DLT-5434-2009电力建设工程监理规范表格.doc

目录
表A.1 工程开工报审表 2
表A.2 工程复工申请表 3
表A.3 施工组织设计报审表 4
表A.4 方案报审表 5
表A.5 分包单位资格报审表 6
表A.6 单位资质报审表 7
表A.7 人员资质报审表 8
表A.8 工程控制网测量/线路复测报审表 9
表A.9 主要施工机械/工器具/安全用具报审表 10
表A.10 主要测量器具/试验设备检验报审表 11
表A.11 质量验收及评定项目划分报审表 12
表A.12 工程材料/构配件/设备报审表 13
表 A.13 主要设备开箱申请表 14
表A.14 验收申请表 15
表A.15 中间交付验收交接表 15
表A.16 计划/调整计划报审表 16
表A.17 费用索赔申请表 18
表A.18 监理工程师通知回复单 19
表A.19 工程款支付申请表 20
表A.20 工期变更报审表 21
表A.21 设备/材料/构配件缺陷通知单 22
表A.22设备/材料缺陷处理报验表 23
表A.23 工程竣工报验单 24
表B.1 监理工作联系单 25
表B.2 监理工程师通知单 26
表B.3 工程暂停令 27
表B.4 设计文件图纸评审意见及回复单 27
表B.5 旁站记录表 28
表C.1 图纸交付计划报审表 29
表C.2 设计文件报检表 30
表C.3 设计变更通知单报检表 31
表D.1工作联系单 33
表D.2 工程变更申请单 34

表A.1 工程开工报审表
DL/T5434-2009
工程名称： 编号：
致 河北润达石化工程建设有限公司项目监理机构
我方承担的 2×75t/h+1×65t/h+2×45t/h锅炉烟气脱硫除尘改造 工程，已完成了开工前的各项准备工作，特申请于2015 年7月1日开工，请审查。
¨ 施工组织设计（项目管理实施规划）已审批；
¨ 各项施工管理制度和相应的施工方案已制定并审查合格；
¨ 施工图已会检；
¨ 质量验收及评定项目划分表已报审；
¨ 工程控制网测量/线中复测资料已审核；
¨ 质量管理体系、安全环境管理体系满足要求；
¨ 特殊工种/特殊作业人员满足工程需要；
¨ 本工程的施工人力和机械已进场；
¨ 物资、材料准备能满足连续施工的需要；
¨ 计量器具、仪表经法定单位检验合格；
¨ 分包单位资格审查文件已报审；
¨ 试验（检测）单位资质审查文件已报审；
¨ 上道工序已完工并验收合格。

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理部审查意见：
项目监理部（章）：
总监理工程师
日 期
建设管理单位审批意见：

建设管理单位（章）：
项目经理：
日 期：
填报说明：
1．本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位 份。
2.报审中的“□”作为附件附在报审表后，项目监理机构审查确认后在框内打“√”。
3.项目监理机构审查要点：工程各项开工准备是否充分；相关的报审是否已全部完成；是否具备开工条件。
表A.2 工程复工申请表
DL/T5434-2009
工程名称： 编号：
致 项目监理机构
第 号工程暂停令指出的 工程停工因素现已全部消除，具备复工条件。特报请审查，请予批准复工。
附： 整改自查报告。

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期：
建设单位审批意见：

建设管理单位（章）：
项目代表：
日 期：
填报说明：
本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目单位、项目监理机构、承包单位各一份。
表A.3 施工组织设计报审表
( 项目管理实施规划 )
DL/T5434-2009
工程名称：天长高邮湖风电场 编号：TCXH-GYH-A3-ZZ-001
致 淮南环宇工程建设监理咨询有限公司中国风电天长项目监理部：
我方已根据承包合同的有关规定完成了天长高邮湖风电场工程 施工组织总设计（项目管理实施规划）的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。
附件：施工组织总设计（项目管理实施规划）。

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：
日 期：
总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期：
建设单位审批意见：

建设单位（章）：
项目代表：
日 期：
填报说明：本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份。
表A.4 方案报审表
DL/T5434-2009
工程名称： 江苏扬农化工集团有限公司烟气脱硫除尘改造工程 编号：
致河北润达石化工程建设有限公司扬农项目监理部：
现报上 脱硫塔罐底实验方案 ,请审查。
附件： 脱硫塔罐底实验方案

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：
日 期：
总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期：
建设单位审批意见：

