基本公共卫生服务居民满意度和知晓率调查方案.doc

问卷编码 □□
2011年xx市基本公共卫生服务
居民满意度和知晓率调查问卷
（一般健康人群）
尊敬的社区居民：您好！
xx市正在对全市基本公共卫生服务的情况进行居民满意度和知晓率调查，我们将就社区卫生服务中心、站、乡镇卫生院、村卫生室等为您服务的有关情况做些了解，希望得到您的大力支持。请您根据自身的体验和感受，将最符合的选项所对应的数字填写到“□”内。谢谢您的参与！
青 岛 市 卫 生 局
xx市疾病预防控制中心
被调查社区卫生服务机构是 区（市）
调查员 (以上由调查员填写)

第一部分 基本情况（A）
为节省调查时间，本部分A1至A4由调查员根据健康档案内容填写。居民直接回答A5至A6
A1、调查对象性别： (1) 男 (2) 女 □
A2、调查对象年龄 周岁 □□
A3、调查对象的现有文化程度是： □
(1)识字很少 (2)小学 (3)初中 (4)高中/职高/中专 (5)大专/本 (6)硕士及以上
A4、调查对象现在的职业是？ □
(1)机关公务员 (2)企事业单位工作人员(3)专业技术人员(4)个体工商业
(5)农业生产 (6)商业和服务业 (7)交通运输 (8)在校学生
(9)失业及下岗 (10)离退休人员 (11)外来务工 (12)其他（请注明 ）
(以上由调查员填写)
以下问题是了解您与该机构的关系，请将适宜答案序号填入右侧的“□”内。
A5、过去一年中，您及家人去过该社区卫生服务机构（卫生院）吗？ □
（1）从未去过（2）去过（1-2次）（3）去过（3-10次）（4）去过（10次以上）
A6、您到这家社区卫生服务机构（卫生院）来看病、接受服务方便吗？□
（1）方便（2）一般（3）不方便

第二部分 健康知识状况(B)

以下问题了解您对有关健康知识的掌握程度，请将认为正确的答案填写到右侧的“□”内。
B1、预防高血压，世界卫生组织建议居民每天吃盐不能超过多少克？ □
（1）2克 （2）6克 （3）9克 （4）不知道
B2、关于戒烟，您认为下列哪种说法正确：                           □
（1）戒烟可能引起其他疾病      （2）只要戒烟，就对健康有好处
（3）烟瘾是无法戒掉的   （4）老年人没必要戒烟
B3、哪些行为不会传播艾滋病？ □
（1）不安全的性行为（2）母婴传播（3）共同进餐、拥抱、握手（4）不知道
B4、下列哪些行为最容易传播肺结核病？ □
（1）吃不干净的食物（2）随意吐痰、打喷嚏（3）蚊虫叮咬 （4）不知道
B5、以下关于抗生素的几种说法，您认为正确的是：                     □
（1）感冒必须马上吃抗生素      （2）抗生素可以根据病情，自行购买
（3）抗生素应在医生指导下使用 （4）不知道
B6、长期情绪消沉、拒绝与别人交流、感到自己无用、无助可能与下列那种严重心理问题有关？ □
（1）焦虑 （2）恐惧 （3）抑郁 （4）不知道

第三部分 社区基本公共卫生服务知晓情况和满意度（C）

以下是了解您获得基本公共卫生服务情况，以及您对服务的评价，请将您的真实情况和意见填写到右侧的“□”内。
C1、该社区卫生服务中心（卫生院）是否为您及您的家人建立了健康档案？ □
（1）是 （2）没有 （3）不知道有该项服务
C2、该社区卫生服务中心（卫生院）建档时是否为您健康体检？ □
（1）是 （2）没有 （3）不知道有该项服务
C3、您对该社区卫生服务中心（卫生院）建立健康档案的服务评价怎样？ □
（1）满意 （2）一般 （3） 不满意 （4）无法评价
C3、该社区卫生服务中心（卫生院）给您发放过健康知识宣传单或宣传册吗？ □
（1）是 （2）没有 （3）不知道有该项服务
C4、过去一年，您在该社区卫生服务中心（卫生院）参加过健康知识讲座吗？ □
（1）参加过 （2）没参加过 （3）不知道有该项服务
C5、您对该社区卫生服务中心（卫生院）开展的健康教育服务评价怎样？ □
（1）满意 （2）一般 （3） 不满意 （4）无法评价
C6、据您了解该社区卫生服务中心（卫生院）开展过艾滋病、结核病、手足口等
传染病的预防知识宣传或咨询吗？ □
（1）有 （2）没有 （3）不知道有该项服务
C7、您对该社区卫生服务中心（卫生院）开展的上述传染病防治服务评价怎样？□
（1）满意 （2）一般 （3） 不满意 （4）无法评价
被调查对象联系电话（调查员填写）：

