医院制度汇编.doc

烟台龙矿中心医院制度汇编

第一篇 病人服务篇
第一章 临床管理
LC—001：门诊工作制度
LC—002：门诊管理制度
LC—003：门诊预检分诊制度
LC—004：专家、专科门诊工作制度
LC—005：急诊工作制度
LC—006：抢救室工作制度
LC—007：急诊留观制度
LC—008：急诊绿色通道管理制度
LC—009：院前急救与急诊科交接制度
LC—010：入院制度
LC—011：患者病情评估制度
LC—012：首诊医师负责制
LC—013：三级医师负责制
LC—014：查房制度
LC—015：医嘱制度
LC—016：处方制度
LC—017：会诊制度
LC—018：病例讨论制度
LC—019：医生值班、交接班制度
LC—020：查对制度
LC—021：转科制度
LC—022：转院制度
LC—023：患者出院、随访及复诊预约制度
LC—024：围手术期管理制度
LC—025：手术分级管理办法
LC—026：手术部位识别标示制度
LC—027：手术安全核查制度
LC—028：手术风险评估制度
LC—029：急症手术管理制度
LC—030：介入诊疗技术临床应用管理制度
LC—031：人工关节技术临床应用管理制度
LC—032：医疗技术临床应用管理制度
LC—033：医疗新技术准入及临床应用管理制度
LC—034：高风险诊疗操作的资格许可授权制度
LC—035：医疗技术风险管理制度
LC—036：危重患者抢救制度
LC—037：危重患者协调管理制度
LC—038：科室人员紧急替代制度
LC—039：重大手术报告审批制度
LC—040：非计划再次手术管理制度及报告制度
LC—041：临床输血管理制度
LC—042：安全输血操作规程
LC—043：陪检制度
LC—044：临床检验标本采集、储存、运送制度
LC—045：临床“危急值”报告管理制度
LC—046：医疗安全（不良）事件报告制度
LC—047：重大医疗过失行为和医疗事故报告制度
LC—048：关于缩短患者平均住院日的管理规定
LC—049：单病种质量管理制度
LC—050：临床路径管理工作制度
LC—051：床位调配及跨病区收治患者管理制度
LC—052：双向转诊管理制度
LC—053：医疗证明管理制度
LC—054：麻醉科质量与安全管理制度
LC—055：麻醉医师资格分级授权管理制度
LC—056：麻醉科术前术后访视和讨论制度
LC—057：麻醉恢复室管理制度
LC—058：急诊科管理制度
LC—059：重症医学科（ICU）管理制度
LC—060：重症医学科（ICU）的收治范围
LC—061：重症医学科（ICU）患者实施危重程度评分制度
LC—062：放射诊疗质量管理制度
LC—063：放射诊疗工作人员健康监护制度
LC—064：放射防护安全管理制度
LC—065：突发性辐射事故速报制度
LC—066：分级护理制度
LC—067：传染病疫情报告管理制度
LC—068：传染病报告制度
LC—069：传染病防治知识培训制度
LC—070：传染病预警制度
LC—071：疫情自查、核对制度
LC—072：疫情管理奖惩制度
LC—073：传染病网络直报管理制度
LC—074：传染病疫情登记和转诊管理制度
LC—075：传染病预检分诊制度

