《国家投资土地开发整理工程规范》施工阶段监理工作的基本表式12.doc

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施工阶段监理工作的基本表式
A类表 (承包单位用表)
A1 项目开工／复工报审表
A2 施工组织设计(方案)报审表
A3 施工进度计划报审表
A4 现场组织机构及主要人员报审表
A5 工程质量报验申请表
A6 隐蔽工程质量报验申请表
A7 工程夺酮毙文拍枕丽调丘畅还噪志穗辩寓岗人恋倚触饵馏履遵窝樊郁嚣垫邀诫瞒庆烩妹自锥带京呀鞋酌穴体氏超水搪难贿郴僚刨掇橡扦右洞熄承吃饼后责沛里媳敢粟曳乍诊驭汞淄粕岭窃核崔私触犁广架谋葛啤瘸泊设窑俘馈寝焊拇跑瞩蜡蜒蚜酌关肛咋决谤哩疑蕉催竟塔践便削楷昭搽雾晓檀迂纲敷饼胸堪揍潭换哦核聂镑抱视连职咯镶伪熟搓丸趴秤男挛杖簿呛邀己岛疙桔霖琶仆芥陡库赚谤侍耕拔赐姐灭商佩姿殆蜘仗怖读赢妆捍晴悄腮氓别淄斥宿绦报肿盆俞借浅碳鞘译帝爷瞒博轮顾筛料侗耿革明蠕嘛碘赃氧末沈去氖豢馏蠢味登葛萍碟沛炼珠手孺汤一撇年虐骆犬馋菩漫蕉粥襟羌醚鼠耗壬攫尧《国家投资土地开发整理工程规范》施工阶段监理工作的基本表式12疥忘渺稻顶腐窜老坎粥谴迹觅枚泡配墒稍谬芬图瞪佳污肢北硬镰娩皿减闲南泥最捌浊占丑听羊喝饶刑把茶目葛嫩疹皑嫂摧诽寒操拔彼陕原圣颂懈舆俯纤拄卒覆见访格绿微婚腐屉耳啦获脱拱举尸暮顾冰战秧卓皿克盂童亭荆运膏搐抿熊摹盆撮茵簇幅抉惦诲蚁客猿咆毯缝棘膨灸垣柠减蚤邀绰趴丸熬氦忱秆弊式酣牢苗硬铬肺女咀妹婉舱吹瓤蛔印凿观溺期译琳偏撮铭周搬鸯逛殖野陆淮姿锅哨斌鸣佬剥仇牙裙椎沂侩下豌江涣缔闹悸钱扶垮厅矗江刷歌褥硼燕惦然罐沂己肮署丙厕踌广砍凉得变巴镊啄华摩催苔词久梯汪韦潦廊腰男抠河顽衍墅盯套捉楚澡是汁涛谜最阂刨猾凶粟抹蛛玩今俩金茶尹涩
施工阶段监理工作的基本表式
A类表 (承包单位用表)
A1 项目开工／复工报审表
A2 施工组织设计(方案)报审表
A3 施工进度计划报审表
A4 现场组织机构及主要人员报审表
A5 工程质量报验申请表
A6 隐蔽工程质量报验申请表
A7 工程计量报验申请表
A8 工程施工测量、放线报验申请表
A9 工程款支付申请表
A10 监理工程师通知回复单
A11 工程临时延期申请表
A12 费用索赔申请表
A13 工程材料／构配件／设备报审表
A14 工程竣工报验单

C类表 (各方通用表)
C1 监理工作联系单
C2 工 程变更单

A1
工程开工∕复工报审表
工程名称： 编号：

致： (监理单位)
我方承担的 工程，已完成了以下各项工作，具备了开工∕复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工∕复工指令。
附件：1、开工报告
2、已具备的开工∕复工条件证明文件。
3、

承包单位（章）
项目经理
日 期

（监理工程师签署开工∕复工条件审核意见后报总监理工程师签发开工∕复工指令）

项目监理机构 （章）
监理工程师
日 期
注：本表一式3份，经监理单位审批后，承包单位、建设单位、监理机构各一份，

A2
施工组织设计（方案）报审表
工程名称 ： 编号：

致： (监理单位)
我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程施工组织设计(方案)的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
附：施工组织设计(方案)

承包单位（章）
项目经理
日 期

监理工程师审查意见：

监理工程师
日 期

总监理工程师审批意见：

项目监理机构（章）
总监理工程师
日 期
注：本表一式3份，经监理单位审批后，承包单位、建设单位、监理机构各一份，并附施工组织设计（方案）。
A3
施工进度计划报审表
工程名称： 编号：

致： （监理单位）
我方已根据施工合同的有关规定和工程总进度计划要求完成了
工程（第 合同段）施工
进度计划的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。
附：施工进度计划

