医疗法律法规与医疗核心制度汇总.docx

目 录

一、医疗核心制度
1.首诊负责制度-------------------------------------------------2
2.三级医师查房制度---------------------------------------------3
3.疑难病例讨论制度---------------------------------------------6
4.会诊制度-----------------------------------------------------6
5.危重患者抢救制-----------------------------------------------7
6.手术分级管理制度---------------------------------------------8
7.术前讨论制度-------------------------------------------------10
8.查对制度-----------------------------------------------------11
9.死亡病例讨论制度---------------------------------------------14
10.医生交接班制度----------------------------------------------14
11.护理分级制度------------------------------------------------15
12.新技术准入制度----------------------------------------------17
13.病历书写规范及病历管理制度----------------------------------17
14.临床用血审核制度--------------------------------------------18
15.医患沟通制度------------------------------------------------20
二、相关法律法规
1.中华人民共和国执业医师法-------------------------------------24
2.中华人民共和国传染病防治法-----------------------------------31
3.中华人民共和国侵权责任法-------------------------------------47
4.医疗事故处理条例---------------------------------------------56
5.医疗废物管理条例---------------------------------------------66
6.处方管理办法-------------------------------------------------75
7.医疗机构临床用血管理办法-------------------------------------83
8.医院感染管理办法---------------------------------------------89
9. 医疗机构病历管理规定----------------------------------------95
10. 病历书写基本规范-------------------------------------------99
11. 抗菌药物临床应用指导原则----------------------------------110

一、医疗核心制度

首诊负责制度
一、 首诊科室是指病人就诊的第一个科室，该科室接诊医师为首诊医师。对门诊、住院病人，首诊医师不得以任何形式和理由延误或推诿病人，而应热情接待、详细检查、认真书写病历、提出诊断和处理意见。
二、 对接诊的伤病员，首诊医师应详细询问病史，体格检查，做必要的辅助检查和相应处理。经检诊后，如属本科疾病，首诊医师应负责处理。
三、 如首诊医师经检查患者后，判断确实为其他科疾患，亦应书写病历、做必要的检查和处理，尤其对于危重抢救患者，首诊医师必须及时实施抢救措施，之后提请有关科室会诊，在与有关科室当面交接患者后方可离去。在患者未正式转科前，严格执行首诊负责制，书写首诊病历。
四、 凡遇到不能明确诊断或诊断、治疗有困难、涉及多科的患者，首诊科室和首诊医师应先承担诊治责任，及时请示上级医师。上级医师应亲临现场查看患者，提出处理意见，并及时记录病历，必要时牵头邀请有关科室会诊。各科在做出“除外本专业疾病”的结论时均应非常慎重，在未确定接受科室前，首诊科室和首诊医师要对患者全面负责。
五、 首诊医师邀请其他科室会诊需先经本科上级医师同意(特殊紧急情况例外)，被邀请科室应安排医师及时到场参加会诊，将会诊意见当面向邀请会诊科室医师交代，并做病历记录，必要时协助首诊科室进行诊治。
六、 如不同科室的医师会诊意见不一致时，应分别请本科上级医师直至主任会诊。如意见仍不一致时，正常工作时间由医务科裁决，夜班或节假日由院总值班裁决，仍有困难时请示值班院长或医疗业务院长。在尚未作出裁决前，由首诊科室负责诊治，不得推诿。
七、 凡属涉及多科室的危重抢救患者，相关科室必须以患者为中心，协同抢救，不得推诿，不得擅自离开，各科室所做的相应检查和处理应及时记录。首诊科室在抢救过程中始终负责维持患者的生命体征，并起主要诊治作用。各科医师均应“以病人为中心”，将病人的生命放在第一位，以医院的整体利益为重，通力协作。严禁在患者和家属面前争执、推诿。
八、 凡需住院的病人，门、急诊应力求做到诊断正确，坚持按专科病区收治;收入危急病人住院时，应在入院证上注明“危”或“急”字样。
九、 门诊部、急诊科对不宜搬动或有可能在住院途中发生生命危险的病人，应首先就地抢救，等生命体征稳定后，通过急诊绿色通道转送住院，指派医护人员专人护送。
十、 门诊部、急诊科对需要紧急抢救的病人，如各种休克和昏迷、心脏骤停、溺水、触电、大出血、急性中毒等危重症，必须按院前、院内急救流程做好紧急抢救后，及时联系住院部相关专科，通过急诊绿色通道转送住院，指派医护人员专人护送。
十一、 急诊科留观察的病人，诊治医师应主动巡查，及时处理，做好相应记录和交接。留观时间不得超过72小时。
十二、 需紧急抢救的病人，应先救治，后补办住院手续，任何病区医护人员不得以未办住院手续等为理由，拒绝抢救或延误抢救时间。
十三、 临床各科室不得拒收已收入住院的病人，特殊情况应报告上级医师或科主任，由相关职能部门协调处理。
十四、 新入院病人需要立即转科者，由首科医师负责，经病家同意、会诊后方可转科，并应及时完成相关记录。紧急手术，病家或单位领导不在场时，由科主任或主治医师签字，并报医务科或院总值班、业务院长批准执行，不得延误手术时机。

