双胎妊娠的孕期管理.ppt

双胎妊娠的孕期双胎妊娠的孕期规范化管理规范化管理概概 述述一次妊娠同时有两个胎儿一次妊娠同时有两个胎儿发生率：自然状态下，多胎妊娠发生率的公式为1：89的n-1次方（n代表一次妊娠的胎儿数）我国双胎与单胎比为1:66-104单卵双胎约30%近年来医院性因素使双胎妊娠发生率升高。影影 响响 因因 素素遗传年龄和产次内源性促性腺激素促排卵药物的应用遗遗 传传双胎妊娠有家庭性倾向。单卵双胎与遗传无关。双卵双胎有明显遗传史，母亲的基因型影响较父亲大。年龄和产次年龄和产次年龄对单卵双胎发生率的影响不明显。Hauser等发现单卵双胎发生率在20岁以下妇女为3,40岁者为4.5。双卵双胎发生率随年龄的增长显著升高。在1519岁年龄组仅2.5，而3034岁组上升至11.5。产次增加双胎发生率也增加，Chai等（1988）报道初产妇为21.3,多产妇为26。内源性促性腺激素内源性促性腺激素自发性双卵双胎的发生与体内促卵泡激素水平较高有关。Mastin等（1984年）发现分娩双胎的妇女，其卵泡期早期血FSH水平明显高于分娩单胎者妇女。停服避孕药后1个月受孕，发生双卵双胎的比率升高，可能是促性腺激素增加导致多个始基卵泡发育的结果。促排卵药物的应用促排卵药物的应用多胎妊娠是药物诱发排卵的主要并发症，与个体反应差异、剂量过大有关。应用人类绝经期促性腺激素（HMG）治疗过程中易发生卵巢过度刺激，以致多发性排卵，发生双胎的机会将增加20%40%。风风 险险相关的母体风险相关的母体风险相关的胎儿风险相关的胎儿风险表表1 1 与双胎妊娠相关的母体风险与双胎妊娠相关的母体风险早孕症状增加早孕症状增加激素水平激素水平流产风险增加流产风险增加多胎是单胎的多胎是单胎的2倍（单胎倍（单胎2）妊娠期不适增加妊娠期不适增加行走不便，压力问题（静脉曲张），行走不便，压力问题（静脉曲张），呼吸困难呼吸困难贫血贫血血容量血容量 ，叶酸需求，叶酸需求早产早产发生率发生率43.6%（单胎（单胎5.6%）高血压高血压是单胎的是单胎的510倍倍表表2 2 与双胎妊娠相关的母体风险与双胎妊娠相关的母体风险产前出血产前出血前置胎盘前置胎盘，胎盘早剥，胎盘早剥羊水过多羊水过多12以上以上，多与，多与TTTS有关有关产前住院几率产前住院几率早产，高血压，早产，高血压，FGR，TTTS阴道手术风险阴道手术风险助产术（臀位，产钳，内倒转）助产术（臀位，产钳，内倒转）剖宫产率剖宫产率三胎以上更多见三胎以上更多见产后出血产后出血宫缩乏力宫缩乏力产后其他问题产后其他问题产后抑郁产后抑郁（失去胎儿），增加产后负担（失去胎儿），增加产后负担母亲死亡率母亲死亡率合并症合并症，是单胎的，是单胎的2倍倍表表3 3 与双胎妊娠相关的胎儿风险与双胎妊娠相关的胎儿风险死产和新生儿死亡死产和新生儿死亡随着胎儿数增加而增加随着胎儿数增加而增加双胎中一胎死亡双胎中一胎死亡单卵双胎多于双卵双胎单卵双胎多于双卵双胎3倍倍早产早产双胎早产率双胎早产率3050FGR发生率发生率2530，围产儿病率，围产儿病率先天畸形先天畸形发生率发生率4.9%，联体双胎，双胎一胎无心畸，联体双胎，双胎一胎无心畸形，形，TTTS联体双胎联体双胎200例单卵双胎中发生例单卵双胎中发生1例例脐带意外脐带意外早产，胎膜早破，胎位不正，羊水过多早产，胎膜早破，胎位不正，羊水过多表表4 