医疗工作流程.docx

工作流程目录
1、 转科转院流程
2、 出入院流程
3、 急诊预检、分诊流程图
4、 重点病种的急诊服务流程与规范
5、 大规模抢救流程图
6、 急诊留观流程图
7、 急诊科与手术室、ICU、病房转诊流程
8、 双向转诊流程图
9、 科室无空床时的处理流程
10、 科室医疗设施有限时处理流程
11、 口头遗嘱执行流程
12、 模糊医嘱澄清流程
13、 急症手术管理流程
14、 医疗风险防范、控制工作流程
15、 临床“危急值”报告流程
16、 医疗技术损害处理流程
17、 常见肿瘤规范化诊疗流程
18、 会诊流程
19、 多学科综合诊疗会诊流程
20、 医师手术准入申请与审批流程
21、 手术风险评估流程
22、 手术部位识别标示流程
23、 手术安全核查流程
24、 非计划再次手术上报管理流程
25、 重大手术报告审批流程
26、 术中输血流程图
27、 麻醉科与输血科沟通流程
28、 手术后标本处理流程
29、 术后患者管理工作流程
30、 麻醉意外与并发症处理流程
31、 出院患者随访流程
32、 病案工作流程
33、 医疗技术审批流程图
34、 信息报送流程图
35、 医疗质量控制工作流程
36、 执业医师证书注册管理
37、 执业医师变更执业地点管理流程
38、 外来短期工作人员的技术资质管理流程
39、 医疗安全（不良）事件报告处理流程
40、 医疗投诉管理流程
41、 重症登革热诊疗流程图

1、转科转院流程
转 科 流 程
经管医生提出
申请会诊

相应科室医生会诊，同意转科，写转科记录

转出科室护士电话与转入科室联系

转入科室做好接收准备

危重病人由转出科室专人护送

转入相关科室

转 院 流 程
由经管医生提出或由病人家属提出

科主任主持科内讨论

经医务科（医院总值班）报请分管院长批准

住院处办理出院手续

必要时由医护人员及救护车护送

转 院

2、出入院流程
入院流程
一般患者
医保患者、新农合患者、城镇居民患者
危重患者
持相关证件到医保办审核
生命体征平稳
生命危险
住院处办理入院手续
患者到达指定病区
导医协助办理相关手续
医护人员
立即护送
通知病区做好准备，医护人员护送患者至指定病区
急诊科或ICU抢救
病区接待患者，做好入院交接
医师开具入院通知书

出院流程

患者出院

医师提出
（按规定允许出院）

患者提出
（要求自动出院）

患者签署自动出院告知书
（患者及家属要签署要求自动出院风险告知书）
告知患者
（出院医嘱内容告知、出院后注意事项、随访等）
医师下达出院医嘱、完成相关出院病历资料和医学证明
(常规情况出院前一天完成)

护士完成工作
（通知患者出院，通知药房备药、取药，做好出院健康宣教指导等）

告知患者及其家属
（告知患者携带预付款收据、现金、有关证件办理出院手续）

住院处办出院手续

出 院

3、急诊预检、分诊流程图

急诊病人

急诊预检分诊台

普通急诊病人
危重病人
发热、腹泻病人，疑似传染病患者

挂号（地点：收费处）

急诊抢救室
护送至发热、腹泻门诊

内科
其它科室
外科

输液留观
收住专科
抢救治疗

发热、腹泻门诊隔离，或转传染病医院治疗
收住专科、ICU治疗或转上级医院治疗

收费处缴费

4、重点病种的急诊服务流程与规范
危重病人抢救流程

急诊患者就诊 初步判断病情 急诊抢救室

初步抢救治疗（开通静脉通道、吸氧、按病种进行常规抢救措施等）

向陪人交代病情及签病危通知书

记录（医师记录抢救病历）
（护士记录抢救项目清单）

进一步抢救 请上级医师 病情较重 观察病情、化验单、影像
或收入病房 会诊 检查结果进一步评估

抢救成功（医师开出所有抢救治疗单，护士或陪人去收费处初步结算）

留观室

一、 创伤的急诊服务流程与规范
●在接诊创伤患者后，迅速完成意识状态的判断；
●依据足背动脉、桡动脉 、股动脉、颈内动脉的搏动和张力初步判断伤情;