三级医师查房制度
一、每天早晨交班后，各医疗组在诊疗主管的领导下进行查房。病房查房实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。
二、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。
三、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。
四、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。
五、查房内容：（1）住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。（2）主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。（3）、主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。
六、各级医师查房制度
（一）科主任、主任医师(副主任医师)查房制度
1、科主任、主任医师(副主任医师)每周查房1—2次，应有诊疗主管、一级医师、二级医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加；节假日必须有副主任医师以上职称医生坚持查房。
2、解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。
3、抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平。
4、利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。
5、对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般情况，并全面查体。
6、听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高 管理水平。
（二）诊疗组组长查房制度
1、每日查房两次，应有本病房一级医师、进修医师、实习医生、责任护士参加。
2、对所主管病人分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。
3、对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如有一级医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。
4、对新入院病人必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。
5、疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排教学查房。
6、对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。
7、系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。
8、检查一级医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历首页并签字。
9、决定病人的出院、转科、转院等问题。
10、注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。
（三）一级医师（住院医师）查房制度
1、对所管的病人每日上、下午至少各查房一次，系统巡视，检查所管患者的全面情况，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。
2、对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。
3、及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。
4、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。
5、检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。
6、对危重、大手术前后及特殊检查的病人，各级医师应随时巡视，掌握病情变化，遇有疑难问题，应及时向上级医师汇报或邀请会诊。
7、上级医师查房前，主管医师及实习医师应系统掌握所管病人的病情及有关检查，作好查房准备并汇报病情。
8、查房时间应控制在二小时左右，查房时，保持病房安静，不准会客，不接私人电话。

疑难病例讨论制度
一、在诊疗过程中如遇到疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等的患者均应组织进行会诊讨论。
二、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。
四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本（我院要求记录在医生工作站“核心制度”文件夹中）。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见、主持人小结等，确定性或结论性意见必须记录于病程记录中。

会 诊 制 度
1、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。
2、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。
3、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。
4、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见，做好记录，会诊后会诊医师要填写会诊记录。
5、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。
6、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）有关规定执行。

危重患者抢救制度
1.重危患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时．由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。
2.对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。
3.参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。 
4. 在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要做到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。
5.严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。
 6.安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。
7.需跨科大抢救的重危病人，原则上由医务科或业务副院长领导组织抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。 
8.不参加抢救工作的医护人员不得进人抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。
9.抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，后勤科应保证水、电、气等供应。
10.各科每日须留有1-2张床位，以备急、危、重症病人入院治疗、抢救时使用。 

