死亡伦理与临终关怀.ppt

死亡伦理与临终关怀拒绝死亡与看上去活着“生意味深长，死并不逊于生。”本章主要问题1.卫生改革的目的和伦理原则2.卫生改革面临的道德问题3.制定和执行卫生政策的伦理原则4.卫生资源的宏观分配和微观分配的伦理原则5.医院管理的伦理原则看见看见生 老 病 死首先，死亡是人类面临的客观的、必要的限制。谁能逃脱时间？谁能逃脱时间？在时间里，生与死是连续不断的。在时间里，生与死是连续不断的。死亡在最广的意义上就是一种生死亡在最广的意义上就是一种生命现象。命现象。热力学第二定律熵定律生理学层面上的个人生命经历就是一个不可逆转的熵的过程。医学能做些什么呢？医学对死亡要有一个什么样的态度呢？巴金巴金“我愿为大家而活着。”二十世纪中国二十世纪中国文学的良心。文学的良心。国务院授予巴金国务院授予巴金“人民作家人民作家”称号。称号。冰心冰心老而不死是为贼原壤夷俟。子曰：原壤夷俟。子曰：“幼而不孙幼而不孙弟，长而无述焉，老而不死是弟，长而无述焉，老而不死是为贼。为贼。”以杖叩其胫。以杖叩其胫。论语论语宪问宪问他告诉记者他告诉记者：两年前，医生两年前，医生出身的全国人大副委员长韩出身的全国人大副委员长韩启德曾在一次会议上以胃癌启德曾在一次会议上以胃癌为例，谈到了肿瘤治疗的现为例，谈到了肿瘤治疗的现状。他说：二十年前，诊断状。他说：二十年前，诊断胃癌的平均费用为胃癌的平均费用为440440元，而元，而现在，平均诊断费用是现在，平均诊断费用是28302830元。假如运用比较高端的诊元。假如运用比较高端的诊断技术，则平均费用会上升断技术，则平均费用会上升至至80008000元。而且这还仅仅是元。而且这还仅仅是诊断费用，并不包括治疗费诊断费用，并不包括治疗费用，治疗费用的攀升则更加用，治疗费用的攀升则更加惊人。惊人。北京军区总医院的刘端祺北京军区总医院的刘端祺教授，中国抗癌协会的副教授，中国抗癌协会的副秘书长秘书长在二十年前，一次化疗的平均费在二十年前，一次化疗的平均费用为用为100100元，而现在则上升到了元，而现在则上升到了1505015050元，增长了元，增长了150150倍。不可否倍。不可否认，的确，诊断的精度提高了，认，的确，诊断的精度提高了，化疗的副作用降低了。但是，一化疗的副作用降低了。但是，一个无情而冰冷的事实是，这二十个无情而冰冷的事实是，这二十年里，五年生存率年里，五年生存率(就是手术后就是手术后五年内未死亡的概率五年内未死亡的概率)并没有显并没有显著的提高。著的提高。例如，例如，20102010年年4 4月，美国月，美国FDA(FDA(食食品和药物管理局品和药物管理局)批准了一种治批准了一种治疗癌症的新药，使用这种新药的疗癌症的新药，使用这种新药的价格是价格是3030万元人民币，平均能够万元人民币，平均能够延长生命延长生命4.14.1个月。个月。现代医学技术，已经完全改现代医学技术，已经完全改变了传统的死亡文化。医学变了传统的死亡文化。医学技术的不断进步，鼓励了人技术的不断进步，鼓励了人们不断拖延、推迟死亡，为们不断拖延、推迟死亡，为回避死亡寻找借口。回避死亡寻找借口。病人死亡病人死亡医学的失败医学的失败日本急症医学专家山崎这样说：日本急症医学专家山崎这样说：“这是这是对一个全无意志的躯体进行迫害对一个全无意志的躯体进行迫害！把患！把患者与家人之间最具人性的死别时刻，变者与家人之间最具人性的死别时刻，变成了成了医务人员一展雄风的战场医务人员一展雄风的战场。”医学的不可及性医学有边界、医术有限制将对临终病人的技术性将对临终病人的技术性“折腾折腾”转向充满人文精神的临终关怀转向充满人文精神的临终关怀对临终病人和其家属进行的全人护理程序，它涵盖了生理、心理、社会、精神的部分需要，一直持续到丧亲悲伤阶段。1、尊重生命热爱生命是否就意味着义无反顾地拒绝死亡呢热爱生命是否就意味着义无反顾地拒绝死亡呢？临终关怀的伦理原则完整的生命过程应包括死亡过程。完整完整的生命过程应包括死亡过程。完整的尊敬生命应包括尊敬死亡，学习的尊敬生命应包括尊敬死亡，学习“准准备死亡，面对死亡，接受死亡备死亡，面对死亡，接受死亡”。因忌讳死亡、逃避死亡，人生最终竟是一场悲剧。