护理病历书写.ppt

护理病历书写护理病历书写1.什么是护理病历？什么是护理病历？是是有有关关护护理理对对象象的的健健康康状状况况、护护理理诊诊断断、预预期期目目标标，护护理理措措施施及及其其效效果果评评价价等等的的系系统记录。统记录。1 1、是护理人员为护理对象提供护理的重要依据。、是护理人员为护理对象提供护理的重要依据。2 2、是评价临床护理质量的重要指标、是评价临床护理质量的重要指标3 3、为护理教学和护理科研提供基本的资料。、为护理教学和护理科研提供基本的资料。4 4、是医疗纠纷及诉讼的重要依据之一。、是医疗纠纷及诉讼的重要依据之一。2.u护理病历的书写要求护理病历的书写要求u护理病历的内容与格式护理病历的内容与格式 内容内容3.护理病历书写护理病历书写基本要求基本要求格式与内容格式与内容护理病历首页护理病历首页护理计划单护理计划单护理病程记录护理病程记录健康教育计划健康教育计划4.基本要求基本要求 记录及时准确记录及时准确 内容全面真实内容全面真实 填写完整清晰填写完整清晰 书写规范工整书写规范工整护理病历书写护理病历书写5.护理病历首页护理病历首页病人入院病人入院首次进行首次进行系统记录系统记录健康评估健康评估6.入院评估单入院评估单u入院评估单是对病人入院后首次首次进行的系统健康评估的记录，一般要求在病人入院后24h24h内内完成。u指导格式设计的理论框架指导格式设计的理论框架 马斯洛的需要层次理论；戈登的功能性健康型态；人的生理-心理-社会模式；人类健康反应型态；奥瑞姆的自理模式。7.书写方式书写方式 填写式填写式 表格式表格式 混合式混合式*8.一般资料一般资料 健康史健康史 身体评估身体评估 辅助检查辅助检查 护理诊断护理诊断书写内容书写内容病人入院后病人入院后24小时内完成小时内完成9.一般资料一般资料(general data)姓名姓名性别性别年龄（足龄）年龄（足龄）民族民族婚姻状况婚姻状况文化程度文化程度职业职业医疗费支付形式医疗费支付形式通讯地址、电话通讯地址、电话联系人及联系方式联系人及联系方式资料来源（关系）资料来源（关系）可靠程度可靠程度入院时间入院时间会谈日期会谈日期 主管医师主管医师主管护士主管护士护理病历首页护理病历首页10.健康史健康史 健康史概念：健康史概念：经由病人主诉、家属代诉或护士提问所获得的关于病经由病人主诉、家属代诉或护士提问所获得的关于病经由病人主诉、家属代诉或护士提问所获得的关于病经由病人主诉、家属代诉或护士提问所获得的关于病人目前、过去健康状况及生活方式人目前、过去健康状况及生活方式人目前、过去健康状况及生活方式人目前、过去健康状况及生活方式 的一种主观感觉。的一种主观感觉。的一种主观感觉。的一种主观感觉。主诉（主诉（chief complaint)chief complaint)现病史（现病史（history of present illnesshistory of present illness）既往健康史既往健康史(past history)(past history)目前用药史目前用药史成长发展史成长发展史家族健康史家族健康史系统回顾系统回顾护理病历首页护理病历首页11.(一一)主要来源主要来源 健康资料的来源健康资料的来源被评估者本人被评估者本人。来自来自其他人员或记录其他人员或记录(二二)次要来源次要来源12.1被评估者关系密切者被评估者关系密切者 2事件目击者事件目击者 3其他卫生保健人员其他卫生保健人员 4目前或以往的健康记录或病历目前或以往的健康记录或病历其他人员或记录包括：其他人员或记录包括：13.(一一)采集资料方法不同采集资料方法不同 主观资料：主观资料：是通过与被评估者会谈获得的有关被评是通过与被评估者会谈获得的有关被评估者健康状况描述的资料。估者健康状况描述的资料。健康资料的类型健康资料的类型 病人患病后对机体生理功能异常的自我体验病人患病后对机体生理功能异常的自我体验病人患病后对机体生理功能异常的自我体验病人患病后对机体生理功能异常的自我体验和感受，如恶心、头晕等。和感受，如恶心、头晕等。和感受，如恶心、头晕等。和感受，如恶心、头晕等。症状症状症状症状 （symptom)symptom)14.客观资料：客观资料：是指经视、触、叩、听、嗅、实验室或是指经视、触、叩、听、嗅、实验室或器械检查等所获得的有关被评估者健康状器械检查等所获得的有关被评估者健康状况的结果。况的结果。病人患病后机体的体表或内部结构发生了可病人患病后机体的体表或内部结构发生了可病人患病后机体的体表或内部结构发生了可病人患病后机体的体表或内部结构发生了可以观察到或感触到的改变，如黄疸、肝大、心脏以观察到或感触到的改变，如黄疸、肝大、心脏以观察到或感触到的改变，如黄疸、肝大、心脏以观察到或感触到的改变，如黄疸、肝大、心脏杂音等。