养老护理技术操作规范及评分标准.docx

养老护理技术操作规范及评分标准
目录
1.进餐护理
2.口腔护理
3、鼻饲技术
4、穿脱衣
5、变换卧位法
6、床上擦浴
7、床上洗头
8、轮椅转移技术
9、生命体征测量、血压、血糖测量
10、心肺复苏术

(一)进餐护理
【操作要点及评分标准】
操作项目
操作步骤
标准分
操作准备
用物准备：根据需求，准备餐具、食物、围裙、纸巾等
护理员准备：服装整洁，洗净双手
老人准备：洗净双手
1
餐前评估
是否需要大小便，并根据需要协助
是否需要佩戴义齿，服用餐前口服药
1
操作步骤
1.沟通：提醒老人进食，询问有无特殊需求
1
2.移动：将备好的菜肴放至餐桌适当位置，并协助老人移至餐桌
1
3.摆放体位：根据老人自理程度及病情采取适宜的体位（轮椅坐位、床上坐位、半坐位等），为老人带上围裙或颌下垫巾
2
4协助进餐：将已准备好的食物及餐具摆放在餐桌上
3
●可自行进餐者：介绍菜肴，指导老人上身坐直并稍向前倾，头稍向下垂，进餐时细嚼慢咽，不要边进食边讲话
●不可自行进餐者：由护理员喂食，（若为偏瘫者，坐在老人健侧）介绍菜肴，取少许食物用掌侧腕部，感受并估计食物温热程度，询问老人需要的菜肴，小心喂食。
若以汤匙喂食，勺子与嘴唇呈水平状态，每喂食一口，食物量以汤匙的1/3为宜，等看到老人完全咽下后再喂食下一口

5.整理：协助老人进餐后漱口，擦拭口角，撤下餐具。叮嘱老人保持进餐体位30分钟后再卧床休息。清洗餐具并放回原处备用，必要时进行消毒。
1
注意事项
1. 食物温度适宜，温度太高，则易发生烫伤；温度太低，则会引起胃部不适
2. 进餐后不宜立即平卧，以防止食物反流
3. 对于咀嚼或吞咽困难的老人，可将食物打碎成糊状，再协助进食
4. 老人进食中如发生呛咳、噎食等现象，立即急救处理并通知医护人员或家属

总分

（二）口腔护理
【操作要点及评分标准】
操作项目
操作步骤
标准分
操作目的
1. 保持口腔清洁，预防口腔感染等并发症
2. 观察口腔内的变化，提供病情变化的信息
3. 保证老人舒适
1
操作准备
护理员准备：服装整洁，洗净双手
老人准备：置于合适体位（平卧、半卧位）
用物准备：漱口杯、漱口水、大棉棒（或牙刷牙膏）、毛巾、污物碗、必要时备润唇油1支
1
操作评估
观察老人口腔卫生状况，有义齿者取下，向老人解释口腔护理的目的、方法、注意事项及配合要点
1
操作步骤
1.沟通：携用物至老人床旁，向老人解释，取得合作
1
2.摆放体位：协助老人侧卧或仰卧，头偏向一侧
2
3.协助护理：
①取毛巾围于老人颌下，置漱口杯于口角旁，协助老人漱口（昏迷者禁忌），必要时湿润口唇
②擦洗或刷牙顺序：对、近侧上下齿咬合面→对侧上内侧面→上咬合面→下内侧面→下咬合面（由内向外，纵向擦洗到门齿），弧形擦洗对侧颊部，同法擦洗近侧。→擦洗硬腭、舌面及舌下
③协助老人漱口，擦干嘴唇
④再次查看口腔情况，确定是否清洗干净
3
4.整理：撤去用物，询问老人有无不适及需要，协助老人取舒适体位，整理床铺
1
注意事项
1.昏迷者注意棉棒干湿度，禁止漱口
2.每次含漱口水的量及棉棒蘸水的量不可过多，避免发生呛咳或误吸
3.擦拭上颚及舌面时，位置不可太靠近咽部，以免引起恶心、不适

