血液净化治疗.ppt
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1、 C R R T 万州区人民医院万州区人民医院 ICU 黄伟黄伟精选精选pptppt精选精选pptppt CRRT的概念 Continuous Renal Replacement Therapy 连续性肾替代治疗连续性肾替代治疗精选精选pptppt血液净化的基本概念 就是把血液引出体外,通过体外循环在血液净化设备内去除有毒有害的物质,然后将净化的血液返回体内。这个过程称为血液净化疗法。精选精选pptppt持续血液净化模式持续血液净化模式中文中文 英文英文 缩写缩写 连续性动静脉血液滤过连续性动静脉血液滤过continuous arteriovenous hemofiltraionCAVH 连续
2、性动静脉血液透析连续性动静脉血液透析continuous arteriovenous hemodialysisCAVHD连续性动静脉血液透析滤过连续性动静脉血液透析滤过 continuous arteriovenous hemodiafiltrationCAVHDF连续性静静脉血液滤过连续性静静脉血液滤过continuous venovenous hemofiltration CVVH连续性静静脉血液透析连续性静静脉血液透析continuous venovenous hemodialysisCVVHD连续性静静脉血液透析滤过连续性静静脉血液透析滤过continuous venovenous h
3、emodiafiltrationCVVHDF连续性高通量血液透析连续性高通量血液透析 continuous high flux dialysis CHFD连续性血浆滤过吸附连续性血浆滤过吸附continuous plasmafiltration adsorptionCPFA动静脉缓慢连续性超滤动静脉缓慢连续性超滤 arteriovenous slow continuous ultrafiltrationAVSCUF静静脉缓慢连续性超滤静静脉缓慢连续性超滤venovenous slow continuous ultrafiltrationVVSCUF高容量血液滤过高容量血液滤过high volu
4、me hemodiafiltration HVHF日间连续性肾脏替代治疗日间连续性肾脏替代治疗day-time continuous renal replacement therapy DCRRT精选精选pptppt肾小球滤过功能:肾小球滤过功能:肾小球滤过功能:肾小球滤过功能:血液经入球小动脉,进肾小球入毛细血管从,在灌血液经入球小动脉,进肾小球入毛细血管从,在灌血液经入球小动脉,进肾小球入毛细血管从,在灌血液经入球小动脉,进肾小球入毛细血管从,在灌 注压的作用下,产生滤过作用。产生原尿注压的作用下,产生滤过作用。产生原尿注压的作用下,产生滤过作用。产生原尿注压的作用下,产生滤过作用。产生原
5、尿肾小管重吸收和再分泌功能:肾小管重吸收和再分泌功能:肾小管重吸收和再分泌功能:肾小管重吸收和再分泌功能:原尿中的有形成分及水分在近端肾小管重吸收原尿中的有形成分及水分在近端肾小管重吸收原尿中的有形成分及水分在近端肾小管重吸收原尿中的有形成分及水分在近端肾小管重吸收 肾小管向原尿分泌肾小管向原尿分泌肾小管向原尿分泌肾小管向原尿分泌HH、NHNH4 4+肾脏内分泌功能:肾脏内分泌功能:肾脏内分泌功能:肾脏内分泌功能:分泌肾素分泌肾素分泌肾素分泌肾素-血管紧张素、促红素等激素血管紧张素、促红素等激素血管紧张素、促红素等激素血管紧张素、促红素等激素 持续静脉持续静脉-静脉血液滤过静脉血液滤过(CVV
6、H)原理原理精选精选pptppt模仿肾小球的工作原理模仿肾小球的工作原理模仿肾小球的工作原理模仿肾小球的工作原理模仿滤过功能:模仿滤过功能:模仿滤过功能:模仿滤过功能:将患者的血液通过管道动脉端引入血液滤过器,通将患者的血液通过管道动脉端引入血液滤过器,通将患者的血液通过管道动脉端引入血液滤过器,通将患者的血液通过管道动脉端引入血液滤过器,通 过对流作用,将血液中的水分和中、小分子物质滤过对流作用,将血液中的水分和中、小分子物质滤过对流作用,将血液中的水分和中、小分子物质滤过对流作用,将血液中的水分和中、小分子物质滤 出,形成滤过液出,形成滤过液出,形成滤过液出,形成滤过液模仿重吸收和再分泌功
7、能:模仿重吸收和再分泌功能:模仿重吸收和再分泌功能:模仿重吸收和再分泌功能:通过置换液向血液中补充丢失的水分、电解质等通过置换液向血液中补充丢失的水分、电解质等通过置换液向血液中补充丢失的水分、电解质等通过置换液向血液中补充丢失的水分、电解质等内分泌功能:内分泌功能:内分泌功能:内分泌功能:不能模仿,可外源性加用不能模仿,可外源性加用不能模仿,可外源性加用不能模仿,可外源性加用 持续静脉持续静脉-静脉血液滤过原理静脉血液滤过原理精选精选pptppt Albumin 白蛋白白蛋白(55,000-60,000)Beta 2 Microglobulin(11,800)Inulin(5,200)Vit
