医院临床科室医疗质量考核评分标准[1].doc

医院临床科室医疗质量考核评分标准
科室： 得分：
考核评分项目
分值
考 核 内 容
考 核 检 查 方 法
扣 分 原 因
得 分
医疗质量
组织与管理

3

各科室主任、护士长、质控员组成的“质控小组”；每月1次医疗质量自查(病历质量、医疗规章、医疗安全)；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。
提问“质控小组”成员2人：介绍质量自查情况；查质控手册、科主任手册、护士长手册记录；未开展工作扣2分；无记录每本手册扣1分。

医

疗

规

章

制

度

三
级
医
师
查
房
制
度
3
住院医师对所管的病人每日上、下午至少各查房一次；主治医师每日查房一次；对新入院患者2日内(重、危患者24小时内)必须有一次上级医师查房,审查新入院及危重患者的诊疗计划；病危患者每天、病重患者至少2天、对病情稳定的患者至少3天记一次病程记录；疑难、危重病人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录；首次病程记录在患者入院8小时内完成，病人入院后24小时内完成入院记录；主治医师首次查房记录在患者入院48小时内完成，（副）主任医师查房每周有1次记录，要求谁签字谁负责。
抽查5份住院病历。询问在院病人5人，未按时限完成查房一次扣1分，入院两天内无上级医师查房扣3分，上级医师无签字一处扣1分，未按时完成入院记录或首次病程记录一份扣3分；查房病程录不确切或不规范一处扣1分。

急诊
会诊
制度
1
急诊抢救在5分钟内到位，急诊手术在30分钟内到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在24小时内到位。
抽查当天的会诊单；访问当天收治的急诊病人；现场模拟呼叫，或根据投诉意见一次不到位扣1分，发现一人不及时扣1分。

疑难危重
病例讨论

1

普通病人入院一周、危重病人入院三天内不能确诊或疗效不确切的病例，应举行讨论会，并有讨论记录，讨论记录应符合规范。

查入院10天内病例或危重病例5例,查疑难病例讨论记录本,发现1例未做到扣0.5分,记录不及时每例扣0.5分。

执业医师法执行情况

3

检查科室无证照医师、护士书写医疗文书有无上级医师、护士签字
查运行病历10份，发现1例扣0.5分

死亡病例
讨论制度

2
住院病人死亡后一周内举行讨论,由科主任或副主任以上职称的医师主持;讨论内容包括死因、死亡诊断及对治疗抢救措施的分析总结和应吸取的经验教训、改进意见、措施等，讨论记录应符合规范。
查科内死亡病例病历，死亡病例讨论记录本，发现一例未讨论不得分，讨论记录不规范一处扣0.5分。

围手
术期
管理
制度

手术科室
4
对中、大手术要有术前讨论意见（对术前诊断、手术适应证、手术方式、麻醉方式、输血选择、预防性应用抗菌药物等进行认真讨论并做好记录），术前要有术者查房记录，择期手术术前有麻醉师查看病人的意见记录，完成术前小结，完成常规的术前准备及必要的辅助检查，新技术、新业务手术须履行审批手续；术后首次病程记录在术后即时完成，术者（或一助）24小时内规范完成手术记录、有签名、有记录时间，术前各种知情同意书内容完善、签名符合规定。

查大、中手术病历3份，无术前讨论记录每例扣1分，无术者、麻醉医师查房记录每例扣1分，无术前小结每例扣1分、新技术、新项目手术无审批每例扣1分；术后首次病程记录不及时完成每例扣1分，手术记录不及时完成每例扣1分，术者未及时签名每例扣1分；输血、麻醉、手术同意书无患者/家属签字每例扣2分，无医师签字每例扣1分，未完成常规的术前准备或缺必要的辅助检查扣1分。

医疗
规章
制度

医疗安全
制 度

3

坚持“三查七对”发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医务科，发生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；上报医院医务科主任和当事人要配合医务科处理；杜绝医疗事故的发生。
查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣2分；有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣4分，不配合医务部处理医疗纠纷一起扣4分， 发生大差错、医疗事故的科室扣8分。