LC—076医疗保险管理制度
LC—077伤残军人就医管理办法
LC—078：新型农村合作医疗即时结报管理规定

第二章 护理管理制度
HL—001：查对制度
HL—002：值班、交接班制度
HL—003：分级护理制度
HL—004：安全输血制度
HL—005：护理质量管理委员会工作制度
HL-006:护理质量持续改进管理办法
HL—007：护士长夜查房制度
HL—008：护理人员执业准入制度
HL—009：护理新业务新技术准入管理制度
HL—010：紧急状态下护理人力资源的调配方案
HL—011：危重病人护理质量管理制度
HL—012：抢救车使用管理制度
HL—013：护理查房制度
HL—014：护理病例讨论制度
HL—015：护理会诊制度
HL—016：患者身份识别制度
HL—017：非惩罚性护理不良事件报告制度
HL—018：防范导管滑脱管理制度
HL—019：患者跌倒、坠床等意外事件的相关制度
HL—020：应用保护性约束管理制度
HL—021：压疮风险评估、报告与管理办法
HL—022：病房管理制度
HL—023：探视陪护制度
第三章 病历管理
BL—001：病历书写基本规范
BL—002：护理文书书写基本要求与管理
BL—003：病历质量管理办法
BL—004：住院病历安全管理规定
BL—005：病案室管理制度
第四章 药事管理
YS—001：医院用药管理制度
YS—002：基本药物优先合理使用实施办法
YS—003：药品质量监督管理制度
YS—004：药品处方资格认定制度
YS—005：抗菌药物临床应用管理办法
YS—006：抗菌药物临床应用基本原则
YS—007：抗菌药物分级管理办法
YS—008：抗菌药物临床使用管理实施细则
YS—009：围手术期预防应用抗菌药物管理规定
YS—010：抗菌药物处方专项点评制度
YS—011：细菌耐药性监测管理办法
YS—012：抗菌药物采购供应目录调整办法
YS—013：抗菌药物新药遴选和定期评估制度
YS—014：超说明书用药管理规定
YS—015：静脉用药调配操作规范
YS—016：麻醉药品、第一类精神药品管理制度
YS—017：精神药品管理制度
YS—018：放射药品管理制度
YS—019：医疗用毒性药品管理制度
YS—020：特殊管理药品突发事件应急预案
YS—021：高危药品临床使用管理办法
YS—022：细胞毒性药品临床使用管理办法
YS—023：糖皮质激素临床使用管理办法
YS—024：生物制剂临床使用管理办法
YS—025：肠外营养药物应用管理制度
YS—026：用药错误报告处理制度
YS—027：药品储存制度
YS—028：药品报损制度
YS—029：滞销药品管理规定
YS—030：处方调剂管理制度
YS—031：处方点评制度
YS—032：药品用量动态监测和超常规预警机制
YS—033：可疑药品不良反应与药害事件监测报告管理制度
YS—034：病区备用药品管理办法
YS—035：住院患者使用自备药品与自理药品管理规定
YS—036：安全给药管理制度
YS—037：药物过敏试验管理制度
YS—038：药品召回制度
YS—039：中心医院易制毒化学品使用管理制度
YS—040：中心医院易混淆药品管理制度
YS—041：中心医院药品遴选制度
YS—042：药品采购供应管理制度与流程
YS—043：麻醉药品管理补充规定（2012年）
YS—044：关于对病区不使用药品的处理规定
YS—045：烟台龙矿中心医院处方管理实施细则
YS—046：抗菌药物规范化使用补充规定
YS—047：中心医院突发事件药事管理应急预案
YS—048：急救药品管理规定
YS—049：假、劣药品、调剂错误药品导致人身损害的处置预案及流程
YS-050: 临床输液反应应急预案
第五章 医院感染管理
YG—001：医院感染管理制度
YG—002：医院感染管理委员会工作制度
YG—003：医院感染管理委员会会议制度
YG—004：医院感染培训制度
YG—005：消毒灭菌管理制度
YG—006：环境及消毒灭菌监测制度
YG—007：医院感染病例监测及报告制度
YG—008：医院感染流行、暴发的报告与控制制度
YG—009：多重耐药菌（MDRO）医院感染控制制度
YG—010：多重耐药菌（MDRO）管理联席会议制度
YG—011：预防多重耐药菌（MDRO）感染培训制度
YG—012：医院消毒药械管理制度
YG—013：一次性使用无菌医疗用品管理制度
YG—014：医务人员手卫生制度
YG—015：医务人员职业安全防护制度
YG—016：医务人员职业暴露的登记和报告制度
YG—017：医院感染的分级防护管理制度
YG—018：医疗废物、污水管理制度
YG—019：医疗废物流失、泄露、扩散的紧急处理措施及上报制度
YG—020：洗衣房医院感染管理及消毒隔离制度
YG—021：医院感染管理与消毒隔离制度
YG—022：普通门诊医院感染管理及消毒隔离制度
YG—023：急诊科医院感染管理及消毒隔离制度
YG—024：门诊手术室医院感染管理及消毒隔离制度
YG—025：感染性疾病科医院感染管理及消毒隔离制度
YG—026：普通病房医院感染管理及消毒隔离制度
YG—027：治疗室、换药室、处置室、注射室的管理制度
YG—028：手术室医院感染管理及消毒隔离制度
YG—029：消毒供应室医院感染管理及消毒隔离制度
YG—030：压力蒸汽灭菌的监测制度
YG—031：ICU医院感染管理及消毒隔离制度
YG—032：检验科医院感染管理及消毒隔离制度
YG—033：血库医院感染管理及消毒隔离制度
YG—034：产房医院感染管理及消毒隔离制度
YG—035：母婴同室医院感染管理及消毒隔离制度
YG—036：口腔科医院感染管理及消毒隔离制度
YG—037：内镜室医院感染管理及消毒隔离制度
YG—038：导管室医院感染管理及消毒隔离制度
YG—039：血液净化室医院感染管理及消毒隔离制度
YG—040：血液净化室医务人员职业安全管理制度
YG—041：呼吸机相关性肺炎的预防与控制制度
YG—042：留置导尿管尿路感染的预防与控制制度
YG—043：导管相关性血流感染的预防与控制制度
YG—044：外科手术部位感染的预防与控制制度
YG—045：皮肤软组织感染的预防与控制制度
YG—046：产褥感染的预防与控制制度

