小儿风湿热--.ppt

安 徽 医 科 大 学 第 二 附 属 医 院 儿 科 风湿热风湿热李全礼李全礼.概概 况况1.风湿热（风湿热（RF)RF)是一种继发与咽喉部是一种继发与咽喉部A A族乙型溶血性链球族乙型溶血性链球菌感染的全身性结缔组织炎症菌感染的全身性结缔组织炎症2.2.主要表现为：心脏炎、关节炎、舞蹈病、环形红斑及主要表现为：心脏炎、关节炎、舞蹈病、环形红斑及皮下小结，以皮下小结，以心脏损害最为严重和多见心脏损害最为严重和多见，反复发作可，反复发作可导致永久性心脏瓣膜病变导致永久性心脏瓣膜病变3.3.我国风湿热总发病率约我国风湿热总发病率约我国风湿热总发病率约我国风湿热总发病率约22/1022/10万，万，万，万，3 3岁以下少见岁以下少见岁以下少见岁以下少见,好发于好发于好发于好发于 5 51515岁儿童，无明显性别差异岁儿童，无明显性别差异岁儿童，无明显性别差异岁儿童，无明显性别差异,大多冬春发病大多冬春发病大多冬春发病大多冬春发病.发病机制病因：A组乙型溶血链球菌咽峡炎发病机制：1.分子模拟：致风湿链球菌的致风湿链球菌的M M蛋白有可识别蛋白有可识别的结构特征：他们共有一长的终末抗原区，并的结构特征：他们共有一长的终末抗原区，并含有与人心脏组织特别是肌膜蛋白和心肌肌球含有与人心脏组织特别是肌膜蛋白和心肌肌球蛋白共有的抗原决定基蛋白共有的抗原决定基2.链球菌诱发的异常免疫反应3.患者的遗传背景：患者及其近亲可测出HLA-B35、HLA-DR、和淋巴细胞表面标记D8/17等与发病有关 4.毒素学说.荚膜：透明质酸酶细胞壁：M蛋白、M相关蛋白 N-乙酰葡糖胺、鼠李糖 细胞膜：蛋白、脂质、糖关节关节心肌心肌心内膜心内膜下丘脑下丘脑/尾核尾核心肌心肌A A组组链球菌链球菌相同的抗原性，产生免疫交叉反应相同的抗原性，产生免疫交叉反应链球菌感染诱导的异常免疫反应链球菌感染诱导的异常免疫反应.病理病理 病变过程分急性渗出期、增生期、硬化期，三病变过程分急性渗出期、增生期、硬化期，三期可交错存在，持续约期可交错存在，持续约4 46 6个月。个月。急性渗出期（急性渗出期（1 1个月左右）个月左右）部位：心脏、关节、皮肤部位：心脏、关节、皮肤 病理：组织水肿、变性或坏死，炎性细胞病理：组织水肿、变性或坏死，炎性细胞 浸润，纤维素及浆液渗出。浸润，纤维素及浆液渗出。.增生期（增生期（3 34 4个月）个月）部位：心肌和心瓣膜，还可分布于肌肉部位：心肌和心瓣膜，还可分布于肌肉 及结缔组织（皮下小结）及结缔组织（皮下小结）病理：风湿小体（病理：风湿小体（AschoffAschoff body)body)，是风湿是风湿 热的病理诊断依据，表明风湿活动。热的病理诊断依据，表明风湿活动。.风湿小体模式图风湿小体模式图纤维素样物质纤维素样物质多核巨噬细胞多核巨噬细胞淋巴细胞.硬化期硬化期 （2 23 3个月）个月）部位：二尖瓣部位：二尖瓣主动脉瓣主动脉瓣 三尖瓣三尖瓣 病理：纤维组织增生和瘢痕形成。以心脏瓣病理：纤维组织增生和瘢痕形成。以心脏瓣膜膜 损害最突出，在瓣膜的闭锁线上出现损害最突出，在瓣膜的闭锁线上出现赘赘 生物，使瓣膜增厚。生物，使瓣膜增厚。.瓣膜赘生物（箭头处）瓣膜赘生物（箭头处）.瓣膜赘生物（箭头处）瓣膜赘生物（箭头处）.临床表现临床表现 一般表现一般表现 心脏炎（心脏炎（40%50%）关节炎（关节炎（50%60%）舞蹈病（舞蹈病（3%10%）皮肤症状（皮肤症状（7%）.一般表现1.1.急性患者半数以上病前急性患者半数以上病前1 15 5周有咽炎、周有咽炎、扁桃体炎或猩红热感染史。扁桃体炎或猩红热感染史。2.发热发热 急性起病急性起病.3840，2周后低热周后低热 隐匿起病隐匿起病.低热或无热低热或无热3.关节痛、贫血、鼻衄、腹痛关节痛、贫血、鼻衄、腹痛.