4 与双胎妊娠相关的胎儿风险与双胎妊娠相关的胎儿风险单羊膜腔单羊膜腔与双羊膜腔比死亡率与双羊膜腔比死亡率，联体双胎，联体双胎，TTTS,先天畸形，先天畸形，一胎胎死宫内，羊水过多一胎胎死宫内，羊水过多羊水过多羊水过多TTTS，胎儿畸形（消化道，心脏），早产胎儿畸形（消化道，心脏），早产双胎输血综双胎输血综合征合征发生单卵，双羊膜囊中，动静脉吻合支多，且较大发生单卵，双羊膜囊中，动静脉吻合支多，且较大的血管间有吻合后的血管间有吻合后 510新生儿窒息新生儿窒息 是单胎是单胎45倍，倍，FGR，脐带脱垂，羊水过多脐带脱垂，羊水过多双头交锁双头交锁好发于单羊膜腔，一臀一头（好发于单羊膜腔，一臀一头（817：1）脑瘫脑瘫双胎是单胎的双胎是单胎的8倍，多与早产有关倍，多与早产有关手术产率手术产率尤其第二胎儿（臀，内倒转等）尤其第二胎儿（臀，内倒转等）分分 类类一、双卵双胎一、双卵双胎（DC）机理：由两个受精卵同时发育而成。特点：性别相同或不同；相貌、体态同普通兄弟姐妹；各有独立的胎膜和胎盘；二、单卵双胎二、单卵双胎 分类：单卵双胎之一分类：单卵双胎之一桑椹期桑椹期（早期囊胚）（早期囊胚）占占1836%一个受精卵发育出两个胚泡，分别植入。两个胎儿有各自独立的绒毛膜、羊膜和胎盘。双绒毛膜囊双羊膜囊双胎(dichorionic-diamniotic twin,DCDA)分类：单卵双胎之二分类：单卵双胎之二受精后第受精后第48日日（晚期囊胚）占（晚期囊胚）占66%一个胚泡内出现两个细胞群，各发育成一个胚胎。两个胎儿共一个胎盘，但有各自独立的羊膜腔。单绒毛膜囊双羊膜囊双胎(monochor ionic-diamniotic twin,MCDA)分类：单卵双胎之三分类：单卵双胎之三受精后第受精后第9 91313日日（羊膜囊形成后）（羊膜囊形成后）1%7 mm),而一胎儿膀胱不显示,则预示可能发生TTTS1114周孕两胎儿颈项透明层厚度出现不一致,增厚大于正常范围上限的95%,进展为严重TTTS风险增加4倍1114周孕阴道超声能准确判断脐带附着位置,脐带帆状附着或边缘附着可作为预测TTTS发生的一项指标1517孕周,约30%出现隔膜皱褶,其中一半进展为严重TTTS受血儿静脉导管出现异常多普勒血流频谱,心房收缩波a波反向,预示两胎儿出现不平衡血流产前超声可以判断单绒毛膜双胎胎盘的胎儿面有无A-A吻合存在,预测其预后。无A-A吻合者TTTS发病率较有A-A吻合高8倍TTTSTTTS预后预后TTTS严重程度的分级和分娩时孕周是决定围产儿预后的重要因素治疗后的胎儿存活率由不足20%上升至60%70%远期神经系统发育异常和心血管系统并发症几率高TTTSTTTS的的治疗治疗一、保守治疗包括严密的产前监测和药物口服药物如消炎痛和地高辛等,可通过减少羊水量及胎盘血液循环,改善受血儿心功能,缓解TTTS症状效果不明显二、羊水减量二、羊水减量在B超引导下穿刺,使羊水多的羊膜腔内放出部分羊水以恢复两羊膜腔内羊水比例的平衡羊水减量可能是因为排出过多的羊水降低了胎膜早破和早产的危险,减轻了胎盘和脐带所受压力,改善了血流循环,改变了胎儿生存环境羊水减量的疗效取决于羊膜腔穿刺次数和羊水复长速度 三、胎儿镜激光凝固治疗术三、胎儿镜激光凝固治疗术(fetoscopic laser