第六章 病人权利
QL—001：患者健康教育制度
QL—002：医患沟通制度
QL—003：患者知情同意告知制度
QL—004：关于尊重和维护患者合法权益的管理制度
QL—005：医疗投诉管理制度
QL—006：关于鼓励患者参与医疗安全管理的规定
QL—007 : 服务投诉处理制度
QL—008：医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定
第二篇 医院管理篇
第七章 综合管理
ZH—001：医院制度制定和修订的规定
ZH—002：会议制度
ZH—003：关于提交院长办公会议题的有关要求及流程
ZH—004：委员会制度
ZH—005：院长查房制度
ZH—006：院领导接待日制度
ZH—007：院领导联系科室制度
ZH—008：医院总值班制度
ZH—009：催办督办工作制度
ZH—010：落实“三重一大”制度实施办法
ZH—011：职工代表大会条例

ZH—012 : 信访工作制度
ZH—013: 信访工作实施办法
ZH—014: 医务人员医德考评实施办法
ZH—015：院务公开制度
ZH—016：保密制度
ZH—017:宣传管理工作制度

ZH—018：医院质量与安全管理委员会职责
ZH—019：满意度调查工作制度
ZH-020：工休座谈会制度
ZH—021：院内接待工作规定
ZH—022: 禁烟、控烟工作实施方案
ZH—023：公文管理规定
ZH—024：印章、公函管理规定
ZH—025：文印室管理规定
ZH—026：重要事项请示制度
ZH—027：院领导定期研究医疗质量工作制度
ZH—028：烟台龙矿中心医院绩效考核制度
ZH—29 烟台龙矿中心医院考核管理规定