总分

（三）鼻饲技术
【操作要点及评分标准】
操作项目
操作步骤
标准分
操作目的
保证不能经口进食的老人从胃管注入流质食物，保证老年人摄入足够的营养、水分和药物，以利早日康复
1
操作准备
护理员准备：服装整洁，洗净双手，检查灌注器等用物完好情况
用物准备：38-40℃鼻饲液、灌注器、温水一杯、污物杯、毛巾
1
操作评估
1.查看鼻腔有无红肿、炎症，鼻饲管皮肤固定情况，鼻饲管有无脱出2.查看上次鼻饲时间，鼻饲量
2
操作步骤
1.沟通：向老人解释，取得合作
1
2.摆放体位：协助老人取坐位或半卧位（上半身功能良好）或床头抬高30°角,颌下垫毛巾
1
3.检查鼻饲管：检查鼻饲管是否在胃内，反折胃管末端，打开盖帽，将灌注器的乳头与胃管末端连接并进行抽吸，有胃液或胃内容物被抽出。反折胃管末端，并盖帽。
4.进行鼻饲：
①抽吸少量温开水（20-30ml）缓慢灌注，以确定鼻饲管通畅并润滑官腔，反折胃管末端，并盖帽。
②抽吸鼻饲饮食，推注少量于掌侧腕部测试温度，以温热、不烫为宜。反折胃管末端，打开盖帽，连接胃管，缓慢灌注。
③鼻饲饮食全部灌注完毕，抽吸30-50毫升温开水缓慢注入，盖好鼻饲管盖帽。保持鼻饲体位30分钟后，恢复平卧位。
3
5.整理:
①撤下毛巾，整理床铺
②清洗用物。将灌注器在流动水下冲洗干净，并用开水浸泡消毒备用
③准确记录鼻饲时间和鼻饲量，重点观察老人鼻饲后有无腹胀、腹泻等不适并记录
1
注意事项
1.长期鼻饲的老人，每日晨、晚间应做口腔护理，保持口腔清洁
2.需要吸痰的老人，应在鼻饲前30分钟给予吸痰；鼻饲前后30分钟内禁止吸痰，以免引起老年人胃液或食物反流及误吸
3.需服用口服药物时，如片剂应研碎、溶解之后再灌注
4.鼻饲前，抽吸胃液，若发现胃液呈深棕色或感觉异常，应立即通知医护人员
5.鼻饲过程中，若出现恶心、呕吐等情况应立即停止鼻饲，观察病情并通知医护人员
6.鼻饲后，叮嘱老人保持体位30分钟后再卧床休息，有利于食物消化和吸收，以防食物反流引起误吸
7.灌注器一周更换一次，每次鼻饲量不超过200毫升，两次鼻饲间隔不少于2小时

总分

（四）穿脱衣训练
【操作要点及评分标准】
操作项目
操作步骤
标准分
操作准备
环境准备：关闭门窗，温湿度适宜
护理员准备：衣着整洁，洗净双手，保持双手温暖
老人准备：取合适体位
用物准备：备干净衣物，必要时备保暖用的小毛毯或披肩
1
操作评估
1. 环境温湿度适宜，衣服特点
2. 老人身体状况、自理程度、肢体活动情况、偏瘫程度等
1
操作步骤
1.沟通：向老人解释，取得配合
1
2.步骤：