occlusion(fetoscopic laser occlusion of chorioangiopagous vessels,FLOC)of chorioangiopagous vessels,FLOC)B超监测下胎儿镜经腹进入羊水过多的羊膜腔内直视下找到胎盘血管吻合支激光纤维选择适当的功率(3060 W)使血流动力学失衡逆转,供血儿低血容量得以改善,受血儿右心高负荷状态进行性改善手术时机一般选择在1626周FLOC更适宜用于/级的TTTS患者,保守治疗的/级TTTS患者与FLOC治疗相比,单胎或双胎存活率并没有明显降低。四、羊膜中隔穿孔四、羊膜中隔穿孔19951995年年saadesaade首先报道首先报道用穿刺针在两羊膜腔之间用穿刺针在两羊膜腔之间隔羊膜上隔羊膜上 穿穿11几个小孔几个小孔水压梯度，羊水由过多的水压梯度，羊水由过多的受血胎流向过少的供血胎受血胎流向过少的供血胎2 2个羊膜腔羊水量相等，压个羊膜腔羊水量相等，压力相等力相等 双胎妊娠一胎宫内死亡双胎妊娠一胎宫内死亡(single intrauterine fetal(single intrauterine fetal demise,sIUFD)demise,sIUFD)双胎双胎sIUFD sIUFD 在双胎妊娠中的发生率为在双胎妊娠中的发生率为3.5%24.8%3.5%24.8%sIUFD sIUFD 发生率单卵双胎多于双卵双胎发生率单卵双胎多于双卵双胎脐带脐带:脐带帆状附着脐带帆状附着,脐带扭转脐带扭转,脐带死结脐带死结,脐带过细脐带过细胎盘胎盘TTTSTTTS胎儿畸形胎儿畸形宫内感染宫内感染母体疾病母体疾病sIUFD对母体凝血功能的影响对母体凝血功能的影响从死胎释放促凝血物质会致母体从死胎释放促凝血物质会致母体DICDIC的发生的发生双胎妊娠一胎胎死宫内进行期待治疗超过双胎妊娠一胎胎死宫内进行期待治疗超过4-54-5周时，周时，DICDIC发生率可达发生率可达33%33%。应严密监测母亲的凝血功能及胎儿情况应严密监测母亲的凝血功能及胎儿情况,积极促进胎肺积极促进胎肺成熟成熟,至胎儿成熟或母儿出现异常情况时至胎儿成熟或母儿出现异常情况时,及时终止妊娠。及时终止妊娠。sIUFD对存活儿的影响对存活儿的影响双绒毛膜双胎活胎预后较单绒毛膜双胎预后好双绒毛膜双胎活胎预后较单绒毛膜双胎预后好早孕期发生一胎胎死宫内，可使早产和流产的比率增高，早孕期发生一胎胎死宫内，可使早产和流产的比率增高，但存活胎儿预后通常较好但存活胎儿预后通常较好单绒毛膜双胎妊娠，孕中晚期发生一胎胎死宫内后，存单绒毛膜双胎妊娠，孕中晚期发生一胎胎死宫内后，存活胎儿的死亡率为活胎儿的死亡率为16.7%16.7%血流动力学的突然改变血流动力学的突然改变宫内死亡宫内死亡 脑瘫脑瘫畸形畸形 早产早产梗阻性难产梗阻性难产sIUFD的的预防预防警惕高危因素警惕高危因素胎儿监测胎儿监测 胎动胎动NST qwNST qw彩色多普勒超声彩色多普勒超声 