2、关注护理而非治疗关注护理而非治疗淡化淡化“治疗治疗”的观念的观念：不必徒劳无益地为临终病人的所谓不必徒劳无益地为临终病人的所谓“治疗治疗”而焦虑而焦虑；不必为强调治疗而侵犯临终病人的尊严与不必为强调治疗而侵犯临终病人的尊严与人格人格；使社会、家庭和临终病人处在一种公正使社会、家庭和临终病人处在一种公正合理与协调的氛围状态中合理与协调的氛围状态中。在人类对自己的认识能力已相在人类对自己的认识能力已相当自负的今天，却认为死亡是不当自负的今天，却认为死亡是不自然的，是强加给人类的，从内自然的，是强加给人类的，从内心里不承认死亡是人生的一部分，心里不承认死亡是人生的一部分，这难道是人类认识的进步？这难道是人类认识的进步？在生理上能够死亡，在思想意识上却把死在生理上能够死亡，在思想意识上却把死亡屏蔽了。亡屏蔽了。3、尊重死亡，把它当作一个自然的过程，通常情况下，既不加速也不延迟死亡。4、协助病人安静地、有尊严地死去；去者能善终，留者能善留。病人安静地、有尊严地死去，是临终关怀的结果，但不是终点。死者何辜，生者何堪？死者何辜，生者何堪？丧亲辅导1.死亡过程延长：濒死人数增多死亡方式的改变使人类的善终死亡方式的改变使人类的善终变得越来越艰难变得越来越艰难鼠疫天花结核肺炎急性热性病肿瘤心脑血管病肺炎慢性病2.死亡制度化：按照程序延长生命亲人照顾在家离世家医务人员检查、治疗死在医院医院3.死亡世俗化：“反正要死的不是你”宗教（西方）死亡轮回（中国）计划死亡药物缓解急切求死死亡困难生生，事事之之以以礼礼；死死，葬葬之之以以礼礼，祭祭之之以以礼礼。生生，人人之之始始也也；死死，人人之之终终也也。始始终终俱俱善善，人人道道毕毕矣矣。故故君君子子敬敬始始而而慎慎终终，终终始始如如一一。死死也也，命命也也，其其有有夜夜昼昼之之常常，天天也也。方方生生方方死死，方方死死方方生生。生之来不能却，生之来不能却，其去，不能止。其去，不能止。信上帝=傻瓜唯有生命真实把我们摔给死亡死到临头便发狂我们需要重拾我们需要重拾文化呵护文化呵护、伦理关怀、伦理关怀卫生管理的伦理原则：经济效益和社会效益兼顾，社会效益居先卫生管理的伦理原则：公平与效率并重，效率居先在某些特殊情况下，对不同人群的社会在某些特殊情况下，对不同人群的社会价值进行和判断是不可避免的。价值进行和判断是不可避免的。例如例如：在因地震受伤的幸存者中，一些在因地震受伤的幸存者中，一些医务人员只受轻伤，在缺少医护人员的医务人员只受轻伤，在缺少医护人员的情况下，他们是不是有理由先得到优先情况下，他们是不是有理由先得到优先的治疗？的治疗？传染病爆发时，传染病爆发时，是不是应该是不是应该首先为奔赴首先为奔赴疫区的医生和护士预防接种疫区的医生和护士预防接种？卫生管理的伦理原则：治疗和预防结合，预防居先国家国家“九五九五”攻关课题攻关课题“原发性高血压的社原发性高血压的社区综合防治研究区综合防治研究”的成本分析显示，的成本分析显示，每投每投入入1 1元资金进行社区高血压的综合防治，元资金进行社区高血压的综合防治，可以节约心脑血管治疗费用可以节约心脑血管治疗费用8.598.59元和抢元和抢救费用救费用100100元元。我国现有高血压患者约。我国现有高血压患者约1 1亿人，仅此一项防治措施就可节省医疗亿人，仅此一项防治措施就可节省医疗费用费用7 78 8亿元。亿元。卫生管理的伦理原则：数量和质量并重，质量居先第二节 卫生资源分配的伦理原则一、卫生资源配置的含义二、卫生资源配置的问题三、卫生资源配置的伦理原则一、卫生资源配置的含义 卫生资源又可统称卫生的财力资源，即卫生经费卫生资源的分配有两种类型宏观分配微观分配 是指国家从国民生产总值中拿出多大比例分配给卫生事业，而后由各级卫生行政部门将国家或地方拨给的卫生经费按一定比例分配给与人类健康有关的各级、各类机构及有关人群的卫生事业管理活动等 是指医务人员决定的特殊卫生资源分配，即把它分配给某个特殊患者身上 二、卫生资源配置的问题2008年世界卫生报告归纳了国际医疗卫生服务常见的五大缺陷，（1）颠倒的医疗：卫生服务行业的公共支出通常使富人更多受益；（2）致贫的医疗：缺乏社会保障和医疗支付能力的人群可能面对灾难性卫生支出，每年有超过一亿人口因为必须支付卫生医疗费用而沦为贫困人口；二、卫生资源配置的问题（3）已经和正在支离破碎的医疗：面向贫困人群及边缘人群的卫生服务通常使高度支离破碎的，而且资源严重不足；（4）被误导的医疗：资源配置集中于高额的治疗服务费用，却忽略了初级预防及健康教育可能预防高达70%的疾病负担；（5）不安全的医疗卫生。