穿脱对襟上衣
偏瘫者穿衣：站在老人麻痹侧，先帮老人穿麻痹侧的衣袖，健侧老人自己穿（或协助）
偏瘫者脱衣：站在老人健侧，解开上衣纽扣，先帮老人脱下健侧衣服，麻痹侧让老人自己脱（或协助）
3
卧床者穿脱衣：①解开上衣纽扣 ，一手扶住老人肩部，另一只手扶住髋部，协助老人翻身侧卧面向自己，脱去一侧衣袖（若老人一侧肢体偏瘫，应卧于健侧，患侧在上，先脱患侧）
②取清洁上衣穿好一侧（或患侧）的衣服，其余部分（清洁的和被更换的上衣）平整地掖于老年人身下
③协助老年人取平卧位，从老年人身下拉出清洁的和被更换的上衣。脱下被更换的上衣，穿好清洁上衣另一侧衣袖（或健侧），扣好纽扣。
④平拉老人上衣的衣身、衣袖，确保身下拉出清洁的和被更换的上衣。脱下被更换的上衣，穿好清洁上衣另一侧衣袖（或健侧），扣好纽扣。
3
穿脱套头上衣
偏瘫者穿衣：先将老人袖子卷起来，从袖口处伸进一只手将袖子套在自己的手上，并握住老人麻痹的手，另一只手将袖子套在老人麻痹侧的手臂上，再套头，将衣服拉至胸部，老人利用健肢套住另一侧衣袖，并平整衣服。
偏瘫者脱衣：站在老人健侧，先帮老人脱健侧衣袖，麻痹侧衣袖老人自己脱，指导老人利用健肢将衣服上拉至胸部，最后脱掉上衣。
3
卧床者穿脱衣：
协助老人将上衣下端上拉至胸部，一手托起老人头部，一手从背后向前脱下衣身部分。一手扶住老人肩部，一手拉住近侧袖口，脱下一侧衣袖，同法脱下另一侧衣袖。
卧床者穿衣：
①辨别套头衫前后，护理员将一侧衣袖卷起并伸入，握住老人手腕（或麻痹侧），将衣袖套入手臂，同法穿好另一侧
②一手托起老人头部，一手握住衣身背部的下开口至领口部分，套入老人头部。
③协助老人将套头衫衣身向下拉平，整理衣服至平整。
3
3.整理床铺：协助老人取舒适卧位，确保老人衣服平整。
1
注意事项
1.操作轻柔快捷，避免老人受凉
2.协助老人取坐位时注意安全

总分

（五）体位转换
【操作要点及评分标准】
操作项目
操作步骤
标准分
操作目的
1.随时变换体位，促进老年人的血液循环，预防压疮、坠积性肺炎、尿路感染等并发症
2.在康复训练中，为实现康复治疗和康复护理的预期效果，常需要体位转换的配合
1
操作准备
护理员准备：衣着整洁，言语和蔼
老人准备：有意愿且身体状况可
物品准备：软枕（或体位枕）、毛毯
1
操作评估
全面评估老年人的身体状况、疾病的程度等，与老人及家属充分沟通，了解老人生活习惯。
2
操作步骤
1.沟通：与老人解释说明要进行的动作，取得老人配合
1
2.步骤：

仰卧位至坐位转换
①老人呈仰卧位，双上肢置于身体两侧，双臂肘关节屈曲支撑于床面上，护理员站在老人侧前方，以双手付托老人双肩并向上提拉。
②嘱老人利用双肘的支撑抬起上部的躯干后，逐渐改用双手掌撑住床面，支撑身体坐起
③调整坐姿，保持舒适坐位
3
仰卧位至起立转换
1.协助至侧卧位：①嘱老人将头偏向一侧，双手交叉放于胸腹部，双膝屈曲，双足支撑于床面上。（若为偏瘫者，尽量用其健侧手臂抱住瘫痪侧手臂置于胸部，把偏瘫侧腿放在健侧腿上）
②护理员站在老人需转向的一侧，前后两腿分开、屈膝、弯腰，一手托住老人的肩部、另一手托住老人膝盖部，将老人朝自己侧翻转
2.协助床边坐起：协助老人将双下肢垂放在床边，然后用双手托住老人肩部并向上牵拉，嘱老人用一侧上肢支撑身体，将老人扶起坐在床边
3.协助老人起立：
自立度高者：①让老人稍向前坐，收腿，双腿分开与肩同宽
②反手握住老人的手，鼓励老人身体前倾，一起用力站起来。
肌肉力量弱者:①让老人稍向前坐，收腿，双腿分开与肩同宽（偏瘫者协助）
②护理员与老人相对而站，一条腿站于老人双腿之间，双腿前后分开，上身稍微前倾，屈膝，双手环抱住老人腰部
③嘱老人用双手（或健肢）抱住护理员颈部，用双腿（或健腿）支撑身体，同护理员一起用力站起来。
3
3.观察：随时询问老人感受，是否有头晕、恶心等不适，注意观察老人面色、表情，一旦出现异常，应立即停止操作，恢复先前体位
2
注意事项
1.对留置有输液管、尿管等管路的老年人，应先将导管妥善安置固定，翻身后要检查导管，确保通畅
2.从卧位转换成坐位时，动作要缓慢，特别是长时间卧床者，以免出现体位性低血压
3.体位转换时观察老人皮肤受压情况
4.为了发挥老人的潜在能力，不要过多地为其提供帮助，要善于鼓励并耐心等待，多让老人自己去做