手术分级管理制度
（一）手术分类
主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为：
1、甲类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。
2、乙类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。
3、丙类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。
4、丁类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。
注：微创(腔内)手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。
（二）手术医师分级
根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。
1、住院医师
（1）低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者。
（2）高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。
2、主治医师
（1）低年资主治医师：担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。
（2）高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或临床博土生毕业2年以上者。
3、副主任医师
（1）低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内，或博土后从事临床工作2年以上者。
（2）高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。
4、主任医师
（三）各级医师手术范围
1、低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握丁类手术。
2、高年资住院医师：在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展丙类手术。
3、低年资主治医师：熟练掌握丙类手术，并在上级医师指导下，逐步开展乙类手术。
4、高年资主治医师：掌握乙类手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些甲类手术。
5、低年资副主任医师：熟练掌握乙类手术，在上级医师指导下，逐步开展甲类手术。
6、高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展甲类手术，亦可根据实际情况单独完成部分甲类手术、新开展的手术和科研项目手术。
7、主任医师：熟练完成甲类手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。
（四）手术审批权限
手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制和手术质量的关键。
1、正常手术
（1）甲类手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案。特殊病例手术须填写《手术审批单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科，由业务副院长审批。
（2）乙类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案
（3）丙类手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。
（4）丁类手术由主治医师审批，并签发手术通知单。
（5）开展重大的新手术以及探索性(科研性)手术项目，需经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。
2、特殊手术
凡属下列之一的可视作特殊手术：
（1）被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。
（2）被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。
（3）各种原因导致毁容或致残的。
（4）可能引起司法纠纷的。
（5）同一病人24小时内需再次手术的。
（6）高风险手术（我院另加一条：80岁以上手术患者）。
（7）外院医师来院参加手术者。异地行医必须按《执业医师法》有关规定执行。
（8）以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务科审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师，异单位，异地行医手术，需按《执业医师法》的要求办理相关审批手续。外藉医师的执业手续按国家有关规定审批。
此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。
注：本院临床科室各级医师手术范围规定详见《榆次区人民医院手术分级管理制度》

术前讨论制度
1、根据手术分级制度规定，二级以上手术均应开展手术术前讨论并书写术前讨论记录。
2、术前讨论由科主任或主（副主）任医师主持，对将要进行的对重大、疑难、致残、复杂手术、重要器官摘除、高龄（80岁以上）、有严重并发症的手术、疑难手术及新开展的手术，必须进行术前讨论。
3、除提交全科讨论的手术外，其他手术应在各医疗小组进行，由医疗小组主（副主）任医师主持或主治医师主持。
4、术前讨论要求做好术前讨论记录，各级医师充分发言，提出自己的意见和见解，并将讨论结果记录于核心制度记录本及病历中。
5、术前讨论时经治医师应做到对术前讨论患者准备必要、充足的材料，包括化验、造影、CT等。有重点的介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案。必要时检索有关资料。
6、术前讨论的内容包括：诊断、手术适应症、术中术后并发症、意外以及防范处理预案、术前准备、麻醉方式等。
7、主持人做最后小结，完善制定出的手术治疗方案。首次讨论难以确定合适的治疗方案者应进行多次讨论。
8、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。

