妊娠高血压疾病诊治指南解读.ppt

妊娠高血压疾病诊治指南解读.发病机理妊娠高血压子痫前期主要发病机理在于滋养叶细胞浸润能力下降，血管重塑障碍，胎盘缺血，氧化过激，细胞凋亡，释放微颗粒和抗血管生长因子，血管内皮系统损伤，最后导致全身小动脉痉挛，血压升高；随着病情发展可出现一系列的脏器损伤，因此临床分型根据病情轻重不仅要判断血压高低，更要注重各脏器损伤，同时又要兼顾是否有既往高血压病史。临床诊断及分型妊娠期高血压子痫前期子痫慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压妊娠期高血压妊娠期首次出现高血压收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg产后12周恢复正常尿蛋白阴性产后方可确诊少数患者伴有上腹部不适或血小板减少子痫前期轻度：妊娠20周后出现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg伴蛋白尿0.3g/24h或随机尿蛋白（+）。重度：血压和尿蛋白持续升高，发生母体终末器官损害、功能不全和胎儿并发症，近年来还特别注意起病的孕周。子痫：子痫前期基础上出现不能用其他原因解释的抽搐子痫前期患者出现下述任一不良情况可诊断为重度子痫前期1.血压持续升高：收缩压160mmHg和（或）舒张压110mmHg；2.蛋白尿2.0g/24h或随机尿蛋白（+）；3.持续性头痛或视觉障碍或其他脑神经症状；4.持续性上腹部疼痛等肝包膜下血肿或肝破裂症状；5.肝酶异常：血ALT或AST升高；6.肾功能异常：少尿（24小时尿量400ml或每小时17ml）或血肌酐106umol/L；7.低蛋白血症伴腹水或胸水；8.血液系统异常：血小板呈持续下降并低于100109/L，血管内溶血、贫血、黄疸或血LDH升高，9.心衰、肺水肿；10.胎儿生长受限或羊水过少或胎盘早剥；11.孕34周前发病；妊娠合并慢性高血压妊娠20周前收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg，妊娠期无明显加重妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后慢性高血压并发子痫前期慢性高血压孕妇妊娠20周前无蛋白尿，20周后出现蛋白尿0.3g/24h或随机尿蛋白（+）妊娠20周前有蛋白尿，20周后蛋白尿明显增加或血压进一步增加或出现血小板减少低于100109/L妊娠高血压疾病处理妊娠高血压疾病治疗目的是预防重度子痫前期和子痫的发生，降低母胎围生期病率和死亡率，改善母婴预后。妊娠高血压疾病治疗基本原则是休息、镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠，应该根据病情轻重分类，进行个体化治疗。处理原则1.妊娠期高血压：休息、镇静、监测母胎情况，酌情降压治疗；2.子痫前期：镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠；3.子痫：控制抽搐，病情稳定后终止妊娠；4.妊娠合并慢性高血压：以降压治疗为主，注意子痫前期的发生；5.慢性高血压并发子痫前期：同时兼顾慢性高血压和子痫前期的治疗。处理方法1.评估与监测2.一般治疗3.降压治疗4.硫酸镁预防子痫5.扩容疗法6.镇静药物应用7.利尿治疗8.促胎肺成熟9.分娩时机与方式10.产后处理一般治疗注意休息，取侧卧位，子痫前期患者住院期间不建议绝对卧床，保证充足的蛋白质和热量，不建议限制食盐摄入，保证充足的睡眠（必要时可口服地西泮）解痉首选硫酸镁硫酸镁是子痫治疗的一线药物，也是重度子痫前期预防子痫发作的预防用药。对于非重度子痫前期患者也可考虑应用硫酸镁。硫酸镁控制子痫再次发作的效果优于地西泮、苯巴比妥和冬眠合剂等镇静药物。除非存在硫酸镁应用禁忌或者硫酸镁应用效果不佳，否则不推荐使用苯妥英钠和苯二氮卓类（如地西泮）用于子痫的预防或治疗。用法控制子痫：静脉用药：负荷量硫酸镁2.5g5g，溶于10%GS20ml静推(1520g分钟)，或者5%GS100ml快速静滴，继而12g/h静滴维持。