基于“一气周流”探讨糖尿病肾病病因病机.pdf
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1、2023 年 10 月第 40 卷第 10 期Vol.40,No.10,Oct.2023中医药信息(Information on Traditional Chinese Medicine)http:/ 龙岩 364000;2.龙岩市中医院,福建 龙岩 364000;3.江西中医药大学附属医院,江西 南昌 330006)【摘要】“一气周流”中“一气”为中气,是人体气机升降枢纽;“周流”指人身之气升降有序,周循不休。一气虚损,疾病百生。基于“一气周流”理论,根据糖尿病肾病(diabetic nephropathy,DN)病程进展演变,提出“虚湿、瘀毒衰”病机演变规律,并详细论述糖尿病肾病发病机制,
2、以中焦土气斡旋为目的,采用培中土、滋先天为治疗基础,兼顾利湿活血驱毒之法,助机体气机恢复周流运转,可更有效地治疗糖尿病肾病。【关键词】糖尿病肾病;一气周流;脾胃【引用格式】沈金峰,胡芳,王福珍,等.基于“一气周流”探讨糖尿病肾病病因病机 J.中医药信息,2023,40(10):5053.SHEN J F,HU F,WANG F Z,et al.Exploration on etiology and pathogenesis of diabetes nephropathy based on one qi circulation J.Information on TCM,2023,40(10):5
3、053.糖尿病肾病(diabetic nephropathy,DN)是糖尿病常见的微血管并发症,表现为持续性白蛋白尿和(或)肾 小 球 滤 过 率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)下降为特征的临床综合征,是我国及大部分发达国家终末期肾病的主要病因,并与心血管疾病的发病率和病死率显著增加相关1。2022年中华糖尿病学会调查显示,我国 20%40%的糖尿病患者合并DN2。DN已成为目前严重危害全球人类健康的重大公共卫生问题。虽然ACEI/ARB、SGLT2抑制剂、非甾体盐皮质激素受体拮抗剂等具有心、肾双重保护作用的药物已广泛用于治疗DN,但仍不能
4、完全阻断DN进展3-5。因此,进一步探索DN发病机制及寻找治疗DN的药物研究具有重要的社会和经济意义。中医药治疗DN疗效肯定,不仅改善患者症状,同时也降低了死亡风险,降低患者费用等优势。中医学中并没有DN的病名,依据其临床表现可见其归属于“消渴”“肾消”“尿浊”等范畴。基于对DN疾病特点及临床理解,笔者以“一气周流”为中心,深入探讨DN病机及防治,希望能为中医治疗DN征提供一些思路。1“一气周流”理论来源气是人体最基本物质,正如 素问 曰:“人以天地之气生,四时之法成”;又如 庄子知北游 曰:“人之生,气之聚也。聚则为生,散则为死”,表明气是生命之主宰,有气则生。灵枢 曰:“余闻人有精、气、津
5、、液、血、脉,余意以为一气耳六气者,各有部主也,其贵贱善恶,可谓常主,然五谷与胃为大海也”,脾胃之气是人体最重要的气。“一气周流”出自黄元御的 四圣心源,“一气周流”中“一气”为中气,是机体气机升降枢纽;“周流”指人身之气升降有序,荣周不休;书中曰:“左路木火升发,右路金水敛降,中焦土气斡旋”“中气枢转不利则气机失调,阴阳失衡,精血津液失司,百病因此而生。则曰四象,合而言之,不过阴阳;分而言之,DOI 10.19656/ki.1002-2406.20231009基金项目:福建省自然科学基金项目(2023J011898);龙岩市科技计划项目(FLY2022CWS010098);福建医科大学启航基