q2wq2w第一胎死亡前（预防另一胎死亡的最佳时机）第一胎死亡前（预防另一胎死亡的最佳时机）终止妊娠终止妊娠选择性减胎选择性减胎sIUFD终止妊娠的时机终止妊娠的时机孕孕3434周前安胎治疗周前安胎治疗孕孕3737周终止妊娠（孕周终止妊娠（孕3737周后发生的一胎死周后发生的一胎死亡立即终止妊娠）亡立即终止妊娠）-MC-MC孕孕3232周终止妊娠周终止妊娠-DC-DC孕孕34353435周终止妊娠周终止妊娠如有其他产科指征须提前终止妊娠如有其他产科指征须提前终止妊娠胎儿窘迫胎儿窘迫胎盘早剥胎盘早剥sIUFD的的治疗原则治疗原则个体化的治疗方案个体化的治疗方案判断绒毛膜类型判断绒毛膜类型排除存活胎儿畸形排除存活胎儿畸形存活胎儿监测存活胎儿监测 q12w NST q12w NST 多普勒多普勒凝血功能的监测凝血功能的监测 q4wq4w孕孕3434周前安胎治疗周前安胎治疗促胎儿肺成熟促胎儿肺成熟终止妊娠的方式终止妊娠的方式 非剖宫产指征，首选阴道分娩，剖宫产不能非剖宫产指征，首选阴道分娩，剖宫产不能减低围产儿死亡率和发病率减低围产儿死亡率和发病率死胎尸解死胎尸解胎盘病理胎盘病理儿科评估和长期追踪儿科评估和长期追踪双胎选择性生长受限双胎选择性生长受限(sFGRsFGR）双绒毛膜双胎双绒毛膜双胎&单绒毛膜双胎的选择性生长单绒毛膜双胎的选择性生长受限。受限。胎儿生长差异程度是以胎儿体重差异来表胎儿生长差异程度是以胎儿体重差异来表示示:(A-B)100/A:(A-B)100/A。A A为大胎儿体重为大胎儿体重,B,B是小胎是小胎儿体重。儿体重。产后诊断：新生儿体重之差产后诊断：新生儿体重之差20%20%产前诊断产前诊断-彩超：两胎间腹围相差彩超：两胎间腹围相差20mm20mm 双顶径差异双顶径差异6mm,6mm,股骨长差异股骨长差异5mm5mm（参考）（参考）原因原因DCMC染色体不同分裂时在两胚囊间的分裂球分配不等无胎盘间血管吻合（伴发TTTS）*胎盘不等&胎盘种植部位不当胎盘分配不等&胎盘种植部位不当胎盘重量小，绒毛不成熟同前脐带异常（如脐带帆状附着、单脐动脉等）同前胎儿畸形（染色体异常&宫内空间）同前母体疾病及营养同前早孕期超声：确定双胎妊娠的卵性和绒毛早孕期超声：确定双胎妊娠的卵性和绒毛膜性，了解孕卵种植的位置膜性，了解孕卵种植的位置早孕期发现头臀长度的差异早孕期发现头臀长度的差异,可作为选择性可作为选择性生长受限和不良妊娠结局的危险信号生长受限和不良妊娠结局的危险信号CRLCRL差异差异3mm,3mm,发育小的胚胎流产率发育小的胚胎流产率50%50%孕中期超声显示的胎盘形态、大小孕中期超声显示的胎盘形态、大小,脐带插脐带插入部位和脐血管数目是有价值的诊断信息入部位和脐血管数目是有价值的诊断信息测定胎儿脐动脉血流比值测定胎儿脐动脉血流比值(S/D)(S/D)间差异间差异15%15%辅助诊断辅助诊断估计胎儿体重差异在估计胎儿体重差异在10%15%,10%15%,要鉴别要鉴别TTTS&TTTS&双胎选择性生长受限。双胎选择性生长受限。胎儿体重差异程度越大越具有临床意义胎儿体重差异程度越大越具有临床意义,尤尤其在同性别的双胎中胎儿死亡率是随着体其在同性别的双胎中胎儿死亡率是随着体重差异的增加而增加的。重差异的增加而增加的。TTTS&TTTS&sFGRsFGRTTTS SFGR羊水一胎羊水过多无性别同性均可绒毛膜性MC均可胎儿心脏&膀胱一胎心脏肥大、膀胱充盈无超声检测超声检测早孕期：早孕期：双胎妊娠的卵性和绒毛膜性双胎妊娠的卵性和绒毛膜性,CRL CRL的差异的差异 孕卵种植的位置孕卵种植的位置孕中晚期：孕中晚期：胎儿腹围、双顶径、头围、股骨长、羊水量和体胎儿腹围、双顶径、头围、股骨长、羊水量和体 重重 胎盘位置、回声；胎盘分离情况和大小、胎盘位置、回声；胎盘分离情况和大小、脐带脐带 脐动脉血流脐动脉血流S/DS/D 缺乏早孕期的超声时要注意双胎性别异同缺乏早孕期的超声时要注意双胎性别异同MCMC每每2 2周监测周监测1 1次次,DC,DC每月监测每月监测1 1次。