或夜间睡眠前停止静脉给药，改为肌注，用法：25%硫酸镁20ml+2%利多卡因2ml深部臀肌注射。24小时硫酸镁总量2030g，疗程2448小时（-A）。预防子痫发作（适用于子痫前期和子痫发作后）：负荷量和维持量同控制子痫处理。用药时间长短根据病情需要掌握，一般每天静滴6-12小时，24小时总量不超过25g，用药期间每天评估病情变化，决定是否继续用药。注意事项血清镁离子有效治疗浓度1.83.0mmol/L，超过3.5mmol/L即可出现中毒症状。必备条件：1.膝腱反射存在；2.呼吸16次/分；3.尿量25ml/h或600ml/24h；4.备有10%葡萄糖酸钙。镁离子中毒：停用硫酸镁并静脉缓慢静推（510分钟）10%葡萄糖酸钙10ml，如果患者同时合并有肾功能不全、心肌病、重症肌无力等，则硫酸镁要慎用或减量使用。条件许可，用药期间可监测镁离子浓度。降压降压治疗的目的：预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症，以降低母胎病率和死亡率。降压治疗的难点：在于确定降压药物使用的时机和降压治疗的目标血压，做到降低孕妇血压，减少孕妇风险，但不影响胎儿和新生儿。重度高血压：收缩压160mmHg或舒张压110mmHg，应降压治疗；非重度高血压：收缩压140mmHg和舒张压90mmHg的患者可使用降压药的治疗；孕妇无并发脏器功能损害：目标血压收缩压应控制在130-155mmHg，舒张压应控制在80-105mmHg；孕妇并发脏器功能损害：目标血压收缩压应控制在130-139mmHg，舒张压应控制在80-89mmHg；降压过程力求下降平稳，不可波动过大，且血压不可低于130/80mmHg，以保证子宫胎盘的血流灌注。妊娠期重度高血压和非妊娠期重度高血压区别标准不同：非妊娠期重度高血压：180/110mmHg；妊娠期重度高血压：收缩压160mmHg和（或）舒张压110mmHg；非妊娠期重度高血压注重收缩压，妊娠期重度高血压注重舒张压。目标血压不同：妊娠期重度高血压急诊患者降压分为三阶段（三步走）：第一目标：快速降压，30-60分钟将血压降至安全水平，（建议1小时内使平均动脉压迅速下降，但不超过降压前平均动脉压的25%）；多数学者认为最初1小时内将血压降低10%，随后2-4小时进一步将血压降低10-15%，2-3天将血压降至正常水平。第二目标：第一目标达到后，应放慢降压速度，减慢静脉给药速度，加用口服降压药，逐渐将血压降至第二目标。在降压治疗后的2-6小时将血压降至约160/100-110mmHg，并根据患者的基础血压和具体病情适当调整。第三目标：若患者能耐受降压治疗第二目标达到的血压且其临床情况稳定，在以后24-48小时逐步降低血压至正常水平，即达到高血压控制的第三目标。妊娠期重度高血压诊断标准（收缩压160mmHg和/或舒张压110mmHg），明显低于非妊娠期重度高血压标准，但其本身是一种急性高血压，因此可借鉴非娠期重度高血压急诊的降压方案，首先使血压降至安全水平，进而降至目标血压水平，但为了预防降压过程或降压过低影响子宫胎盘血流量，使胎儿受累，因此目标血压应高于非妊娠期重度高血压患者，并且在快速降压过程中应提倡同时胎心监护，应谨慎使用降压药物，既要防止血压过高，160/110mmHg，也要避免血压过低120/80mmHg。药物FDA分级甲基多巴（B）:75年孕妇子代随访资料的降压药拉贝洛尔（C）：非选择性的-阻滞剂，具有血管-受体阻断功能硝苯地平（C）：有优先选择长效剂型，虽然产科临床常用短效剂型，但美国FDA未批准用于高血压治疗尼莫地平（C）：钙离子通道阻滞剂肼本哒嗪（C）：曾广泛应用于妊娠中后期慢性高血压的治疗，不过现在已被其它副作用更小的药物所代替药物FDA分级药物FDA分级选择降压药的原则：妊娠期高血压疾病血流动力学变化的特征，用药宜选用降低后负荷，不影响心排出量和前负荷以及重要脏器血液灌注量，不影响胎儿的药物。降压药主要作用机理：扩张血管（小动脉），降低外周血管后负荷；扩张静脉或利尿，减少回心血量，降低前负荷，降低心排量。扩容治疗过去认为对于子痫前期的病人扩张血容量可能增加母体和子宫胎盘循环，减少抗高血压药物的使用，改善母儿结局。近年随机对照研究认为血管扩容治疗早发子痫前期患者并没有改善母儿结局。