脑出血的护理常规.ppt

脑出血的护理常规脑出血的护理常规 神经外科神经外科-周嘉周嘉1精选 概 述脑出血是脑卒中最严重的类型之一，属于出血性脑卒中，随着高血压等卒中危险因素的有效控制，其发病率正日益下降，但病死率仍较高，半数以上的死亡发生在2天内。脑水肿、颅内压升高和脑疝形成是致死的主要原因。2精选脑脑出出血血定定义义 是指原发性非外伤性脑实质内出血，占全部脑卒中的20%-30%，病死率、致残率极高。80%为大脑半球出血，脑干和小脑出血约占20%。脑水肿、颅内压增高和脑疝形成是导致病人死亡的直接原因。3精选 中枢神经系统组成4精选病因病因 高高血血压压是是脑脑出出血血最最常常见见的的病病因因，脑脑动动脉脉硬硬化化、先先天天性性动动脉脉瘤瘤、脑脑血血管管畸畸形形、脑脑动动脉脉炎炎、淀淀粉粉样样血血管管病病、血血液液病病等等也也是是脑脑出出血血的的常常见见原原因因。其其他他一一些些能能使使血血压压骤骤然然升升高高的的情情况况如如情情绪绪激激动动、剧剧烈烈活活动动、饮饮酒酒过过度度、大大便便用用力力等等，则则可可能能成成为为脑脑出出血血的的诱诱发发因因素素。5精选临临床床表表现现以以50岁岁以以上上病病人人多多见见，发发病病前前常常无无预预感感多多在在情情绪绪紧紧张张、兴兴奋奋、排排便便、用用力力时时发发病病起起病病突突然然，数数分分钟钟至至数数小小时时内内病病情情达达高高峰峰急急性性期期表表现现为为突突然然头头痛痛、呕呕吐吐、偏偏瘫瘫、失失语语、意意识识障障碍碍、大大小小便便失失禁禁等等发发病病时时血血压压明明显显升升高高。6精选实实验验室室及及其其他他辅辅助助检检查查CT检查检查（首选）早期血肿表现为圆首选）早期血肿表现为圆形或椭圆形的高密度影；形或椭圆形的高密度影；MRI检查检查 可发现可发现CT不能确定的出血不能确定的出血（脑干、小脑出血等）（脑干、小脑出血等）数字减影脑血管造影数字减影脑血管造影(DSA)检出 脑动脉瘤脑动脉瘤 脑动静脉畸形脑动静脉畸形 Moyamoya病病 血管炎血管炎7精选实实验验室室及及其其他他辅辅助助检检查查脑脑脊脊液液压压力力增增高高，多多为为血血性性血血常常规规 WBC计计数数增增高高尿尿常常规规 蛋蛋白白尿尿、尿尿糖糖、血血液液尿尿素素氮氮和和血血糖糖增增高高肝肝功功、肾肾功功、凝凝血血及及心心电电图图检检查查8精选 血 糖 监 测9精选 肝功、肾功、血脂血糖监测10精选 CT显示显示 基底节区基底节区 脑出血脑出血11精选CT显示左侧壳核出血高密度病灶 圆形与卵圆形圆形与卵圆形均匀高密度血肿均匀高密度血肿,边界清楚边界清楚R12精选诊诊断断要要点点50岁岁以以上上有有高高血血压压病病史史在在情情绪绪激激动动或或体体力力活活动动时时突突然然发发病病迅迅速速出出现现不不同同程程度度的的意意识识障障碍碍及及颅颅内内压压增增高高症症状状伴伴偏偏瘫瘫、失失语语等等体体征征CT检检查查可可明明确确诊诊断断13精选治治疗疗要要点点调调控控血血压压 降降压压不不宜宜过过快快过过低低，一一般般舒舒张张压压降降至至100mmHg水水平平控控制制脑脑水水肿肿 20%甘甘露露醇醇30min内内滴滴完完，每每6-8h一一次次或或速速尿尿静静推推等等止止血血药药和和凝凝血血药药 并并发发消消化化道道出出血血者者可可用用6-氨氨基基乙乙酸酸、止止血血敏敏等等，也也可可口口服服云云南南白白药药手手术术治治疗疗 对对大大脑脑半半球球出出血血量量在在30ml以以上上或或小小脑脑出出血血在在10ml以以上上者者 14精选观察要点观察要点观察要点观察要点1 1、有无进行性颅内压增高及脑疝症状。、有无进行性颅内压增高及脑疝症状。、有无进行性颅内压增高及脑疝症状。、有无进行性颅内压增高及脑疝症状。2 2、有无神经系统功能障碍症状，如偏瘫、失语、感、有无神经系统功能障碍症状，如偏瘫、失语、感、有无神经系统功能障碍症状，如偏瘫、失语、感、有无神经系统功能障碍症状，如偏瘫、失语、感觉丧失、去皮质强直等。