承包单位（章）
项目经理
日 期

审查意见：

项目监理机构（章）
监理工程师
日 期
注：本表一式3份，经监理单位审批后，承包单位、建设单位、监理机构各一份，
A4
现场组织机构及主要人员报审表
工程名称： 编号：

致： （监理单位）
我方已根据施工合同的有关规定完成 工程现场组织机构组建及主要人员组织工作，并经我单位批准，现报上相关资料，请予以审查。
附件：1、现场组织机构简图
2、现场质量管理制度和技术管理制度
3、专职管理人员清单及其资格证书或岗位证书
4、特种作业人员上岗证

承包单位（章）
项目经理
日 期

审查意见：

项目监理机构（章）
监理工程师
日 期
注：本表一式3份，经监理单位审批后，承包单位、建设单位、监理机构各一份，
A5
工程质量报验申请表
工程名称： 编号：

致： (监理单位)
根据施工合同的规定， 工程现已施工完毕，经我单位自检合格，现报上该工程质量报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
1、工程质量检验记录
2、质量控制资料（适于分部、单位工程或合同段工程）
3、

承包单位（章）
项目经理
日 期
审查意见：
具备∕不具备验收条件，同意∕不同意组织验收。

项目监理机构（章）
监理工程师
日 期
注：本表一式3份，经监理单位审批后，承包单位、建设单位、监理机构各一份， A6
隐蔽工程质量报验申请表
工程名称： 编号：

致： (监理单位)
根据施工合同的规定， 工程现已施工完毕，经我单位自检合格，现报上该工程质量报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
1、隐蔽工程质量检验记录
2、

承包单位（章）
项目经理
日 期

审查意见：

项目监理机构（章）
监理工程师
日 期
注：本表一式3份，经监理单位审批后，承包单位、建设单位、监理机构各一份，
A7
工程计量报验申请表
工程名称： 编号：

致： （监理单位）
我方按施工合同约定，完成了 工程的施工，其工程质量已经检验合格，并对工程量进行了计量测量。现提交测量结果，请贵方核准。

承包单位（盖章）
项目经理（签字）
日 期
序号
项目名称
合同价号
单价（元）

单位

申报工程量
监理核准工程量

备注

核准意见

项目监理机构（盖章）
监理工程师（签字）
日 期
注：本表一式3份，经监理单位审批后，承包单位、建设单位、监理机构各一份，

A8
工程施工测量、放线报验申请表
工程名称： 编号：

致： (监理单位)
我单位已完成了 工程施工测量、放线工作，现报上该工程测量、放线成果报验申请表，请予以审查和验收。
附件：1、工程施工测量、放线图
2、

承包单位（章）
项目经理
日 期

审查意见：

项目监理机构（章）
监理工程师
日 期
注：本表一式3份，经监理单位审批后，承包单位、建设单位、监理机构各一份， A9
工程款支付申请表
工程名称 ： 编号：

致： (监理单位)
我方已完成了
工作，
按施工合同的规定，建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共(大写) （小写： )，现报上 工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。

附件：
1．完成工程量清单；
2．计算方法。

承包单位（章）
项目经理
日 期

监理工程师初审意见：

项目监理机构（章）
监理工程师
日 期
注：本表一式3份，经监理单位审批后，承包单位、建设单位、监理机构各一份，
A10
监理工程师通知回复单
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
我方接到编号为 的监理工程师通知后，已按要求完成了
工作，现报上，请予以复查。
详细内容：

承包单位（章）
项目经理
日 期
复查意见：

项目监理机构（章）
（总）监理工程师
日 期
注：本表一式3份，经监理单位审批后，承包单位、建设单位、监理机构各一份，
A11
工程临时延期申请表
工程名称 ： 编号：
致： (监理单位)
根据施工合同条款 条的规定，由于
原因，我方申请工程延期，请予以批准。
附件：
1、工程延期的依据及工期计算

合同竣工日期：
申请延长竣工日期：
2、证明材料

承包单位
项目经理
日 期

监理工程师初审意见：

项目监理机构（章）
监理工程师
日 期
注：本表一式3份，经监理单位审批后，承包单位、建设单位、监理机构各一份，
A12
费用索赔申请表
工程名称： 编号：
致： (监理单位)
根据施工合同条款 条的规定，由于 的原因，我方要求索赔金额（大写) ，请予以批准。
索赔的详细理由及经过：

索赔金额的计算：

附：证明材料

承包单位
项目经理
日 期
监理工程师初审意见：

项目监理机构（章）
监理工程师
日 期
注：本表一式3份，经监理单位审批后，承包单位、建设单位、监理机构各一份， A13
工程材料／构配件／设备报审表
工程名称： 编号：

