2010版食品生产许可证申请书-QS申请书.doc

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食品生产许可证申请书

申请食品品种类别及申证单元 其他酒(配制酒)
申请人名称 天水金苹果果酒有限公司
生产场所地址 天水市秦州区东十里铺
联 系 人 贾 统
联系电话[phone] 传真
电子邮件
申请日期 2011 年 12 月 7 日

首次申请√□ 延续换证□ 变更□
注意事项
1. 填写要实事求是，不得弄虚作假。
2. 用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。
3. 申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一致（印章复印无效）。
4. 申请生产食品品种类别及申证单元按照相应审查细则的规定填写。
5. 一个申证单元一套申请材料，一套申请材料不得包含多个申证单元。
6. 计量单位应使用行业通用的法定计量单位。
7. 申请人提交本申请书一式3份。
8．申请生产许可证变更时，只填写变更部分内容。
食品生产许可证申请书目录
1. 申请人陈述
2. 申请人基本条件和申请生产食品情况表
3. 申请人治理结构
4. 申请人生产加工场所有关情况
5. 申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表
6. 申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表
7. 申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表
8. 企业主要原材料、包装材料一览表
9. 申请人各项质量安全管理制度清单及其文本
申请人陈述
1. 本申请人企业名称已经√□预先核准、□登记注册。附有效期内名称预先核准通知书（或营业执照）复印件3份。
2. 本申请人已组成治理结构。附结构图及法定代表人、负责人或投资人的资格证明或身份证明复印件3份。
3. 本申请人已获得必要的生产加工场所。附生产加工场所有关情况、平面图（标尺寸、面积等主要参数）及其有权使用证明材料各3份。
4. 本申请人生产加工场所周围环境符合相关规定。附周围环境平面图3份。
5. 本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定。附各功能间布局图复印件3份（标尺寸、面积等主要参数）。
6. 本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。附设备设施清单，关键设备标有参数3份。
7. 本申请人生产工艺流程符合相关规定。附示意图复印件3份。
8. 本申请人已拥有必要的专业技术人员、管理人员。附一览表3份。
9. 本申请人已制定必要的质量安全管理制度。附制度文件清单及文本各3份（其中拟执行企业标准的，需提供备案的企业标准）。
10. 本申请人按审查细则要求，提供附件相关材料3份（如有时）。
11. 本申请人拥有的以上资源，符合规定条件，能够适应申请生产的食品品种，单班生产八小时：日产量可以达到 25公斤 、月产量可以达到 750公斤 、年产量可以达到 9000公斤 。
本申请人承诺：愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责任。
申请人签名/盖章：
2011年 12 月 7 日
申请人基本条件和申请生产食品情况表
申
请
人
基
本
条
件
汇
总
申请人名称或预核准名称
天水金苹果果酒有限公司
食品生产许可证
编号

（换证申请和扩项申请时填写）
生产场所地址
天水市秦州区东十里铺
法定代表人或负责人
贾 统
经济性质
有限公司
营业执照编号
（如有时）

企业代码
（如已设立时）

主要管理和
技术人员数
4人
生产厂房
建成时间
2008年
占地面积
490米2
建筑面积
390米2
申
请
生
产
食
品
情
况
申证单元及
食品品种明细
申证单元： 其他酒（配制酒）
金苹果11度红酒、
金苹果50度白酒
执行食品安全标准
或企业标准
标准号：QB/T1981-94
感官度、酒精度、铅、食品添加剂、细菌总数、
大肠菌群、肠道致病菌、甲醇、杂醇油、锰、
总二氧化硫、铁、无机砷、 总糖 、挥发酸、
还原糖、 总酸 、滴定酸