觉丧失、去皮质强直等。觉丧失、去皮质强直等。觉丧失、去皮质强直等。3 3、其他重要脏器功能情况，如心、肾功能。、其他重要脏器功能情况，如心、肾功能。、其他重要脏器功能情况，如心、肾功能。、其他重要脏器功能情况，如心、肾功能。15精选 意识障碍的分类意识障碍的分类1 1 1 1）嗜睡嗜睡嗜睡嗜睡 是程度最浅的一种意识障碍，是程度最浅的一种意识障碍，是程度最浅的一种意识障碍，是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。复入睡。复入睡。复入睡。2 2 2 2）昏睡昏睡昏睡昏睡 较嗜睡更深的意识障碍，表现较嗜睡更深的意识障碍，表现较嗜睡更深的意识障碍，表现较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅能作简单回答，回答时含表情，对反复问话仅能作简单回答，回答时含表情，对反复问话仅能作简单回答，回答时含表情，对反复问话仅能作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。混不清，常答非所问，各种反射活动存在。混不清，常答非所问，各种反射活动存在。混不清，常答非所问，各种反射活动存在。16精选3 3 3 3）昏迷昏迷昏迷昏迷 意识活动丧失，对外界各种刺激或自身意识活动丧失，对外界各种刺激或自身意识活动丧失，对外界各种刺激或自身意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分三激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分三激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分三激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分三度度度度：浅昏迷：浅昏迷：浅昏迷：浅昏迷：患者意识大部分丧失，无自主运动，对声、患者意识大部分丧失，无自主运动，对声、患者意识大部分丧失，无自主运动，对声、患者意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应，角膜反射、瞳孔对光反射、眼体退缩等防御反应，角膜反射、瞳孔对光反射、眼体退缩等防御反应，角膜反射、瞳孔对光反射、眼体退缩等防御反应，角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽等脑干反射可存在，肢体可呈伸直性球运动、吞咽等脑干反射可存在，肢体可呈伸直性球运动、吞咽等脑干反射可存在，肢体可呈伸直性球运动、吞咽等脑干反射可存在，肢体可呈伸直性去脑强直，出现病理反射，呼吸、脉搏、血压等尚去脑强直，出现病理反射，呼吸、脉搏、血压等尚去脑强直，出现病理反射，呼吸、脉搏、血压等尚去脑强直，出现病理反射，呼吸、脉搏、血压等尚无显著改变。无显著改变。无显著改变。无显著改变。17精选中度昏迷：中度昏迷：中度昏迷：中度昏迷：对重度疼痛刺激可有反应，防御反射、对重度疼痛刺激可有反应，防御反射、对重度疼痛刺激可有反应，防御反射、对重度疼痛刺激可有反应，防御反射、角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动，呼吸、脉搏、血压等生命体征出现轻度变化。呼吸、脉搏、血压等生命体征出现轻度变化。呼吸、脉搏、血压等生命体征出现轻度变化。呼吸、脉搏、血压等生命体征出现轻度变化。深昏迷：深昏迷：深昏迷：深昏迷：患者意识全部丧失，强刺激也不能唤醒。患者意识全部丧失，强刺激也不能唤醒。患者意识全部丧失，强刺激也不能唤醒。患者意识全部丧失，强刺激也不能唤醒。