1．
●A保持气道通畅，有损伤开放气道，有呼吸减弱或呼吸消失给与呼吸支持
●静脉通道的建立
护士完成解剖创伤；

●通过病史采集和初步徒手查体了解伤情后，按如下四个步骤完成救治流程：（l～3 min内完成）

2

●B评价解剖创伤；特别是颈椎
●D基础情况（年龄、心脏疾病、呼吸疾病、糖尿病、肝硬化、病态肥胖、妊娠等）。

●C评价有证据的损伤机制和高能因素（汽车一同摔出或同一环境内有死亡者）；

●A检查生命体征和意识水平；

3．●系统查体三步骤进行快速伤情判断按照（CRASH PLAN方法进行）。3～7 min内完成。简单的骨折固定、包扎和止血

附：CRASH PLAN中每一个字母代表一个脏器或解剖部位，c为心脏(cardic)，R为呼吸(respiration)，A为腹部(abdomen)，S为脊柱(spine)，H为头颅(head)，P为骨盆(pelvis)，L为四肢(1imb)，A为血管(artery)，N为神经(nerve)。

生命体征不稳定
生命体征平稳

●呼吸和循环支持

●相关检查

术前准备，血常规和血型，凝血功能
请相关科室会诊,通知手术室

送手术室或相关科室

严重创伤抢救流程图

符合严重伤的诊断标准

现场评估

院前急救立即排除威胁生命因素

一般处理
●平卧位，休克者抬高双下肢20度。
●保持呼吸道通畅，必要时建立人工气道，给氧
●严密监护生命体征
●建立静脉通道并适当输入晶体液
●止血、止痛、镇静
●休克者注意保温

胸部伤
●闭式引流处理张力性气胸、液气胸
●固定浮动的胸壁
●肺挫伤必要时行机械通气
●心包填塞者行紧急穿刺减压，我院技术问题，需转院
颅脑伤
●CSF漏时勿填塞冲洗滴药
●高颅压者20%甘露醇125 ml快速静滴或速尿20 mg静注
●脑疝者就近处理或快速送院

脊柱骨盆四肢伤
●上颈托、头部固定器并卧硬质担架
●固定骨折
●严重骨盆骨折者应常规肛门指诊以排除膀胱、直肠损伤并严密观察
泌尿系损伤
●留置尿管观察尿的颜色和量
●全血尿提示尿路损伤严重，防止尿管堵塞
●卧床休息，碱化尿液
腹部伤
●反复审定腹部情况，确诊腹腔出血，可反复穿刺
●腹腔穿刺阳性率>90%
●对腹腔出血者尽早开腹探查

转运途中监护救治、院内处理

颅脑伤
●头颅CT检查
●颅内血肿、脑
挫伤严重水肿、手术清除血肿或减压
●非手术治疗：
脱水、利尿、降颅压
●维持水、电解质、酸碱平衡
●预防感染
●营养支持
脊柱骨盆四肢伤
●X线、CT检查
●脊髓受压者急诊手术减压
●骨盆骨折大出血输血后转院
●直肠膀胱损伤尽早手术
●骨折整复手术
腹部伤
●Β超、X线、CT检查
●腹腔灌洗
●确诊腹腔脏器损伤者应开腹探查，胃肠减
压
●维持水电解质酸碱平衡
●预防感染
●营养支持
泌尿系损伤
●Β超、CT检查
●肾挫伤者绝对卧床休息、止血、碱化尿液
●肾，膀胱挫裂伤应行手术修复
●维持水电解质酸碱平衡
●保护肾功能
●预防感染
胸部伤
●胸部X线或CT检查
●内固定浮动胸壁
●胸部开放伤、活动性出血、心包填塞应转院
●支持呼吸功能
●预防感染
●营养支持