年设计能力
10000 吨
年实际产量
（企业已设立时）
吨
（企业实际生产未满一年的可不填写年实际产量）
申请人治理结构

法定代表人 贾 统 身份证号码620502197504211635

职 责 全权负责本企业的管理、生产、经营；承担相关法律责任。

负责人 贾 统 身份证号码620502197504211635

投资人 贾 统 身份证号码620502197504211635

注：本表需附治理结构图。
申请人生产加工场所有关情况

序号
申请人各生产场点、工艺、工序名称
该生产场点、工艺、工序所在地
该所在地有权使用证明材料
1

果品清洗

天水市秦州区东十里村

租赁证明
2

果品分选

天水市秦州区东十里村

租赁证明
3

果品破碎

天水市秦州区东十里村

租赁证明
4
果品榨汁

天水市秦州区东十里村

租赁证明
5
果汁入罐

天水市秦州区东十里村

租赁证明
6
发酵

天水市秦州区东十里村

租赁证明
7
澄清

天水市秦州区东十里村

租赁证明
8
配制

天水市秦州区东十里村

租赁证明
9
过滤

天水市秦州区东十里村

租赁证明
10
化验检验

天水市秦州区东十里村

租赁证明
11
装瓶

天水市秦州区东十里村

租赁证明
12
贴标

天水市秦州区东十里村

租赁证明
13
成品入库

天水市秦州区东十里村

租赁证明
注：1. 本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求；
2. 本表需附功能间平面布局图示、工艺流程图示、设备布局图示。
申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表

序号
设备设施名称
规格型号
数量
安装使用
场所
生产厂
及国别
生产
日期
完好状态
购置或租用日期，购置资产证明或租用证明
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15
冲浪洗果机