查对制度
查对工作要求严肃、认真、客观、按时、准确。各项操作均遵守三查八对即：三查：摆药、注射、处置前查；摆药、注射、处置时查；摆药、注射、处置后查。十对：床号及住院号，姓名，药名/名称，剂量，浓度，时间，用法，有效期。
一、医嘱查对制度
1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。每日处置治疗前进行三查十对，无误后方可执行。
2、护士班班查对当日医嘱，长期医嘱执行单内容及执行准确无误。登记查对结果，签全名。
3、护士长每周总查对医嘱及执行，查对结果记录在查对医嘱本上，签全名。
4、当日临时医嘱，需经另一名护士查对后方可执行。
5、抢救患者时，医师口头医嘱执行后，注射安瓿等物，须经过两人核对方可弃去。
二、服药、注射、输液查对制度
1、服药、注射、输液严格执行三查八对。
2、检查药品质量。清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，除查对批号等标识，水剂、片剂检查有无变质发霉；针剂检查瓶身有无裂痕，药液有无浑浊，沉淀、变色和絮状物等，一处不符合要求不得使用。
3、摆好的药品必须经二人核对无误后方可使用。
4、对易发生过敏反应的药物，使用前询问过敏史，使用中加强观察。
5、使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对，使用前后双人核对，用后保留安瓿。
6、用多种药物时，要注意配伍禁忌，严格执行分步医嘱，观察配伍禁忌。
7、发出药物或注射时，如患者提出疑问，应及时查清方可执行。
8、观察药物疗效和不良反应，必要时做好记录。
三、输血制品查对制度
1、根据医嘱抽取患者血标本时，需将贴好标签的试管连同临床输血申请单携至患者处，当面核对床号、姓名、标本号、血型、输血史，无误后才能采血并由医务人员送交血库，有记录，不能从正在补液肢体的静脉中采集标本。
2、取血时与血库人员共同核对受血人的科室、住院号、床号、姓名、血型，输血通知单与血袋标签上供血者的姓名、血型、血袋号是否相符。
3、查对血液采集日期及有效期、血型、血量、类型等是否与输血单相符、查对交叉配血结果有无凝集，血袋有无渗漏，血液有无凝血、溶血等。
4、取回后，须与另一人共同按上述要求再次核对，并在核对单上登记、签名，确定无误方可输入；取回的血制品应尽快输入，科室不得自行储血。
5、输血前，两名医护人员在床旁再次核对床号、姓名、询问输血史，确认无误后，在输血前后及两瓶血之间滴注无菌生理盐水；在床旁避免剧烈震荡，不得在血制品中添加其他药物；输血过程先慢后快再根据年龄病情调节滴速。
6、输血完毕，血袋至少保留24小时。
四、饮食查对制度
1、床头饮食卡与医嘱相符(床号、姓名、饮食种类)，并向患者宣教治疗饮食的临床意义。
2、患者就餐时，查对床头饮食卡与患者饮食（含自备饮食）种类是否相符。
3、特殊治疗饮食、检查饮食，护士应严格查对落实。
4、禁食患者，应在床尾设有醒目标志，并告诉患者或家属禁食时限。
五、供应室物品查对制度
1、一次性物品在有效期内、有中文标识、包装无破损。
2、灭菌物品外包装清洁、干燥、无破损，消毒标识3M标签长度适宜、项目填写齐全（名称、失效日期、灭菌有效期、包装人员姓名、消毒员、锅号、锅次等)。
3、清洁消毒物品清洁无垢。
4、各类消毒包品名与卡片内容相符。
5、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况，不得在病区清点污物。
6、准备器械包时，查对品名、数量、质量及清洁度。
7、发器械包时，查对名称、消毒日期及有效期。
8、高压消毒灭菌后的物品要查验化学指示卡是否达标。
六、手术室
（1）接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。
（2）手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻
醉用药。
（3）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。
（4）手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。
七、检验科
（1）采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。
（2）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
（3）检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。
（4）检验后，查对目的、结果。
（5）发报告时，查对科别、病房。
八、放射科、心电图、脑电图、超声科等
（1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
（2）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
（3）诊断时：查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
（4）发报告时，查对科别、病房。
死亡病例讨论制度
1、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内应再次进行讨论。
2、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关科室人员参加，必要时请医务科派人参加。
3、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。
4、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的病例讨论意见摘要记入病历中（死亡记录另页记录）。

医生交接班制度
1.我院临床科室值班实行一、二线值班，院方安排内外科二线带班。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，内外科二线带班人员为科主任、主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。
2.病区均实行２４小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。
3.对于急、危、重症患者，必须做好床旁交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，并以书面形式记录，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。
4.值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时给予指导性处理意见。二线医师不能解决的困难，应请科室三级医师指导处理或请二线带班会诊处理。如遇到需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。如遇到需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医务科。
5.一线值班医师值班时间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到科内患者需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向二线医师或二线带班人员汇报，向值班护士说明去向及联系方法。二线值班医师可住家中，但须留联系方式，保持通讯工具畅通，接到请求电话时应立即前往。
6.值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外。
7.每日晨会，值班医师应将重点患者情况、新入院患者病情向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题，做好床旁交接班记录。