二、农药中毒抢救流程

初步怀疑有机磷农药中毒：
服农药史+口腔或呼吸有大蒜臭味、流涎、多汗、肺部啰音、瞳孔缩小、肌肉震颤、意识障碍

紧急评估 气道阻塞 ① 清除气道异物保持气道通畅
l 有无气道阻塞 大管径管吸痰
l 有无呼吸，呼吸的频率和程度 呼吸异常 ②气管切开或插管
l 有无脉搏，循环是否充分
l 神志是否清楚 呼之无反应，无脉搏 心肺复苏

无上述情况或经处理解 稳定后
除危及生命的情况后

l 卧床，头偏向一侧，口于最低位避免误吸
l 保持呼吸道通畅
l 建立静脉通道
l 进一步监护心电、血压、脉搏及呼吸
l 吸氧、保持血氧饱和度95%以上
l 镇静：烦躁、抽搐者可给地西泮5～10mg或劳拉西泮1～2mg静脉注射（推注速度不宜超过2～5mg/min）
l 如有条件进行血清胆碱酯酶活性检测
l 检测血电解质

l 脱去衣物，清水洗受染皮肤、毛发
l 洗胃或催吐：温清水反复洗胃至无异味或总量2～5升为止
l 导泻：33%硫酸镁200ml或25%甘露醇250ml灌胃
l 输液：生理盐水或葡萄糖盐溶液2000～4000ml/d，注意电解质酸碱平衡
l 利尿：呋塞米20～40mg肌肉注射或静脉注射，必要时加倍重复1～2次使用

阿托品：
l 按轻、中、重不同程度，每2～30分钟静脉注射1～10mg，根据情况调整达到阿托品化后维持
Ø 气道分泌物减少（肺部啰音减少或消失）
Ø 瞳孔散大
Ø 口干、皮肤干燥
Ø 颜面潮红
Ø 心率加快
l 真正把握适度原则，必须做到用药个体化，避免阿托品中毒
复能剂：
l 是否使用或者何时使用目前尚有争议。解磷定成人每次0.4～0.8g，稀释后静脉滴注或缓慢静脉注射。必要时2～4小时重复1次（忌与碱性药物配伍）。也可以选择氯磷定（0.5～1g肌肉注射）

上述治疗无效
●核实诊断正确性●转院

三、急诊分娩的急救工作流程
一、接到呼叫电话后，应详细询问记录病人的情况，在10分钟内，立即派车组织相关人员携带抢救药品、氧气、产包等器械，迅速前往现场实施紧急抢救处理，在车上仍要继续采取必要的抢救措施。
二、在病人到达之前，成立以产科值班医师、主班护士为成员的抢救小组，做好抢救的准备工作。主班护士应立即备齐抢救药品、急救器材、诊疗仪器、手术器械等，各有关人员坚守岗位，以便及时抢救。
三、接诊病人要认真负责，迅速准确，一路畅通，要求5分钟使病人进入抢救程序，抢救小组由参加抢救的最高技术职称指挥，根据病情确定抢救方案。参加抢救的医护人员要严肃认真、服从指挥、密切配合、分秒必争、沉着冷静、规范操作完成各项任务。严格执行查对制度，口头医嘱要求准确、清楚，护士要复述一遍，以免发生差错。要严格观察病情变化，认真做好各种记录，要求准确、清晰、扼要、完整而且必须注明执行时间。
四、认真护理危重病人，制定全面细致的护理计划，认真进行护理观察，及时准确的做好护理记录。
五、严格执行交接班制度（床前交班），医护人员要及时准确交接病情和治疗情况，对病人的病情变化、抢救措施及所有药品均应详细交班，注射用药品空安瓿、输液空瓶、输血空袋等用完后须经第二人核对无误后方可按规定处置。
六、及时与病人家属交代病情，凡可能涉及到的纠纷，要及时向医务科和医患协调办公室报告。
七、抢救完毕及时整理抢救室，补充药品、器材，保持清洁卫生，同时做好抢救小结，总结经验，提高抢救技能。