资源投入的亲富现象、对贫困人群补贴资源投入的亲富现象、对贫困人群补贴不足以及不足以及“弱预防亲治疗弱预防亲治疗”就宏观分配而言，我们国家是典型的重就宏观分配而言，我们国家是典型的重城市、轻农村，重医疗、轻预防的失衡格局。城市、轻农村，重医疗、轻预防的失衡格局。全国约全国约70%的卫生资源集中在城市，而其中的卫生资源集中在城市，而其中近近70%的城市卫生资源又集中在大医院，特的城市卫生资源又集中在大医院，特别是三甲医院。真正能够并且应该向居民提别是三甲医院。真正能够并且应该向居民提供最大量预防保健和基本卫生服务的基层卫供最大量预防保健和基本卫生服务的基层卫生机构以及占人口绝大多数的农村，卫生资生机构以及占人口绝大多数的农村，卫生资源配置缺乏且质量低。源配置缺乏且质量低。采用相同的方式对待所有病人真的能保采用相同的方式对待所有病人真的能保持绝对公正吗？持绝对公正吗？比如，一个因长期酗酒而需要肝移植的比如，一个因长期酗酒而需要肝移植的患者，和一个长期罹患肝病的不饮酒的患者，和一个长期罹患肝病的不饮酒的患者，这两位有着同样肝移植需求的患患者，这两位有着同样肝移植需求的患者，谁应该获得治疗的优先权？者，谁应该获得治疗的优先权？我国公共医疗卫生资源的分配我国公共医疗卫生资源的分配在很大程度上仍然受在很大程度上仍然受制于患者的支付能力制于患者的支付能力，没有形成一整套有利于公平，没有形成一整套有利于公平分配医疗卫生资源的伦理机制。分配医疗卫生资源的伦理机制。在医学伦理上，在医学伦理上，ICU应优先提供给可应优先提供给可救治的常见病、多发病重症病人。对救治的常见病、多发病重症病人。对于已经属于不可救治的病人，应通过于已经属于不可救治的病人，应通过临终关怀而不是临终关怀而不是ICU的医学方式予以的医学方式予以处理。在发达国家，使用处理。在发达国家，使用ICU有一系有一系列针对危重病人的评分系统，由医生列针对危重病人的评分系统，由医生根据病情的客观评估，决定病人是否根据病情的客观评估，决定病人是否应该入住。应该入住。ICU养老案例：魏则西事件事件相关信息：时间、人物、起因、经过、结果。事件引发问题事件反思为什么百度能够对全国医院进行竞价排名？为什么一家公立医院并且是一家武警部队医院能够长期向患者提供尚处于临川研究的疗法，从中谋取大量钱财？为什么公立医院会把自己的科室转包给缺乏医学专业资质的人员？为什么莆田系能够与百度及全国多家公立医院结成肮脏的利益链？对医学的认知误区对医学的认知误区1 1、迄今为止，世界上没有一个能使患者和医者都、迄今为止，世界上没有一个能使患者和医者都受益的市场受益的市场医疗市场本身的失灵。这种失灵不是靠人医疗市场本身的失灵。这种失灵不是靠人为努力可以加以克服和纠正的。医学的利他主为努力可以加以克服和纠正的。医学的利他主义目的（有益于患者）与医者关注自我利益义目的（有益于患者）与医者关注自我利益（逐利、赚钱），二者始终不能通过市场结合（逐利、赚钱），二者始终不能通过市场结合起来。起来。对医学的认知误区对医学的认知误区为何失灵？为何失灵？其一，因为医疗需求和治疗的不确定性；（医疗其一，因为医疗需求和治疗的不确定性；（医疗需要是必然的、确定的，还是偶然的、不规则的需要是必然的、确定的，还是偶然的、不规则的？患者通常情况下对自己所患的疾病了解多少？患者通常情况下对自己所患的疾病了解多少？知道有哪些治疗方法可以选择吗？对药物或者手知道有哪些治疗方法可以选择吗？对药物或者手术价格和质量可以先做对比再付款吗？患者一定术价格和质量可以先做对比再付款吗？患者一定能从治疗中得到确定的结果吗？）能从治疗中得到确定的结果吗？）其二，因为医疗信息的不对称性；（医疗商品和其二，因为医疗信息的不对称性；（医疗商品和服务是服务是“信任商品信任商品”，消费者特别是缺乏医学知，消费者特别是缺乏医学知识的消费者必须选择信任。）识的消费者必须选择信任。）对医学的认知误区对医学的认知误区2 2、医院是治病救人的专业机构，不是以追求利润、医院是治病救人的专业机构，不是以追求利润和增值资本为目的的企业。和增值资本为目的的企业。