病 案
质 量
15
内科：17
甲级病历率达≥95％，无丙级病历；输血病历书写质量符合规定；归档病案按病案管理规定及时完成(按病案评分标准)。
查出院病历按病历书写质量标准评分，一份乙级病历扣1分，丙级病历一份扣5分；抽查输血病历2份，输血相关记录不符合规范要求，每份扣1分，无输血同意书或输血同意书无患者/近亲属签名，每份扣1分。本月出院病历未按时归档每1份扣0.5分。

发挥维吾尔医特色

3
维医优势病种诊疗方案（3个以上）
1.无方案扣2分。
2.病历中无充分体现扣1分。
3.不完善扣1分。

3
上级医师查房辩证治疗处方用药内容

1.无上述内容扣2分。
2.内容不完整扣1分。

3
开展维医药非药物疗法（小夹板 药浴 维药外用 维药灌肠等）≥5项
1. 未开展扣3分。
2. 至少3项，少一项扣1分
3.每增加5项，增加总绩效1%。

2
维医治疗率≥70%（2分）
每小于5个百分点扣1分，扣完为止。

病床使用率≥90%

3
1.病床使用率≥90%得3分。
2.病床使用率<90%不得分。

处方合格率
2
抽查门诊及住院处方各20份，一项不达标扣0.5分。

处方合格率
合理用药
药品比例
5，内科4
维吾尔医药药品比例＜40%，药品比例>50%
每超1个百分点扣1分

抗生素应用
4内科4
要求抗生素预防用药、治疗抢救用药合理，且占药品比例<50%
每超1个百分点扣1分

药物治疗合理性
3
要求药物应用与疾病治疗原则一致，有超范围用药及错误用药
查运行病例10份，若有用药不合理每份扣0.5分

护理质量
5
按护理部制定的评分考核细则考核。
依据护理部检查情况评分。

任务完成情况
5
2010年基础上递增15%
每降低一个百分点扣1分。

院感控制
3
严格执行院内感染各项规章制度。
依据院感科检查情况评分。

医保和农合管理
5
严格执行合医政策，无合医违规现象。
依据合医办检查情况评分。

麻醉药品管理
3
麻醉药品管理符合规范。
现场检查，发现一处不得分。

业务学习政治学习
6
每月不少于2次业务学习，1次政治学习
检查业务学习及政治记录及资料，少一次扣1分

科室设备管理
2
科室医疗、工作仪器维护及保养、使用情况，有科室仪器登记本
无科室仪器登记本扣0.5分，仪器维护保养差扣0.5分

门诊管理
2
单独考核
依据门诊考核表情况评分

医德医风工作
3
1、职工擅自制药、卖药或者利用本院制剂室给他制造药品、私自把标签让给他人使用、私自够药或同药。2、不合理用药、检查收费、为熟人亲友开人情假条或假证明者、造成不良后果。3、利用病人名义搭车开药、检查一次性用品的不按医嘱剂量克扣病人用药。4、利用工作之便，收病人“红包”、在药品、器械、基建、物资采购等经济活动中，收取回扣，据为以有，5科室领导对上述情况包庇、隐瞒、借口延办（一项扣1分）。
品供货进药并利润分成

适宜项目实施情况
3
有完善的各项技术操作规程、常规，并严格执行
并做好相关记录，一季一次汇总，分析。

查记录，无记录不得分，记录不全每次扣1分没有分析扣5分

提醒:内科不包括围手术期管理制度
检查日期： 科室责任人签名： 检查者：
医院门诊医疗质量考核评分标准
科室： 得分：
考核评分项目
分值
考 核 内 容
考 核 检 查 方 法
扣 分 原 因
得 分
医疗质量
组织与管理

10

各科室主任、护士长、质控员组成的“质控小组”；每月1次医疗质量自查(病历质量、医疗规章、医疗安全)；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。
提问“质控小组”成员2人：介绍质量自查情况；查质控手册、科主任手册、护士长手册记录；未开展工作扣2分；无记录每本手册扣1分。