杂音等。杂音等。杂音等。体征体征体征体征(sign)(sign)15.健康资料的类型健康资料的类型 （二）采集资料时间不同（二）采集资料时间不同 目前资料：反映被评估者目前状况的资料目前资料：反映被评估者目前状况的资料 既往资料：则为此前的有关资料既往资料：则为此前的有关资料。16.一、主诉（一、主诉（chief complaint)chief complaint)被评估者感觉被评估者感觉最主要、最明显的症状或体征及其性质最主要、最明显的症状或体征及其性质本次就诊最主要原因本次就诊最主要原因注明主诉发生到就诊注明主诉发生到就诊的时间的时间记录：记录：症状或体征（症状或体征（1-3个）个）+自问题发生至就诊的时间自问题发生至就诊的时间(天、小天、小时或分钟时或分钟)。如：如：“畏寒、发热、右胸痛、咳嗽畏寒、发热、右胸痛、咳嗽3 3天天”“活动后心悸气短活动后心悸气短2 2年，下肢水肿年，下肢水肿2 2周周”“呕呕吐吐咖咖啡啡样样胃胃内内容容物物1 1次次，约约200ml200ml，伴伴头头晕晕3 3小小时时”护理病历首页护理病历首页17.主诉（主诉（chief complaint)chief complaint)用被评估者自己的语言，而不是诊断用语用被评估者自己的语言，而不是诊断用语“心脏病心脏病2 2年年”“”“心悸、气短心悸、气短2 2年年”主诉按发生的先后顺序排列主诉按发生的先后顺序排列“咽痛咽痛3 3天，发热天，发热1 1天天”目前无临床症状，诊断资料和入院目的明确目前无临床症状，诊断资料和入院目的明确“发现胆囊结石发现胆囊结石2 2月，入院接受手术治疗月，入院接受手术治疗”护理病历首页护理病历首页18.二、现病史二、现病史（history of present illnesshistory of present illness）围绕主诉围绕主诉 详细描述详细描述 患患病病后后健健康康问问题题的的发发生、发展及应对全过程生、发展及应对全过程护理病历首页护理病历首页19.二、现病史（目前健康状况）二、现病史（目前健康状况）1 1、问题发生情况、问题发生情况-时间、急缓、病因和诱因时间、急缓、病因和诱因2 2、主要症状的特点、主要症状的特点-部位、性质、持续时间部位、性质、持续时间 和发作频率、严重程度、加重或缓解因素和发作频率、严重程度、加重或缓解因素3 3、病因与诱因、病因与诱因4 4、健康问题的发展与演变、健康问题的发展与演变5 5、伴随症状、伴随症状6 6、诊断、治疗和护理经过、诊断、治疗和护理经过护理病历首页护理病历首页20.现病史1.起病情况与患病时间起病情况与患病时间 记录依具体情况记录依具体情况 按：年、月、日或小时、按：年、月、日或小时、分钟计算。分钟计算。2.主要症状的特点主要症状的特点 出现的部位、性质、发生频率、持续时间和程出现的部位、性质、发生频率、持续时间和程 度、诱发因素、加重或缓解因素等。度、诱发因素、加重或缓解因素等。3.伴随症状伴随症状 4.病情的发展演变过程病情的发展演变过程 5.所采取的处理措施及其效果所采取的处理措施及其效果21.三、既往健康史三、既往健康史(past history)(past history)既往健康状况既往健康状况 既既往往患患病病史史（传传染染病病）、住住院院、手手术术、外外伤伤史史-所所患患疾疾病病的的时时间间、原原因因、诊诊断断、治治疗疗护护理理经过及转归情况经过及转归情况 居住地或生活地区的主要传染病和地方病史居住地或生活地区的主要传染病和地方病史 过过敏敏史史：食食物物、药药物物或或环环境境因因素素中中已已知知物物质质（过敏时间、过敏原和过敏反应的情况）（过敏时间、过敏原和过敏反应的情况）护理病历首页护理病历首页22.四、目前用药史四、目前用药史药物名称药物名称用药时间用药时间用法与剂量用法与剂量效果与不良反应效果与不良反应了解被评估者的自我照顾能力了解被评估者的自我照顾能力护理病历首页护理病历首页23.五、成长发展史五、成长发展史（）生长发育（）生长发育（二）月经史（二）月经史 经期（天）经期（天）初潮年龄初潮年龄-末次月经时间或绝经年龄末次月经时间或绝经年龄 月经周期（天）月经周期（天）（三）婚姻史（三）婚姻史（四）生育史（四）生育史护理病历首页护理病历首页24.六、家族健康史六、家族健康史 问及对象：问及对象：双亲、配偶、兄弟、姐妹、子女。双亲、配偶、兄弟、姐妹、子女。小儿患者还应问及其祖父母、外祖父母。小儿患者还应问及其祖父母、外祖父母。