建设单位（章）：
项目代表：
日 期：
填报说明：本表一式 四 份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份
表A.5 分包单位资格报审表
DL/T5434-2009
工程名称： 江苏扬农化工集团有限公司烟气脱硫除尘工程 编号：
致：河北润达石化工程建设有限公司 扬农项目监理机构
经考察，我方认为拟选择的 扬州亚飞无损检测有限公司 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方承担总包单位的全部责任，请予以审批。
附件：1.分包单位资质材料。
2.分包单位业绩资。
分包工程名称(部位)
工程量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程比例

合 计

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理机构审查意见：

项目监理部（章）：
总监理工程师：
专业监理工程师：
日 期 ：
建设管理单位批准意见：

建设管理单位（章）：
项目经理：
日 期：
填报说明：
本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份。特殊施工技术方案由承包单位总工程师批准,并附验算结果。
表A.6 单位资质报审表
DL/T5434-2009
工程名称：天长高邮湖风电场 编号：TCXH-GYH-A6-ZZ-001
致 淮南环宇工程建设监理咨询有限公司中国风电天长 项目监理机构：
现报上 江苏汇泽电力工程有限公司 单位资质，请予以审批。
附件： 江苏汇泽电力工程有限公司资质

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期：
建设单位审批意见：

建设单位（章）：
项目代表：
日 期：
填报说明：本表一式 四 份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份。
表A.7 人员资质报审表
（主要管理人员/特殊工种/特种作业人员）
DL/T5434-2009
工程名称： 编号：
致： 项目监理机构
现报上 工程施工方案/安全方案/调试方案/特殊施工技术方案/采购方案/工艺方案/事故处理/节能减排/水土保持/环境保护方案,请审查。
附件：

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：
日 期：
总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期：
建设单位审批意见：

建设单位（章）：
项目代表：
日 期：
填报说明：
本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份。特殊施工技术方案由承包单位总工程师批准,并附验算结果。

表A.8 工程控制网测量/线路复测报审表
DL/T5434-2009
工程名称： 编号：
致 项目监理机构：
现报上 工程控制网测量记录/线路复测记录,请审验。
附件：

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：
日 期：
总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期：
填报说明：
本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份。

表A.9 主要施工机械/工器具/安全用具报审表
DL/T5434-2009
工程名称： 编号：
致： 项目监理机构
现报上拟用于本工程的主要施工机械/工器具/安全用具清单及其检验资料,请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。
器具名称
编号
检验证编号
检验单位
检定日期/有效期

附件：相关检验证明文件。

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理机构审查意见：
项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
日 期：
填报说明：
本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份。
表A.10 主要测量器具/试验设备检验报审表
DL/T5434-2009
工程名称：天长高邮湖风电场工程 编号：TCXH-GYH-A10-02-DQ-001
致： 淮南环宇工程建设监理咨询有限公司中国风电天长 项目监理机构
现报上拟用于本工程的主要测量(接地电阻测量仪)及其检验证明,请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。
附件： 测量器具检验证明材料。
承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
器具名称
编号
检验证编号
检验单位
检定日期/有效期
接地电阻测量仪
112616
E2011-0118314
江苏省计量科学研究院
2011.12.05/2012.05.08

项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
日 期：
填报说明：
本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份。特殊施工技术方案由承包单位总工程师批准,并附验算结果。
表A.11 质量验收及评定项目划分报审表
DL/T5434-2009
工程名称：天长高邮湖风电场 编号：TCXH-GYH-A11-01-001
致： 淮南环宇工程建设监理咨询有限公司中国风电天长 项目监理部；
现报上 升压站建筑工程 工程质量验收及评定项目划分表,请审查。
附件：风电场工程质量验收及评定项目划分表

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
专业监理工程师：
日 期：
建设单位审批意见：

建设单位（章）：
项目代表：
日 期：
填报说明：本表一式 四 份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份。

表A.12 工程材料/构配件/设备报审表
DL/T5434-2009
工程名称： 编号：
致： 项目监理机构
我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）,现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：

请审核。
附件： 1、 数量清单
２、 质量证明文件
３、 自检结果
４、 复试报告

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
日 期：
填报说明：
本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份。

表 A.13 主要设备开箱申请表
DL/T5434-2009
编号：
工程名称

合同编号

致： 项目监理机构

现计划于 年 月 日在 地点对设备进行开箱检查验收，请予以安排。

附：拟开箱设备清单

承包单位：（盖章）
负责人：
日 期：

项目监理机构意见：

项目监理机构：（盖章）
专业监理工程师：
日 期：

填表说明：
本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位、供货单位各一份。
表A.14 验收申请表
DL/T5434-2009
工程名称： 编号：
致： 项目监理机构
我方已完成 工程（检验批/分项工程/分部工程/单位工程），经三级自检合格，具备 验收条件，现报上该工程验收申请表，请予以审查验收。
附件： 自检报告