研究显示扩容治疗（包括淀粉类物质、白蛋白和各种液体），可增加血管外液体量，带来一些严重并发症的发生，如肺水肿、脑水肿等，子痫前期妇女的死亡与过度水化有关，其中肺水肿是母体死亡的重要原因。为防止扩容带来的静脉压升高，在超过500ml扩容治疗时，需给孕妇中心静脉压插管来检验患者心血管动力学，这又给患者带来不必要的精神和经济负担。除非有严重的液体丢失（如呕吐、腹泻、分娩失血）一般不推荐扩容治疗。为减少产时和产后液体超负荷的风险，避免肺水肿，限制液体摄入是明智的，可改变患者转归，通常情况下，静脉或口服液体摄入量（包括生理盐水、平衡液和注入药物的液体），应限于80ml/h或1ml/kg/h。镇静药物可缓解孕产妇精神紧张、焦虑症状，改善睡眠，预防并控制子痫地西泮(安定)：口服2.55.0mg，23次/天，或者睡前服用，可缓解患者的精神紧张、失眠等症状，保证患者获得足够的休息。地西泮地西泮10mg肌注或者静脉注射肌注或者静脉注射(2分钟分钟)可用于控制子痫发作和再次抽搐。可用于控制子痫发作和再次抽搐。苯巴比妥：镇静时口服剂量为30mg/次，3次/天。控制子痫时肌肉注射0.1g。冬眠合剂：冬眠合剂由氯丙嗪（50mg），哌替啶(杜冷丁，100mg)和异丙嗪（50mg）三种药物组成，可抑制中枢神经系统，有助于解痉、降压、控制子痫抽搐。通常以1/31/2量肌注，或以半量加入5葡萄糖溶液250ml，静脉滴注。由于氯丙嗪可使血压急剧下降，导致肾及胎盘血流量降低，而且对母胎肝脏有一定损害，故仅应用于硫酸镁治疗效果不佳仅应用于硫酸镁治疗效果不佳者。者。利尿治疗子痫前期患者不主张常规应用利尿剂，仅当患者出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心力衰竭时，可酌情使用呋塞米等快速利尿剂甘露醇主要用于脑水肿甘油果糖适用于肾功能有损伤的患者严重低蛋白血症有腹水者应补充白蛋白后再应用利尿剂效果较好。严重低蛋白血症有腹水者应补充白蛋白后再应用利尿剂效果较好。促胎肺成熟孕周34周的子痫前期患者预计1周内可能分娩的均应接受糖皮质激素促胎肺成熟治疗(I-A)。用法：地塞米松5mg，肌内注射，每12小时1次，连续2天；或倍他米松12mg，肌内注射，每天1次，连续2天；或羊膜腔内注射地塞米松10mg1次。目前尚无足够证据证明地塞米松、倍他米松，以及不同给药方式促胎肺成熟治疗的优劣。不推荐反复、多疗程产前给药。临床已有宫内感染证据者禁忌使用糖皮质激素。分娩时机和方式子痫前期患者经积极治疗母胎状况，无改善或病情持续进展的情况下，终止妊娠是唯一有效的治疗措施。终止妊娠时机：1.小于26周的重度子痫前期患者经治疗病情不稳定者建议终止妊娠；2.孕26-28周的重度子痫前期根据母胎情况及当地围生期母胎诊治能力决定是否可以行期待治疗；3.孕28-34周重度子痫前期，如病情不稳定，经积极治疗24-48小时病情仍加重，应终止妊娠；如病情稳定，可以考虑期待治疗，并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构；4.孕34周的轻度子痫前期患者，胎儿成熟可考虑终止妊娠；孕34-36周的轻度子痫前期患者，期待治疗的益处尚无定论；5.孕37周的子痫前期可考虑终止妊娠；6.子痫控制2小时后可考虑终止妊娠。终止妊娠方式：妊娠期高血压患者，如无产科指征，原则上考虑阴道试产；但如果不能短时间内阴道分娩，病情可能加重，可考虑放宽剖宫产指征。分娩期间注意事项：1.应继续降压治疗并将血压控制在160/110mmHg；2.积极预防产后出血；3.产时不可使用任何麦角新碱类药物。4.观察症状变化，监测胎心变化产后处理重度子痫前期患者产后应继续使用硫酸镁重度子痫前期患者产后应继续使用硫酸镁2448小时预防产后子痫。小时预防产后子痫。子痫前期患者产后36天是产褥期血压高峰期，高血压、蛋白尿等症状仍可能反复出现甚至加剧，因此这期间仍应每天监测血压及尿蛋白。如血压160/110mmHg应继续给予降压治疗。哺乳期可继续应用产前使用的降压药物，禁用ACEI和ARB类（卡托普利、依那普利除外）。注意监测及记录产后出血量，患者在重要器官功能恢复正常后方可出院