四、急性心肌梗死急诊服务流程与规范
1
怀疑缺血性胸痛

2

l清除气道异物，保持气道通畅；大管径管吸痰
l气管切开或者插管
气道阻塞
紧急评估
l有无气道阻塞
l有无呼吸，呼吸的频率和程度
l有无脉搏，循环是否充分
l神志是否清楚

呼吸异常

呼之无反应，无脉搏

心肺复苏
无上述情况或经处理解除危
及生命的情况后

3
稳定后

LBBB：左房室束支传导阻滞
辅助治疗药物：
lβ-受体阻滞剂：美托洛尔6.25～25mg Bid
l氯吡格雷：首剂300mg，此后75mg/d，连续8天
l普通肝素60U/kg静脉注射，后继12U/（kg·h）静脉滴注；低分子肝素3000～5000U皮下注射，Bid
l GPⅡb/Ⅲa拮抗剂：阿昔单抗0.25mg/kg静脉推注，继以10µg/（kg·h）静脉滴注12小时；替罗非班10µg/kg静脉推注，继以0.15µg/（kg·min）维持48小时
lACEI/ARB：卡托普利6.25～50mg Tid ，氯沙坦50～100mg Qd，厄贝沙坦 150～300mg Qd
l他汀类：洛伐他汀20～40mg Qn，普伐他汀 10～20mg Qn，辛伐他汀 20～40mg Qn；也可以选择氟伐他汀、西立伐他汀
l介入治疗，我院无该条件，权衡利弊后决定是否转院治疗

l如无心肌梗死或缺血证据，允许出院
l早期介入治疗的适应症和时机存在争议。给予最理想药物治疗后仍有明显进行性的或反复发生缺血才介入治疗
l停止活动，绝对卧床休息，拒探视
l适宜流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上
l阿司匹林100～300mg嚼服
l硝酸甘油0.5mg（舌下含化），无效5～20µg/min静脉泵入
l胸痛不能缓解则给予吗啡2～4mg静脉注射，必要时重复
l建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸
90分钟内
30分钟内
20分钟内
10分钟内
是
是
否
否
21
19
16
12
10
22
18
15
14
20
17
13
9
11
8
7
6
5
4
l溶栓治疗
Ø入院溶栓针剂至血管的时间≤30分钟
l收住急诊或者监护病房：
Ø连续心肌标志物检测
Ø反复查心电图，持续ST段监护
Ø精神应急评估
是否进展为高中危心绞痛或肌钙蛋白转为阳性
l收住监护病房进行危险分层，高危：
Ø顽固性缺血性胸痛
Ø反复或继续ST段抬高
Ø室性心动过速
Ø血流动力学不稳定
Ø左心衰竭征象（如气紧、咯血、肺啰音）

胸痛发作时间≤6小时
辅助治疗**（根据禁忌症调整）
l硝酸甘油
lβ-受体阻滞剂
l氯吡格雷
l普通肝素/低分子肝素
l低危者GPⅡb/Ⅲa拮抗剂

辅助治疗**（根据禁忌症调整）
l硝酸甘油
lβ-受体阻滞剂
l氯吡格雷
l普通肝素/低分子肝素
lGPⅡb/Ⅲa拮抗剂
l血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
l他汀类

辅助治疗**（根据禁忌症调节）
lβ-受体阻滞剂
l氯吡格雷
l普通肝素/低分子肝素
l血管紧张素酶抑制剂（ACEI）
l他汀类
l不能延迟心肌再灌注治疗
ST段抬高性心肌梗死
（STEMI）

非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）或高危性不稳定型心绞痛（UA）
中低危性不稳定型心绞痛（UA）
回顾初次的12导联心电图
快速评估（<10分钟）
l迅速完成12导联的心电图，必要时完成18导心电图
l简捷而有目的询问病史和体格检查
l审核完整的溶栓清单、核查禁忌证
l检查心肌标志物水平、电解质和凝血功能