问卷编码 □□

2011年xx市基本公共卫生服务
居民满意度和知晓率调查问卷
（慢病患者）
尊敬的社区居民：您好！
xx市正在对全市基本公共卫生服务的情况进行居民满意度和知晓率调查，我们将就社区卫生服务中心、站、乡镇卫生院、村卫生室等为您服务的有关情况做些了解，希望得到您的大力支持。请您根据自身的体验和感受，将最符合的选项所对应的数字填写到“□”内。谢谢您的参与！
青 岛 市 卫 生 局
xx市疾病预防控制中心
被调查社区卫生服务机构是 区（市）
调查员 (以上由调查员填写)

第一部分 基本情况（A）
为节省调查时间，本部分A1至A4由调查员根据健康档案内容填写。居民直接回答A5至A6
A1、调查对象性别： (1) 男 (2) 女 □
A2、调查对象年龄 周岁 □□
A3、调查对象的现有文化程度是： □
(1)识字很少 (2)小学 (3)初中 (4)高中/职高/中专 (5)大专/本 (6)硕士及以上
A4、调查对象现在的职业是？ □
(1)机关公务员 (2)企事业单位工作人员(3)专业技术人员(4)个体工商业
(5)农业生产 (6)商业和服务业 (7)交通运输 (8)在校学生
(9)失业及下岗 (10)离退休人员 (11)外来务工 (12)其他（请注明 ）
(以上由调查员填写)
以下问题是了解您与该机构的关系，请将适宜答案序号填入右侧的“□”内。
A5、过去一年中，您及家人去过该社区卫生服务机构（卫生院）吗？ □
（1）从未去过（2）去过（1-2次）（3）去过（3-10次）（4）去过（10次以上）
A6、您到这家社区卫生服务机构（卫生院）来看病、接受服务方便吗？□
（1）方便（2）一般（3）不方便

第二部分 健康知识状况(B)

以下问题是了解您对有关健康知识的掌握程度，请将认为正确的答案填写到右侧的“□”内。
B1、您认为以下哪组血压数属于正常血压值（高压/低压）范围？ □
（1）140/95mmHg   （2）120/80 mmHg   （3）150/100 mmHg （4）不知道
B2、正常成年人空腹血糖值应为： □
（1）3.9～6.1mmol/L （2）4.4～7.8mmol/L （3）不知道
B3、“世界糖尿病日”是哪一天： □
（1）10月14日   （2）11月14日 （3）12月14日  （4）不知道
B4、下列哪种是糖尿病患者的合理饮食方式： □
（1）低盐低脂、少食多餐 （2）不吃主食和甜食（3）只能吃粗粮（4）不知道
B5、高血压、糖尿病均与人的情绪有关，您认为： □
（1）对 （2）不对 （3）不知道

第三部分 社区基本公共卫生服务知晓情况和满意度（C）

以下是了解您获得基本公共卫生服务情况，以及您对服务的评价，请将您的真实情况和意见填写到右侧的“□”内。

C1、据您了解，该社区卫生服务中心（卫生院）为社区35岁以上第一次前来就诊的患者免费测量血压吗？ □
（1）有 （2）没有 （3）不知道有该项服务
C2、该社区卫生服务中心（卫生院）定期到您家或预约您到门诊进行随访吗？ □
（1）是 （2）没有 （3）不知道有该项服务
C3、该社区卫生服务中心（卫生院）对您进行随访时，医生对您进行吃药和健康生活方式的指导吗？ □
（1）是 （2）没有 （3）没随访无法评价
C4、该社区卫生服务中心（卫生院）随访时为您免费测量血压或血糖等吗？ □
（1）是 （2）没有 （3）没随访无法评价
C5、您对该社区卫生服务中心（卫生院）高血压或糖尿病健康管理服务评价怎样？□
（1）满意 （2）一般 （3） 不满意 （4）无法评价