次。sFGRsFGR处理处理合理营养合理营养找出病因找出病因适时终止妊娠适时终止妊娠存在胎盘功能障碍时可予抗凝治疗存在胎盘功能障碍时可予抗凝治疗不仅要尽量校正不仅要尽量校正2 2个胎儿间的体重差异个胎儿间的体重差异,还要还要避免一胎死亡事件的发生避免一胎死亡事件的发生双胎之一畸形的处理双胎之一畸形的处理治疗性引产治疗性引产 较普遍，但同时放弃了正常胎较普遍，但同时放弃了正常胎儿儿期待疗法期待疗法对问题胎儿进行选择性减胎对问题胎儿进行选择性减胎 16 16 周后进行减胎手术的风险较周后进行减胎手术的风险较1616周前高出周前高出3 3倍倍 减胎手术越迟，分娩孕周越早减胎手术越迟，分娩孕周越早 如染色体异常或畸形是致死的，最好避免进行选如染色体异常或畸形是致死的，最好避免进行选择性减胎择性减胎 例如一胎例如一胎2121三体，选择性减胎；一胎三体，选择性减胎；一胎1818三体，期待疗法三体，期待疗法双胎之孕妇的管理双胎之孕妇的管理早孕反应较重早孕反应较重容易发生缺铁性贫血容易发生缺铁性贫血还容易并发子痫前期、羊水过多，胎儿畸还容易并发子痫前期、羊水过多，胎儿畸形和前置胎盘，胎膜早破和早产，分娩期形和前置胎盘，胎膜早破和早产，分娩期容易发生难产和产后出血。容易发生难产和产后出血。1.11.1预防贫血预防贫血 1.21.2预防子痫前期的发生预防子痫前期的发生 1.31.3预防早产预防早产预防子痫前期的发生预防子痫前期的发生：发生率是单胎的：发生率是单胎的3-53-5倍。特别是初产妇。孕倍。特别是初产妇。孕1212周以后可以每天口周以后可以每天口服复方阿司匹林服复方阿司匹林50-100mg50-100mg或熟大黄，每日补或熟大黄，每日补充钙片充钙片1g1g以预防其发生以预防其发生 。预防早产：预防早产：卧床休息卧床休息 是预防早产的重要方法。是预防早产的重要方法。预防早产药物的应用预防早产药物的应用 包括硫酸镁，利托包括硫酸镁，利托君，硝苯地平。君，硝苯地平。糖皮质激素促肺成熟同单胎，不需重复糖皮质激素促肺成熟同单胎，不需重复应用。应用。宫颈环扎术：如有前次早产史宫颈环扎术：如有前次早产史B B超证实超证实宫颈内口关闭不全，可做宫颈环扎术以预宫颈内口关闭不全，可做宫颈环扎术以预防早产防早产 。双胎之分娩期管理双胎之分娩期管理 分娩方式的选择：分娩方式的选择：双胎妊娠的分娩方式应根据孕妇的健康状况、过去分娩史、孕周、胎儿大小及胎位综合制定，最重要的是如何降低围生儿的窒息率、死亡率。有妊娠期合并症者分娩时机的选择有妊娠期合并症者分娩时机的选择：3434周如有周如有严重妊娠期合并症严重妊娠期合并症者，在孕妇者，在孕妇病情得到控制，促胎肺成熟后可终止妊娠。病情得到控制，促胎肺成熟后可终止妊娠。合并症较轻合并症较轻时，可继续住院观察，加强监时，可继续住院观察，加强监护护 3535周胎肺成熟者亦可考虑终止妊娠，以周胎肺成熟者亦可考虑终止妊娠，以防病情加重对母儿不利。