肢体常呈弛缓状态，无自主运动，深、浅反射均消肢体常呈弛缓状态，无自主运动，深、浅反射均消肢体常呈弛缓状态，无自主运动，深、浅反射均消肢体常呈弛缓状态，无自主运动，深、浅反射均消失，偶有深反射亢进与病理反射出现，常有大小便失，偶有深反射亢进与病理反射出现，常有大小便失，偶有深反射亢进与病理反射出现，常有大小便失，偶有深反射亢进与病理反射出现，常有大小便失禁、脉速、血压下降，呼吸频率与节律异常。失禁、脉速、血压下降，呼吸频率与节律异常。失禁、脉速、血压下降，呼吸频率与节律异常。失禁、脉速、血压下降，呼吸频率与节律异常。18精选 Glasgow Glasgow昏迷量表评估法昏迷量表评估法本本本本法法法法主主主主要要要要依依依依据据据据对对对对睁睁睁睁眼眼眼眼、言言言言语语语语刺刺刺刺激激激激的的的的回回回回答答答答及及及及命命命命令令令令动动动动作作作作的的的的情情情情况况况况对对对对意意意意识识识识障障障障碍碍碍碍的的的的程程程程度度度度进进进进行行行行评评评评诂诂诂诂的的的的方方方方法法法法。总总总总分分分分1 1 1 15 5 5 5分分分分，最最最最低低低低3 3 3 3分分分分。按按按按得得得得分分分分多多多多少少少少，评评评评定定定定其其其其意意意意识识识识障障障障碍碍碍碍程程程程度度度度。1 1 1 13 3 3 3 1 1 1 14 4 4 4分分分分为为为为轻轻轻轻度度度度障障障障碍碍碍碍，9 9 9 9 1 1 1 12 2 2 2分分分分为为为为中中中中度度度度障障障障碍碍碍碍，3 3 3 3 8 8 8 8分分分分为为为为重重重重度度度度障障障障碍碍碍碍（多多多多呈呈呈呈昏昏昏昏迷迷迷迷状状状状态态态态）。19精选睁睁睁睁眼眼眼眼反反反反应应应应 语语语语言言言言反反反反应应应应 运运运运动动动动反反反反应应应应自自自自动动动动睁睁睁睁眼眼眼眼 4 4 4 4 回回回回答答答答正正正正确确确确 5 5 5 5 吩吩吩吩咐咐咐咐动动动动作作作作 6 6 6 6呼呼呼呼唤唤唤唤睁睁睁睁眼眼眼眼 3 3 3 3 回回回回答答答答错错错错误误误误 4 4 4 4 刺刺刺刺痛痛痛痛定定定定位位位位 5 5 5 5刺刺刺刺痛痛痛痛睁睁睁睁眼眼眼眼 2 2 2 2 只只只只能能能能说说说说话话话话 3 3 3 3 刺刺刺刺痛痛痛痛躲躲躲躲避避避避 4 4 4 4不不不不睁睁睁睁眼眼眼眼 1 1 1 1 只只只只能能能能发发发发音音音音 2 2 2 2 刺刺刺刺痛痛痛痛屈屈屈屈曲曲曲曲 3 3 3 3 无无无无语语语语言言言言 1 1 1 1 刺刺刺刺痛痛痛痛强强强强直直直直 2 2 2 2 无无无无反反反反应应应应 1 1 1 1 20精选 瞳瞳孔孔监监测测正正正正常常常常瞳瞳瞳瞳孔孔孔孔 正正正正常常常常人人人人瞳瞳瞳瞳孔孔孔孔 呈呈呈呈圆圆圆圆形形形形 边边边边缘缘缘缘整整整整齐齐齐齐 两两两两侧侧侧侧对对对对称称称称、相相相相等等等等，对对对对光光光光反反反反应应应应灵灵灵灵敏敏敏敏 在在在在自自自自然然然然光光光光线线线线下下下下直直直直径径径径约约约约为为为为2 2 2 2.5 5 5 5m m m mm m m m 4 4 4 4m m m mm m m m。21精选通常随着昏迷加深，瞳孔相应扩大，对光反射逐渐减通常随着昏迷加深，瞳孔相应扩大，对光反射逐渐减通常随着昏迷加深，瞳孔相应扩大，对光反射逐渐减通常随着昏迷加深，瞳孔相应扩大，对光反射逐渐减弱至消失。弱至消失。弱至消失。弱至消失。瞳孔改变的差异，常显示脑部病变部位的不同。瞳孔改变的差异，常显示脑部病变部位的不同。瞳孔改变的差异，常显示脑部病变部位的不同。瞳孔改变的差异，常显示脑部病变部位的不同。丘脑、下丘脑受损丘脑、下丘脑受损丘脑、下丘脑受损丘脑、下丘脑受损-瞳孔中度缩小，对光射存在。瞳孔中度缩小，对光射存在。瞳孔中度缩小，对光射存在。瞳孔中度缩小，对光射存在。中脑损害引起瞳孔散大，对光反射消失。中脑损害引起瞳孔散大，对光反射消失。中脑损害引起瞳孔散大，对光反射消失。中脑损害引起瞳孔散大，对光反射消失。