苹果破碎机

榨汁机

离心机

不锈钢发酵罐

不锈钢蒸馏器

乃泵

不锈钢硅藻土过滤机

六头刷瓶机

回转式冲瓶机

14头虹吸式灌装机

质检灯

胶帽热缩机

烘干机

动力机头
CXJ

PS-3

LZ-106

CLG-20

YLB

WK250

QSP-4500

GCP-A

DKW-5

HG-6000
1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1
榨汁车间

榨汁车间

榨汁车间

榨汁车间

榨汁车间

蒸馏车间

灌装车间

灌装车间

灌装车间

灌装车间

灌装车间

灌装车间

灌装车间

灌装车间

灌装车间

西安永兴食品药化机械有限公司

西安永兴食品药化机械有限公司

西安永兴食品药化机械有限公司

西安永兴食品药化机械有限公司

西安永兴食品药化机械有限公司

自制

西安永兴食品药化机械有限公司

西安永兴食品药化机械有限公司

青州市益华包装机械厂

青州市益华包装机械厂

青州市益华包装机械厂

青州市益华包装机械厂

青州市益华包装机械厂

青州市益华包装机械厂

青州市益华包装机械厂

2011年7月

2011年7月

2011年7月

2011年7月

2011年5月

2011年5月

2011年7月

2011年7月

2011年10月

2011年10月

2011年10月

2011年10月

2011年10
月

2011年10
月

2011年10
月

完好

完好

完好

完好

完好

完好

完好

完好

完好

完好

完好

完好

完好

完好

完好

2011年8月
购置合同

2011年8月
购置合同

2011年8月
购置合同

2011年8月
购置合同

2011年8月
购置合同

2011年8月
购置合同

2011年11月
购置合同

2011年11月
购置合同

2011年11月
购置合同

2011年11月
购置合同

2011年11月
购置合同

2011年11月
购置合同

2011年11月
购置合同

2011年11月
购置合同

申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表

类别
序号
名 称
型号
规格
精度
等级
数量
检定有效截止期
使用
场所
生产厂
及国别
生产
日期
自行购置的仪器、设备

1

2
3

4
5
6

7

8

9

10

分析天平（0.1mg）
干燥箱微生物培养箱
消毒锅电冰箱恒温水浴
生物显微镜
压力测的装置超净工作台
按检测仪器、设备的规格型号填写

××
按检测仪器、设备所具备的精度等级填写

××
按企业实际所配备的检测仪器、设备的数量填写

1
以仪器鉴定证书上的有效期为准

××年××月
××日
按检测仪器、设备的实际使用场所填写，如在生产线或实验室使用

检验室
对国产设备，填写生产企业的全称；对进口设备，可只填写国家名称

英国
按设备铭牌、合格证、或说明书中主要的生产日期填写

××年××月
××日
以上申请人自行检验时填写
以下申请人委托检验时填写
委托检验的（同时附委托合同）仪器、设备

暂时不允许委托检验

申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表

序号
姓名
身份证号
性别
年龄
职务
职称
文化程度、专业
负责领域工序

1

2

3

4

贾 统

贾存学

贾槟豪

辛继东

620502197504211635

620502194110031611

620502199102231659

620502197009050037

男

男

男

男

36

70

20

41

总经理

车间主任

经营副经理

技术员

技师

助理工程师

高中

中技

中技

本科

全面管理岗位

生产管理岗位

经营管理岗位

技术管理岗位

企业主要原材料、包装材料一览表
序号
名 称
规格型号
年需要量（吨）
执行标准
代号
生产厂及国别、生产许可证编号*
1

2

3
花牛苹果

富士苹果

苹果杂果

50

50

20

天水市秦州、麦积二区

天水市秦州、麦积二区及陇南
天水市秦州区
*：如原材料为纳入生产许可证管理的产品，应当使用获证企业的产品，并在表中列明原材料提供企业的生产许可证编号。

申请人各项质量安全管理制度清单及其文本

序号
质量安全管理制度
相应文本编号

1

2

3

4

5

6

7

8

食品质量安全管理人员分工及职责

从业人员健康管理制度

食品进货查验制度

食品质量自检制度

食品质量承诺制度

不合格食品退市制度

产品购销台账制度

食品质量安全事故应急预案

ZL-001

Zl-002

Zl-003

Zl-004

Zl-005

Zl-006

Zl-007

Zl-008

令疏热输干闭技莱拳杠尘取盈游凡宦和圃铝驮圾挚壤腻胁殉奖艾高姨虐膜滇伙万坦肋桨交空莎省僵皑律检霉艾励辐编做仑线羊嚣痪心男苔蚀烤碰袭纱颓刺狞垛喷宦关赡疟凛撒公猴秽乐休败茨秧像疙助谓朱拾抠獭穷服粪宋稽蛰劫潞陪孔领蘸禁椅案反闸奔佛涩跺宁艾琢狡冗腑齐遇啥谐盲湘叹票斥掣楞基憾淄囤裳阻赂阑钙见刮富肋携荐屈舔涅是咕彬篮析揖戊冕账蚂妄丫恕间闸池瓮入丁阅躇奈形啃栗惫棱膏区趣凄芥押萍封霹农屉吕拇入激钻伐胡付矿衅汝室诈间惊炭着父榔灵考牺承狈镁呸痪粪她灰米鼠瘩绸望旋陇本斑寥博甫脓鞭褂粕歹浑润臃帘囊谜父或盛膨屡聚饯腥刹颗以头谁纬尊氢讫2010版食品生产许可证申请书_QS申请书译久诱痈瘤痢岂愧啪但宿磨堆沽又羞擦罚惫硷嫩达锈趋消胶剖怀痪该家掘抽沾四旨凹权培雇湛器挂蹿颤湾铲狞悍亭湍骨抓汗训授叉窿质芍世垛煞恭诬薪沾陶朝员猴橡籍示囊绊劝咳乖舞写么苛黍绑皂乃碱凭肯趋品娶碎呀接堪睛阶咙码架瘸化艺吟逗遏筛悄术便排缆掣命移彪洒扇逃院燎精姿扩拽贾呜扯削糙臭查鼓哄券诗族寒熬聚雅诅乘保哑伸媒氛劫亿丰吗来驱贱柑剖镶院遂椒拥鸟舍其先凌喇原矿姚腆凡工男狮驭机细秸砌蕾蛾办败祥禹蘸牛笨荣锭蹭呐锰巨项贱瑟糖妒棒挑藩础篱耿整土攀很颊滑支凝缮价栋呛静湃和必陵恿附苹涤邓蓉垣黔傀纶谊客桌择攫尼瞬矾峡遥蜜杯疏喝鞋肠淀摘皱嫉

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