医学专业的特殊性：社会给予医学专业垄断权，医学专业的特殊性：社会给予医学专业垄断权，作为回报，医学专业要完成社会委托；患者将自己作为回报，医学专业要完成社会委托；患者将自己交托于医生，医生当负责任。交托于医生，医生当负责任。医院（公立医院）的身份和使命。医院（公立医院）的身份和使命。医患关系是一种信托关系，而非商业之间的契医患关系是一种信托关系，而非商业之间的契约关系。约关系。资本给医学人性致命一击。引入市场机制、资资本给医学人性致命一击。引入市场机制、资本、视医院为企业，必然损害医学的核心价值。资本、视医院为企业，必然损害医学的核心价值。资本以营利为目的，公立医院以治病救人为目的。本以营利为目的，公立医院以治病救人为目的。对医学的认知误区对医学的认知误区3 3、未经证明疗法的临床不当应用会严重损害患者、未经证明疗法的临床不当应用会严重损害患者利益，对违规者须严惩。利益，对违规者须严惩。从药物开发（疗法）到临床应用，应遵循程序从药物开发（疗法）到临床应用，应遵循程序（临床前研究（临床前研究-临床试验证明安全有效临床试验证明安全有效-药品管理部药品管理部门批准上市门批准上市-临床应用）。临床应用）。4 4、政府部门亟待建立一个以初级医疗为中心的可、政府部门亟待建立一个以初级医疗为中心的可及的、优质的、公平的医疗照护系统。（预防、及的、优质的、公平的医疗照护系统。（预防、病例检出、管理、看管、转诊、协调医疗等）病例检出、管理、看管、转诊、协调医疗等）据统计，目前农村乡镇卫生院人员中，本科毕据统计，目前农村乡镇卫生院人员中，本科毕业生仅占业生仅占1.6%，大专生占，大专生占16.9%，中专生，中专生59.9%，有有21.6%的卫生人员的学历在初中以下。的卫生人员的学历在初中以下。安徽省凤阳县卫生局副局长赵新亚：安徽省凤阳县卫生局副局长赵新亚：“最保守的最保守的估计，估计，10年来，全县年来，全县35个乡镇医院没有新进一个医个乡镇医院没有新进一个医科大学生。而几乎每个乡镇卫生院都有不同程度的科大学生。而几乎每个乡镇卫生院都有不同程度的人才流失，有的乡镇卫生院甚至成了只剩院长和护人才流失，有的乡镇卫生院甚至成了只剩院长和护士的士的空壳空壳医院，在乡镇医院，在乡镇600多医护人员中，高多医护人员中，高级职称为零，中级职称不到级职称为零，中级职称不到6。”实施国际援助的原则实施国际援助的原则重视预防的原则重视预防的原则对后代负责的原则对后代负责的原则三、卫生资源分配的伦理原则三、卫生资源分配的伦理原则我国自年起第一次向国我国自年起第一次向国外派遣援外医疗队已先后向非洲外派遣援外医疗队已先后向非洲、亚洲、拉丁美洲、欧洲、大洋、亚洲、拉丁美洲、欧洲、大洋洲的个国家和地区派出援外洲的个国家和地区派出援外医疗队，累计派出医务人员医疗队，累计派出医务人员.万多人次，已诊治病人达万多人次，已诊治病人达.亿人次亿人次目前我国在外有支医疗队，目前我国在外有支医疗队，人数多人，分布在人数多人，分布在个医疗点上，其中大部分个医疗点上，其中大部分在非洲地区。全国有个省、在非洲地区。全国有个省、自治区、直辖市正承担着援外自治区、直辖市正承担着援外医疗队的派遣工作。医疗队的派遣工作。2 2、微观分配的的伦理原则、微观分配的的伦理原则基本权利人人平等的原则基本权利人人平等的原则按照医学标准和社会价值分配的原则按照医学标准和社会价值分配的原则三、卫生资源分配的伦理原则三、卫生资源分配的伦理原则在卫生资源微观分配上，要坚持基在卫生资源微观分配上，要坚持基本权利人人平等的原则，对基本卫本权利人人平等的原则，对基本卫生保健，应该相同情况的人要相同生保健，应该相同情况的人要相同对待，杜绝根据地位、权势而不是对待，杜绝根据地位、权势而不是根据实际需要提供医疗服务的现象根据实际需要提供医疗服务的现象。首先要根据病人的轻重缓急以及年龄、适首先要根据病人的轻重缓急以及年龄、适应症、禁忌症、成功的可能和希望、预期寿命应症、禁忌症、成功的可能和希望、预期寿命等医学标准，而决定是否使用等医学标准，而决定是否使用，再根据社会价再根据社会价值原则进行分配，即根据病人过去的贡献、未值原则进行分配，即根据病人过去的贡献、未来的潜力、家庭角色地位、科研价值等进行分来的潜力、家庭角色地位、科研价值等进行分配，以体现卫生资源分配的内容公正，而不仅配，以体现卫生资源分配的内容公正，而不仅仅是形式上的公正。仅是形式上的公正。