医
疗
准时门诊，不随意停诊
5
准时门诊，不随意停诊
2人以上科室不停诊，单人科室有事停诊须请假，经医务科及行政院长同意。否则视为随意停诊，每次扣5分

急诊会诊制度
2
急诊抢救在5分钟内到位，急诊手术在30分钟内到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在24小时内到位。
抽查当天的会诊单；访问当天收治的急诊病人；现场模拟呼叫，或根据投诉意见一次不到位扣1分，发现一人不及时扣1分。

规
章
制
度

执业医师法执行情况
3
检查科室无证照医师、护士书写医疗文书有无上级医师、护士签字
查病历，处方各10份，发现1例扣0.5分

死亡病例
讨论制度
3
住院病人死亡后一周内举行讨论,由科主任或副主任以上职称的医师主持;讨论内容包括死因、死亡诊断及对治疗抢救措施的分析总结和应吸取的经验教训、改进意见、措施等，讨论记录应符合规范。
查科内死亡病例病历，死亡病例讨论记录本，发现一例未讨论不得分，讨论记录不规范一处扣0.5分。

医疗
规章
制度
医疗安全
制 度

5

坚持“三查七对”发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医务科，发生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；上报医院医务科主任和当事人要配合医务科处理；杜绝医疗事故的发生。
查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣2分；有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣4分，不配合医务部处理医疗纠纷一起扣4分， 发生大差错、医疗事故的科室扣8分。

病历书写合格率≥95%
2
门诊病历书写合格率＞95%
门诊病历书写不合格扣2分／份

处方合格率
5
≥95%
抽查门诊及住院处方各20份，一项不达标扣0.5分。

合理用药
药品比例
5
维吾尔医药药品比例＜40%，药品比例>50%
每超1个百分点扣1分

抗生素应用
5
要求抗生素预防用药、治疗抢救用药合理，且占药品比例<50%
每超1个百分点扣1分

药物治疗合理性
6
要求药物应用与疾病治疗原则一致，有超范围用药及错误用药
查运处方10份，若有用药不合理每份扣0.5分

护理质量
10
按护理部制定的评分考核细则考核。
依据护理部检查情况评分。

任务完成情况
5
2010年基础上递增15%
每降低一个百分点扣1分。

院感控制
5
严格执行院内感染各项规章制度。
依据院感科检查情况评分。

医保和农合管理
5
严格执行合医政策，无合医违规现象。
依据合医办检查情况评分。

麻醉药品管理
2
麻醉药品管理符合规范。
现场检查，发现一处不得分。

业务学习政治学习
6
每月不少于2次业务学习，1次政治学习
检查业务学习及政治记录及资料，少一次扣1分

门诊日志登记
3
门诊日志登记率100%
每下降1%，扣当事人2分,科室累计。

各种检查单书写
5
单独考核各种检查单书写合格率 >98%
发现一张不合格扣1分。

医德医风工作
3
1，职工擅自制药、卖药或者利用本院制剂室给他制造药品、私自把标签让给他人使用、私自够药或同药。2、不合理用药、检查收费、为熟人亲友开人情假条或假证明者、造成不良后果。3、利用病人名义搭车开药、检查一次性用品的不按医嘱剂量克扣病人用药。4、利用工作之便，收病人“红包”、在药品、器械、基建、物资采购等经济活动中，收取回扣，据为以有，5科室领导对上述情况包庇、隐瞒、借口延办（一项扣1分）。
品供货进药并利润分成