6、金项目(2022QH1340);台州市科技计划项目(20ywb141);温岭市科技计划项目(2020S0180129,2021S00175)第一作者简介:沈金峰(1992),男,医师,主要研究方向:肾病。*通信作者简介:晏子友(1963),男,教授,主任中医师,主要研究方向:肾病。502023 年 10 月第 40 卷第 10 期Vol.40,No.10,Oct.2023中医药信息(Information on Traditional Chinese Medicine)http:/ 曰:“此所受气者,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脉,乃化而为血,以奉生身”,水谷之气灌溉滋养全身脏腑。脾胃之
7、气运化的水谷运输全身。脾胃论 曰:“运化万物,其实一气也盖胃为水谷之海”8。运化滋养脏腑之气为脾胃之气。即人体的气通过脾气的助运自左路上升,浊阴通过胃气帮助自右路沉降,从而在中焦形成升降斡旋。脾胃论曰:“内伤脾胃,百病尤生”。脾胃之气损伤,各种疾病将出现。景岳全书 曰:“所以病之生也,不离乎气,而医之治病也,亦不离乎气,但所贵者,在知气之虚实,及气所从生耳”9。可见脾胃之气失司是疾病发生的源头。又如 灵枢 曰:“脾脆则善病消瘅易伤。”脾胃受损则易发生糖尿病。2从“一气周流”到“四期演变”探析DN病机基于既往对DN的临床观察及治疗经验,通过“一气周流”理论,建立“虚湿、瘀毒衰”四期演变的中医DN
8、病机体系。“正气存内,邪不可干”“邪之所奏,其气必虚”。DN的“虚”以脾胃气虚为发病关键,正如四圣心源精华滋生6云:“五脏皆有精五脏皆有神五脏皆有血五脏皆有气总有土气所化生也。”脾胃气虚,既不能疏散精微,也不能固护精微,蛋白合成减少,尿中蛋白流失,导致血浆白蛋白显著下降,而高血糖、蛋白尿、尿糖等属于精微不散的现象。素问 曰:“诸湿肿满,皆属于脾”。脾主运化,脾虚运化无力导致水湿内生,出现水肿;枢机不利,气不运湿,湿邪内生,湿邪困阻中焦,加重脾胃损伤,恶性循环。四圣心源 言:“胃主降浊,脾主升清,湿则中气不运,升降反作,清阳下陷,浊阴上逆,人之衰老病死,莫不由此”6,脾胃属于人体气机升降之枢纽,
9、机体营养物质布散、传输,皆赖于脾胃中焦之枢的功能。脾胃升降失常,导致精微不化,酿为湿浊、热毒、瘀血等病理产物。伤寒杂病论 载:“脾气不转,胃中为浊,荣卫不通,血凝不流。”脾气不运,精微不化,停滞胃中,营卫化生无源,导致气虚血瘀,血脉阻滞。血证论 曰:“血与水,上下内外,皆相济行,故病血者,未尝不病水;病水者,亦未尝不病血也”10。水湿同性,“湿病亦及血”,湿最易困阻脾胃,诱导脾胃失常,湿阻气机,皆可导致瘀血。湿瘀聚久成毒,导致机体内环境紊乱,如血肌酐、炎症等指标升高,毒损肾络,毒损五脏,最终导致蛋白进一步流失,血肌酐升高,进入尿毒症阶段,危及生命。“虚湿、瘀毒衰”是DN病情发展过程。3“一气周
10、流”理论指导DN治疗DN病机为一气虚损,虚、湿、瘀、毒交织导致机体衰败。沿袭治病求本原则,结合司外揣内之思维,治疗DN首当培中土,滋先天,正如 三指禅 言:“脾气下陷肾中,土克水而生气泄也”;同时抓住利湿活血驱毒之法。“内外兼顾,标本兼治”治疗原则。3.1培中土,滋先天脾胃为气血生化之本,属于后天之本;肾藏真阴真阳,为先天之本。医宗必读 言:“脾、肾者,水为万物之元,土为万物之母,二脏安和,一身皆治,百病不生”11。脾、肾二脏为生化之源,先天滋后天,后天养先天,生理上互资互养;病理上互相之病。正如 素问 曰:“脾受气于肺,传之于肾脾传之肾,病名曰疝瘕。”脾虚亏虚,传于肾,久则导致肾络微癥,而D