总分

（六）床上擦浴
【操作要点及评分标准】
操作项目
操作步骤
标准分
操作准备
护理员准备：衣着整齐，洗净双手
老人准备：老人平卧于床上
环境准备：房间温度24～26℃，水温调节为40℃左右（手伸进水中，温热不烫手），关闭门窗
物品准备：洗脸盆2个，水桶2个（分别装干净水和污水），大浴巾2条（床上铺一条，身上盖一条），香皂或浴液，干净衣裤
2.5
操作评估
评估老人身体状况、疾病状况，判断是否适宜床上擦浴，是否需要大小便
1
操作步骤
1.沟通：向老人解释，取得老人配合
1
2.体位：备好用物，移至老人床边，协助老人取舒适卧位
1
3.擦浴顺序：面、颈→上肢、手→胸、腹→背、臀→下肢、足部、会阴的顺序擦。
①先擦洗脸及颈部，擦眼部时由内侧眼角向外侧眼角擦洗，并注意耳后及颈部皱褶处的清洁
②协助老人脱下上衣，先脱近侧，后脱远侧（如老人肢体疼痛或有外伤，先脱健侧，后脱患侧）。在擦洗部位下垫上大毛巾，依次擦洗两上肢和胸腹部，继而协助老人侧卧以擦洗后颈、后背和臀部。擦洗时先用涂有浴皂的湿毛巾擦洗，然后用湿毛巾擦去皂液，再用清洗后的毛巾擦一遍，最后用干浴巾边按摩边擦干
③上身擦洗完毕后为老人换上清洁衣服，先穿患肢，再穿健肢
④协助老人脱裤擦洗下肢、双脚，擦完后换上干净裤子，然后换水，用专用的盆和毛巾擦洗会阴
4
4.整理：帮老人穿衣，梳头，按需要剪指甲及更换床单，清理用物，放回远处
1.5
注意事项
1.尽量保护好个人隐私，减少不必要的暴露，要拉好窗帘
2.每擦洗一处，均应在其下面铺上浴巾，以免将床单弄湿
3.及时更换或添加热水，保持水温，避免着凉
4.注意观察老人情况，若出现面色苍白、发冷等，应立即停止擦洗，并采取保暖措施
5.擦洗动作要敏捷，用力适当，由远心端向近心端擦洗可促进血液回流

总分

（七）床上洗头法
【操作要点及评分标准】
操作项目
操作步骤
标准分
操作准备
护理员准备：服装整洁，洗净双手
老人准备：老人平卧于床上
环境准备：环境整洁，温湿度适宜，关闭门窗
物品准备：洗发器、毛巾、洗发液、梳子、水壶或水桶（盛装40～45℃）、污水桶、吹风机
1.5
操作评估
评估老人身体状况、疾病状况，是否适宜床上洗头
1
操作步骤
1.沟通：向老人解释，取得老人配合
1
2.放置洗头器：护理员一手托起老人头部，另一手撤去枕头 ，放置简易洗头器，使老人脖颈枕于简易洗头器凹槽上，洗头器排水管下接污水桶，在肩颈部围上围巾。
2
3.床上洗发：护理员一只手持水壶（或瓢），另一只手揉搓头发至全部淋湿。头发上涂擦洗发液，双手指腹揉搓头发、按摩头皮（力量适中，揉搓方向由发迹向头顶部）。同时观察并询问老人有无不适，揉搓完毕，一手持水壶缓慢倾倒温水，另一手揉搓头发至洗发液全部冲洗干净。
2
4.擦干头发：护理员取老人颈肩部毛巾擦干老人面部水痕，再用毛巾包裹头部，撤去简易洗发器，充分擦干头发，垫好头发。可用吹风机吹干头发，将头发梳理整齐。
1.5
5.整理用物：整理床铺，倾倒污水，用物放回远处备用。
1
注意事项
1.洗发过程中，观察并询问老人有无不适，以便及时调整操作方法
2.注意室温、水温变化，及时擦干头发，防止老人着凉
3.洗发操作轻快，减轻老人的不适和疲劳
4.防止水流入眼、耳内或打湿被服，如打湿，及时更换

