PiCCO技术在ICU中的应用.ppt

上海梅山医院重症医学科上海梅山医院重症医学科 PiCCOPiCCO技术在技术在ICUICU中的应用中的应用1.对于重症对于重症患者，往往存在血流动力学的障碍患者，往往存在血流动力学的障碍（如各种休克、严重脓毒症、大手术等），需要（如各种休克、严重脓毒症、大手术等），需要对容量、心输出量等进行监测对容量、心输出量等进行监测 正确的监测才能正确的治疗正确的监测才能正确的治疗 当患者出现严重血流动力学障碍时当患者出现严重血流动力学障碍时 我们迫切想要知道？我们迫切想要知道？2.心输出量心输出量如何？如何？心脏前负荷是否足以获得充分的心输出量，这心脏前负荷是否足以获得充分的心输出量，这与病人的临床状况是否相符和？与病人的临床状况是否相符和？病人是否需要补充液体还是减少液体？病人是否需要补充液体还是减少液体？是否可以停止、缩短或避免机械通气？是否可以停止、缩短或避免机械通气？心脏功能如何？是否需要给予心肌收缩或血管心脏功能如何？是否需要给予心肌收缩或血管活性药物？活性药物？后负荷如何？后负荷如何？3.血流动力学监测方法血流动力学监测方法u心率、血压、尿量、皮肤弹性心率、血压、尿量、皮肤弹性.u有创动脉血压监测有创动脉血压监测uSwan-Ganz肺动脉导管（肺动脉导管（PAC）u中心静脉压监测（中心静脉压监测（CVP）u经食道超声（经食道超声（TEE）uPiCCO 4.PiCCO技术参数能回答以下问题技术参数能回答以下问题 心血管状况如何？心血管状况如何？心输出量心输出量（CO）前负荷如何？前负荷如何？心舒张末期容积心舒张末期容积(GEDV)扩容治疗会增加心输出量吗？扩容治疗会增加心输出量吗？每搏量变异每搏量变异(SVV)心脏收缩功能如何？心脏收缩功能如何？左室最大收缩力指数左室最大收缩力指数(dpmax)全心射血分数全心射血分数(GEF)是否会发生（已经）肺水肿？是否会发生（已经）肺水肿？血管外肺水血管外肺水（EVLW）5.什么是什么是PiCCO技术技术?3次次热稀释校准热稀释校准 经肺热稀释曲线injectiontT 动脉脉搏轮廓分析Pt 两种技术 经热稀释方法得到的非连续性参数经热稀释方法得到的非连续性参数 心输出量心输出量CO 全心舒张末期容积全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量胸腔内血容量 ITBV 血管外肺水血管外肺水EVLW*肺血管通透性指数肺血管通透性指数 PVPI*心功能指数心功能指数 CFI 全心射血分数全心射血分数 GEF 动脉轮廓分析法得到的连续性参数动脉轮廓分析法得到的连续性参数 连续心输出量连续心输出量 PCCO 动脉压动脉压 AP 心率心率 HR 每搏量每搏量 SV 每搏量变异每搏量变异 SVV 脉压变异脉压变异 PPV 系统血管阻力系统血管阻力 SVR 左心室收缩力指数左心室收缩力指数 dPmax*血液动力学和容量进行监护管理两部分参数PiCCO6.PiCCO连接示意图连接示意图7.基本原理基本原理热稀释法：病人置入热稀释法：病人置入1根中心静脉导管和根中心静脉导管和1根股动脉导管根股动脉导管 温度指示剂（冰盐水）温度指示剂（冰盐水）中心静脉中心静脉 分布在胸腔各腔室分布在胸腔各腔室 股股 动脉动脉温度衰减曲线温度衰减曲线各腔室容量分布各腔室容量分布 测量开始，测量开始，温度指示剂（冰盐水）温度指示剂（冰盐水）上腔上腔V 右右A 右右V 肺肺A 血管外肺水血管外肺水 肺肺V 左左A 左左V 升主升主A 腹主腹主A 股股A PICCO导管接收端导管接收端 计算机将整个“热稀释”过程画出“热稀释”曲线,并自动对该曲线波形进行 分析,得出一基本参数,然后结合PICCO导管测得的股动脉压力波形,得出一系列具有特殊意义的重要临床参数,每搏心输出量、心脏指数、动脉压、血管外肺水指数。(Tb-Ti)x Vi x K D DCOTD aTbInjection8.PiCCO技术的优点技术的优点 创伤小创伤小 -只需放置中心静脉和动脉导管只需放置中心静脉和动脉导管 -无需肺动脉导管无需肺动脉导管 -可用于小儿童可用于小儿童 初始设置时间短初始设置时间短 -可在几分钟内开始使用可在几分钟内开始使用 动态、连续测量动态、连续测量 -每次心脏跳动测量心输出量、后负每次心脏跳动测量心输出量、后负 荷和容量反应性（荷和容量反应性（beat by beat）无需胸部无需胸部X线线 -来确认导管位置来确认导管位置 效费比效费比 -比连续肺动脉导管价格便宜比连续肺动脉导管价格便宜 -动脉动脉PiCCO导管可以放置导管可以放置10天天 -减少重症监护时间及花费减少重症监护时间及花费 参数更明确参数更明确-即使对于没有多少经验的人员而言即使对于没有多少经验的人员而言 PiCCO参数也非常易于判断和理解参数也非常易于判断和理解 血管外肺水血管外肺水-床旁定量测量肺水肿床旁定量测量肺水肿9.PiCCO各主要参数的临床意义各主要参数的临床意义u全心舒张末期容积全心舒张末期容积 GEDVu 胸腔内血容量胸腔内血容量 ITBVu 血管外肺水血管外肺水 EVLW u每搏变异量每搏变异量 SVVu脉压变异量脉压变异量 PPVu心功能指数心功能指数.CI.10.