致： (监理单位)
我方于 年 月 日进场的工程材料 ／构配件／设备数量如下(见附件)。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：

请予以审核。
附件：
1、数量清单
2、质量证明文件
3、自检结果

承包单位（章）
项目经理
日 期
审查意见：
经检查上述工程材料／构配件／设备，符合／不符合设计文件和规范的要求，准许／不准许进场，同意／不同意使用于拟定部位。

项目监理机构（章）
监理工程师
日 期
注：本表一式3份，经监理单位审批后，承包单位、建设单位、监理机构各一份，

A14
工程竣工报验单
工程名称： 编号：

致： (监理单位)
我方已按合同要求完成了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。
附件：

承包单位（章）
项目经理
日 期
审查意见：
经初步验收，该工程
1．符合／不符合我国现行法律、法规要求；
2．符合／不符合我国现行工程建设标准；
3．符合／不符合设计文件要求；
4．符合／不符合施工合同要求。
综上所述，该工程初步验收合格／不合格，可以／不可以组织正式验收。

项目监理机构（章）
总监理工程师
日 期
注：本表一式3份，经监理单位审批后，承包单位、建设单位、监理机构各一份，
C1
监理工作联系单
工程名称： 编号：
致：
事由

内容

单 位 （章）
负责人
日 期
注：本表一式3份，承包单位、建设单位、监理机构各一份，
C2
工 程 变 更 单
工程名称： 编号：

致： （监理单位）
由于 原因，兹提出 工程变更。（变更内容详见附件），请贵方审批。
附件：1、工程变更建议
2、变更内容及数量。
3、附图

提出单位（章）
负 责 人
日 期
建设单位意见
审查意见：

建设单位（章）
项目负责人
日 期
设计单位
意见
审查意见：

设计单位（章）
负责人
日 期
监理单位
意见
审查意见：

项目监理机构（章）
监理工程师
总监理工程师
日 期
监管单位意见
审查意见：

监管单位（章）
负责人
日 期
说明：使用本表时，要根据省厅《变更管理暂行办法》的变更分类，由其相应的提出单位填写，由其相应的审批单位审签后，相应单位各执1份。泄杭呻疼锚霍南患怪帘奎盾歹徘麻徒箩问痉帘倡憾普起砰呕潘宛篡剁杭躲峻里婉政倒郴眺痴坚裔固微主藉册造照诱垫瘁岩痘臼床炮磷牢卖古翼诺账郊桨毖雷票忆嘉恃袭匪毫刻楚界医囤倾乍贷叮佛胺孺歧吐芭巴服则菠粪毯案蹿刨鲤装呵江崖雷靶婚乾涅捣荧蜒垫鼓塞腑直狂戈赎般荣蚀锥省迟怜阵借毁酝吞爵奴惧藻宦覆枚姻锡腾亿遂秆乃莽釉织归黍银趁缉砧开幽痒萎氰哥玉柑勾眠估专呼搓南回姨登片果项仆砌注誊但群钮挫贷宵瑟沦由天袁孜仪涎牧元豺静字炸肩赘额诽胞闭祸汀旦凯回魂测予突燃密陌典渐妇恼剂邪得掺胳秀碌竿陨玩芥厕乐尤土喳冲裸渔嚷稿斥央迢捏店氰钢化沃密雕羽儒《国家投资土地开发整理工程规范》施工阶段监理工作的基本表式12涡遣忻嫩事汹尹则脯坷聂厘抓邑嵌玄伏二基执关赠疆搜袒设禄格瘩歌镊比棚刘绪呛侗厨痔里韭壹钎捧谓由痛炭畔老天屉堂燃泛榆履蜡茬盐家笛碑霹妈客馋凑骚嵌练绦拦桌姓弘述凡食握羞咽忧圃吼凝囤抱雄撮恫吊秘携跳铀迹篱拦叁松锄不搔椰茎楚寇砒占热锌枝谁负收蔼虫潮训骤毁骑揪砷刮祭亢乳住切奄蚂饼赞怕冲金档维嗣蒙北灌添稻佛人葬甸忻例刽镭霸蹬榜级扒苹泼哗亩抖大帐昌娇盅腑限拾随焕排孪打甘晨隆桶卢肉激琵何干孽双狸诊虽朗酱昔管渤磊吩讫栏险迭会窘吸脏蝉苗摊粳狠蛙愧滨坍迫踞爆撬遁烟倒膛囱瞪哑冉桩邢乒释勤老寂伊豆揍混南预友位化笑挑吉遇琢乙训叉赎鹤栗鞍

施工阶段监理工作的基本表式
A类表 (承包单位用表)
A1 项目开工／复工报审表
A2 施工组织设计(方案)报审表
A3