总分

(八)轮椅转移技术
【操作要点及评分标准】
操作项目
操作步骤
标准分
操作准备
老人准备：身体状况允许，鞋子防滑
环境准备：环境整洁宽敞，无障碍物
物品准备：轮椅、必要时备毛毯
1
操作评估
轮椅完好备用，老人身体状况允许
1
操作步骤
1.沟通：向老人说明配合要点，取得配合
1
2.步骤：

由床上向轮椅辅助转移
①固定轮椅：将轮椅放在老人身体健侧，轮椅与床呈30～45度角，关闭轮椅手闸，固定轮椅，脚踏板向上抬起。
②坐入轮椅：协助老人坐在床沿上，叮嘱老人手臂扶在护理员肩上或两手在护理员颈后交叉相握。护理员双膝抵住老人双膝，两手臂环抱老人腰部加紧，两人身体靠近，老人身体前倾靠于护理员肩部，护理员以自己的身体为轴转动，将老人移至轮椅上。叮嘱老人扶好轮椅扶手，并协助老人将身体向椅背后移动，使身体坐满轮椅座位。
7

由轮椅向坐厕转移
1.固定轮椅：轮椅斜放，使老人的健侧接近座便器，固定轮椅，协助双足离开搁脚板并把搁脚板翻至侧边。
2.协助座厕：护理员站在患侧，面向老人，双脚一前一后，一侧下肢置于老人前面，另一侧置于轮椅旁。同侧手托住老人患侧手臂，另一手臂置于老人后背扶住腰部或抓住腰带，嘱老人健足在后，患足在前，健手支撑于轮椅扶手上，一起站立。护理员和老人同时移动双足向后转身，直到老人双腿后侧贴近座厕，脱下裤子，协助老人坐于座厕上。
7

由座厕返回轮椅，由轮椅返回床上，与上述相反

注意事项
1.进出门或遇到障碍物时，勿用轮椅撞门或障碍物
2.推轮椅时，要叮嘱老人手扶着轮椅扶手，尽量靠后坐，勿向前倾或自行下车
3.推轮椅下车时速度要慢，要叮嘱老人的头及背应向后靠并抓紧扶手
4.若天气寒冷时注意保暖，用毛毯包裹老人

总分

（九）生命体征测量
【操作要点及评分标准】
操作项目
操作步骤
标准分
操作准备
1.护理员准备：衣着整齐，洗净双手
2.老人准备：取舒适体位
3.用物准备：血压计、听诊器、体温计、表（带有秒针）
0.5
评估要点
1.询问老人身体情况，了解老人病情、意识状态、合作程度等
2.老人30分钟内有无进食、冷热饮、冷热敷、沐浴、剧烈活动、情绪激动、基础血压值、使用兴奋剂（如浓茶、咖啡）、镇静剂或洋地黄类药物等
3.被测量部位有无创伤、手术、炎症、偏瘫、功能障碍
4.所有用物完好备用
1.5
操作步骤
1.沟通：向老人解释操作目的，取得老人配合
0.5
2.洗手，携用物至老人身边
0.5
3.测量体温:根据老人病情选择测量体温的方法，协助老人取卧位或坐位，按要求放置体温计，计时
测腋温：若有汗液，擦干腋窝汗液，将体温计水银端放于患者腋窝处并紧贴皮肤，协助老人曲臂过胸夹紧，防止滑脱，测量10分钟
测口温：将水银端放置舌下热窝，闭紧口唇，用鼻呼吸，测量3分钟
测肛温：必要时将肛表前涂润滑剂，将肛温计轻轻插入肛门3～4厘米，测量时间3分钟，并用卫生纸擦净肛门
1
4.测量脉搏：①以示指、中指、无名指的指端按压桡动脉，力度适中，以能感觉到脉搏搏动为宜
②一般可以测量30秒，脉搏异常者，测量一分钟
1
5.测量呼吸：①将手放置老人的诊脉部位似诊脉状，观察老人的胸腹部，一起一伏为一次呼吸，测量30秒
②危重者呼吸不易观察时，用少许棉花置于老人鼻孔前，观察棉花吹动情况，计数1分钟
1
6.测量血压：①放置血压计：保持血压计“0”点与肱动脉、心脏同一水平处。取卧位时平腋中线，坐位时平第四肋
②卷袖露臂手掌向上，肘部伸直
③打开血压计，开启水银槽开关。驱尽袖带内空气，平整地缠于老人上臂膀中部，下缘距肘窝2～3cm，缠袖带，松紧以能插入一指为宜
④听诊器置肱动脉搏动最明显处，一手固定，另一手握加压气球，关气门，匀速向袖带内充气至肱动脉搏动消失后，再升高20～ 30mmHg
⑤匀速缓慢放气，速度以水银柱每秒下降4mmHg为宜，注意水银柱刻度和肱动脉声音变化
⑥在听诊器中听到第一声搏动，此时水银柱所指的刻度即为收缩压，当搏动声突然变弱或消失，此时水银柱所指的刻度即为舒张压。（若血压未听清或异常，需要重测时，应先将袖带内气体驱尽，使汞柱降至“0”点后再进行测量。）
⑦测量完毕，松袖带，还原听诊器，整理老人衣袖
⑧排尽血压计袖带内空气，整理后放入盒内，血压计盒盖右倾45度，使水银全部流回槽内，关闭水银开关，盖上盒盖，平稳放置。
2
7.按规定时间取出体温计，告知老人所有项目的测量结果
1
8.整理衣被，协助老人取舒适体位，根据病情行相关知识宣教
1
注意事项
1.如有影响测量体温的因素时，应当推迟30分钟测量，极度消瘦的患者不易测腋温
2.如不慎咬破汞温度计，应当立即清除口腔内玻璃碎片，再口服蛋清或牛奶延缓汞的吸收，若病情允许，服富含纤维素食物以促进汞的排泄
3.呼吸的速率会受到意识的影响,测量时不必告诉老人
4.测量血压时保持测量者视线与血压计刻度平行，长期测量血压者，做到“四定”：定时间、定部位、定体位、定血压计
5.若衣袖过紧或过多时，应当脱掉衣服，以免影响测量结果