防病情加重对母儿不利。若健康状况良好的孕妇分以下若健康状况良好的孕妇分以下3 3个时期个时期决定分娩方式：决定分娩方式：孕周孕周3434周或胎儿体重估计在周或胎儿体重估计在2 000 g2 000 g以上，则胎位以上，则胎位为决定分娩方式的重要因素，对于双胎头头先露为决定分娩方式的重要因素，对于双胎头头先露者国内外文献皆主张阴道分娩。者国内外文献皆主张阴道分娩。孕孕33343334周者，其新生儿死亡率较高为分娩不宜时周者，其新生儿死亡率较高为分娩不宜时机，应延长妊娠期，以争取时间使胎肺成熟和增机，应延长妊娠期，以争取时间使胎肺成熟和增加胎儿体重，从而降低新生儿窒息率和死亡率。加胎儿体重，从而降低新生儿窒息率和死亡率。对于对于3333孕周或估计胎儿体重孕周或估计胎儿体重1 500 g 32周或胎儿体重 1500g,胎位异常如为臀/臀位、臀/横位、横/臀位、（头/横位）及横/头位者。(2)双头位近足月不具备阴道分娩条件或第 2个胎儿明显大于第一个胎儿或引产失败者。(3)出现并发症如妊娠期高血压疾病、心功能不全、前置胎盘等。(4)胎盘功能低下或胎儿窘迫，短时间不能经阴道分娩(5)其中一个胎儿的体重接近 3000g或 3000g以上。(6)联体双胎孕周26周阴道分娩阴道分娩凡双胎均为头位或第一胎为头位而胎儿为凡双胎均为头位或第一胎为头位而胎儿为中等大小都可阴道试产。中等大小都可阴道试产。双头碰撞双头碰撞双头交锁双头交锁阴道分娩阴道分娩双胎妊娠最晚应于妊娠双胎妊娠最晚应于妊娠 3434周或周或 3535周住院待周住院待产。超声检查估计胎儿大小、产。超声检查估计胎儿大小、胎产式、胎产式、胎胎先露及胎方位、先露及胎方位、胎盘附着位置及羊水量等。胎盘附着位置及羊水量等。根据检查情况决定可否阴道分娩根据检查情况决定可否阴道分娩 ,并阴道分并阴道分娩可能发生的并发症等。娩可能发生的并发症等。双胎妊娠经阴道分娩双胎妊娠经阴道分娩 ,关键是第二产程的处关键是第二产程的处理。理。阴道分娩阴道分娩保护好产力注意及时补充能量，适时休息保护好产力注意及时补充能量，适时休息 严密监护胎心变化严密监护胎心变化 因胎儿一般偏小，且常为早产，胎头不宜受过多因胎儿一般偏小，且常为早产，胎头不宜受过多的压力，可作会阴切开的压力，可作会阴切开 第一胎儿娩出后助手应在腹部将胎儿维持在纵产第一胎儿娩出后助手应在腹部将胎儿维持在纵产式，同时警惕脐带脱垂及胎盘早剥式，同时警惕脐带脱垂及胎盘早剥 ，胎心有异常，胎心有异常或胎盘早剥，均可产钳助产。或胎盘早剥，均可产钳助产。阴道分娩阴道分娩对第对第 1 1胎儿为持续性枕后胎儿为持续性枕后 (横横 )位者位者 ,若产力若产力良好良好 ,宫口开大宫口开大 6cm6cm以上或活跃期阻滞时以上或活跃期阻滞时 ,应应徒手旋转胎头徒手旋转胎头为枕前位娩出。因胎儿偏小为枕前位娩出。因胎儿偏小 ,且常为早产且常为早产 ,胎头不宜承受太大过久的压力胎头不宜承受太大过久的压力 ,可在宫缩时徒手扩张宫颈可在宫缩时徒手扩张宫颈 ,促进宫口开全促进宫口开全 ,待待胎头下降到胎头下降到 S+3S+3水平以下时水平以下时 ,行阴部神经阻行阴部神经阻滞麻醉滞麻醉 ,会阴侧斜切开术会阴侧斜切开术。胎儿娩出后应立。