市政道路工程全套表格.docx

A1-1

工 程 概 况 表

注:1 本表由施工单位填写,城建档案和施工单位各保存一份。本表应附工程总平面图、标准横断面图、主要
结构图。
2 道路类别指城市快速路、主干路、次干路、支路或其他路；道路类型指混凝土道路、沥青道路或其他
道路。一
般
情
况
工程名称

建设单位

建设地点

设计单位

监理单位

工程造价
万元
施工单位

开工日期
计划
年 月 日
竣工日期
计划
年 月 日
实际
年 月 日
实际
年 月 日
道路类别

道路类型

道路长度

道路宽度

道路面积

人行道面积

挡土墙或
护坡面积

绿化面积

盲道长度

构
造
特
征
地基与基础

道路结构

人行道结构

工程建设情
况简要描述

A1-2

工 程 开 工 报 告

本表由施工单位填报，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。工程名称

施工单位

工程地点

建设单位

致 监理单位:
根据合同的约定,建设单位已取得主管单位审批建设许可证,我方已完成了开工前的各项准备工作,计划于
年 月 日开工,请审批。
已完成报审的条件有：
0 建设工程规划许可证（复印件）
0 施工组织设计（含主要管理人员和特殊工种资格证明）
0 施工测量放线
0 主要人员、材料、设备进场
0 施工现场道路、水、电、通讯等已达到开工条件
0
项目负责人(签字)：
施工单位（章）：
年 月 日
审批意见：
审批结论： 0 同意 0 不同意
总监理工程师（签字）：
年 月 日

A1-3

施工进度计划分析

本表由施工单位填写，建设单位、监理单位和施工单位各保存一份。工程名称

序
号
分部分项工程
单位
数量
计划开始时间
计划结束时间
说 明
实际开始时间
实际结束时间

分析：
汇总人

审核人

填报日期
年 月 日

A1-4
施 工 日 记

日 期
年 月 日
施工部位

天气状况

风 力

最高/最低温
度 （℃）

突发事件

生产情况记录：（施工项目内容、机械作业、班组生产、生产存在问题等）
技术质量安全工作记录：（技术质量安全活动，技术质量安全问题、检查验收情况等）
建造师（项目经理）

记录人

本表由施工单位填写，建设单位、城建档案馆和施工单位各保存一份。

市政基础设施工程

分包单位资格申请审核表

工程名称：


编号：A1-5-□□□致： (监理单位)
经考察．我方认为拟选择的 （分包单位）
具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定
进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。
附：1．分包单位资质材料；
2．分包单位业绩材科。
分包工程名称(部位)
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程

合 计
承包单位(章)：
承包单位负责人：
日 期：
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师：
日 期：
总监理工程师审核意见：
项目监理机构：（章）
总监理工程师：
日 期：

市政基础设施工程

工程款支付申请表

工程名称：

致：

我方已完成了


编号：A1-6-□□□

(监理单位)

工作，按施工合同的规定，建设单位

应在

年

月

日前支付该项工程款共(大写)

(小写：

)，现报上

工程付款申请表，请予以审

查并开具工程款支付证书。

附件：

1．工程量清单；

2．计算方法。

承包单位：（章）

承包单位负责人：

日
期：

市政基础设施工程

监理工程师通知回复单

工程名称：

致：

我方接到编号为


编号：A1-7-□□□

(监理单位)

的监理工程师通知后，已按要求完成了

工作。现报上，请予以复查。

详细内容：

承包单位：(章)

承包单位负责人：

日
期：

复查意见：

项目监理机构：（章）

总/专业监理工程师 ：

日

期：

市政基础设施工程

工期监时延长申请表

工程名称：

致：

根据施工合同条款


条的规定，由于


编号：A1-8-□□□

（监理单位）

原因，我方申请工程延期，请予以批准。

附件：

1．工程延期的依据及工期计算

合同竣工日期：

申请延长竣工日期：

2、证明材料

承包单位：（章）

承包单位负责人：

日

期：

市政基础设施工程

费用索赔申请表

工程名称：

致：


编号：A1-9-□□□

(监理单位)

根据施工合同条款

因．我方要求索赔金额(大写)

条的规定．由于

的原

，现报上，

请予以批准。

索赔的详细理由及经过：

索赔金额的计算：

附：证明材料

承包单位：（章）

承包单位负责人：

日

期：

市政基础设施工程

工程材料/构配件/设备报审表

工程名称：
致：


编号：A1-10-□□□
(监理单位)