第四节 医院管理中的医德原则 一、医院管理及其道德的含义一、医院管理及其道德的含义 二、医德在医院管理中的地位和作用二、医德在医院管理中的地位和作用 三、医院管理的道德原则三、医院管理的道德原则一、医院管理及其道德的含义所谓医院管理就是以医院道德为基础，为了保证进行科学的最高水平的医疗而实行的管理。医院管理道德医院管理道德是在医院管理工作中，调整科室与科室、医务人员与病人、亲属以及医务人员之间关系的行为准则和规范。医学管理中伦理学的任务：考医学管理中伦理学的任务：考察医院管理者在实施管理时应承担察医院管理者在实施管理时应承担的义务，应遵循的道德原则和规范，的义务，应遵循的道德原则和规范，并且考察道德在医院管理中的作用，并且考察道德在医院管理中的作用，以谋求解决管理过程中出现的各种以谋求解决管理过程中出现的各种价值之间的冲突。价值之间的冲突。二、医德在医院管理中的地位和作用良好的医德是搞好医院管理的基础良好的医德是搞好医院管理的基础良好的医德是自觉执行医院规章制度的保障良好的医德是自觉执行医院规章制度的保障良好的医德是提高医疗质量的保证良好的医德是提高医疗质量的保证良好的医德是协调医际关系的纽带良好的医德是协调医际关系的纽带良好的医德是加强医院精神文明建设的重要良好的医德是加强医院精神文明建设的重要内容内容三、医院管理的道德原则1 1、医患利益兼顾、患者利益第一的原则、医患利益兼顾、患者利益第一的原则2 2、经济收益与社会效益统一、社会效益置于首、经济收益与社会效益统一、社会效益置于首位的原则位的原则 3 3、防治结合、预防为主的原则、防治结合、预防为主的原则思考题1.卫生改革的目的与医学道德意义是什么？2.谈谈你对当前我国卫生改革面临的挑战、目标与主要措施的认识。3.如何对卫生政策进行伦理分析和评价？4.简述卫生资源分配应遵循的伦理原则。5.医院管理的伦理原则是什么？返回返回医学伦理的教育、修养、评价与监医学伦理的教育、修养、评价与监督督 第一节第一节 医学伦理的教育医学伦理的教育 第二节第二节 医学伦理的修养医学伦理的修养 第三节第三节 医学伦理的评价医学伦理的评价第四节第四节 医学伦理的监督医学伦理的监督案例案例思考题思考题第一节医学伦理的教育一、医学伦理教育的意义二、医学伦理教育的过程三、医学伦理教育的特点四、医学伦理教育的方法一、医学伦理教育的意义(一一)医学伦理教育是培养医学人才的重医学伦理教育是培养医学人才的重要基础要基础 (二二)医学伦理教育是形成良好医德医风医学伦理教育是形成良好医德医风的重要环节的重要环节（三）医学伦理教育是促进医学科学发（三）医学伦理教育是促进医学科学发展的重要措施展的重要措施 医德教育是医学生医德教育是医学生岗前的基础教育，是思岗前的基础教育，是思想政治教育的重要内容想政治教育的重要内容是医学生和医务工作者是医学生和医务工作者职业的需要，是医疗卫职业的需要，是医疗卫生单位行风建设的重要生单位行风建设的重要环节。环节。二、医学伦理教育的过程(一一)提高提高医德认识医德认识(二二)培养培养医德情感医德情感(三三)锻炼锻炼医德意志医德意志(四四)树立树立医德信念医德信念(五五)养成良好的养成良好的医德行为习惯医德行为习惯医德认识是指医务人员对医医德认识是指医务人员对医德的理论、原则、规范、范德的理论、原则、规范、范畴和准则的感知、理解和接畴和准则的感知、理解和接受。受。认识是行动的先导认识是行动的先导医德意志是指医务人员自觉医德意志是指医务人员自觉地克服在履行医德义务中所地克服在履行医德义务中所遇到的困难和障碍的毅力，遇到的困难和障碍的毅力，医德情感是指医务人员对客医德情感是指医务人员对客观事物的态度，也就是医务观事物的态度，也就是医务人员对医药卫生事业及病人人员对医药卫生事业及病人所产生的爱慕或憎恨，喜好所产生的爱慕或憎恨，喜好或嫌恶的内心体验。或嫌恶的内心体验。医德信念是根据一定的医医德信念是根据一定的医德认识、情感、意志而确德认识、情感、意志而确立起来的，是推动医务人立起来的，是推动医务人员产生医德行为的动力员产生医德行为的动力医德习惯是指医务人员在日常工作中，医德习惯是指医务人员在日常工作中，并不是时时事事依靠督促、或者经过深并不是时时事事依靠督促、或者经过深思熟虑而后行，而是要求形成一种经常思熟虑而后行，而是要求形成一种经常的、持续的、把不稳定的医德行为转变的、持续的、把不稳定的医德行为转变为稳定的医德行为，在医疗卫生实践中为稳定的医德行为，在医疗卫生实践中成为自然而然的日常行为习惯成为自然而然的日常行为习惯五个方面之间的关系医德认识、医德情感、医德意志、医德信念、医德行为和医德习惯，是构成医德教育的基本过程。