心脏炎心脏炎 40%40%50%50%心肌、心内膜、心包均可受累。心肌、心内膜、心包均可受累。首首次次风风湿湿热热发发作作时时，一一般般于于起起病病1 12 2周周内出现心脏炎症状，需严密观察。内出现心脏炎症状，需严密观察。.心肌炎 轻重不一心动过速，第一心音减弱；心动过速，第一心音减弱；心脏扩大，心尖搏动弥散，闻及奔马律；心脏扩大，心尖搏动弥散，闻及奔马律；心心尖尖部部可可听听到到/级级收收缩缩期期吹吹风风样样杂杂音音或或主动脉瓣区舒张中期杂音；主动脉瓣区舒张中期杂音；ECGECG：P-RP-R间期延长，间期延长，ST-TST-T改变；改变；.心内膜炎心内膜炎二尖瓣区出现二尖瓣区出现/级以上全收缩期杂音级以上全收缩期杂音心尖区有柔和、短促的舒张中期杂音心尖区有柔和、短促的舒张中期杂音 主动脉瓣区舒张期叹气样杂音主动脉瓣区舒张期叹气样杂音 反复发作后造成永久性瓣膜损害反复发作后造成永久性瓣膜损害.心包炎心包炎 心前区疼痛、呼吸困难及端坐呼吸；心前区疼痛、呼吸困难及端坐呼吸；心包摩擦音、心音遥远、心前区搏动消失；心包摩擦音、心音遥远、心前区搏动消失；心包填塞的表现：颈静脉怒张、肝脏肿大；心包填塞的表现：颈静脉怒张、肝脏肿大；一一旦旦有有心心包包炎炎表表现现，提提示示有有严严重重心心脏脏损损害害，易易发生心力衰竭；发生心力衰竭；.关节炎关节炎 50%50%60%60%特点：为多发性、游走性大关节炎典型表现：有红、肿、热、痛和功能障碍,不典型的仅表现关节痛；发病很少超过1个月不留畸形.舞蹈病舞蹈病：3%3%10%10%8 81212岁的女孩多见岁的女孩多见;不自主、突发、无目的的快速运动，在兴不自主、突发、无目的的快速运动，在兴奋和注意力集中时加剧，睡眠时消失，可奋和注意力集中时加剧，睡眠时消失，可累及全身肌肉，以面部和上肢肌肉为主累及全身肌肉，以面部和上肢肌肉为主;链感后链感后1 16 6月发生，也可为首发症状月发生，也可为首发症状;自限性，病程平均三个月。自限性，病程平均三个月。.皮肤症状皮肤症状环形红斑环形红斑:少见少见;环形或半环形边界清楚的淡环形或半环形边界清楚的淡色红斑，时隐时现，可持续数周。色红斑，时隐时现，可持续数周。皮下小结皮下小结:5%:5%，常伴心脏炎，常伴心脏炎;发于大关节伸面发于大关节伸面及枕、额、脊突处及枕、额、脊突处;直径直径0.10.11cm,1cm,质硬不痛，质硬不痛，2 24 4周消失。周消失。其它皮疹其它皮疹:荨麻疹、结节性红斑、多形红斑。荨麻疹、结节性红斑、多形红斑。.环形红斑（箭头处）环形红斑（箭头处）.皮下小结（标示处）皮下小结（标示处）.辅助检查辅助检查1.1.反映链球菌感染测定：反映链球菌感染测定：咽拭子培养，咽拭子培养，ASOASO，抗脱氧核糖核酸酶（，抗脱氧核糖核酸酶（anti-DNase B)anti-DNase B)，抗链，抗链 球菌激酶（球菌激酶（ASKASK），抗透明质酸酶（），抗透明质酸酶（AHAH）2.2.反映炎症的测定，反映炎症的测定，风湿热活动指标，WBC,ESR3.反映免疫反应的测定反映免疫反应的测定血清补体降低、抗心肌抗体的测定、细胞免疫检测.心脏损害依据心脏损害依据 X X线检查线检查 :严重的出现心胸比例增大。严重的出现心胸比例增大。心心电电图图:常常见见P-RP-R间间期期延延长长和和I-AVBI-AVB，可可出现出现ST-TST-T改变及低电压，心律失常改变及低电压，心律失常;超声心动图超声心动图:可显示有无瓣膜增厚、水肿、可显示有无瓣膜增厚、水肿、狭窄和关闭不全，心脏增狭窄和关闭不全，心脏增 大及心包积液大及心包积液;.心电图心电图心电图心电图 P-RP-RP-RP-R间期延长间期延长间期延长间期延长.超声心动图超声心动图超声心动图超声心动图 瓣膜赘生物（箭头处）瓣膜赘生物（箭头处）瓣膜赘生物（箭头处）瓣膜赘生物（箭头处）.