第八章 人事管理
RS—001：机构设置与管理办法
RS—002：人才梯队建设计划
RS—003：人力资源配置原则及规定
RS—004：人员紧急替代制度与程序
RS—005：岗位设置及人员编制管理实施办法
RS—006：职工院内调整工作岗位程序
RS—007：员工岗前培训制度
RS—008：考勤与请销假制度
RS—009：职工年度考核工作实施意见
RS—010：关于返聘退休人员的有关规定
RS—011：关于收入分配的规定
RS—012：专业技术职务晋升、聘任管理办法
RS—013：医师定期考核制度
RS—014：医师“三基三严”培训与考核方案
RS—015：住院医师规范化培训管理办法
RS—016：护理人员培训与考核管理办法
RS—017：护理人员技能定期评估制度
RS—018：劳动用工管理办法
RS—019：人事档案管理制度
RS—020：医院工作人员职业安全制度
第九章 财务管理
CW—001：预算管理办法
CW—002：成本核算管理办法
CW—003：奖金分配方案
CW—004：物价管理制度
CW—005：财务科内部控制规定
CW—006：财务管理会计核算制度
CW—007：差旅费管理办法CW—016：现金管理制度
CW—008：现金管理制度
CW—009：支票管理制度
CW—010：票据管理办法
CW—011：往来账款管理办法
CW—012：会计档案管理办法
CW—013：收入管理制度
CW—014：收支结余管理制度
CW—015：货币资金印鉴管理
CW—016：货币资金盘点核查管理
CW—017：严禁设立“小金库”的管理办法
CW—018：门诊收款处一卡通退款管理办法
CW—019：会计人员工作交接管理办法
CW—020：会计人员继续教育管理办法
CW—021：会计人员岗位轮换管理办法
CW-.022 收款处工作流程
第十章 科研教学管理
KJ—001：科研奖励办法
KJ—002护理科研管理办法
KJ—003：教学查房制度
KJ—004护理专业教学制度
KJ—005：实习带教管理规定
KJ—006：手术室参观、见习制度
KJ—007：见（实）习医师管理制度
KJ—008：见（实）习医师、轮转医师请销假制度
KJ—009：继续医学教育管理规定
第十一章 审计招标管理
SZ—001 内部审计制度
SZ—002 基本建设工程项目全过程跟踪审计办法
SZ—003 关于加强跟踪审计管理的办法
SZ—004 经济合同审计规定
SZ—005 修缮工程项目
SZ—006 内部审计工作细则
SZ---007;招标管理办法
第十二章 后勤保障管理
HQ—001：加强采购医疗设备充分科学论证的规定
HQ—002：设备采购管理工作制度
HQ—003：医用设备（五万元以下）采购流程
HQ—004：医用设备（五万元以上）采购流程
HQ—005：医疗设备验收制度
HQ—006：设备安全运行保障方案
HQ—007：大型精密医疗设备管理制度
HQ—008：医疗设备调拨管理制度
HQ—009：医疗仪器设备效益考核办法
HQ—010：医疗设备培训考核制度
HQ—011：临床技术支持与咨询制度
HQ—012：计量工作制度
HQ—013：医疗器械质量使用安全管理制度
HQ—014：高压容器安全使用管理制度
HQ—015：放射诊疗安全防护管理制度
HQ—016：医疗设备巡检、保养、维修制度
HQ—017：医疗设备报废管理制度
HQ—018：医用耗材采购管理制度
HQ—019：设备维修耗材采购管理制度
HQ—020：二级库管理制度
HQ—021：一次性使用无菌医用耗材管理制度
HQ—022：医疗器械不良反应事件监测报告管理制度
HQ—023：水电管理实施办法
HQ—024：供气供水设备维护保养制度
HQ—025：电气设备巡视检查制度
HQ—026：氧气设备操作规范
HQ—027：供氧站防火安全制度
HQ—028：净化机房操作规程
HQ—029：房产管理规定
HQ—030：节能管理办法
HQ—031：食堂管理制度
HQ—032：仓库物资管理制度
HQ—033：仓库材料管理制度
HQ—034：领物、送货制度
HQ—035：出入库账务执行制度
HQ—036：设备申购制度
HQ—037：应急物资管理制度
HQ—038：仓库安全管理制度
HQ—039：针棉织品发放管理办法
HQ—040：后勤物资内控管理办法
HQ—041：后勤外包项目管理规定
HQ—042：后勤维修制度
HQ—043：医疗废物管理制度
HQ—044：污水处理站管理制度
HQ—045：污水处理安全运行管理细则
HQ—046：基建办公室档案管理制度
HQ—047：工程设计变更及现场签证管理办法
HQ—048：基建与修缮管理制度
HQ—049 消防工作管理规定
HQ—50 治安综合治理工作细则
HQ—51 医院内部治安管理规定
HQ—52 安全保卫制度
HQ—053：信息系统使用管理办法
HQ—054：信息化建设管理办法
HQ—055：信息数据使用管理规定
HQ—056：网络维护管理规章制度
HQ—057：网络设备管理制度
HQ—058：网络运行管理规范
HQ—059：机房管理制度
HQ—060：技术文档管理制度
HQ—061：网络服务器管理制度
HQ—062：网络工作站管理制度
HQ—063：应用系统操作规范
HQ—064：信息系统硬件设备使用管理规定
第十三章 应急管理
YJ—001：烟台龙矿中心医院紧急预案总则
YJ—002：突发事件报告及信息发布制度
YJ—003：突发事件应急处理指挥小组及职责
YJ—004：医院应急管理制度
YJ—005：突发公共事件应急预案
YJ—006：突发重大医疗纠纷应急处理预案
YJ—007：医疗技术损害处置预案
YJ—008：药害事件报告、处理流程
YJ—009：放射安全事件应急预案
YJ—010：医技检查科室与临床科室紧急呼救与支援机制与流程
YJ—011: 消防应急预案
YJ—012: 处置恐怖袭击事件应急预案
YJ—013:危害医院公共秩序应急预案
YJ—014：信息网络突发事件应急预案
YJ—015：突发停水事件应急预案
YJ—016：突发停电事件应急预案
YJ—017：突发医用气体故障应急预案
YJ—018：突发食品安全事件应急预案
YJ—019：电梯意外事件应急预案
YJ—020：防汛防泛水应急预案