脑桥病变导致瞳孔小如针尖脑桥病变导致瞳孔小如针尖脑桥病变导致瞳孔小如针尖脑桥病变导致瞳孔小如针尖22精选当发现双侧瞳孔大小不一致时，须确定何侧为当发现双侧瞳孔大小不一致时，须确定何侧为当发现双侧瞳孔大小不一致时，须确定何侧为当发现双侧瞳孔大小不一致时，须确定何侧为异常。异常。异常。异常。小脑幕切迹压迫动眼神经时，最早出现该侧瞳小脑幕切迹压迫动眼神经时，最早出现该侧瞳小脑幕切迹压迫动眼神经时，最早出现该侧瞳小脑幕切迹压迫动眼神经时，最早出现该侧瞳孔改变，先是短时缩小后才扩大；孔改变，先是短时缩小后才扩大；孔改变，先是短时缩小后才扩大；孔改变，先是短时缩小后才扩大；颈交感神经麻痹综合征（颈交感神经麻痹综合征（颈交感神经麻痹综合征（颈交感神经麻痹综合征（Horner syndromeHorner syndromeHorner syndromeHorner syndrome）时，）时，）时，）时，该侧瞳孔缩小，但对光反应正常。该侧瞳孔缩小，但对光反应正常。该侧瞳孔缩小，但对光反应正常。该侧瞳孔缩小，但对光反应正常。23精选 生生命命体体征征监监测测 体体温温 人人人人体体体体要要要要维维维维持持持持恒恒恒恒温温温温，才才才才能能能能维维维维持持持持正正正正常常常常的的的的生生生生理理理理状状状状态态态态和和和和新新新新陈陈陈陈代代代代谢谢谢谢。正正正正常常常常人人人人体体体体温温温温可可可可有有有有变变变变化化化化，但但但但基基基基本本本本上上上上在在在在3 3 3 37 7 7 70 0 0 0.4 4 4 4，如如如如超超超超越越越越此此此此范范范范围围围围，常常常常表表表表示示示示为为为为病病病病理理理理状状状状态态态态。24精选 发热程度：低热（发热程度：低热（发热程度：低热（发热程度：低热（37.4-3837.4-3837.4-3837.4-38）、中度发热）、中度发热）、中度发热）、中度发热 （38-3938-3938-3938-39）、高热（）、高热（）、高热（）、高热（39-4039-4039-4039-40）、）、）、）、超高热（超高热（超高热（超高热（40.140.140.140.1）热型：稽留热、弛张热、间歇热、回归热、不热型：稽留热、弛张热、间歇热、回归热、不热型：稽留热、弛张热、间歇热、回归热、不热型：稽留热、弛张热、间歇热、回归热、不 规则热等规则热等规则热等规则热等 .25精选1 1 1 1 紧张、烦躁紧张、烦躁紧张、烦躁紧张、烦躁 2 Cushing 2 Cushing 2 Cushing 2 Cushing 反应反应反应反应（呼吸深慢、脉搏缓慢有力、（呼吸深慢、脉搏缓慢有力、（呼吸深慢、脉搏缓慢有力、（呼吸深慢、脉搏缓慢有力、血压升高，为脑疝典型期表现）血压升高，为脑疝典型期表现）血压升高，为脑疝典型期表现）血压升高，为脑疝典型期表现）3 3 3 3 原有高血压原有高血压原有高血压原有高血压血压监测血压监测 血压升高的原因血压升高的原因26精选急性脑出血时血压升高是颅内压增高情况下保持正常急性脑出血时血压升高是颅内压增高情况下保持正常急性脑出血时血压升高是颅内压增高情况下保持正常急性脑出血时血压升高是颅内压增高情况下保持正常脑血流量的脑血管自动调控机制。脑血流量的脑血管自动调控机制。脑血流量的脑血管自动调控机制。脑血流量的脑血管自动调控机制。降压药的使用仍有争议，过快降压可致低灌注或脑梗降压药的使用仍有争议，过快降压可致低灌注或脑梗降压药的使用仍有争议，过快降压可致低灌注或脑梗降压药的使用仍有争议，过快降压可致低灌注或脑梗死，持续高压可致脑水肿恶化。死，持续高压可致脑水肿恶化。死，持续高压可致脑水肿恶化。死，持续高压可致脑水肿恶化。舒张压建议维持在舒张压建议维持在舒张压建议维持在舒张压建议维持在100mmHg100mmHg100mmHg100mmHg水平，但须小心，防止个体水平，但须小心，防止个体水平，但须小心，防止个体水平，但须小心，防止个体对降压药特别敏感。急性期后可常规用药控制血压。