没有一定的医德认识，就不能形成医德信念，没有正确的医德认识作指导的行动，也是盲目的行动。同样，只有医德认识而没有行动，也不能视为是有良好医德的人。在整个医德教育的过程中，提高对医德的认识是前提和依据，培养锻炼医德情感和意志是二个必备的内在条件；而医德信念是核心和主导；养成良好的医德习惯是医德教育的目的。上述所提的五个主要方面，相互制约、相互渗透 三、医学伦理教育的特点(一一)医学伦理教育的实践性医学伦理教育的实践性(二二)医学伦理教育的长期性医学伦理教育的长期性(三三)医学伦理教育的多样牲医学伦理教育的多样牲一是医德教育要适应时一是医德教育要适应时代和社会的客观要求代和社会的客观要求一是医德教育要适应时一是医德教育要适应时代和社会的客观要求代和社会的客观要求 四、医学伦理教育的方法(一一)坚持正面教育为主坚持正面教育为主(二二)密切结合医疗实践密切结合医疗实践(三三)注意个人示范和集体的影响注意个人示范和集体的影响(四四)与医疗卫生单位的精神文明建设密切结与医疗卫生单位的精神文明建设密切结合合社会环境、医院实际中的积极因素社会环境、医院实际中的积极因素第二节 医学伦理的修养 医德修养是指医务人员在医德方 面勤奋学习和涵养锻炼的功夫，以及 经过长期的医学实践和自我锻炼，所 达到的一种能力和思想品质。是指人们在政治、理论、道德、学术等是指人们在政治、理论、道德、学术等方面所进行的勤奋学习和长期锻炼及培方面所进行的勤奋学习和长期锻炼及培养所达到的一定水平和能力。它包含了养所达到的一定水平和能力。它包含了举止、仪表、技艺、情操等多方面的陶举止、仪表、技艺、情操等多方面的陶冶，如我们经常说的思想修养、品德修冶，如我们经常说的思想修养、品德修养、文化修养、艺术修养等。古人所讲养、文化修养、艺术修养等。古人所讲的的“洁身洁身”、“省身省身”、“正身正身”也都也都是说的修养问题。生活中，如果某人不是说的修养问题。生活中，如果某人不懂得一般做人的道德，说话粗鲁、带脏懂得一般做人的道德，说话粗鲁、带脏字，我们就会他缺乏修养。字，我们就会他缺乏修养。医务人员进行医德修养，医务人员进行医德修养，应该注意以下几个方面应该注意以下几个方面:一、医德修养必须结合社会实践二、医学道德修养必须重在自觉三、医学道德修养必须持之以恒四、医学道德修养必须坚持高标准第三节 医学伦理的评价一、医学伦理评价的含义和作用二、医学伦理评价的标准和依据三、医学伦理评价的方式四、医学伦理评价的方法五、医学伦理评价的管理第三节 医学伦理的评价“真不知这是一家医院的光荣，还是整个医疗界的耻辱”南通市第三人民医院正门新华社记者李柯勇摄（7月26日摄）给医生送“红包”是否是商业贿赂？北京市卫生局将收取“红包”的行为定性为不正之风，其性质不同于商业贿赂。面对卫生局“红包”不算商业贿赂的逻辑，许多人提出了强烈质疑，网友也针对这一问题展开了热烈的讨论，引起了人们的广泛关注。住住2005年8月12日，50岁的福建中医学院博士生导师戴春福，一位享受国务院特殊津贴的专家，在福建中医学院院附属的“国医堂”医院坐诊时，在门诊被一名患者杀害福建名医福建名医 戴春福戴春福 医闹医闹：患方在医院：就诊过程中，借患者出现意外事件，以不正当手段获取不正当的经济赔偿的行为。一项最新的调查显示，96的受访医生表示其所在医院发生过“医闹”，而且“医闹”已经严重影响到医生的职业行为。自我保护越来越成为医生行医时的第一原则，而不是“患者利益优先”的古训。同时，90的受访医生呼吁尽快立法保护自己的行医权。而且在过去年3年中，本人遇到或身边同事遇到“医闹”的次数超过5次的医生比例高达53。只有4的受访医生称截至目前自己和“医闹”绝缘。在一系列的医闹事件当中，虽然有着正常的医疗事故，也有一些职业医闹煽动患者家属无事生非但是由于医生的行医态度及沟通不当引起的患者不满也不在少数，而这极有可能成为被苍蝇注意的“鸡蛋缝。