第一篇 病人服务篇
第一章 临床管理

LC—001：门诊工作制度
修订日期： 2012.年9月 16日

一、在分管院长的领导下开展工作，各科主任应加强对本科门诊的业务技术指导。各科可确定一名主治医师以上业务人员协助科主任负责本科的门诊工作。
二、应派有经验的医师和护士参加门诊工作，人员相对固定。
三、对两次复诊仍不能确诊的疑难病症，应及时请上级医师会诊。
四、科主任、主任医师应定期上门诊解决疑难病例，每人每周一般不少于一个半天。
五、对病人要进行认真检查，按照门诊病历书写规范书写病历。
六、门诊检验、特检科室所做各种检查，必须准确、及时。
七、门诊有等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施，对高烧患者、重病患者、70岁以上老年患者，应当优先安排诊治。
八、门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病情及病床使用情况，有计划地收纳病员住院治疗。
九、做好预检分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，做好疫情报告。
十、门诊工作人员要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，有耐心地解答问题，尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。
十一、门诊应保持清洁整齐、改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识。有饮水设施及服务项目收费标准公示栏。
十二、门诊医师在保证疗效的前提下积极采用合理的检查和治疗方法、避免过度医疗和大处方发生，减轻病人的经济负担。
十三、对基层或外地转诊病人，要认真诊治。在转回原地治疗时，要提出书面诊治意见。
十四、门诊各科根据本专业特点，建立必要的规章制度、各种治疗常规、操作规程以及岗位责任制，并认真做好登记、统计报表等工作。
十五、参加门诊工作的医务人员，在医务科、护理部和门诊部统一领导下开展工作。认真执行院、科规章制度，遵守岗位职责。人员调换时，科室应与医务科、护理部和门诊部共同确定名单并公示。
十六、开展电话预约、现场预约、网络预约等多种形式的预约方式，指导患者预约就诊，减少候诊时间，方便患者就医。
十七、根据季节及卫生行政部门的要求，设置相应专业的传染病门诊。
LC—002：门诊管理制度
修订日期： 2012年9月16日

一、在分管副院长领导下，负责做好门诊行政管理工作。
二、经常检查督导门诊各科室工作制度和工作职责的执行情况，加强信息反馈，提高服务质量。
三、做好门诊环境管理和秩序管理工作，做到环境整洁、舒适、安全、工作有序。
四、经常深入科室调查了解各项工作落实情况，进行分析，发现问题及时解决，并及时向主管院长汇报工作，提出改进工作措施。
五、对门诊流量实时监测，合理调配医疗资源，做好门诊和辅助科室的协调配合工作。
六、加强预检分诊制度的落实，督导落实急危重患者优先处置，保障急诊绿色通道畅通。
七、建立、健全和落实好本部门各项规章制度。
八、不断加强门诊日志管理，做好门诊大事记纪录。
九、每日检查开诊情况并全面掌握各科门诊医疗、护理及宣教工作的情况，负责组织检查门诊患者的就诊情况，组织好各专业专家门诊，方便病人就医。
十、做好导医培训，有效指导患者就诊，正确使用一卡通，落实“首问负责制”。
十一、开展便民服务，不断增加便民措施项目，必要时组织便民门诊，督促检查便民门诊开诊情况。
十二、总体规划门诊各科室布局，简化就医流程。
十三、加强医德、医风建设，搞好门诊患者满意度调查，并进行分析、总结、改进，提高服务水平。
十四、领导和组织门诊服务质量的考评工作，定期召开门诊工作会议，及时总结经验，发现问题，提出整改，不断提高。
LC—003：门诊预检分诊制度
修订日期：2012年9月16日