ST段抬高或新出现（或可能新）的LBBB*
ST段压低或T波倒置
ST段和T波正常或变化无意义

五、急性缺血性脑卒中急诊服务及诊治流程
到达急诊前、后：遵守院内急救与院前急救衔接接诊制度及流程；
参照预检分诊流程及急诊分诊指南；
按神经系统患者预检分诊标准进行分诊。

急诊初筛卒中病人

记录发病和就诊时间、生命体征、体格检查（包括神经系统检查）、诊断和处理原则

30分钟内完成头颅CT、血常规，60分钟完成急诊生化和凝血功能检查；进行NIHSS评估

符合溶栓标准：
l 发病时间<4小时
l 18岁<年龄<80岁
l 无出血倾向者
筛选有病程记录
溶栓排除标准：
l 发病时间>4小时
l 年龄>80岁或<18岁
l 症状迅速改善
l 其他

取得知情同意
患者和家属不同意者1. 签字；
2. 就地治疗，联系住院

联系急诊抢救室主班进行溶栓治疗

房颤引起的脑梗死抗凝治疗
（无禁忌者肝素、低分子肝素或华法林）

六、急性颅脑损伤急诊服务流程与规范
颅脑损伤患者入科
抽吸血
清创缝合

有波动感抽吸血肿、加压包扎

无血肿

有血肿，保守治疗

有血肿，有手术指征

脑挫裂伤、原发性脑干损伤、原发性丘脑损伤等重度颅脑损伤

1、20%甘露醇250ml快速静滴
2、速尿20mg静推、白蛋白50ml静滴
3、高流量面罩给氧、辅助通气、必要时气管插管
4、密切观察病情变化，GCS评分并记录

可能发生脑疝

请相关科室会诊抢救

立即CPR

1、20%甘露醇250ml快速静滴或速尿20mg静推
2、给氧
3、密切观察并记录神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、肌力变化

颅底骨折

送手术室

急诊手术前各项准备工作

1、密切观察神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、肌力变化，GCS评分记录，防止脑疝发生
2、脱水、止血、护脑、预防感染治疗
3、搬动病人避免压颈
4、保持大小便通畅

1、密切观察病情变化并记录
2、脱水剂使用
3、钙离子拮抗剂
4、激素治疗
5、预防感染
6、神经营养治疗
7、巴比妥类药物治疗
8、保持水电解质平衡
9、高压氧
病情变化，GCS评分下降，复查血肿增大等

病情有变化及时记录并报告主管医生

进一步观察病情，防止迟发性血肿发生

CT检查，明确损伤类型，进一步处理

1、加强基础护理、五官护理、皮肤护理，防止坠积性肺炎和褥疮发生
2、保持呼吸道通畅，做好气管切开护理
3、保持会阴清洁，导尿者做好会阴护理，防止尿路感染
4、营养支持，鼻饲护理
5、功能锻炼