全心舒张末期容积全心舒张末期容积（GEDV）舒张末时心脏舒张末时心脏4 4个腔室个腔室的容积之和。的容积之和。正常值为正常值为680-800ml/m680-800ml/m2 2，它小于低值为前负荷，它小于低值为前负荷不足不足,大于高值为前负大于高值为前负荷过重荷过重.11.胸腔内血容量胸腔内血容量（ITBV）是全心舒张末期容积是全心舒张末期容积（GEDV）+肺血管内血液容积肺血管内血液容积（PBV）ITBVTD(ml)ITBV=1.25 x GEDVITBV=1.25*GEDV 28.4 mlGEDV vs.ITBV in 57 intensive care patients Sakka et al,Intensive Care Med 26:180-187,200012.ITBIITBI正常值为正常值为 850-1000ml/m 850-1000ml/m2 2，它是反映循环血，它是反映循环血容量的有效参数，由左、右心室舒张末期容量和肺容容量的有效参数，由左、右心室舒张末期容量和肺容量组成，因而与心腔充盈量密切相关。量组成，因而与心腔充盈量密切相关。ITBV ITBV指数可作为心脏前负荷的灵敏度指示器，是较指数可作为心脏前负荷的灵敏度指示器，是较PCWP(PCWP(肺毛细血管契压肺毛细血管契压)和和CVPCVP更好的心脏前负荷指标。更好的心脏前负荷指标。它小于低值为前负荷不足它小于低值为前负荷不足,大于高值为前负荷过重大于高值为前负荷过重.13.Extravascular water content of the lungPulmonary circulationLeft HeartRight HeartLungs血管外肺水血管外肺水（EVLW）EVLW=Extravascular Lung WaterBody circulation监测前负荷-分辨以及量化肺水肿分辨以及量化肺水肿-仅有的一个在床边获得肺水量仅有的一个在床边获得肺水量化值的方法化值的方法-对容量过度补充有预警功能对容量过度补充有预警功能14.肺水血管外肺水（血管外肺水（EVLW）与ARDS的严重程度、机械通气天数、住ICU时间及死亡率明确相关，在评估肺水肿方面优于胸部X线ELWI=7 ml/kgELWI=8 ml/kgELWI=14 ml/kgELWI=19 ml/kgExtravascular lung water index(ELWI)normal range:3 7 ml/kgPulmonary oedemaNormal range15.肺水101位肺水肿病人随机分成两组，分别位肺水肿病人随机分成两组，分别 依据依据PCWP和和EVLW的测的测量结果进行治疗。在量结果进行治疗。在EVLW组的病人住组的病人住 ICU的时间和机械通气时的时间和机械通气时间都显著降低。间都显著降低。22 天天15 天天9 天天*机械通气天数机械通气天数住住ICU天数天数n=101EVLW组组PAC组组EVLW组组PAC 组组7 天天16.每搏变异量每搏变异量（SVV）呼吸周期中每搏输出的变化呼吸周期中每搏输出的变化 判断增加前负荷是否会引起心输出量的增加判断增加前负荷是否会引起心输出量的增加监测前负荷SVSVmaxmaxSVSVminminSVSVmeanmeanSVSVmaxmax SV SVminminSVV=SVV=SVSVmeanmean17.呼吸周期中，压力波形的变化 PPV和SVV类似，反映扩容治疗后，每搏输出的对应变化监测前负荷 脉压变异量脉压变异量（PPV）PPPPmaxmax PP PPminminPPV=PPV=PPPPmeanmeanPPPPmaxmaxPPPPmeanmeanPPPPminmin18.PiCCO的治疗决策树的治疗决策树19.PiCCO技术适用于所有血液动力学不稳定以及循环状技术适用于所有血液动力学不稳定以及循环状态复杂的病人态复杂的病人早期使用早期使用PiCCO技术，能够预防并发症的发生技术，能够预防并发症的发生推荐：推荐：适应症和应用领域适应症和应用领域20.BAOSTEEL GROUP SHANGHAI MEISHAN HOSPITAL 宝钢集团上海梅山医院21.