一、目的：及时为来院就诊的病人提供就诊指导，使病人得到恰当的医疗服务。
二、门诊预检人员资格：
（一）护理专业毕业。
（二）熟悉医院工作流程。
（三）熟悉相关的医院可提供的病人服务。
（四）对突发事件具有良好的应变能力和顾客服务知识。
三、预检人员根据病人的基本情况（如体温、脸色、呼吸是否急促、有无疼痛及疼痛的剧烈程度、有无皮疹、腹泻等）决定病人的去向：
（一）可疑感染性疾病病人——进入二级预检分诊（感染性疾病科）；
（一）需急诊处理的病人——进入急诊程序；
（二）门诊可处理的病人——进入门诊程序。
四、遇突发事件，预检分诊人员立即通知门诊部、医务部、护理部，并启动应急预案。
LC—004：专家、专科门诊工作制度
修订日期： 2012年9月16日

一、参加专家门诊工作的医师应为副主任医师及以上人员，专家门诊由诊部统一安排出诊时间并予以公示。
二、参加专家、专科门诊医师必须按排班表准时出诊，应预先安排好其它工作，保证准时上岗，不得无故停诊。如有特殊情况（如出差、开会、外出会诊、休假等），由所在专业科室安排其他专家代为出诊，或者由本科室副主任医师及以上人员暂替，并提前两天报门诊部审核。预约挂号专家原则上不得变更出诊时间。
三、专家门诊排班必须相对固定，每期至少三个月以上，以保证病人诊治的连续性。
四、参加专家、专科门诊医师必须严格遵守门诊各项规章制度，廉洁行医、着装整洁、佩带胸卡。
五、坚决执行首诊负责制，对病人要认真诊治，详细询问病史，耐心解释。
六、必须认真填写门诊病历、处方及门诊日志等。对病情复杂需会诊者，按有关会诊制度执行，确保医疗安全。
七、参加专家门诊人员应负责指导门诊年轻医师并帮助其解决疑难问题。
八、经专家、专科两次诊断不能确诊者，必须及时请上级医师或科、院及院外会诊，以确保医疗质量。
九、对经常不能保证专家门诊时间及误时、脱岗等情况，将严格按照医院相关规定处理。
LC—005：急诊工作制度
修订日期：2012-8-5
一、急诊科全年24小时开诊。工作人员必须明确急救工作的性质、任务，严格执行首诊负责制和各项工作制度。掌握急救医学理论和抢救技术。严格履行各级人员职责。
二、急诊患者就诊时，值班护士应立即通知有关科室值班医师，同时予以一定处置（如测体温、脉搏、血压等），登记姓名、性别、年龄、住址、来院准确时间、单位等项目。值班医师在接到急诊通知后，立即接诊患者，进行处理。对拒绝来急诊科诊治患者或接急症通知后10分钟不到的医师，急诊科工作人员有权上报医务科、门诊部、医院总值班或相关科室负责人。
四、急诊科各类抢救药品、器材要准备完善，由专人管理，放置固定位置，经常检查，及时补充更新、维护和消毒，保证抢救需要。
五、从事急诊工作的医务人员，对急诊患者要有高度的责任心和同情心，及时、正确、敏捷地进行救治，严密观察病情变化,做好各项记录。疑难、危、重症患者应在急诊科就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。对需立即进行手术治疗的患者，应做好相应术前准备后及时送手术室进行手术，急诊医师应与病房或手术医师做好交班。任何科室或个人不得以任何理由或借口拒收急、危、重症患者。
六、由急诊医师决定急诊患者是否需住院或留观，特殊情况可请示上级医师。急诊患者如收入急诊观察室，由急诊医师书写病历，开好医嘱，急诊护士根据医嘱对急诊患者密切观察病情变化并做好记录，及时有效地采取治疗措施。患者在急诊科留观时间一般不超过72小时。
七、遇重大抢救患者须立即报告医务科、护理部、门诊部等。凡涉及法律纠纷的患者，在积极救治的同时，要及时向有关部门报告。
八、各相关部门应积极配合急诊工作，检验、影像、药剂、介入等7×24小时提供服务。
LC—006：抢救室工作制度
修订日期： 2012-8-5