1、绝对卧床休息
2、保持耳、鼻清洁通畅，忌堵、挖耳鼻道
3、预防感染治疗
4、观察病情变化并记录

熊猫眼、脑脊液鼻漏、耳漏
头皮挫
裂伤
检查合并伤
心跳、呼吸停止
瞳孔大小不等、昏迷
头痛、恶心、呕吐
帽状腱膜
下血肿

七、高危孕产妇急诊服务流程

高危孕产妇

妇产科

如需抢救，妇产科负责通知组织相关科室会诊

会诊医师10分钟内到达妇产科

有手术适应症 无手术适应症 死亡

联系麻醉科 积极保守治疗 妇产科医师填报《孕产妇死亡报告卡》出具死亡证明

手术

八、高危新生儿急诊服务流程

危险性最大的婴儿，应尽快转送至有NICU的上级医院去，一般高危儿的处理如下：
1、保温：生后立即放入暖箱保温，使皮肤温度或腋温维持在36.0—36.5度之间，每小时测一次体温，待体温稳定后改为每4—8小时测一次。
2、密切注意观察或用监护仪监护心率和呼吸率，设呼吸暂停报警（暂停15秒报警）和心率减慢报警（<100次/分）。
3、若不能经口喂养，或喂养不能满足生理需要者，可静脉输液。
4、巨大儿、糖尿病母亲婴儿和小于胎龄儿，应在生后2，12和24小时，用血糖试纸检测血糖。
5、血常规及红细胞压积。
6、生后3小时喂奶，如无呕吐和呼吸困难，以后每隔3小时喂一次。
7、维生素K1，2mg，肌注，连用3天。
8、待体温及一般情况稳定，擦去身上血迹和胎脂，用少许水洗净臀部和会阴部，但不洗澡。
9、脐带残端用碘酒消毒，不需覆盖敷料，如有分泌物，可用70%酒精擦去，一日2-3次，疑有感染可用抗生素。

5、大规模抢救流程图

急诊科、院前急救接到重大突发事件紧急通知
医务科（白天）
医院院总值班（夜间）
进入绿色生命安全通道
备齐急救物资（急救成套设备、内、外科用物、静脉输液用物）
组织相关科室人员参加抢救
（要求必须在10min内到场）
救护车、急诊科主任、护士长、急诊科二线值班医师
急诊科相关护士及医师参加抢救（要求必须在10min内到场）

立 即
通 知
立 即呼 叫
立 即呼 叫

立 即呼 叫

立即报告
分管院长
现场指挥

6、急诊留观流程
当班医师必须立即按规定书写留观病历，
开临时医嘱单及有关化验检查
留观病人一般应要求留陪人，如无陪人必须留有联系电话号码；昏迷病人或无陪人的危重病人报总值班室
持门诊病历在急诊科办理留观手续

需留观病人

病情严重的病人应向二级医师或科主任请示汇报，必要时请有关科室会诊，重大问题应向医务部、总值班至院领导请示汇报，科主任每天查房1—2次
各班科室交班前至少应有1—2次留观病情记录，并按规定填写交接班，危重病人需床头交接班
留观病历由急诊科登记归档案保存

值班医师、护士应根据病情经常巡视病人，及时了解病情变化及治疗效果，危重病人应15—30分钟巡视一次，并随时记录病情变化，及时修订诊疗方案
急诊科留观一般不超过三天，需继续诊疗者应尽快收入各有关科室