被调查对象联系电话（调查员填写）：

问卷编码 □□

2011年xx市基本公共卫生服务
居民满意度和知晓率调查问卷
（孕产妇、儿童）
尊敬的社区居民：您好！
xx市正在对全市基本公共卫生服务的情况进行居民满意度和知晓率调查，我们将就社区卫生服务中心、站、乡镇卫生院、村卫生室等为您服务的有关情况做些了解，希望得到您的大力支持。请您根据自身的体验和感受，将最符合的选项所对应的数字填写到“□”内。谢谢您的参与！
青 岛 市 卫 生 局
xx市疾病预防控制中心

被调查社区卫生服务机构是 区（市）
调查员 (以上由调查员填写)

第一部分 基本情况（A）
为节省调查时间，本部分A1至A4由调查员根据健康档案内容填写。居民直接回答A5至A6
A1、调查对象性别： (1) 男 (2) 女 □
A2、调查对象年龄 周岁 □□
A3、调查对象的现有文化程度是： □
(1)识字很少 (2)小学 (3)初中 (4)高中/职高/中专 (5)大专/本 (6)硕士及以上
A4、调查对象现在的职业是？ □
(1)机关公务员 (2)企事业单位工作人员(3)专业技术人员(4)个体工商业
(5)农业生产 (6)商业和服务业 (7)交通运输 (8)在校学生
(9)失业及下岗 (10)离退休人员 (11)外来务工 (12)其他（请注明 ）
(以上由调查员填写)
以下问题是了解您与该机构的关系，请将适宜答案序号填入右侧的“□”内。
A5、过去一年中，您及家人去过该社区卫生服务机构（卫生院）吗？ □
（1）从未去过（2）去过（1-2次）（3）去过（3-10次）（4）去过（10次以上）
A6、您到这家社区卫生服务机构（卫生院）来看病、接受服务方便吗？□
（1）方便（2）一般（3）不方便

第二部分 健康知识状况(B)

以下问题是了解您对有关健康知识的掌握程度，请将认为正确的答案填写到右侧的“□”内。
B1、叶酸应在什么时间开始补充？ □
（1）怀孕之前 （2）怀孕之后 （3）不知道
B2、孩子患佝偻病是什么原因？
（1）缺乏锻炼 （2）缺钙 （3）不知道
B3、您认为按国家规定给孩子打预防针能够预防哪类疾病？ □
（1）传染病 （2）慢性病 （3）营养不良 （4）不知道
B4、婴儿多大以后可以在坚持母乳喂养的同时添加辅食？ □
（1）1个月后 （2）6个月后 （3）不知道
B5、关于母乳喂养的认识正确的是： □
（1）配方奶粉可替代母乳 （2）母乳喂养影响身材
（3）母乳喂养对母亲和婴儿都有宜 （4）不知道

第三部分 社区基本公共卫生服务知晓情况和满意度（C）

以下是了解您获得基本公共卫生服务情况，以及您对服务的评价，请将您的真实情况和意见填写到右侧的“□”内。

C1、该社区卫生服务中心（卫生院）是否为您和您的孩子进行的产后访视？ □
（1）有 （2）没有 （3）不知道有该项服务
C2、您对该社区卫生服务中心（卫生院）开展孕产妇保健的服务评价怎样？ □
（1）满意 （2）不满意 （3）不了解，无法评价
C3、该社区卫生服务中心（卫生院）是否为您的孩子建立了预防接种证（卡、簿）
登记接种情况？ □
（1）有 （2）没有 （3）不知道有该项服务
C4、您对该社区卫生服务中心（卫生院）提供的预防接种服务评价怎样？ □
（1）满意 （2）不满意 （3）不了解，无法评价
C5、该社区卫生服务中心（卫生院）是否定期对您的孩子进行过免费健康体检？□
（1）有 （2）没有 （3）不知道有该项服务
C6 、您对该社区卫生服务中心（卫生院）提供的儿童保健服务评价怎样？ □
（1）满意 （2）不满意 （3）不了解，无法评价