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
专业监理工程师：
日 期：
填报说明：
本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份。

表A.15 中间交付验收交接表
DL/T5434-2009
工程名称： 编号：
致： 项目监理机构
我方负责施工的 工程现已具备交付
条件,请组织查验。

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
接收单位查验意见：

接收单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理机构意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
专业监理工程师：
日 期：
填报说明：
本表一式 份，由移交承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、接收承包单位各一份。

表A.16 计划/调整计划报审表
DL/T5434-2009
工程名称： 编号：
致： 项目监理机构
现报上 工程计划/调整计划,请审查。
附件： 工程计划/调整计划

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：
日 期：
总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期：
建设单位审批意见：

建设单位（章）：
项目代表：
日 期：
填报说明：
1. 本表适用于施工进度计划、设备采购计划、设备制造计划、施工图交付计划、设备材料供应计划、施工进度计划和调试进度计划及相应调整计划。
2. 本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份。
表A.17 费用索赔申请表
DL/T5434-2009
工程名称： 编号：
致： 项目监理机构
根据承包合同条款 条的规定，由于 的原因,我方要求索赔金额（大写） ，请审批。
附件： 1、索赔的详细理由及经过说明。
2、索赔金额计算书。
3、证明材料。
承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：
日 期：
总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期：
建设单位审批意见：

建设单位（章）：
项目代表：
日 期：
填报说明：
本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份。

表A.18 监理工程师通知回复单
DL/T5434-2009
工程名称：天长高邮湖风电场 编号：TCXH-GYH-A18-001
致：淮南环宇工程建设监理咨询有限公司中国风电天长 项目监理机构
我方接到编号为 TCXH-GYH-B2-001 的监理工程师通知后，已按要求完成了 施工现场的相关安全 工作，现报上,请予以复查。
详细内容：
1. 施工用电中配电箱及用电设备保护接地和重复接地，已按规范要求整改。
2. 用电设备供电线已按要求进行安全防护。

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理机构复查意见：

项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
日 期：
填报说明：本表一式 三 份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份。
表A.19 工程款支付申请表
DL/T5434-2009
工程名称： 编号：
致： 项目监理机构
我方于 年 月 日～ 年 月 日共完成合同价款 元，按合同规定扣除 %预付款和 %质量保证金，特申请支付进度款 元，请审核。
附件：工程量清单及计算

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：
日 期：
总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期：
建设单位审批意见：

建设单位（章）：
项目代表：
日 期：
填报说明：
本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份。

表A.20 工期变更报审表
DL/T5434-2009
工程名称： 编号：
致： 项目监理机构
我方承担 工程施工任务，根据合同规定应于 年
月 日竣工,由于 原因，现申请工期变更至 年
月 日竣工，请审批。
附件： 说明材料

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期：
建设单位审批意见：

建设单位（章）：
项目代表：
日 期：
填报说明：
本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份。
表A.21 设备/材料/构配件缺陷通知单
DL/T5434-2009
工程名称： 编号：
致： 项目监理机构
在 过程中，发现 设备/材料/构配件存在质量缺陷，请协调处理。
附件： 设备/材料/构配件缺陷证明材料

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
日 期：
设备/材料/构配件供货单位处理意见：

设备/材料/构配件供货单位：（章）
代 表：
日 期：
建设单位审批意见：

建设单位（章）：
项目代表：
日 期：
填报说明：
本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、设备/材料/构配件供货单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.22设备/材料缺陷处理报验表
DL/T5434-2009
工程名称： 编号：
致： 项目监理机构
现报上第 号设备/材料/构配件缺陷通知单中所述设备/材料/构配件存在质量缺陷的处理情况报告,请查看。
附件：设备/材料/构配件缺陷修复后证明材料。

设备/材料/构配件供货单位：（章） 承包单位（章）：
代 表： 项目经理：
日 期： 日 期：
项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
专业监理工程师：
日 期：
建设单位审批意见：

建设单位（章）：
项目代表：
日 期：
填报说明：
本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、设备/材料/构配件供货单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.23 工程竣工报验单
DL/T5434-2009
工程名称： 编号：
致： 项目监理机构
我方已按承包合同要求完成了 工程,经三级自检合格，请予以检查和验收。
附件： 证明材料

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：
日 期：
审查意见：
经初步验收，该工程：
１、 符合/不符合我国现行法律、法规要求。
２、 符合/不符合我国现行工程建设标准。
３、 符合/不符合设计文件要求。
４、 符合/不符合承包合同要求。
５、 符合/不符合档案归案要求。
综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期：
填报说明：
本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份。
表B.1 监理工作联系单
DL/T5434-2009
工程名称：