7、急诊科与手术室、ICU、病房转诊流程
急诊与手术室转接流程图

紧急手术患者

急诊科电话通知手术室

简单介绍病情

手术室做好抢救和手术准备

急诊科护士评估患者病情
完善术前准备和护理记录

再次检查输液通路和其它管道是否通畅，携带抢救物品、药品、病历资料。

医务人员护送患者入手术室

严格交接并填好交接记录单

整理用物、仪器、返回科室

急诊与ICU(病房)转接流程

转入ICU（病房）患者

告知病情及转运危险

急诊科电话通知ICU（转入科室）

简单介绍病情

ICU（转入科室）做好抢救或相关准备

医务人员护送患者入ICU（病房）

严格交接并填好交接记录单

整理用物、仪器、返回科室

8、双向转诊流程图（实线表上转，虚线表下转）
接诊符合双向转诊指征的患者

征求患方意见

报告负责转诊科室的负责人

下级医疗服务机构
首诊医生

填写双向转诊上转单

向患者交待双向转诊注意事项

患者持双向转诊单到我院就诊

我院双向转诊专职机构（医务科）

患者需门诊诊治

安排医生接诊

患者需住院

安排转诊患者
住院治疗

患者进行门诊
诊治

可以转回社区

患者病情稳定符合转回下级医疗机构指征
明确诊断，确定治疗方案，完成门诊转诊

可以转回社区

住院医生填写出院小结，提出治疗意见及建议上交

门诊医生填写双向转诊下转单，提出治疗意见及建议上交

9、科室无空床时的处理流程
患者来诊

科室无空床

不愿住院，签字，到他院诊疗
及时向患者及家属交代情况

愿住加床，及时通知总务科加床

科室做好加床物品及医护人员配备

及时调整病床

10、科室医疗设施有限时处理流程
患者住院，科室诊疗设施有限

报告相关职能部门进行调配

职能部门无法调配

报告医院总值班调配

医院没有相关诊疗设施，建议患者转院

11、口头遗嘱执行流程
医生下达口头遗嘱

护士复诵一遍

与医生共同核对药物

实施治疗护理

保留空安瓿
记录口头医嘱内容

医生补开医嘱

护士签名

12、模糊医嘱澄清流程
医师下达医嘱
护士认真阅读及查对
模糊不清、有疑问的医嘱
可立即联系就近的任一医师
一般情况
抢救危重病人的紧急情况
受请医师根据病情临时给予相应的紧急处理
同时及时与患者的主管医师联系
无法联系时应寻找其上级医师，必要时报医疗组长及科室主任
上级医师不在时联系本组医师确认
核实后重新下达并打印医嘱
询问开医嘱者
询问上级医师

13、急症手术管理流程
值班医师评估患者病情并提出手术申请
值班医师抢救患者并请专科医师会诊
确定施行急诊手术
与病人或家属签署手术同意书，患者若因特殊原因（如昏迷、意识不清）又无家属在身边，应报医务科或总值班审批。

麻醉科医师会诊
会诊医师下手术医嘱，通知手术室护士作好急诊手术准备
值班医师送病人到手术室
施行手术
手术结束
麻醉医师及护士送病人至病房，向病房护士交代注意事项
病房护士接收病人，并执行术后医嘱

14、医疗风险防范、控制工作流程

科室医疗安全（不良）事件与隐患缺陷报告
患者投诉、问卷调查、群众来信来访反映

医患协调办公室信息整理、分析、评估

医疗质量与安全管理委员会每季度召开会议
进行医疗风险分析、评估，提出持续改进措施和责任追究意见

医务科督促科室落实
医务科督促科室落实

全院各科室风险防范和控制
反馈到相关科室进行整改

科室每月召开医疗安全会议
提出医疗质量持续改进措施
科室每月召开医疗安全会议
提出医疗质量持续改进措施
医院管理层原因

医院发展规划、资源配置、人才培养、学科建设、科研、规章制度建设、医院文化建设、循证医学理念、人员培训进修学习、人员选配、科室间资源优势互补协作、设备更置、后勤保障

决策建议

反馈至院领导班子

决策执行

15、临床“危急值”报告流程
Ⅰ.危急值报告流程
发现检验、检查结果异常

确认“危急值”

将“危急值”通知临床科室

“危急值”报告后进行记录

“危急值”检验、检查报告单发放（标记：建议复查）

Ⅱ.病房、门急诊危急值处理流程

病区、门急诊、体检中心医生、护士接到危急值报告
后，及时将结果记录在危急值登记本上

确认该结果是否与临床病情相符合

复检
与临床不符合时 与临床相符时

主管医师6小时内，在病程记录或 主管医师及时上报上级医师
门诊病历中据实记录危急值结果及 或科主任，并实施救治
救治措施

16、医疗技术损害处理流程

患者死亡
有生命危险时

患者损害较轻
医疗技术损害发生
立即消除致害因素
科内会诊，采取适宜应急补救措施
迅速采取补救措施
立即组织相关技术专家抢救患者
应在规定时限内向其亲属正式提出并送达书面尸检建议
尽快报告医务科或分管院长
迅速收集并妥善保管有关原始证据
妥善沟通，稳定患方情绪，争取患方配合
全面检查、总结教训，找出技术损害发生的原因，制定改进措施，修订制度，及时完善相关记录
随时做好医疗事故技术鉴定或应诉准备

17、常见肿瘤规范化诊疗流程
1 肺癌规范化诊治流程

2.肝癌诊断流程
发现肝脏占位
<1CM

1-2CM

>2CM
AFP≥200ng/mla
AFP＜200ng/ml
间隔3月复查超声及AFP b
肿物保持稳定18－24个月
恢复每6个月监测
肿物增大
根据大小进入相应流程
2种动态显像检查c
均为肿瘤典型表现
1种为肿瘤典型表现
无典型肿瘤表现
无典型肿瘤表现
任何1种动态显像检查
典型肿瘤表现
活检d
阳性
阴性
重复活检或影像学随诊
诊断原发性肝癌