对降压药特别敏感。急性期后可常规用药控制血压。对降压药特别敏感。急性期后可常规用药控制血压。对降压药特别敏感。急性期后可常规用药控制血压。27精选神神经经系系统统功功能能监监测测肌肌肌肌力力力力 指指指指肢肢肢肢体体体体做做做做随随随随意意意意运运运运动动动动时时时时肌肌肌肌肉肉肉肉收收收收缩缩缩缩的的的的力力力力量量量量。采采采采用用用用0 0 0 05 5 5 5级级级级的的的的六六六六级级级级分分分分级级级级法法法法评评评评估估估估肌肌肌肌力力力力。0 0 0 0-级级级级为为为为完完完完全全全全性性性性瘫瘫瘫瘫-级级级级为为为为不不不不完完完完全全全全性性性性瘫瘫瘫瘫级级级级为为为为轻轻轻轻瘫瘫瘫瘫28精选0 0 0 0级级级级 完全瘫痪完全瘫痪完全瘫痪完全瘫痪1 1 1 1级级级级 肌肉可轻微收缩，但不能产生动作。肌肉可轻微收缩，但不能产生动作。肌肉可轻微收缩，但不能产生动作。肌肉可轻微收缩，但不能产生动作。2 2 2 2级级级级 肢体能在床上平移，不能对抗地心引力。肢体能在床上平移，不能对抗地心引力。肢体能在床上平移，不能对抗地心引力。肢体能在床上平移，不能对抗地心引力。3 3 3 3级级级级 肢体能抬离床面，但不能对抗阻力。肢体能抬离床面，但不能对抗阻力。肢体能抬离床面，但不能对抗阻力。肢体能抬离床面，但不能对抗阻力。4 4 4 4级级级级 肢体能对抗阻力但力量较弱。肢体能对抗阻力但力量较弱。肢体能对抗阻力但力量较弱。肢体能对抗阻力但力量较弱。5 5 5 5级级级级 正常肌力。正常肌力。正常肌力。正常肌力。29精选术前护理1、按神经外科术前一般护理常规。2、病情观察：严密观察神志、瞳孔、生命体征的变化，遵医嘱正确使用降压药，有异常及时通知医生。3、避免情绪激动、用力排便、剧烈咳嗽等，防止血压升高再次引起脑出血量增多。4、体位：予平卧位，头偏向一侧，抬高床头30，避免头部大幅度翻动。5、安全护理：躁动不安者，予适当约束，防止意外损伤；保持呼吸道通畅，及时清除气道分泌物，予氧气吸入，防止窒息。30精选术后护理1、按神经外科手术后护理常规。2、预防再出血护理：根据病人年龄、病前血压情况、病后血压情况确定最适当血压水平，控制高血压，预防再出血。3、并发症护理再出血：多发生在术后24-48小时，应严密观察神志、瞳孔、生命体征、肢体活动状况等，注意有无颅内压增高症状，控制血压在稳定水平，保持大便通畅，避免引起颅内压增高活动。感染：保持呼吸道通畅，及时清除分泌物，预防口腔、肺部及泌尿道感染的发生。31精选中枢性高热：多见于术后12-48小时。体温达40以上，常伴有自主神经功能紊乱症状，如脉搏快速、呼吸急促、瞳孔缩小等，需及时采用物理降温或亚低温治疗，并按高热及亚低温治疗护理。癫痫发作：多发生于术后2-4天脑水肿高峰期。术前需常规予抗癫痫药物以预防癫痫发作，癫痫发作时按癫痫护理常规。4、营养：加强营养，增强抵抗力，给予高热量、高蛋白、低脂肪、易消化饮食，吞咽功能障碍者，给予鼻饲饮食。5、昏迷者按昏迷护理常规。32精选保保健健指指导导保保持持情情绪绪稳稳定定，减减轻轻精精神神压压力力，避避免免情情绪绪激激动动；合合理理饮饮食食，饮饮饮饮食食食食清清清清淡淡淡淡，易易易易消消消消化化化化，富富富富有有有有营营营营养养养养，戒戒烟烟酒酒，忌忌暴暴饮饮暴暴食食；生生活活要要有有规规律律，保保证证充充足足的的睡睡眠眠，适适当当锻锻炼炼，避避免免过过度度劳劳累累、用用脑脑过过度度和和突突然然用用力力过过猛猛，保保持持大大便便通通畅畅，避避免免受受凉凉；按按医医嘱嘱正正确确服服药药，积积极极控控制制高高血血压压，避避避避免免免免突突突突然然然然停停停停药药药药或或或或自自自自行行行行减减减减量量量量而而而而引引引引起起起起的的的的不不不不良良良良后后后后果果果果。定定定定期期期期复复复复查查查查，如如如如有有有有异异异异常常常常，及及及及时时时时就就就就诊诊诊诊。33精选 祝身体健康 谢谢34精选