适宜项目实施情况
5
有完善的各项技术操作规程、常规，并严格执行
并做好相关记录，一季一次汇总，分析。

查记录，无记录不得分，记录不全每次扣1分没有分析扣5分

提醒:内科不包括围手术期管理制度
检查日期： 科室责任人签名： 检查者：

医院手麻科室医疗质量考核评分标准
科室： 得分：
考核评分项目
分值
考 核 内 容
考 核 检 查 方 法
扣 分 原 因
得 分
医疗质量
组织与管理

10

各科室主任、护士长、质控员组成的“质控小组”；每月1次医疗质量自查(病历质量、医疗规章、医疗安全)；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。
提问“质控小组”成员2人：介绍质量自查情况；查质控手册、科主任手册、护士长手册记录；未开展工作扣2分；无记录每本手册扣1分。

严把手术审批，执业医师主刀
5

无手术审批（普通急诊除外），任何手术无执业医师参加。
无手术审批（普通急诊除外）扣5分/例，任何手术无执业医师参加、主刀扣10分/例。

死亡病例
讨论制度

3
住院病人死亡后一周内举行讨论,由科主任或副主任以上职称的医师主持;讨论内容包括死因、死亡诊断及对治疗抢救措施的分析总结和应吸取的经验教训、改进意见、措施等，讨论记录应符合规范。
查科内死亡病例病历，死亡病例讨论记录本，发现一例未讨论不得分，讨论记录不规范一处扣0.5分。

仪器使用、
保养工作
5
按要求做好仪器使用、维护和保养，并有记录。

查记录，无记录不得分，记录不全每次扣1分，仪器处于临用状态，有一台仪器不处于临用状态扣2分

24小时待班
5
未做到24小时待班，一次扣5元，急诊手术不能随时做一次扣10元。
未做到24小时待班，一次扣5元，急诊手术不能随时做一次扣10元。

医疗安全
制 度

6

坚持“三查七对”发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医务科，术前未核实病人，错接病人，术前、后未认真清点器械
查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣2分；有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣4分，术前未核实病人扣5分/例，错接病人扣10分/例，术前、后未认真清点器械扣5分/台。。

处方合格率
5
≥95%
抽查门诊及住院处方各20份，一项不达标扣0.5分。

护理质量
10
按护理部制定的评分考核细则考核。
依据护理部检查情况评分。

任务完成情况
5
2010年基础上递增15%
每降低一个百分点扣1分。

院感控制
5
严格执行院内感染各项规章制度。
依据院感科检查情况评分。

择期中大手术前访视病人
3
择期中大手术前访视病人
未访视病人一次扣3分。

麻醉药品管理与抢救管理
5
麻醉药品管理符合规范。麻醉药品管理与抢救管理
现场检查，。未专人或未加锁扣10分，帐物不符合10分，抢救药品不齐全扣2分，药品过期发现一次扣5分，并承担相应责任。

业务学习政治学习
8
每月不少于2次业务学习，1次政治学习
检查业务学习及政治记录及资料，少一次扣1分

麻醉同意书
5
术前检查资料不全或无特异性诊断检查资料，大型手术、疑难手术无全科讨论记录，签定麻醉同意书手术，麻醉医师签字分。
术前检查资料不全或无特异性诊断检查资料，大型手术、疑难手术无全科讨论记录扣10元，未签定麻醉同意书手术扣5分/例，无麻醉医师签字扣2分/例。

消毒管理
5
手术间做完未及时打扫，消毒每天至少一次，感染手术后立即加强消毒2小时，查记录，检查手术包。
手术间做完未及时打扫一次扣2分，消毒每天至少一次，感染手术后立即加强消毒2小时，未做到扣5分，未记录扣2分/次，发现无过期手术包扣10分。

严把手术审批，执业医师主刀
5
严把手术审批，执业医师主刀
无手术审批（普通急诊除外）扣5分/例，任何手术无执业医师参加、主刀扣10分/例。

医疗器械管理
5
专人管理，院领导同意借到院外，精密仪
无专人管理扣5分，未经院领导同意借到院外扣10分/次，精密仪

医德医风工作
5
无手术审批（普通急诊除外，任何手术无执业医师参加、
2、不合理用药、检查收费、为熟人亲友开人情假条或假证明者、造成不良后果。3、利用病人名义搭车开药、检查一次性用品的不按医嘱剂量克扣病人用药。4、利用工作之便，收病人“红包”、在药品、器械、基建、物资采购等经济活动中，收取回扣，据为以有，5科室领导对上述情况包庇、隐瞒、借口延办（一项扣1分）。品供货进药并利润分成
麻醉中，麻醉师坚守岗位，仔细观察病人，不接电话，发现一次违反扣2分，病人出现情况找不到人扣5分，出现接电话扣2分/人次。