诊断诊断 是否风湿热？（是否风湿热？（Jones标准）标准）何种类型？（心脏炎、关节炎、舞蹈病、何种类型？（心脏炎、关节炎、舞蹈病、皮下小结、环形红斑）皮下小结、环形红斑）初发或复发初发或复发 有无心脏瓣膜病（部位，心脏是否扩大，有无心脏瓣膜病（部位，心脏是否扩大，是否风湿热活动是否风湿热活动 有无心功能不全有无心功能不全.1992199219921992年修订的年修订的年修订的年修订的JonesJonesJonesJones诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准 主要表现主要表现 次要表现次要表现 链球菌感染证据链球菌感染证据 心脏炎心脏炎(杂音、心脏增大杂音、心脏增大 1.1.临床表现临床表现 近期患过猩红热近期患过猩红热 心包炎、心衰）心包炎、心衰）(1)(1)既往风湿热病史既往风湿热病史 咽拭子培养阳性咽拭子培养阳性 多发性关节炎多发性关节炎 （2 2）关节痛）关节痛 抗链球菌抗体增高抗链球菌抗体增高 舞蹈病舞蹈病 （3 3）发热）发热 ASOASO 皮下结节皮下结节 2.2.实验室检查实验室检查 环形红斑环形红斑 (1)(1)ESRESRCRPCRP阳性阳性 WBCWBC贫血贫血 (2)(2)P-RP-R间期延长间期延长 QT QT间期延长间期延长 2项主要表现，或项主要表现，或1项主要指标伴项主要指标伴2项次要表现者，可诊断为风湿热。项次要表现者，可诊断为风湿热。主要表现为关节炎者，关节痛不再作为次要表现。主要表现为关节炎者，关节痛不再作为次要表现。主要表现为心脏炎者，主要表现为心脏炎者，P-R间期延长不再作为次要表现。间期延长不再作为次要表现。.Jones Jones 标准的例外标准的例外：有链球菌感染证据的前提下，存在以下之一有链球菌感染证据的前提下，存在以下之一的应考虑风湿热的应考虑风湿热:1.1.排除其他原因的舞蹈病排除其他原因的舞蹈病;2.2.无其他原因可解释的隐匿性心脏炎无其他原因可解释的隐匿性心脏炎;3.3.以以往往已已确确诊诊为为风风湿湿热热，出出现现一一个个主主要要表表现现或或2 2个次要表现时提示风湿热复发个次要表现时提示风湿热复发;.2002-2003 2002-2003年年WHOWHO风湿热和风心病诊断标准风湿热和风心病诊断标准 诊断分类诊断分类标准标准初发风湿热初发风湿热2 2项主要表现或项主要表现或1 1项主要表现及项主要表现及2 2项次项次要表现，加上前驱的要表现，加上前驱的A A组链球菌组链球菌感染证据感染证据复发性风湿热不患有风心病复发性风湿热不患有风心病2 2项主要表现或项主要表现或1 1项主要表现及项主要表现及2 2项次项次要表现加上前驱的要表现加上前驱的A A组链球菌感组链球菌感染证据染证据复发性风湿热患有风心病复发性风湿热患有风心病2 2项次要表现加上前驱项次要表现加上前驱A A组链球菌感组链球菌感染证据染证据风湿性舞蹈病风湿性舞蹈病隐匿发病的风湿性心脏炎隐匿发病的风湿性心脏炎其他主要表现或其他主要表现或A A组链球菌感染证据组链球菌感染证据可不需要可不需要慢性风湿性心瓣膜病（患者第一慢性风湿性心瓣膜病（患者第一时间表现为单纯二尖瓣狭窄或复时间表现为单纯二尖瓣狭窄或复合性二尖瓣和合性二尖瓣和/或主动脉瓣病）或主动脉瓣病）不需要其他任何标准即可诊断风湿不需要其他任何标准即可诊断风湿性心脏病性心脏病.是否有风湿热活动是否有风湿热活动 (以下之一均提示风湿热活动以下之一均提示风湿热活动)发热、乏力、苍白、脉搏增快发热、乏力、苍白、脉搏增快伴关节症状伴关节症状新发现的杂音新发现的杂音心脏进行性增大心脏进行性增大出现充血性心力衰竭出现充血性心力衰竭ASOASO持续升高或持续升高或CRPCRP阳性阳性.