胎儿娩出后应立即断脐即断脐 ,胎盘侧脐带末端应做显著标记胎盘侧脐带末端应做显著标记 ,以区以区别各个胎儿所属之脐带别各个胎儿所属之脐带 ,为娩出胎盘的顺序、为娩出胎盘的顺序、检查胎盘类型及病理改变提供依据。检查胎盘类型及病理改变提供依据。阴道分娩阴道分娩第第 2 2个胎儿的娩出个胎儿的娩出 第第 1 1个胎儿娩出后宫内环境个胎儿娩出后宫内环境改变改变 ,应应立即阴道检查立即阴道检查 ,确定第确定第 2 2胎儿的胎产式及胎胎儿的胎产式及胎先露先露 ,助手在腹部将胎儿维持在纵产式助手在腹部将胎儿维持在纵产式 ,下推胎先下推胎先露于骨盆入口处露于骨盆入口处 ,密切监测胎心率的变化密切监测胎心率的变化 ,排除脐排除脐带先露或脱垂、带先露或脱垂、胎盘早剥。胎盘早剥。阴道分娩阴道分娩 如胎儿窘迫或胎盘早剥如胎儿窘迫或胎盘早剥 ,头先露者行产钳助产头先露者行产钳助产,臀臀先露者行臀牵引术。胎膜已破的横位先露者行臀牵引术。胎膜已破的横位 ,行外倒转行外倒转术困难时术困难时 ,可行内倒转术可行内倒转术,转为足先露及臀位助产转为足先露及臀位助产 ,危急情况下采取臀位牵引术。危急情况下采取臀位牵引术。为减少影响第为减少影响第 2 2胎儿的血氧供给胎儿的血氧供给 ,宫颈回缩后影宫颈回缩后影响第响第2 2个胎儿娩出个胎儿娩出 ,争取两胎儿娩出间隔时间以争取两胎儿娩出间隔时间以20min20min为宜。为宜。双胎妊娠第双胎妊娠第1 1胎阴道分娩后胎阴道分娩后 ,不能强求第不能强求第2 2胎全部胎全部阴道分娩。阴道分娩。阴道分娩阴道分娩下述情况应及时剖宫产下述情况应及时剖宫产:(1)(1)第第 2 2胎儿娩出期待时间过长胎儿娩出期待时间过长 ,宫颈回缩不易扩宫颈回缩不易扩张张 ,胎儿窘迫者。胎儿窘迫者。(2)(2)若第若第 2 2胎儿的胎膜自破并发脐带脱垂胎儿的胎膜自破并发脐带脱垂 ,应立即应立即阴道检查阴道检查 ,用手上推胎先露用手上推胎先露 ,避免脐带受压避免脐带受压 ,立即立即行剖宫产。行剖宫产。(3)(3)子宫出现痉挛性缩窄环。子宫出现痉挛性缩窄环。(4)(4)胎位异常胎位异常 ,如不能矫正的横位或臀先露的胎头如不能矫正的横位或臀先露的胎头过度仰伸过度仰伸 ,羊水流尽羊水流尽 ,阴道分娩困难阴道分娩困难 ,为抢救第为抢救第 2 2胎胎儿应行剖宫产。儿应行剖宫产。(5)(5)宫缩乏力致产程延长宫缩乏力致产程延长 ,使用常规剂量缩宫素静使用常规剂量缩宫素静滴加强宫缩滴加强宫缩 ,但效果不显者但效果不显者 ,宜改行剖宫产。宜改行剖宫产。注注 意意开放静脉，配血开放静脉，配血胎儿窘迫加强产程中监护胎儿窘迫加强产程中监护胎儿娩出后，应用宫缩剂，预防产后出血胎儿娩出后，应用宫缩剂，预防产后出血产后出血：宫缩剂，按压子宫，子宫动脉结产后出血：宫缩剂，按压子宫，子宫动脉结扎，栓塞，局部缝扎止血，注意产妇生命体扎，栓塞，局部缝扎止血，注意产妇生命体征，及时输血，防征，及时输血，防DICDIC。根据产妇情况和当地根据产妇情况和当地抢救条件，必要时切除子宫。抢救条件，必要时切除子宫。产褥期管理产褥期管理 分娩后积极加强宫缩预防产后出血及感染。分娩后积极加强宫缩预防产后出血及感染。严格控制输液速度及输液量，防止急性心严格控制输液速度及输液量，防止急性心衰发生。衰发生。谢 谢此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！