分级护理制度
按照综合医院分级护理指导原则，医护人员应依据患者病情和生活自理能力，确定护理级别，并根据护理要求，将护理分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。医院临床护士根据患者的护理级别和医师制定的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。
特级护理
依据：
1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；
2、重症监护患者；
3、各种复杂或者大手术后的患者；
4、严重创伤或大面积烧伤的患者；
5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；
6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；
7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
要求：
1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；
2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
3、根据医嘱，准确测量出入量；
4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
5、保持患者的舒适和功能体位；
6、实施床旁交接班。
一级护理
依据：
1、病情趋向稳定的重症患者；
2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；
3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；
4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
要求：
1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；
2、根据患者病情，测量生命体征；
3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
5、提供护理相关的健康指导。
二级护理
依据：
1、病情稳定，仍需卧床的患者；
2、生活部分自理的患者。
要求：
1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；
2、根据患者病情，测量生命体征；
3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；
5、提供护理相关的健康指导。
三级护理
依据：
1、生活完全自理且病情稳定的患者；
2、生活完全自理且处于康复期的患者。
要求：
1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；
2、根据患者病情，测量生命体征；
3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4、提供护理相关的健康指导。

新技术准入制度
1、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。
2、实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医务科。
3、医务科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。
4、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。
5、新业务、新技术实施过程中由医务科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。
6、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务科提交总结报告，医务科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。
7、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。

病历书写基本规范与管理制度
一、 病历书写规范
1、病历书写应该符合国家卫生部《病历书写基本规范》《电子病历基本规范（试行）》的要求，要严格执行《山西省病历书写基本规范》的相关规定。
2、认真落实本院病历考核以及病历质量管理的相关制度，根据各科室病历书写质量考核情况对医务人员进行病历书写规范知识和技能的培训。
3、根据我院的实际情况，严格执行“三级”病历质量控制。
（1）一级质控：临床科室努力质量控制小组负责对本科室、本小组病历质量进行全程监控，由质控医师和质控护士根据病历质量考核标准，对所有出克病历进行评价，并将评价结果按月报送医务科、护理部。
（2）二级质控：由临床科主任和医务科运行病历质控员对运行病历进行实时监控，科主任对出科病历内涵质量以及存在的缺陷进行登记、反馈、完善。
（3）三级质控：医院病历终末检查，病案质控员对归档病历100%进行考核，同时完成科主任互评病历工作，将检查考核结果定期向全院通报并给予相应的考核扣分。
二、病历管理
1、病案的保存管理符合《医疗机构病历管理规定》的要求，包括需要保存的病案种类和保存时限。
2、病案资料的归档应建立双签字制度，每日有病案管理人员到各个相关科室签收病历资料，如果在工作中发现病案遗失不能提供，将追查责任人的责任。
3、所有出院病历必须在3各工作日内归档，如发现延期现象，将追查责任人的责任并给予考核扣分。
4、严格病案借阅、复印或复制制度，任何病历资料不得随意外借或复制复印，所有要求查阅、复印病历必须符合我院关于病历借阅、复印、复制的相关规定，人工发生因外借造成病历资料遗失的，将按照相关规定追究责任人的责任。
5、病案室工作人员应该定期对病案的存放情况进行检查，做好记录，原则上每月检查一次，人工分析霉变、虫蛀等情况应及时报告并及时处理。
6、病案的存放、建档英科学规范合理，以便于检索查找，应以安全为原则。
7、做好防火、防潮、防盗等防范工作，严禁非医院相关人员单独出人留置。

临床用血审核制度
 根据《中华人民共和国献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》，结合我院实际情况，特制定临床用血审核制度。
一、血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血，提倡成分输血。
二、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。
三、血库负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。
四、同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。连同受血者血样于预定输血日期前送交血库备血。
五、如果因病情需要，输血量一次超过1600毫升时要履行报批手续，经治医师必须填写《临床输血审批单（超过1600毫升以上）》，并经科主任签名同意后，报医务科批准，审批单必须由血库留存备案。
六、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》必须入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报总值班、医务科或分管院长同意备案并记入病历。危重抢救患者紧急情况下需要用血时，行政上班时间内报医务科审批，行政上班时间外报总值班，必须由当班医生及医务科或总值班签名，医务科或总值班备案。
七、配血合格后，由医护人员到血库取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、住院号、门急诊／病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。
八、输血前