8、amin B12(1,355)Aluminum/Desferoxamine Complex(700)Glucose(180)Uric Acid(168)Creatinine(113)Phosphate(80)Urea(60)Phosphorus(31)Sodium(23)Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量 molecular weight,daltons 道爾敦“小份子小份子”“中份子中份子”“大份子大份子”分分子量子量 Molecular Weight肌红蛋白属于中分子物质,但其在血中通常以多聚体形式存在,故分子
9、量较大,属于大分子物质。肌红蛋白属于中分子物质,但其在血中通常以多聚体形式存在,故分子量较大,属于大分子物质。精选精选pptppt分分子子/溶质转运机理溶质转运机理弥散作用 浓度差(小中分子)对流作用 跨膜压(中分子)吸附作用 膜的化学亲和力、面积(大分子)液体液体/溶液转运机理溶液转运机理超滤作用 Ultrafiltration精选精选pptppt溶质移动-从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域 弥散作用弥散作用转为CRRT模式透析精选精选pptppt影响弥散作用的因素 1.血流速 QB2.透析液流速 QD3.血液与透析液之间的 浓度梯度4.透析器特性 精选精选pptppt因压力梯度差做成的
10、液体移动因压力梯度差做成的液体移动】超滤作用超滤作用正压正压负压负压精选精选pptppt 影响超滤的因素1.总压力梯度差2.透析器特性(例如超滤系数)精选精选pptppt溶质隨水流移动,“溶剂拖移”与超滤连在一起对流作用清除溶质对流作用清除溶质精选精选pptppt影响对流作用的因素 增加某种溶质的对流清除率有两种方法增加某种溶质的对流清除率有两种方法:1.1.选择一块更易于溶质通过的簿膜。选择一块更易于溶质通过的簿膜。2.2.增加超滤出来的容量。增加超滤出来的容量。精选精选pptppt吸附作用吸附作用 有些膜材料带有吸附特性:(例如AN69膜)发生在膜表面的吸附 如果份子能通过膜表皮,更大规模
11、的吸附发生在膜的深层 份子粘附在膜的表面或深层份子粘附在膜的表面或深层精选精选pptppt活性碳吸附器治疗被称为血液灌流,主要作用是吸附有机化学毒物 精选精选pptppt CVVH 持续静静脉血液滤过置换液置换液置换液置换液动脉动脉动脉动脉静脉静脉静脉静脉废液废液废液废液精选精选pptpptCVVHD 连续性静静脉血液透析动脉动脉动脉动脉静脉静脉静脉静脉废液废液废液废液t t 透析液透析液透析液透析液精选精选pptpptCVVHDFPRISMAS 动脉静脉置换液废液透析液精选精选pptpptCRRT的优点血流动力学稳定缓慢、等渗地清除水和溶质,容量波动小,净超滤率明显低,胶体渗透压变化程度小,
12、基本无输液限制,能随时调整液体平衡,与IHD相比,更符合生理状况溶质清除率高能更多清除小分子物质,尿素清除率30L/day,更好的控制氮质血症精选精选pptpptCRRT的优点清除炎症介质CRRT滤器使用高生物相容性、高通透性滤器,能通过分子量达30万的分子,通过对流机制清除1-30万的中分子物质AN69膜同时通过对流和吸附两种机制清除炎性介质因子营养改善好满足大量液体摄入,无容量限制,有利于营养支持的开展精选精选pptpptCRRT的缺点需要连续抗凝间断治疗可能降低疗效可能将有益物质同时滤出能清除分子量较小以及蛋白结合力较低的药物费用较高精选精选pptpptCRRT并发症技术性并发症血管通路
13、不畅血流下降和体外循环凝血管道连接不良气栓水、电解质平衡障碍滤器功能丧失精选精选pptpptCRRT并发症临床并发症出血血栓感染和败血症生物相容性和过敏反应低温营养丢失精选精选pptpptCRRT病理生理指针液体过负荷液体过负荷-保持水平衡保持水平衡代谢产物堆积(氮质血症)代谢产物堆积(氮质血症)清除代谢产物清除代谢产物严重的酸碱失衡严重的酸碱失衡恢复酸碱失衡恢复酸碱失衡严重的电解质紊乱严重的电解质紊乱恢复电解质紊乱恢复电解质紊乱容量治疗受限容量治疗受限营养支持,补充胶体营养支持,补充胶体严重的组织器官水肿严重的组织器官水肿炎症反应炎症反应清除或吸附炎症介质清除或吸附炎症介质中毒中毒清除毒物或