3.子宫颈癌诊断与治疗流程
阴道不规则出血或分泌物异常
妇科门诊
细胞学、或组织病理学、必要时阴道镜检查
妇科查体
影像学检查
肿瘤标志物检测
确定诊断，明确分期
排除诊断
继续随访
手术或以手术为主的综合治疗
同步放化疗
随访
中晚期患者
早期患者

4.大肠癌规范化诊治流程
拟诊大肠癌病例
大肠癌门诊
科门诊
纤维结肠镜检查
组织病理学检测
气钡双重对比造影
X线摄片检查
肿瘤标志物检测
确定诊断
排除诊断
继续随访
术前评估
可根治性切除
以手术为主的综合治疗
不可根治性切除
化、放疗
再次评估可切除
随访

5. a乳腺癌诊断流程

乳腺增生
定期随访

手术切除或随访
良性病变

乳腺彩超

不能确定
诊断流程
乳头溢液细胞学涂片（查找癌细胞）
乳导管镜检查
乳头溢液
乳腺体检发现异常（乳腺肿块、腺体局限性增厚等）
乳腺X线摄影
手术活检
恶性病灶
未见阳性征象
良性病灶征象
可疑或具有恶性征象
钙化灶
随访
手术切除或随访
手术活检（证实恶性）
有条件医院可根据BI-RADS分类处理或转上级医院进一步确诊
手术活检（如诊断恶性）
治疗
转有条件医院进行
治疗

5. b乳腺癌治疗流程
治疗流程
全乳房切除
三苯氧胺（5年）+ 定期随诊
导管原位癌
小叶原位癌
肿瘤扩大切除+放疗
浸润性癌（其中炎性乳腺癌应先行术前化疗）
根治术、改良根治术
保乳手术
切除乳房+腋窝淋巴结清扫
保留乳房+腋窝淋巴结清扫
原位癌
分叶状肿瘤
广泛切除、定期随访（不行腋窝清扫）

6.食管癌诊断与治疗的一般流程

7.胃癌诊断与治疗流程

影像学及内镜等检查
肿瘤标志物检测
组织或病理学检查
拟诊胃癌病例
胃癌门诊
继续随访
可切除性评估
不可切除
可切除
排除诊断
确定诊断
部分早期胃癌
中晚期胃癌
以放化疗为主的综合治疗
以手术为主的综合治疗
高级上皮内瘤变
粘膜内癌
内镜下微创治疗（可选）
随访

8.胰腺癌诊治流程

疑似胰腺癌患者

定期随访
胰腺癌门诊

组织或病理学检查
影像学检查

肿瘤标志物检测

排除诊断
确定诊断

不可切除
可切除性评估
可手术切除

以放化疗为主的综合治疗
以手术为主的综合治疗

随访

18、会诊流程
医院会诊流程图（院内、院外）
危重疑难病人
经治医师申请，填写会诊申请单
急会诊
普通会诊
经科主任同意
科主任同意
会诊医师10分钟内前往会诊
科内会诊
科间会诊
院内会诊
院外会诊
参与会诊，或参与抢救，填写会诊意见，或转科转院
报医务科，安排会诊

外出会诊流程图
将会诊回执交回医务科保存
外出会诊

医务科指派会诊医师，持派出会诊通知单
接到院外会诊邀请
会诊医师到指定医院为病人会诊
完成会诊，填写会诊意见及会诊回执
将会诊回执交回医务科保存

19、多学科综合诊疗会诊流程
科室内病例讨论
找出需要解决的问题

填写多学科会诊申请表
报医务科组织会诊

填写多学科会诊登记表
备齐会诊病例的详细资料

实施会诊
记录会诊意见和诊疗方案

每半年对申请院内多学科诊疗会诊全程进行总结、评价和反馈