鉴别诊断：急性白血病、鉴别诊断：急性白血病、VMCVMC、其他关节炎、其他关节炎关节炎的鉴别诊断关节炎的鉴别诊断 项项 目目 风湿性风湿性 化脓性化脓性 类风湿性类风湿性 热热 型型 低热、中度热低热、中度热 急热、稽留急热、稽留 弛张热型弛张热型 中毒症状中毒症状 一般一般 明显明显 一般一般 受累部位受累部位 大关节为主大关节为主 不定不定 小关节为主小关节为主 性性 质质 游走性、多发性游走性、多发性 局限于一个局限于一个 对称性对称性 不留畸形不留畸形 有脓液有脓液 易致畸形易致畸形 实实 验验 室室 ASO,ASK wbc,ASO,ASK wbc,血血,脓培养脓培养+RF+,ANA+RF+,ANA+X X 线线 无特殊无特殊 后期有骨质破坏后期有骨质破坏 关节周围呈梭关节周围呈梭 形肿胀，关节形肿胀，关节 面融合纤维化面融合纤维化 .治疗1.一般治疗：防寒、防湿、休息，避免上呼吸道链球菌感染；2.清除链球菌感染：目前仍首选青霉素，如青霉素过敏，可用大环内酯类，阿奇霉素或头孢呋辛（西力欣）。3.抗风湿治疗：心脏炎首选激素，关节炎首选阿司匹林，亦可两者合用（各取治疗量的1/2-1/3），关节炎的疗程为4-8周，心脏炎的疗程为3个月。但对迁延型风湿热，抗风湿治疗疗程应相应延长至半年到一年以上。.4.丙种球蛋白：主要用于严重的急性风湿性心脏炎，尤其合并心力衰竭者。5.舞蹈病的治疗：本型多为良性经过，可自限，对病情中至重度者可选用丙戊酸、卡马西平或氟哌啶醇等，但不应上述药物同时并用，轻症患者鲁米那亦常有效。是否需同时抗风湿治疗，应根据具体情况而定。.复发1515年追踪结果：年追踪结果：初发风湿热的复发率初发风湿热的复发率3030（经规律及不规律（经规律及不规律预防）预防）复发性风湿热的复发率复发性风湿热的复发率9090风湿热复发的高峰时段：风湿热复发的高峰时段：6060例经例经1515年追踪结果（包括预防与不预防）：年追踪结果（包括预防与不预防）：2 2年内复发年内复发23.123.1 2-32-3年内复发年内复发34.634.6 3-43-4年内复发年内复发3.83.8 4-54-5年内复发年内复发26.926.988.5.预防一级预防一级预防：防寒、防潮、防感染：防寒、防潮、防感染二级预防二级预防：主要用药为苄星青霉素：主要用药为苄星青霉素 成人成人27kg 12027kg 120万万U U 三周一次三周一次 儿童儿童27kg 6027kg 60万万U U 三周一次三周一次 口服青霉素：口服青霉素：250mg qid250mg qid（成人）（成人）250mg bid250mg bid（儿童）（儿童）青霉素过敏青霉素过敏 红霉素红霉素 250mg bid250mg bid ST ST或或SDSD：30kg 1g/d30kg 1g/d 30kg 500mg/d 30kg 500mg/d 抗风湿疫苗（国外试行）抗风湿疫苗（国外试行）.继发预防时间无心脏炎无心脏炎末次发作后末次发作后5 5年或至年或至1818岁岁（可选择较长的时限）（可选择较长的时限）患有心脏炎患有心脏炎末次发作后末次发作后1010年或至年或至2525岁岁（可选择较长的时限）（可选择较长的时限）较重的心瓣膜病较重的心瓣膜病终身终身瓣膜手术后瓣膜手术后终身终身.预后预后1/31/3的病例死于心脏炎或心脏瓣膜病的病例死于心脏炎或心脏瓣膜病的病例死于心脏炎或心脏瓣膜病的病例死于心脏炎或心脏瓣膜病1/31/3的病例发展为风湿性心脏瓣膜病的病例发展为风湿性心脏瓣膜病的病例发展为风湿性心脏瓣膜病的病例发展为风湿性心脏瓣膜病1/31/3的病例痊愈，无后遗症的病例痊愈，无后遗症的病例痊愈，无后遗症的病例痊愈，无后遗症影响预后因素：影响预后因素：是否复发及复发的频率是否复发及复发的频率 是否进行长期正规青霉素预防是否进行长期正规青霉素预防 首次风湿热发作时是否有心脏受累首次风湿热发作时是否有心脏受累.