一、抢救室专为抢救病人设置，其他任何情况不得占用，设有危重症抢救流程图。
二、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。
三、药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。
四、每班核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。
五、无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。
六、每周须彻底清扫、消毒一次，空气消毒每天不少于1次。室内禁止吸烟。
七、抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工作。
八、每次抢救完毕后，主持者要及时做现场评论和初步总结，及时做好抢救登记，书写抢救记录，总结抢救经验。
LC—007：急诊留观制度
修订日期：2012-8-5

一、不符合住院条件、但病情尚需急诊观察的患者，需有急诊值班医师或门诊医师的医嘱，方可留观察室进行观察。留观时间原则上不超过72小时。
二、办理留观时应提供患者真实姓名、年龄、性别、费用类别（医保、自费），及时交纳费用。医保患者严格履行医保相应流程。
三、急诊值班医师和护士严密观察患者病情、及时治疗，按时详细认真地进行交接班工作，必要情况应书面记录。急诊值班医师早晚各查房一次，随时查看危重患者，及时修订诊疗计划，按规定格式及时限书写病历，记录病情（包括辅助检查）、处理经过等，必要时请相关专业会诊。急诊科值班护士应主动巡视患者，按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。
四、值班医师详细了解患者病情，征求患者或家属对诊疗方案的意见，并签署相关知情同意书或于病历中签字确认。
五、严格执行留观病人登记制度，记录要全面、详细、认真。

急诊绿色通道管理制度
一、管理范畴
需要进入急诊绿色通道的患者是指在短时间内发病，所患疾病可能在短时间内（＜6小时）危及生命的急危重症患者。这些疾病包括但不限于：
（一）急性创伤引起的体表开裂出血、开放性骨折、内脏破裂出血、颅脑出血、高压性气胸等及其他可能危及生命的创伤；急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种。
（二）气道异物或梗阻、急性中毒、电击伤、溺水等；
（三）急性冠脉综合症、急性肺水肿、急性肺栓塞、大咯血、休克、严重哮喘持续状态、消化道大出血、急性脑血管意外、昏迷、重症酮症酸中毒、甲亢危象等；
（四）宫外孕大出血、产科大出血等；
（五）消化性溃疡穿孔、急性肠梗阻等急腹症；
就诊时无姓名（不知姓名）、无家属、无治疗经费的“三无”人员也在绿色通道管理范畴内。
二、原则
（一）先抢救生命，后办理相关手续。
（二）全程陪护，优先畅通。
三、急诊绿色通道流程
（一）急诊抢救
1．患者到达急诊科，分诊护士将患者送入抢救室，并迅速摆放成患者合适的体位，给予吸氧、生命体征监护、建立静脉通道、采取血液标本（常规、生化、凝血和交叉配血标本）备用，建立患者急诊病历。
2．首诊医师询问病史、查体、迅速判断影响生命的主要因素，下达抢救医嘱、急会诊医嘱、检查医嘱等。
3．专科医师在到达急诊科进行急会诊时，急诊医师需陪同并介绍病情，专科医师应对患者进行快捷有效的查体，并向急诊科医师说明专科处理意见。确定收入院患者，应优先入院抢救，由专科医师负责将患者转送到指定场所，如手术室、ICU或病区。
4．经急诊科医师评估，患者病情危重需要紧急施行抢救手术的，参照我院《急症手术管理制度》规定施行。
5．多发性损伤或多器官病变的患者，由急诊科主任或在场的职能部门负责人召集相关专业科室人员并主持会诊，根据会诊意见，由可能威胁到患者生命最主要的疾病所属专业科室接收患者，并负责组织抢救。会诊记录由急诊科完成，符合进入ICU标准的患者应收入ICU。
6．所有急危重症患者的诊断、检查、治疗、转运必须在医师的监护下进行。
（二）门诊抢救绿色通道
1．门诊发现需要抢救患者，由接诊医师和门诊护士负责现场抢救，同时通知急诊科协助抢救，组织专科医师进行会诊，如诊断明确，可由专科医师接诊，决定进一步治疗，如不能快速明确诊断，由接诊医师继续抢救，情况允许后护送至急诊科。
2．接诊医师在交接患者时要完成门诊抢救病历，与接收医师进行交接。
四、急诊绿色通道的要求
（一）进入急诊绿色通道的患者必须符合本制度所规定的情况。
（二）在确定患者进入绿色通道后，凡不属于本专业授权范围的抢救要尽快请相应专业医师紧急会诊。接到会诊通知，在医院医疗岗位的医师10分钟内到达现场，如有医疗工作暂不能离开者，要指派本专业有相应资质的医师前往。
（三）进入绿色通道的患者医学检查结果报告时限
1．患者到达医学影像科后，X线平片、CT检查30分钟内出具检查结果报告（可以是口头报告）。
2．超声医师在接到患者后，30分钟内出具检查结果报告（可以是口头报告）。
3．检验科接受到标本后，30分钟内出具常规检查结果报告（血常规、尿常规等，可电话报告），60分钟内出具生化、凝血结果报告，配血申请30分钟内完成（如无库存血，则60分钟内完成）。
4．执行危急值报告制度
（四）药学部门在接到处方后优先配药发药。
（五）手术室在接到手术通知后，10分钟内准备好手术室及相关物品，并立即通知手术相关人员到场，麻醉医师进行麻醉评估和选择麻醉方案。
（六）患者的病情、各种检查和治疗方案等均应根据医院《患者知情同意告知制度》的规定完成对患者或家属的知情同意告知，并签署相应的《知情同意书》。
（七）进入急诊绿色通道的患者接受就治时在各医技科室发生的所有费用，均由收款结算处工作人员记录在专用的“患者暂记账本”上，并有相关记录，上报院领导。