直系亲属及其配偶直系亲属及其配偶健康状况及患病情况健康状况及患病情况是否患有同样的疾病是否患有同样的疾病与遗传有关的疾病与遗传有关的疾病遗传、家庭及环境等对健康和需要影响遗传、家庭及环境等对健康和需要影响护理病历首页护理病历首页25.七、系统回顾七、系统回顾（）戈登功能性健康型态系统回顾（）戈登功能性健康型态系统回顾1 1、健康感知、健康感知-健康管理型态健康管理型态 2 2、营养、营养-代谢型态代谢型态3 3、排泄型态、排泄型态4 4、活动、活动-运动型态运动型态 5 5、睡眠、睡眠-休息型态休息型态6 6、认知、认知-感知型态感知型态护理病历首页护理病历首页26.七、系统回顾七、系统回顾（）戈登功能性健康型态系统回顾（）戈登功能性健康型态系统回顾7 7、自我感知、自我感知-自我概念型态自我概念型态8 8、角色、角色-关系型态关系型态 9 9、性、性-生殖型态生殖型态 1010、应对、应对-应激耐受型态应激耐受型态1111、价值、价值-信念型态信念型态 护理病历首页护理病历首页27.（二）身体、心理、社会系统回顾（二）身体、心理、社会系统回顾1 1、身体、身体（1 1）一般健康状况）一般健康状况（2 2）口腔）口腔（3 3）呼吸与循环系统）呼吸与循环系统（4 4）消化系统）消化系统（5 5）泌尿系统）泌尿系统七、系统回顾七、系统回顾护理病历首页护理病历首页28.七、系统回顾七、系统回顾（二）身体、心理、社会系统回顾（二）身体、心理、社会系统回顾1 1、身体、身体（6 6）造血系统）造血系统（7 7）代谢及内分泌系统）代谢及内分泌系统（8 8）肌肉骨骼系统）肌肉骨骼系统（9 9）神经系统）神经系统护理病历首页护理病历首页29.七、系统回顾七、系统回顾2.2.心理心理（1 1）感知能力）感知能力（2 2）认知能力）认知能力（3 3）情绪状态）情绪状态（4 4）自我概念）自我概念（5 5）对疾病和健康的理解与反应）对疾病和健康的理解与反应（6 6）压力反应及应对方式）压力反应及应对方式护理病历首页护理病历首页30.七、系统回顾七、系统回顾3.3.社会社会（l l）价值观与信仰）价值观与信仰（2 2）受教育情况）受教育情况（3 3）生活与居住环境）生活与居住环境（4 4）职业及工作环境）职业及工作环境（5 5）家庭）家庭（6 6）社交状况）社交状况（7 7）经济负担）经济负担护理病历首页护理病历首页31.身体评估身体评估护理病历首页护理病历首页32.辅助检查辅助检查护理病历首页护理病历首页33.主要护理诊断主要护理诊断签名签名日期日期护理病历首页护理病历首页34.护理病程记录护理病程记录护理记录单护理记录单转科记录转科记录阶段小结阶段小结出院记录出院记录护理病程记录护理病程记录35.护理记录单护理记录单护士为病人护士为病人在住院期间在住院期间所制定的护所制定的护理计划及其理计划及其效果的系统效果的系统记录。记录。日期日期护理诊断护理诊断/问题问题护理目标护理目标护理措施护理措施签名签名停止日期停止日期效果评价效果评价签名签名36.护理记录单护理记录单u一般的病人一般的病人u某些专科病人：采用住院评估单。某些专科病人：采用住院评估单。u危重病人：采用危重病人护理记录单。危重病人：采用危重病人护理记录单。37.一般病人一般病人护理记录单护理记录单u书写格式：书写格式：采用采用PIOPIO的记录格式的记录格式一般护理记录一般护理记录 P P：病人的健康问题：病人的健康问题I I：措施：措施O O：结果：结果 记录的次数记录的次数一级护理：一级护理：至少每日记录1次二级护理：二级护理：至少每周记录2次三级护理：三级护理：至少每周记录1次特殊情况特殊情况应随时进行记录。38.出院评估单出院评估单 u出院小结出院小结u出院指导出院指导 39.护理病程记录护理病程记录40.u测试测试AD一、一、A A型题型题1 1入院评估单最晚应完成的时间在病人入院后入院评估单最晚应完成的时间在病人入院后 A4h内 B8h内 C12h内 D24h内 E48h内二、二、B B型题型题 A每日记录1次 B每日记录2次 C每周记录1次 D每周记录2次 E每月记录1次2 2护理记录的次数要求一级护理的病人至少护理记录的次数要求一级护理的病人至少 3 3护理记录的次数要求二级护理的病人至少护理记录的次数要求二级护理的病人至少 D41.u测试测试ABCEACDE三、X型题4关于护理病历描述正确的是 A体现护理的专业水平 B发生医疗纠纷时不能提供法律依据 C是最原始的文件记录 D提供动态信息资料，利于医护间的合作及协调 E为护理教学及科研提供重要的资料5可作为入院评估单格式设计的理论框架是 A戈登的功能性健康型态 B人的生理-心理-社会模式 C人类健康反应型态 D评估者的信念 E奥瑞姆的自理模式 42.43.