被调查对象联系电话（调查员填写）：

问卷编码 □□

2011年xx市基本公共卫生服务
居民满意度和知晓率调查问卷
（重性精神病）
尊敬的社区居民：您好！
xx市正在对全市基本公共卫生服务的情况进行居民满意度和知晓率调查，我们将就社区卫生服务中心、站、乡镇卫生院、村卫生室等为您服务的有关情况做些了解，希望得到您的大力支持。请您根据自身的体验和感受，将最符合的选项所对应的数字填写到“□”内。谢谢您的参与！
青 岛 市 卫 生 局
xx市疾病预防控制中心

被调查社区卫生服务机构是 区（市）
调查员 (以上由调查员填写)

第一部分 基本情况（A）
为节省调查时间，本部分A1至A4由调查员根据健康档案内容填写。居民直接回答A5至A6
A1、调查对象性别： (1) 男 (2) 女 □
A2、调查对象年龄 周岁 □□
A3、调查对象的现有文化程度是： □
(1)识字很少 (2)小学 (3)初中 (4)高中/职高/中专 (5)大专/本 (6)硕士及以上
A4、调查对象现在的职业是？ □
(1)机关公务员 (2)企事业单位工作人员(3)专业技术人员(4)个体工商业
(5)农业生产 (6)商业和服务业 (7)交通运输 (8)在校学生
(9)失业及下岗 (10)离退休人员 (11)外来务工 (12)其他（请注明 ）
(以上由调查员填写)
以下问题是了解您与该机构的关系，请将适宜答案序号填入右侧的“□”内。
A5、过去一年中，您及家人去过该社区卫生服务机构（卫生院）吗？ □
（1）从未去过（2）去过（1-2次）（3）去过（3-10次）（4）去过（10次以上）
A6、您到这家社区卫生服务机构（卫生院）来看病、接受服务方便吗？□
（1）方便（2）一般 （3）不方便

第二部分 健康知识状况(B)

以下问题是了解您对有关健康知识的掌握程度，请将认为正确的答案填写到右侧的“□”内。
B1、世界卫生组织（WHO）定义的健康是指： □
（1）无疾病、不虚弱 （2）涉及身体、心理和社会适应三个方面 （3）不知道
B2、不利于达到心理平衡的做法是： □
（1）恰当地评价自己和应对压力 （2）压抑自己，减少与他人的交往达
（3）建立良好人际关系 （4）乐观、开朗、豁达的生活态度
B3、长期情绪消沉、拒绝与别人交流、感到自己无用，有自杀倾向，可能与下列那种严重心理问题有关？ □
（1）焦虑 （2）恐惧 （3）抑郁 （4）不知道
B4、人一生中都会遇到心理问题，发现自己有了心理问题合理的做法是： □
（1）找心理医生（2）去药店买药自己治 （3）自己忍一忍就会好 （4）不知道
B5、世界精神卫生日是哪天？ □
（1）8月10日 （2）10月10日 （3）不知道

第三部分 社区基本公共卫生服务知晓情况和满意度（C）

以下是了解您获得基本公共卫生服务情况，以及您对服务的评价，请将您的真实情况和意见填写到右侧的“□”内。
C1、该社区卫生服务中心（卫生院）是否为您和您家人建立健康档案？ □
（1）是 （2）没有 （3）不知道有该项服务
C2、该社区卫生服务中心（卫生院）是否对您家里的患者定期进行随访？ □
（1）有 （2）没有 （3）不知道有该项服务
C3、该社区卫生服务中心（卫生院）是否告知您家里的患者有关用药和康复知识？ □
（1）有 （2）没有 （3）不知道有该项服务
C4、您对该社区卫生服务中心（卫生院）为您及家人提供的健康服务评价怎样□
（1）满意 （2）不满意 （3）不知道，无法评价

被调查对象联系电话（调查员填写）：

5771001803090012095 579036822859633082
5771001803090012386 576137399735760696
5771001803090013594 578077579902515512
5771001803090012387 577164982601818051
5771001803090012138 572131192158918326
5771001803090012359 579036822361076053
5771001803090012356 576135286143791742
5771001803090012355 575087869704693279

17088100343355274 101229944325833379
17088100343355275 101866732938832008
17088100343356107 101581152501500522
17088100343356108 101000180059871732
17088100343354295 101074194142687017
17088100343356184 101878660869628802
17088100343356185 101775831174086674
17088100343356109 101086014373572846
17088100343356110 101152207216014916
17088100343355237 101027041605702709
17088100343355238 101229364861425414
17088100343356169 101862204402635718
17088100343354928 101760654089788804