我方于
年
月
日进场的工程材料/构配件/设备数量如下(见附

件)。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：

请予以审核。

附件：1．数量清单
2．质量证明文件
3．自检结果

承包单位：(章)
承包单位负责人 ：

日
期 ：

审查意见：
经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，
准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。

项目监理机构：（章）
总/专业监理工程师 ：

日
期：

市政基础设施工程

工程竣工报验单

工程名称：
致：

我方已按合同要求完成了


编号：A1-11-□□□
（监理单位）

工程，经自检

合格，请予以检查验收。
附件：

承包单位(章)：
承包单位负责人：

日
期：

审查意见：
经初步验收，该工程
1、符合/不符合我国现行法律、法规要求；
2、符合/不符合我国现行工程建设标准；
3、符合/不符合设计文件要求；
4、符合/不符合施工合同要求。
综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。

项目监理机构：（章）
承包单位负责人：

日
期 ：

市政基础设施工程

监理工程师通知单

工程名称：


编号：A1-12-□□□

致：

事由：

内容：

项目监理机构：（章）

总/专业监理工程师：

日

期：

市政基础设施工程

工程暂停令

工程名称：

致：

由于


编号：A1-13-□□□

(承包单位)

原因，现通知你方必须于


年


月


日


时起，

对本工程的

施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：

项目监理机构：（章）

总监理工程师：

部位(工序)实

日

期 ：

市政基础设施工程

工程款支付证书

工程名称：

致：


编号：A1-14-□□□

(建设单位)

根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，

同意本期支付工程款共（大写）： 元整 (小写：

元

)。请按合同规定及

时付款。

其中：

1．承包单位申报款为：

2．经审核承包单位应得款为：

3．本期应扣款为：

4．本期应付款为：

附件：

1．承包单位的工程付款申请表及附件；

2．项目监理机构审查记录。

项目监理机构：（章）

总监理工程师：

日

期：

市政基础设施工程

工程临时延期审批表

工程名称：
致：

根据施工合同条款


编号：A1-15-□□□

（承包单位）

条的规定，我方对你方提出的

工程延期申请（第

号）要求延长

工期

日历天的要求，经过审核评估：

暂时同意工期延长

日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工

期）从原来的

年

月

日延迟到

年

月

日。请你方执行。

不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

说明：

项目监理机构：（章）

总监理工程师：

日

期：

市政基础设施工程

工程最终延期审批表

工程名称：

致：

根据施工合同条款

工程延期申请(第


编号： A1-16-□□□

(承包单位)

条的规定，我方对你方提出的

号)要求延长工期日历天的要求，经过审核评估：

□最终同意工期延长


日历天。使竣工日期(包括已指令延

长的工期)从原来的

年

月

日延迟到

年

月

日。请你方执行。

□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

说明：

项目监理机构 ：

总监理工程师：

日

期 ：

市政基础设施工程

费用索赔审批表

工程名称：

致：


编号：A1-17-□□□

根据施工合同条款

35.1

条的规定，你方提出的

费用索赔申

请（第 01号），索赔（大写）

，经我方审核评估：

□

□


不同意此项索赔。

同意此项索赔金额为〔大写〕

同意索赔的理由：根据中华人民共和国合同法 、建筑工程施工合同的规

定。本次索赔事件符合建筑施工合同的通用条款 35.1⑷,发包人应承担违约责

任,赔偿因其违约给承包人造成的经济损失,顺延延误的工期。具体违约数额由

甲乙双方协商解决。经现场监理审核，实际误工人数为：

为：

索赔金额的计算：

项目监理机构：（章）

总监理工程师：

日期：

延误工日

市政基础设施工程

工 程 联 系 单

工程名称：
致：

事由：

内容：

施工单位负责人：

监理单位意见：

业主单位意见：


签名：

签名：

签名：


编号：A1-18-□□□

日期：

日期：

日期：

市政基础设施工程

通用函件

发函单位：

日期：

致：

事由：

内容：

施工单位负责人：

监理单位意见：

业主单位意见：


函名


签名：

签名：

签名：

编 号 ：A1-19-□□□

日期：

日期：

日期：

市政基础设施工程

工 程 变 更 单

工程名称：

致：

由于


编号：A1-20-□□□

(监理单位)