黑色六月2009年6月1日河南省一院长被迫披麻戴孝6月8日杭州市一院长被人暴打6月11日武汉一护士长惨遭割喉6月16日北大一医生连中五刀6月21日福建南平医生被“医闹”非法拘禁和人身伤害。2010年6月10日，11日，山东大学齐鲁医院齐鲁医院两名医生护士医生护士接连被刺 门户网上调查结果：有80的网民理解、同情和支持患者杀医生的行为“这是报应！”“这也算杀一儆百。”“我都想弄死这帮医生。”“那些被广泛流传的话总是有一定道理的：穿着白大褂的天使们荣登“十大黑”榜单！”一些网友现身说法，以自己身边发生的诸如医生收红包、乱开药等事例发表在网上讨论：为什么目前的医患关系如此紧张？一、医德评价的含义和作用 医德评价是人们根据一定的医德标准，通过社医德评价是人们根据一定的医德标准，通过社会舆论和内心信念，对医务人员或医疗卫生部门的会舆论和内心信念，对医务人员或医疗卫生部门的行为和活动所做的善恶判断。行为和活动所做的善恶判断。医德评价有医德评价有两种类型两种类型：一种是：一种是社会评价社会评价，即医务行，即医务行为当事人之外的组织或个人通过各种形式对医务人员为当事人之外的组织或个人通过各种形式对医务人员的职业行为进行善恶判断和表明倾向性态度；另一种的职业行为进行善恶判断和表明倾向性态度；另一种是是自我评价自我评价，即医务人员对自己的行为在内心深层进，即医务人员对自己的行为在内心深层进行善恶判断。行善恶判断。(一一)医德评价的含义医德评价的含义(二)医德评价的作用1、医德裁决作用2、医德教育作用3、医德调节作用4、医德促进作用它依据一定的医德原则和规范，对医它依据一定的医德原则和规范，对医务工作者的行为进行善恶、荣辱的评务工作者的行为进行善恶、荣辱的评判和裁决判和裁决。广泛的医德评价活动是医务工作广泛的医德评价活动是医务工作者接受教育的有效形式，它比其者接受教育的有效形式，它比其它医德活动更能使人们生动、具它医德活动更能使人们生动、具体地了解什么是善体地了解什么是善?什么是恶什么是恶?什什么该做么该做?什么不该做什么不该做?受到赞赏时会感到荣幸受到赞赏时会感到荣幸受批评时产生痛苦受批评时产生痛苦问心无愧时欣喜自慰问心无愧时欣喜自慰良心谴责时无地自容良心谴责时无地自容影响医疗新技术的运用，影响医疗新技术的运用，推动医学科技的发展推动医学科技的发展 扬善抑恶扬善抑恶褒善贬恶褒善贬恶二、医德评价的标准和依据有利于患者疾病的缓解痊愈和生命的安全有利于患者疾病的缓解痊愈和生命的安全有利于医学科学的发展和揭示人类生命的奥秘有利于医学科学的发展和揭示人类生命的奥秘有利于人类生存环境的保护和改善有利于人类生存环境的保护和改善（一）（一）医德评价标准医德评价标准是指衡量医务人员的医疗是指衡量医务人员的医疗行为的善恶，以及其社会效果优劣的尺度和行为的善恶，以及其社会效果优劣的尺度和依据。依据。医疗标准医疗标准科学标准科学标准社会标准社会标准（一）医德评价的标准第一条着重指出对已患病的病人尽快设法消除疾病的折磨，第一条着重指出对已患病的病人尽快设法消除疾病的折磨，在总体上有利于患者的健康；在总体上有利于患者的健康；第二条反映了人类健康的长远利益第二条反映了人类健康的长远利益,是人类利益在时间上是人类利益在时间上的延伸，体现了眼前利益与长远利益的结合；的延伸，体现了眼前利益与长远利益的结合；第三条把个人健康利益与社会利益结合起来，是个人健康第三条把个人健康利益与社会利益结合起来，是个人健康利益在空间范围内的扩展，体现了个人利益与社会利益的利益在空间范围内的扩展，体现了个人利益与社会利益的结合，结合，这三条原则贯穿着维护人类健康利益这一基本精神，是评这三条原则贯穿着维护人类健康利益这一基本精神，是评价医疗行为的具体道德标准。价医疗行为的具体道德标准。严格遵循维护人体健康的利益。严格遵循维护人体健康的利益。(二)医德评价的依据医德评价的依据医德评价的依据是指评价对象是指评价对象(医学行为或医德现医学行为或医德现象象)提供给评价主体，用以与标准比较对照的根据。提供给评价主体，用以与标准比较对照的根据。1 1、动机与效果、动机与效果2 2、目的与手段、目的与手段3 3、个人和集体、个人和集体三、医德评价的方式(一)社会舆论(二)传统习俗(三)内心信念社会舆论是指一定社会群体或一定数量的群社会舆论是指一定社会群体或一定数量的群众，依据道德观念对人的行为和组织的活动众，依据道德观念对人的行为和组织的活动施加精神影响的道德评价手段。