11、N肾小球硬化,基质增宽,系膜增生属于微癥积范畴。脾胃论 曰:“脾病则下流乘肾,土克水则骨乏无力,是为骨痿。”医宗必读 载:“肾兼水火,肾安则水不挟肝上犯而凌土湿,火能益土运行而化精微,故肾安则脾愈安也”,脾肾相互影响,脾肾亏虚,精微不固导致尿蛋白流失,精微不化导致血浆白蛋白下降,久病入肾,导致肾小球滤过率下降等。脾胃论 曰:“脾胃一病,五脏并乱。”在治疗DN时需调理脾胃,恢复中焦气化,助升降司职,达到后天养先天,助肾元恢复,脾肾同复则蛋白尿不流失,气血生化有源血浆白蛋白升高。圣济总录 曰:“肾主水,脾胃俱属土,土克水又脾得水湿之气,土衰不能制之,水气独归于肾,肾虚三焦不泻,经络闭塞,故水气溢于
12、肌肤,传流四肢,所以通身肿也”。故培脾土,助脾运,乃扶正之道。脾气健,清气升,脏腑滋;枢机利,气血畅,津液运。可用人参、党参、白术、黄芪等补气之品,但在临床上常用党参、黄芪补中益气之品,而并非人参;人参补气虽强,然党参、黄芪性温平,DN多为阴虚、体虚之人,不宜过补,避免出现虚不受补,警示临床用药需多选用性甘平之药,忌大辛大热,以免温燥伤阴。真武汤主之。现代研究表明黄芪可以通过保护细胞线粒体,抗内质网应激,调节细胞自噬等多靶点多途径治疗DN12。现代研究表明党参多糖可以抑制高糖诱导的肾小管上皮细胞纤维化、上皮间质转化和炎症反应13。3.2利湿活血驱毒“邪留则正伤,邪去则正安”。上述已论及DN以湿
13、、瘀、毒病邪内蓄为药。湿邪内生,导致血糖、血肌酐升高;湿邪不化,久则化痰,正如 景岳全书 曰:“痰乃津液之变水谷所成,浊则为痰”。湿性黏滞,湿阻512023 年 10 月第 40 卷第 10 期Vol.40,No.10,Oct.2023中医药信息(Information on Traditional Chinese Medicine)http:/ 明医杂著 言:“津液者,血之系,行乎脉外,流通一身,如天之清露。若血浊气滞则凝聚而为痰。”血瘀加重气滞,加重湿阻,导致水、血不畅,水湿蕴结于肾出现血肌酐升高,无尿等症状。医宗必读 云:“惟脾土虚湿,清者难升,浊者难降,留中滞隔,瘀而成痰”,脾虚则湿邪
14、不除,久则酿成痰浊,蓄血为瘀,久则化为湿毒、瘀毒、痰毒,毒损血脉,脏腑则衰竭。正如 神农本草经 曰:“破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五脏”。湿邪内停,可采用散湿、化湿、运湿、燥湿之法,助湿散,鼓湿出,化湿去。常采用“平治于权衡,去菀陈莝,开鬼门,洁净府”(素问)法则。临床使用茯苓、泽泻、车前子、大腹皮等利湿之品;现代研究发现茯苓多糖可以降低 2型 DN 大鼠蛋白尿,增加血浆白蛋白含量,抑制肾纤维化,保护肾功能的作用14。泽泻可以通过调节细胞迁移、代谢、信号转导、受体激活等生物学过程而抗DN进展15。湿邪久蓄可化热,临床可使用大黄、白花蛇舌草等之品。现代研究发
15、现大黄素可以通过调控miR21、TGF1水平从而降低DN小鼠蛋白尿水平16。湿伏气阻,气滞则脉凝,脉凝则血瘀,正如 灵枢脉 曰:“脉道就会不通;脉道不通,血液就不能周流;血不周流,面色就无光泽。”久病血脉瘀滞,临床上常选用川芎、丹参、红花等之品17。现代研究发现,川芎注射液能够提高DN患者的血流变水平,改善DN患者的肾功能;丹参可以有效降低DN大鼠BUN、24 h尿蛋白和Scr水平,延缓DN进展18;红花黄色素可能是通过调PKC/RasRafMEKERK通路从而减弱DN炎性损伤和氧化应激损伤19。DN临床上病机杂合,变化多端,病情凶险难料。景岳全书 曰:“盖虚者本乎元气,实者由乎邪气。元气若虚
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