原因，兹提出

工程

变更(内容见附件)，请予以审批。

附件：

提出单位：（章）

代表人：

日期：

一致意见：

建设单位代表

签字：

日期


设计单位代表

签字：

日期


项目监理机构

签字：

日期

市政基础设施工程
检测/试验室审查表

工程名称：
编号：A1-21-□□□序
号
考核项目
考核内容
考核结果
备注
1
资质
资质等级证书、计量认
证合格证书、实验室认
可证明文件
符合/不符合

2
检测（试验）
能力
检测（试验）能力表
符合/不符合

实际操作考查
符合/不符合

3
仪器设备
设备配置情况
符合/不符合

计量检定/校准证明文
件
符合/不符合

运行状态检查、设备运
行记录
符合/不符合

4
管理制度
质量管理手册、试验记
录、技术档案
符合/不符合

5
人员
试验室负责人
符合/不符合

技术人员
符合/不符合

操作人员
符合/不符合

6
试验环境
对本工程申请开展试
验项目的试验环境的
要求
满足/不满足

考
核
结
论
经考核审查，符合 项，不符合 项。同意开展试验项目 项，
不同意开展试验项目 项。同意开展检测/试验的项目如下：
监理工程师：
日 期：

市政基础设施工程

质量缺陷/隐患处理表

工程名称：
致：


编号：A1-22-□□□

（承包单位）

你单位施工的
下质量缺陷/隐患，请按


工程的


部位/工序存在以
规定

进行整改，整改结束后通知监理工程师进场复查：

项目监理机构：（章）
总 / 专业监理工程师：

致：
日
期：


（监理单位）

贵单位通知整改的质量缺陷/隐患，我单位已经按
求整改完毕，请进行场进行复查。

承包单位：（章）
项目经理：


要

工程
日
期：

部位/工序存在的

质量缺陷/隐患经复查，已经按要求整改完毕，质量缺陷/隐患已经消除，同意进入
下一部位/工序施工。

项目监理机构：（章）
总 / 专业监理工程师：

日
期：

市政基础设施工程

施工方案及主要工艺报批表

工程名称：

致（总监理工程师）：

编号：A1-23-□□□

现报上

工程（桩号

）的施工

方案及主要工艺，详细详见说明和图表，请予审查和批准。

附件：施工方案及主要工艺说明和图表。

专业监理工程师审查意见：

总监理工程师审查意见：

业主单位意见：


施工单位签字：

专业监理监理工程师签字：

总监理工程师签字：

业主单位签字：


日 期：

日 期：

日 期：

日期：

市政基础设施工程

监 理 巡 视 记 录

工程名称：
编号：A1-24-□□□施工单位

合 同 号

巡视监理

日 期

起始时间

终止时间

巡视范围、主
要部位、工序

施工单位主要
施工项目、人
员到位、工艺
合规性简述

巡视人主要巡
视数据记录

巡视人发现
的问题及处
理情况简述

市政基础设施工程

监 理 旁 站 记 录

工程名称：


编号：A1-25-□□□施工单位

合 同 号

旁站监理

日 期

到场时间

离场时间

质检人员

部位或桩号

天 气

旁站工序或主
要工作内容

施工过程简述

监理工作简述

主要数据记录

发现问题及
处理结果

市政基础设施工程

监 理 日 志

工程名称：
编号：A1-26-□□□监理机构

合 同 号

记 录 人

日 期

审 核 人

日 期

天 气

各合同段主要
施工项目简述

监理机构主要
工作简述（审
批、验收、旁
站、指令、会
议等）

就有关问题与
建设单位、施
工单位等进行
澄清或处理的
情况简述

市政基础设施工程
监理日巡视、旁站、抽捡安排表

工程名称：
编号：A1-27-□□□施工单位

合 同 号

计划施工项目
监理人员
桩号
部位
时间
检查
试验检测
测量

抄送：总监办

市政基础设施工程

工


地


会


议


记


要

工程名称：


编 号 ： A1-28-□□□时 间：
地 点：
主持人：
主 题：
参 加 者
监 理 人 员
施 工 单 位
其 它 人 员

记录整理人： 本次会议纪要共 页
抄送：
业主： 日期：
总监办： 日期：
施工单位： 日期：

市政基础设施工程
监 理 备 忘 录

工程名称：

备忘事项：

监理意见：
编 号 ： A1-29-□□□

驻地监理工程师:

承包人:


签发时间:

收件时间:


年

年


月

月


日

日

市政基础设施工程

隐蔽工程数量现场核查单

工程名称：


编 号 ：A1-30-□□□项目名称

项目部位及桩号

核查时间

计算草图几何尺寸：
计算式：
核查结果
施工单位：
总监办：
业主单位：

A2

项 目 大 事 记

本表由施工单位填写，建设单位、城建档案馆和施工单位各保存一份。工程名称

共 页
第 页
序号
时 间
内 容

建造师（项目经理）

整理人

A3-1
工程质量事故报告

本表报送建设行政主管部门备案工程名称

建设地点

建设单位

结构类型

设计单位

事故地点

施工单位

事 故
发生时间
年 月 日
时 分
监理单位

事故
经过

损失及
人员伤
亡初步
评 估

事故原
因初步
分 析

临时
处理
措施

返工或
处理
建议

施工单位
监理单位
建设单位
设计单位
报送人：
（盖章）
年 月 日
签收人：
（盖章）
年 月 日
签收人：
（盖章）
年 月 日
签收人：
（盖章）
年 月 日

A3-2

工程质量事故调查报告工程名称

建设地点

建设单位

事 故
发生时间
时 分
设计单位

施工单位

事 故
调查时间
年 月 日 至
年 月 日
监理单位

事故
经过

事故
原因

经济损
失及人
员伤亡
情 况

事故
性质
和等级

处理
建议

调
查
组
成
员
姓名
单位
职务
姓名
单位
职务

A4-1

市政基础设施工程竣工验收报告

(建 设 单 位)

工 程 名 称:

建 设 单 位:

法定代表人:

项目负责人:

续上页

一、工程概况：

二、执行基本建设程序情况：

三、对工程勘察、设计、施工、监理方面的评价：

四、工程竣工验收时间、程序、内容和组织形式情况：

五、工程竣工验收意见

项目负责人：


建设单位（章）：

年

月

日

A4-2

市政基础设施工程竣工报告

(施 工 单 位)

工 程 名 称:

施 工 单 位：

法定代表人:

总 工 程 师:

项 目 经 理:

项


目

技术负责人：

续上页
一、工程建设概况及完成主要工作量：

二、施工过程中发生的质量问题和质量缺陷，相应的处理措施，遗留问题及其对工程质量的影响。

三、地基基础、主体结构及关健部位变更设计或设计变更原因，实施及审批手续情况。

四、关健部位、重要工序的质量控制措施及自检结果。

五、工程质量总体评价、各质量指标的合格率、优良率。

六、有关质量缺陷及其它情况的说明。

项目经理：


年


月


日

七、监理单位意见：

总监理工程师：


年


月


日

A5-1

市政基础设施工程竣工验收质量评价报告

（监 理 单 位）

工 程 名 称:

监 理 单 位：

法定代表人:

总 工 程 师:

总监理工程师：

续上页

一、监理准入手续办理、项目监理组成及监理工作情况。

二、重要工序及分部分项工程质量认证情况汇总。

三、工程质量缺陷、施工过程中的质量问题的整改复查情况。

四、监理抽检见证取样检测及送检成果统计及汇总。

五、对工程总体质量及重要部位的安全及使用功能的评价,对施工单位竣工报告的审查意见。

六、对工程竣工资料的审查意见及其它需说明的问题。

总监理工程师：


监理单位

法定代表人(签章)

年

月

日

A5-1

市政基础设施工程竣工验收质量检查报告

（勘 察 单 位）

工 程 名 称:

勘 察 单 位：

法定代表人:

总 工 程 师:

项目负责人：

续上页工 程 名 称

工 程 编 号

建 设 单 位

工 程 类 别

勘察工作主要参数及标准：
勘察文件变更情况及对原设计的影响：
对设计及施工单位正确使用勘察成果的质量评价:
项目负责人： 勘察单位
法定代表人（签章）:
年 月 日

A5-3

市政基础设施工程竣工验收质量检查报告

（设 计 单 位）

工 程 名 称:

设 计 单 位：

法定代表人：

总 工 程 师:

设 计 负 责 人:

结构专业

设 计 负 责 人:

续上页工 程 名 称

工 程 编 号

建 设 单 位

工 程 类 别

工程主体功能主要设计指标及设计标准：
设计变更情况及对原设计功能的影响：
对工程施工总体质量是否达到设计目标的评价：
项目负责人： 设计单位
法定代表人（签章）：
年 月 日

A6

竣 工 验 收 证 书

工 程 编 号:

工 程 名 称:

施 工 单 位:

资质等级证书号:

续上页施
工
单
位
人
员
经理（法人代表）

总工程师

公司技术部门负责人

公司质检部门负责人

项目经理

项目技术负责人

工程名称

工程地点

工程造价