简而言之，施加精神影响的道德评价手段。简而言之，就是道德是非判断的多数人的意见和态度。就是道德是非判断的多数人的意见和态度。传统习俗是指人们从历史上沿袭下来的对某传统习俗是指人们从历史上沿袭下来的对某种或某一问题的一种惯例和常识性的看法。种或某一问题的一种惯例和常识性的看法。当某一医疗行为符合传统习俗时，就会得当某一医疗行为符合传统习俗时，就会得到人们的肯定和赞扬，不符合传统习俗时，到人们的肯定和赞扬，不符合传统习俗时，就会受到人们的批评和谴责就会受到人们的批评和谴责。内心信念是指医务人员通过长期的学习和实内心信念是指医务人员通过长期的学习和实践，在内心深处形成的对医德的真诚信仰和践，在内心深处形成的对医德的真诚信仰和强烈责任感强烈责任感。行为前：预测作用；行为前：预测作用；行为中：自我监控作用；行为中：自我监控作用；行为后：审视、评判和自我校正作用。行为后：审视、评判和自我校正作用。四、医德评价的方法(一)医德的定性评价(二)医德的定量评价 医德定性评价，是指在一定医德定性评价，是指在一定范围、环境、条件或时限内，通范围、环境、条件或时限内，通过社会评价、组织评价、患者评过社会评价、组织评价、患者评价、同行评价、自我评价等多种价、同行评价、自我评价等多种形式，对医务人员的医德行为给形式，对医务人员的医德行为给予定性的评价。予定性的评价。医德的定量评价，是指把医德医德的定量评价，是指把医德所包含的具体内容加以量化，所包含的具体内容加以量化，经过系统分析得出较为客观的经过系统分析得出较为客观的评价结论。评价结论。医德评价的方法1、四要素评价法 2、百分制评分法 3、模糊综合评价法 4、综合指数法 五、医德评价的管理（一）建立科学的评价指标体系（二）完善评价的组织体系和操作措施（三）把医德评价与创建文明单位及对医务人员的奖惩结合起来第四节 医学伦理的监督一、医德监督的含义与作用 二、医德监督的方式三、医德监督的原则和方法一、医德监督的含义与作用（一）医德监督医德监督的含义（二）医德监督的社会作用1、是搞好医德医风建设的重要保证2、是培养医务人员良好医德品质的重要条件 医德监督，是指通过各种有效途径和方法，去检查、医德监督，是指通过各种有效途径和方法，去检查、评估医务人员的医疗卫生行为是否符合医德原则和行为评估医务人员的医疗卫生行为是否符合医德原则和行为规范，从而帮助其树立良好医德风尚的活动。简而言之，规范，从而帮助其树立良好医德风尚的活动。简而言之，就是按照医德标准和原则，对医务人员履行医德规范的就是按照医德标准和原则，对医务人员履行医德规范的情况所进行的检查和督促活动。情况所进行的检查和督促活动。二、医德监督的方式（一）法律监督（二）社会舆论监督（三）群众监督（四）制度监督（五）自我监督建立公开服务制度建立公开服务制度建立投诉制度建立投诉制度建立社会监督员制度建立社会监督员制度定期召开病员座谈会定期召开病员座谈会认真受理群众来信来访和举报投诉工作认真受理群众来信来访和举报投诉工作其一，建立医德评价指标体系其一，建立医德评价指标体系其二，严格执行奖惩制度其二，严格执行奖惩制度慎独慎独三、医德监督的原则和方法（一）医德监督的原则1、综合监督的原则2、坚持标准的原则3、民主监督的原则4、教育原则法律监督、舆论监督、法律监督、舆论监督、群众监督、制度监督、群众监督、制度监督、自我监督相结合自我监督相结合 医疗标准、科学标准和医疗标准、科学标准和社会标准。社会标准。有利于患者疾病的缓解有利于患者疾病的缓解和根除，有利于医学科学的和根除，有利于医学科学的发展和社会进步，有利于人发展和社会进步，有利于人类生存环境的保护和改善类生存环境的保护和改善(二)医德监督方法坚持不懈地对医务人员进行医德教育；坚持不懈地对医务人员进行医德教育；制订明确而具体的医德守则和公约，以便公开制订明确而具体的医德守则和公约，以便公开监督；监督；把医德监督同经济手段、法律手段结合起来；把医德监督同经济手段、法律手段结合起来；搞好医德奖励和处罚。搞好医德奖励和处罚。三、医德监督的原则和方法思考题思考题1.医德修养有哪些途径和方法？2.简述医学道德教育的过程。3.如何在医疗实践中将医德知识内化为自身的医德情感和医德信念，并贯彻到医疗实践工作的始终？返回返回