总分

（十）心肺复苏
【操作要点及评分标准】
操作项目
操作步骤
标准分
操作目的
对任何原因所致心跳骤停现场急救，为进一步复苏创造条件

操作准备
护理员准备：着装整洁规范
用物准备：纱布、手电筒、呼吸膜
0.5
评估要点
1.现场环境安全
2.确认患者无意识、无呼吸、无运动
1
操作步骤
判断与呼救
·评估现场急救环境的安全性
·判断意识：拍打、轻摇病人肩部并大声呼唤病人
·快速检查是否有呼吸或能否正常呼吸
·紧急呼救：确认病人意识丧失，无呼吸，记时间，立即呼救
1
安置体位
·将病人安置于硬板床（或平地），取仰卧位
·去枕，头、颈、躯干在同一轴线上
·双手放于两侧，身体无扭曲
1
判断颈动脉搏动
·解开衣领、腰带，暴露病人胸腹部
·触摸颈动脉搏动，5-10秒钟内完成，报告结果
1
心脏按压
·按压部位：胸骨中下1/3交界处
·按压方法：一手掌跟部放于按压部位，另一手平行重叠于此手背上，十指交扣离开胸壁，只以掌跟部接触按压处，双臂位于患者胸壁正上方，双肘关节伸直，使肩、肘、腕在一条直线上，并与患者身体垂直，利用上身重量垂直下压，手掌跟不能离开患者胸部。
·按压幅度：胸骨下陷至少5cm
·按压频率：≥100次/min
2
开放气道
·判断颈部有无损伤
·检查口腔，清除口腔异物
·取出活动义齿（口述）
·根据情况选择开放气道手法
1
人工呼吸
·捏住病人双侧鼻翼
·正常吸一口气，吹气，见病人胸廓抬起即可
·吹气毕，观察胸廓回落情况
·连续吹气2次
·按压与人工呼吸之比为30:2，连续5个循环
1.5
判断复苏效果
操作5个循环后，判断并报告复苏效果
·颈动脉搏动恢复
·自主呼吸恢复
·瞳孔缩小，对光反射存在
·面色、口唇、甲床和皮肤色泽转红
·收缩压大于60mmH
·将患者头偏向一侧，等待医护人员到来
1
注意事项
1.人工呼吸时送气量不宜过大，以免引起患者胃部胀气
2.胸外按压要确保足够的频率及深度，尽可能部中断胸外按压，每次按压后要让胸廓充分回弹，以保证心脏得到充分的血液回流

总分