14、药物清除毒物或药物恶性高热恶性高热降温降温精选精选pptpptCRRT临床指针血流动力学不稳定的血流动力学不稳定的ARFARF严重的严重的SIRSSIRS重度胰腺炎,烧伤重度胰腺炎,烧伤重症感染和感染性休克重症感染和感染性休克MODSMODS与与ARDSARDS水中毒与急性肺水肿水中毒与急性肺水肿顽固性心衰顽固性心衰中毒中毒恶性高热恶性高热容量治疗受限的容量治疗受限的ARFARF精选精选pptppt血血管管通通路路的的建建立立精选精选pptppt精选精选pptppt股静脉股静脉操作简单操作简单血流量充分血流量充分并发症少并发症少适用于气管切开病人适用于气管切开病人导管的选择:导管的选择:20c
15、m20cm精选精选pptppt 治疗参数的设置和调整治疗参数的设置和调整置换途径置换途径:l前置换前置换l后置换后置换精选精选pptppt置换液置换液滤过液滤过液前稀释前稀释精选精选pptppt后稀释后稀释精选精选pptppt 治疗参数的设置和调整治疗参数的设置和调整置换途径置换途径置换途径置换途径 前稀释:效率低,不易发生凝血前稀释:效率低,不易发生凝血前稀释:效率低,不易发生凝血前稀释:效率低,不易发生凝血 后稀释:效率高,但易发生凝血,后稀释:效率高,但易发生凝血,后稀释:效率高,但易发生凝血,后稀释:效率高,但易发生凝血,堵塞滤器堵塞滤器堵塞滤器堵塞滤器 精选精选pptppt血流量血流
16、量血流量血流量l从体内引血的速度,对血流动力学的影响大,从体内引血的速度,对血流动力学的影响大,从体内引血的速度,对血流动力学的影响大,从体内引血的速度,对血流动力学的影响大,应根据病人的具体情况进行调节应根据病人的具体情况进行调节应根据病人的具体情况进行调节应根据病人的具体情况进行调节l一定程度上决定超滤率、置换率、物质的清一定程度上决定超滤率、置换率、物质的清一定程度上决定超滤率、置换率、物质的清一定程度上决定超滤率、置换率、物质的清除除除除l50-200ml/min50-200ml/min50-200ml/min50-200ml/min,HVHFHVHFHVHFHVHF可高达可高达可高达
17、可高达300ml/min300ml/min300ml/min300ml/min 治疗参数的设置和调整治疗参数的设置和调整精选精选pptppt置换液流量置换液流量l置换液进入体内的速度,每小时置换液的输入量置换液进入体内的速度,每小时置换液的输入量置换液进入体内的速度,每小时置换液的输入量置换液进入体内的速度,每小时置换液的输入量l决定治疗的效果:决定患者体内物质的清除决定治疗的效果:决定患者体内物质的清除决定治疗的效果:决定患者体内物质的清除决定治疗的效果:决定患者体内物质的清除l根据血流量和治疗的需要来决定根据血流量和治疗的需要来决定根据血流量和治疗的需要来决定根据血流量和治疗的需要来决定
18、1 1、治疗目的、治疗目的、治疗目的、治疗目的 2 2、代谢状态、代谢状态、代谢状态、代谢状态 3 3、营养支持的需求、营养支持的需求、营养支持的需求、营养支持的需求 4 4、心血管状态以、心血管状态以、心血管状态以、心血管状态以 5 5、血管通路和血流量状况、血管通路和血流量状况、血管通路和血流量状况、血管通路和血流量状况 6 6、有效治疗时间、有效治疗时间、有效治疗时间、有效治疗时间 治疗参数的设置和调整治疗参数的设置和调整精选精选pptpptl前稀释时要低于血流量的前稀释时要低于血流量的前稀释时要低于血流量的前稀释时要低于血流量的50%50%l后稀释时要低于血流量的后稀释时要低于血流量的
19、后稀释时要低于血流量的后稀释时要低于血流量的20%20%30%30%l1-3L/h1-3L/h,HVHFHVHF可达可达可达可达6L/h6L/h 治疗参数的设置和调整治疗参数的设置和调整精选精选pptppt超滤率超滤率超滤率超滤率 液体的清除速度,液体的清除速度,液体的清除速度,液体的清除速度,CVVHCVVH的治疗剂量,根的治疗剂量,根的治疗剂量,根的治疗剂量,根 据患者实际情况来决定:据患者实际情况来决定:据患者实际情况来决定:据患者实际情况来决定:l治疗目的治疗目的治疗目的治疗目的l液体平衡液体平衡液体平衡液体平衡l血流动力学血流动力学血流动力学血流动力学l器官功能器官功能器官功能器官功
20、能l组织灌注量组织灌注量组织灌注量组织灌注量 治疗参数的设置和调整治疗参数的设置和调整精选精选pptppt 抗凝剂的使用抗凝剂的使用应用目标应用目标l保证净化治疗正常进行保证净化治疗正常进行l避免出血的并发症避免出血的并发症l最小剂量最小剂量精选精选pptppt肝素分子量:12,000-15,000(6,000 to 40,000)Da;蛋白结合率80%,肝脏灭活,肾脏排泄,半衰期30-120min。精选精选pptppt肝素作用机理凝血酶凝血酶IXa,Xa,XIa,XIIaIXa,Xa,XIa,XIIa肝素肝素1000100020002000肝肝素素辅辅助助因因子子I II I抗凝血酶抗凝血酶
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- 血液 净化 治疗
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