提醒:内科不包括围手术期管理制度
检查日期： 科室责任人签名： 检查者：

3、通过活动，使学生养成博览群书的好习惯。
B比率分析法和比较分析法不能测算出各因素的影响程度。√
C采用约当产量比例法，分配原材料费用与分配加工费用所用的完工率都是一致的。Ｘ
C采用直接分配法分配辅助生产费用时，应考虑各辅助生产车间之间相互提供产品或劳务的情况。错
C产品的实际生产成本包括废品损失和停工损失。√
C成本报表是对外报告的会计报表。×
C成本分析的首要程序是发现问题、分析原因。×
C成本会计的对象是指成本核算。×
C成本计算的辅助方法一般应与基本方法结合使用而不单独使用。√
C成本计算方法中的最基本的方法是分步法。X
D当车间生产多种产品时，“废品损失”、“停工损失”的借方余额，月末均直接记入该产品的产品成本
中。×
D定额法是为了简化成本计算而采用的一种成本计算方法。×
F“废品损失”账户月末没有余额。√
F废品损失是指在生产过程中发现和入库后发现的不可修复废品的生产成本和可修复废品的修复费用。Ｘ
F分步法的一个重要特点是各步骤之间要进行成本结转。(√)
G各月末在产品数量变化不大的产品，可不计算月末在产品成本。错
G工资费用就是成本项目。(×)
G归集在基本生产车间的制造费用最后均应分配计入产品成本中。对
J计算计时工资费用，应以考勤记录中的工作时间记录为依据。(√)
J简化的分批法就是不计算在产品成本的分批法。(×)
J简化分批法是不分批计算在产品成本的方法。对
J加班加点工资既可能是直接计人费用，又可能是间接计人费用。√
J接生产工艺过程的特点，工业企业的生产可分为大量生产、成批生产和单件生产三种，X
K可修复废品是指技术上可以修复使用的废品。错
K可修复废品是指经过修理可以使用，而不管修复费用在经济上是否合算的废品。Ｘ
P品种法只适用于大量大批的单步骤生产的企业。×
Q企业的制造费用一定要通过“制造费用”科目核算。Ｘ
Q企业职工的医药费、医务部门、职工浴室等部门职工的工资，均应通过“应付工资”科目核算。Ｘ
S生产车间耗用的材料，全部计入“直接材料”成本项目。Ｘ
S适应生产特点和管理要求，采用适当的成本计算方法，是成本核算的基础工作。(×)
W完工产品费用等于月初在产品费用加本月生产费用减月末在产品费用。对
Y“预提费用”可能出现借方余额，其性质属于资产，实际上是待摊费用。对
Y引起资产和负债同时减少的支出是费用性支出。X
Y以应付票据去偿付购买材料的费用，是成本性支出。X
Y原材料分工序一次投入与原材料在每道工序陆续投入，其完工率的计算方法是完全一致的。Ｘ
Y运用连环替代法进行分析，即使随意改变各构成因素的替换顺序，各因素的影响结果加总后仍等于指标的总差异，因此更换各因索替换顺序，不会影响分析的结果。(×)
Z在产品品种规格繁多的情况下，应该采用分类法计算产品成本。对
Z直接生产费用就是直接计人费用。X
Z逐步结转分步法也称为计列半成品分步法。√

A按年度计划分配率分配制造费用，“制造费用”账户月末(可能有月末余额/可能有借方余额/可能有贷方余额/可能无月末余额)。
A按年度计划分配率分配制造费用的方法适用于(季节性生产企业)