LC—009：院前急救与急诊科交接制度
修订日期：2012-8-5

一、120医师接受任务到达现场后对患者进行评估，进行初步救治，并及时与急诊科电话联系（8658169），告知患者病情，通知急诊科做好抢救准备。
二、急诊护士接到急救车转送患者信息时应迅速做好接诊准备并通知急诊科相关专业医师。
三、救护车到达急诊科后，120医护人员与急诊科医护人员一道合理安置病人。
四、接诊护士快速评估患者基本情况，根据病情分级安排患者的抢救或就诊，协助将患者安全转移至转运床上。
五、“120”医师与急诊医师交接病情及诊治过程并协助一同进行抢救；急诊护士观察患者神志、测量生命体征、检查患者皮肤情况，询问“120”护士对病情的处置措施的执行情况，并将以上情况及时向值班医师汇报。
六、“120” 急救人员将接诊病人的情况详细记录于《院前急救病历》内，逐项填写不可漏项，急诊接诊的医护人员在急诊病人登记本上做好登记签名。
LC—010：入院制度
修订日期：2012-8-5
一、各有关部门（医务科、护理部、住院部、门诊部、急诊科及各临床科室等）医务人员应通力合作，保证符合收治标准的患者能够尽快入院治疗。
二、各临床科室应根据各专业疾病的特点收治患者入院。在患者入院、转科或转院前，需有与病史和体格检查所提示的辅助于诊断的各类化验和影像学检查。
三、对符合本科室收治标准的患者，具有本院执业医师执照的医师才能签发入院通知书。入院通知书应注明初步诊断，并告知患者及家属初步的诊治计划、治疗结果等信息，帮助患者及家属做出住院与否的决定。
四、普通患者入院可采取直接住院、协调护理单元住院、加床住院、预约住院方式，医师并提前告知患者住院的方式。
五、对急诊或有紧急需求的患者，优先诊治，优先入院。各护理单元应预留急诊床位，若护理单元无床，由科室报告护理部，协调全院床位，优先收治急诊病人，任何护理单元不得拒收此类病人。
六、患者入院前需要交纳预交款，对病情不稳定需要抢救的患者，必须先进行抢救，后补款。
七、医院员工应关注那些在就医过程中存在困难的患者，如年老体弱者、残疾人、语言交流障碍和听力受损的患者，提供轮椅、翻译等帮助。
八、患者办理入院手续后，应尽快到相应病区入住；如未入住，在院外发生的一切意外，由患者及家属承担责任。患者住院期间不得请假离院。
LC—011：患者病情评估制度
修订日期： 2012-8-5
一、住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。
二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。
三、患者病情评估的范围是所有住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。
四、应在规定的时限