嘌呤醇高促进尿酸分解（普瑞凯西、拉布立酶）太贵、临床不常用注意事项1、尿酸水平下降越快，痛风复发几率越高2、别嘌呤醇有引发超敏反应风险，一旦发生，临床致死率高3、苯溴马隆可导致肝衰竭，不应于有尿路结石的患者降尿酸治疗预防急性发作一、开始降尿酸治疗时，即开始服用预防药物口服低剂量秋水仙碱（0.6mg/日）或NSAIDs二、预防药物在血清尿酸小于或等于6mg/dl以后应继续用数月（秋水仙碱约6月，或NSAIDs 小于或等于6周）关节镜+（射频气化刀、碳酸氢钠、泼尼松龙、罗哌卡因、吗啡、臭氧、玻璃酸钠等）一、对尿酸盐沉积物、增生肥厚的滑膜的尽量清除是手术成功的保证（滑膜、股四头肌腱、前后交叉韧带）。关节软骨和半月板本身没有神经支配，附着在其上的尿酸盐本身可能不会引起疼痛，所以不一定要慢行清除，未清除的附着于软骨、半月板上的尿酸盐，以后叮能再次溶解人关节液，对滑膜产生刺激。引起滑膜增生和疼痛。二、有限清理：不但对软骨损伤显著，而且滑膜组织切除较多造成关节内出血甚至粘连等并发症。我们所采用的关节镜下有限清理术是清除负重面痛风石和增生关节活动时会发生挤夹的滑膜组织和游离的坏死组织以及尿酸盐结晶，如此操作对软骨，滑膜损伤较小。同时降低了并发症发生的比例。注意事项1、关节腔注射碳酸氢钠液时，首先将关节积液抽干净，再注射碳酸氢钠。注射碳酸氢钠后，膝关节局部热法，加强膝关节伸屈训练，促进痛风结石溶解；2、利用刨刀或射频气化清除痛风结石时，刀头水平摆动，不可固定某一位置，防止将正常组织切除；3、碳酸氢钠的溶解痛风结晶具有延后性，术后需要大量生理盐水冲洗，确保将残余痛风溶解物彻底引流（大于5000ml）；4、关节镜手术不能替代术后系统的内科治疗及合理的饮食控制，适量的运动等。关节镜手术仅仅是一种局部治疗方法，并不能彻底改善嘌呤代谢的异常以及根治痛风，故不能代替或忽略饮食和药物治疗5、术后患膝冰敷48小时。膝关节置换膝关节置换：(1)截骨和软组织半衡后要得到相等的屈膝隙和伸膝间隙；(2)彻底清除骨赘；(3)要靠软组织松解达到韧带平衡，而不是单纯的靠截骨来达到。影响伤口愈合，尽量清除关节内滑膜组织的清理中医中药化瘀解毒、清热去湿、温阳泄浊、清热利湿此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！